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FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
MorfinaOpio “jugo”
Papaver somniferum
(amapola ó adormidera)
Principales alcaloides y derivados presentes en el opio
10%
PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOSPrecursor Péptidos endógenos
Proencefalina Met-encefalinasLeu-encefalinas
Proopiomelanocortina -endorfina
Prodinorfina Dinorfinas A y B-Neoendorfina
Pronociceptinas Nociceptina/orfanina FQ
¿? Endomorfinas 1 y 2
OPIÁCEOS: Alcaloides presentes en el opio y sus derivados semisintéticos.
OPIOIDES:Opiáceos + compuestos sintéticos + péptidos endógenos con afinidad por los receptores opiodes.
RECEPTORES OPIOIDES: acoplados a Gi/o
1 2 y 3.Disminución [AMPc]Abre canales de potasio
1 y 2.Disminución [AMPc]Abre canales de potasio
1 2 y 3.Disminución [AMPc]Cierra canales calcio
DISTRIBUCIÓN DE RECEPTORES Y PÉPTIDOS OPIOIDES
SNC y periférico: fibras aferentes sensitivas primarias y simpáticas, plexos mioentéricos y submucoso del aparato digestivo, en la vejiga urinaria, conductos deferentes.
Células implicadas en inflamación e inmunidad.
Células de tejidos exócrinos y endócrinos.
Acción Receptores Localización
Inhibición del dolor , , Asta posterior de la médula espinal y centros supraespinales
Depresión respiratoria , Tronco cerebral: centro respiratorio
Adicción > SNC: sistemas “gratificantes”
Euforia y sedación SNC
Disforia SNC
Miosis , SNC
Rigidez muscular SNC: núcleos basales
Dependencia física > ; ? SNC y SNA
Tolerancia , ,
Nauseas y vómitos , , SNC
Acción Receptores Localización
Motilidad gastrointestinal , ? SNE y centros espinales
Motilidad vesical SNA y centros espinales
Diuresis:InhibiciónEstimulación
Hipotálamo / hipófisis¿Riñón?
Bradicardia > = Tronco cerebral
Hipotensión = > SNA y tronco cerebral
Acciones endocrinológicas:Liberación de prolactinaLiberación de GHLiberación de ACTHInhibición de ADHInhibición de LH
> , ,
Hipotálamo / hipófisis
Agonistas puros: máxima actividad intrínseca preferentemente :
Pertenecen a este grupo:MorfinaHeroínaMeperidinaMetadonaFentanilo y sufentanilo.
Antagonistas puros: carecen de actividad intrínseca, tienen afinidad por los tres receptores , , aunque en mayor medida por .
Existen varios compuestos pero los únicos utilizados son la naloxona y naltrexona.
Agonistas parciales: actividad intrínseca menor a la de los agonistas puros; en presencia de un agonista puro producen cierto grado de antagonismo.
El fármaco más característico es la buprenorfina.
Agonistas-Antagonistas mixtos: agonistas y agonistas parciales o antagonistas .
Pertenecen a este grupo:NalorfinaPentazocinaButorfanolNalbufina.
MORFINADROGA PATRÓN
EFECTOS GENERALES
Sedación Estupor
EuforiaBienestar
Opium smokers in the East End of London, 1874. From the Illustrated London News, 1 August 1874
ANALGESIA
MEDULA ESPINALAsta posterior
Sistema eferente“Controla”
Sistema aferente
“Vehiculiza”
TÁLAMO, HIPOTÁLAMOSISTEMA LÍMBICO Y
CORTEZA
MESENCÉFALO
BULBO
FIBRAS SENSITIVASPRIMARIAS
NOCICEPTOR
Quimioreceptores
Mecanoreceptores
TermoreceptoresTRPV1TRPV2
ENaC
P2YBKB1 y BKB2
TRPV1ASICP2X
Na++/Ca++
Transducción
Na+v 1.7 Na+
v 1.8 Na+v 1.9
Conducción
Glutamato Neuropéptidos
Opioides endógenos
Receptor a opioides
Neurona de proyección (2º)
Interneurona encefalinérgica
Fibra C/A(1º)
Receptor a glutamato
Neurotransmisión
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
INHIBICIÓN DEL CENTRO RESPIRATORIO Deprime el volumen minuto respiratorio
FrecuenciaAmplitud
Reducción de la sensibilidad del centro Respiratorio al CO2 y a la hipoxia
CONSECUENCIAS:
Aumenta la pCO2
Reducción del pH arterial y la pO2
Acidosis respiratoriaDependiente de la DOSIS y VÍA de administración
OTRAS ACCIONES CENTRALES
Deprimen el reflejo de la tos a nivel bulbar.
Miosis (acción des-inhibitoria sobre el núcleo de Edinger-Westphal perteneciente al oculomotor; puede ser inhibida por atropínicos).
Náuseas y vómitos (activación de la zona quimiorecetora).
Hipotermia de origen hipotalámico
EFECTOS GASTROINTESTINALES
Acción a nivel Central y sobre los plexos mientéricos (-Ach)
Aumentan el tono y reducen la motilidad
Retraso del vaciamiento gástricoMayor absorción de agua
CONSTIPACIÓN
Hipertonía del esfínter de OddiAumento de la presión de las vías biliares
TOLERANCIA: “Reducción del efecto analgésico que hace necesario incrementar la dosis para obtener el mismo efecto”
Desensibilización a nivel de los sistemas efectores de los receptores opioides.
Interacción del sistema opioide con otros sistemas reguladores de la neurotransmisión (glutamato, GABA).
Si bien es variable en cada paciente, rara vez constituye un problema insalvable.
TOLERANCIA:
SI
SedaciónNauseas y vómitosAnalgesiaEuforiaPruritoDepresión respiratoria (ojo ?)
NO
MiosisConstipación
DEPENDENCIA FÍSICA: “estado fisiológico alterado que requiere la administración continua de opioides para evitar la aparición del síndrome de abstinencia”
El síndrome de abstinencia se manifiesta al interrumpir el consumo y comprende un conjunto de síntomas cuya magnitud es proporcional a la de los cambios fisiológicos adaptativos previos.
La intensidad y duración depende del fármaco, interrupción abrupta o prolongada, y del tiempo de tratamiento
ADICCIÓN
Emociones
DolorRespiración
ADICCIÓN: “Deseo compulsivo de consumir una sustancia”
Consumo recreativo: alta capacidad para producir adicción (circuitos dopaminérgicos de recompensa etc).
En pacientes cuando la indicación es por dolor, incluso cuando el uso es prolongado, la tendencia al abuso es excepcional.
FARMACOCINÉTICA DE LA MORFINA
A: Oral, BD 15-64%D: Baja unión a proteínas (35%)M: Alta Extracción hepática
metabolitos: morfina-6-glucurónido (activo) y morfina-3-glucurónido (inactivo)
Vida media: 2-3 h.E: Renal (90%), heces (circuito enterohepático).
USOS TERATEÚTICOS DE LOS OPIOIDES
ANALGÉSICO MorfinaCodeínaBuprenorfinaFentaniloPropoxifenoLevorfanolTramadolMetadona
ANTITUSÍGENO CodeínaDextrometorfano
ANTIDIARREICO CodeínaLoperamidaDifenoxilato
ANTIDISNEICO Morfina
REACCIONES ADVERSAS DE LOS OPIOIDESEmpleando dosis dentro del rango terapeútico
FRECUENTES ESPORÁDICOS INFRECUENTES
Agudos:•Náuseas y vómitos•Somnolencia•Inestabilidad•Confusión
Crónicos:•Constipación•Náuseas y vómitos
•Sequedad de boca•Inquietud•Prurito•Alucinaciones•Mioclonias
•Depresión respiratoria
•Dependencia
Potente y eficaz analgésico, euforizante.
Acción antitusígena
Mayor liposolubilidad que la morfina: ingresa rápidamente y en mayor concentración al SNC.
Sus efectos adversos son más pronunciados que los de la morfina.
Administración oral y parenteral.
Se metaboliza a monoacetilmorfina, morfina y M-6-G que son los compuestos activos.
NO SE EMPLEA EN TERAPEÚTICA
HEROÍNA
Un poco de historia….
Potencia y eficacia analgésica menor a la morfina. Útil en dolores moderados asociados a AINES.
Sus efectos adversos son menos pronunciados: deprimen menos el SNC.
Acción antitusígena.
Administración oral (BD 50%).
Se metaboliza a morfina (polimorfismo genético CYP2D6). Los metabolizadores lentos responden pobremente a la codeína.
CODEÍNA
Potencia y eficacia analgésica similar a la morfina.
Sus efectos adversos son similares a la morfina.
Administración oral (BD 90%). Dosis única: Vida media 18 h, duración de acción 4-6 h. Administración crónica: Vida media 47 h, duración de
acción 6-12 h. Mayor riesgo de toxicidad.
Uso clínico: deshabituación y rehabilitación de adictos a heroína.
METADONA
Potencia 80-100 veces mayor que la morfina.
Muy liposoluble: Rápido inicio de acción (10 min.), corta duración de acción (90 min.). Durante muchos años se empleó exclusivamente en anestesia.
Usos clínicos: anestesia, dolor agudo y crónico (parches transdérmicos).
FENTANILO
1. MIOSIS PUNTIFORME
2. DEPRESION CENTRAL
3. DEPRESION RESPIRATORIA
INTOXICACIÓN
ANTAGONISTAS
NALOXONA (IV)
La naloxona es un fármaco antagonista de los receptores opioides, muy usado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos.
Para tratar la toxicidad por opiáceos en adultos, se indican usualmente (por vía IV, IM o subcutánea).
En la depresión por opiáceos se utilizan (por vía IV) entre 0,1 y 0,2 mg (a intervalos de 2 a 3 minutos, hasta conseguir ventilación y estado de conciencia adecuados, sin dolor significativo).
Las dosis pediátricas (en neonatos) se suministran a través de la vena umbilical, o bien por vía IM o subcutánea.
NALOXONA
NALTREXONA
La naltrexona es un fármaco antagonista de los receptores opioides, muy usado para prevenir la recaída en la cura de mantenimiento del drogadicto, una vez superada la fase de desintoxicación por opiáceos.
La dosis oral es de 50 mg por día o 100 mg tres veces por semana.
NALOXONA Y NALTREXONAFarmacocinética
Ambas tienen baja BIODISPONIBILIDAD (1º Paso hepático).
Pero la naltrexona tiene una vida media unas 10 veces mayor que la naloxona, lo que le permite alcanzar concentraciones adecuadas en el tratamiento crónico en forma oral.
MITOS DE LA MORFINA“Existen una serie de prejuicios generalizados sobre el uso de morfina, los cuales ocasionan que a muchos enfermos de cáncer no se les suministre los analgésicos que precisan o se los indiquen de forma inadecuada e insuficiente”A continuación se enumeran algunos de los más frecuentes.•La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria.•La morfina provoca euforia.•La morfina provoca acostumbramiento.•La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente.•Si a un paciente de cáncer le han prescripto morfina, quiere decir que está muriéndose.•Si el paciente tiene morfina en su casa, se la robarán.•El paciente usará la morfina para suicidarse.•Es una especie de muerto que vive.•La morfina afecta el corazón.•Si comenzamos con morfina, después..... ¿Qué le administraremos al paciente?
FIN