OSTEOMIELITIS CRÒNICAMeritxell Cufí Prat
CAS CLÍNIC
MOTIU CONSULTA
Dona 49 anys
Episodis repetitius de cel·lulitis i fístula persistent a cara antero-medial de tíbia esquerra
Fractura traumàtica oberta grau 3C amb lesió (Classificació Gustilo-Robertson) vascular d’EI esquerre
OMC tíbia esquerra
ANAMNESI ANTECEDENTS
Hàbits tòxics
Fumadora 10 cig/dia
No AMC
Situació basal
Absència de limitació de la mobilitat a EEII
No medicación habitual
PROVES COMPLEMENTÀRIES
Analítica
Cultiu microbiològic
Rx simple
RMN
Gammagrafia
RADIOGRAFIA
12/09/2014
GAMMAGRAFIA OSSIA 2 FASES
25/05/2011GGO 2 fases
GGO leucòcits marcats
RMN
18/11/2014
GAMMAGRAFIA ÒSSIA
14/08/2014
MICROBIOLOGIA
16/04/2015
MANEIG
07/06/2016
Ingrés programata COT
Ressecció en bloc del focus osteomielític + curettage i rentat+ col·locació d’espaiador de ciment amb Vancomicina
Profilaxi ATB amb Vancomicina
Recollida de mostres: cultiu de fístula i os (estudi AP i microbiologia) -> MRSA +
Politeràpia ATB e.v durant 4 setmanes Vancomicina+Rifampicina
A l’alta: ATB v.o durant 2-3 mesos
Enoxaparina sòdica 40l inj/24h durant 4setm
Levofloxacino 500mg v.o 1c/12h durant 2m
Rifampicina 300mg v.o 2c/24h durant 2m
07/06/2016
EVOLUCIÓ
07/07/2016 - Alta hospitalària
Zona central amb escara necròtica cutània
Col·locació de dispositiu PICO de teràpia de pressió negativa (TPN)
Cures a COT cada 6-7 dies
Úlcera necròtica a cara medial de tíbia esquerra
Desviació en valgo de la tibia esquerra
Deambulació amb dos croses en càrrega parcial
21/07/2016 - CCEE
Cura i canvi de dispositiu de TPN de Smith and Nephew (Renasys)
Evolució correcte
Defecte persistent de la necrosis cutània tibial anterior
Prorrogar tractament ATB 1m
28/07/2016 - CCEE + Rx
01/09/2016 - CCEE
07/11/2016 - CCEE
Tractament ATB suspès temporalment per quadre irritatiu per l’apòsit de la TPN Pico
Es reinicia ATB 2m
EVOLUCIÓ
28/07/2016
02/02/2017
Ingrés programat a COT
2n temps transport ossi tíbia esquerra + Fixador extern
Profilaxi ATB amb Cefazolina
A l’alta: ATB v.o durant 2-3 mesos
Enoxaparina sòdica 40l inj/24h durant 3setm
Ciprofloxacino 750mg 1c/12h durant 15d
Omeprazol 20mg 1c/24h
Paracetamol 1g si precisa
Metamizol 575 mg si precisa
EVOLUCIÓ
02/02/2017
10/02/2017
Úlcera vascular al terç mig anterior tibia esquerra d’uns 1,5cm
Genus valgo post-traumàtic
Escurçament EIE
Malrotació externa de 15º a peu esquerre
Col·locació de dispositiu TPN de Smith and Nephew (Renasys) de forma ambulatòria als 3d i durant 3setm
EVOLUCIÓ
14/02/2017
Col·locació de dispositiu TPN de Smith and Nephew (Renasys)
Inici fase de transport ossi activa a una velocitat de 1 mm/dia
18/02/2017
Consulta a Urgències per traumatisme a EI no especificat
Control especialista COT
Cures setmanals de l’úlcera tibial - col·locació PICO
EVOLUCIÓ
06/03/2017
OSTEOMIELITIS
DEFINICIÓ
Procés infecciós associat a destrucció òssia causat per microorganismes
Afectació limitada a una part o extesa a diverses estructures òssies i teixit tou adjacent
EPIDEMIOLOGIA
Disminució OM hematògena -> Augment OM per continuïtat o secundària a inoculació
1-5% després de fractures tancades
3-50% fractures obertes de 1r a 3r grau
5% complicacions infeccioses per implants
10-30% de pacients amb OMA evolucionen a OMC
ETIOLOGIA
Staphylococcus aureus (>50%)
Staphylococcus coagulasa-negatiu
Bacils aerobis gram-negatiu
Altres: Streptococcus, Enterococcus, Anaerobis, Fongs, Mycobacteries
Infeccions mixtes (OM secundàries i OM cròniques)
NounatsS.agalactiae
S.aureus BGN
Via hematògena Canal del part
Nens 3-5aH.influenza S.pyogenes
S.aureusVia hematògena
Adults
SCN S.aureus Material protèsic
S.aureus P.aeruginosa
Post-traumàtic ADVP
S.aureus Streptococcus
PolimicrobianaPeu diabètic
S.aureus BGN
M.tuberculosis Brucella
OM vertebral
Salmonella Anemia falciforme
LOCALIZACIÓ
Nens Adults
metàfisis ossos llargs vèrtebres
OM hematògena OM secundària OM per continuïtat
Monomicrobiana Polimicrobiana
CLASSIFICACIÓ
Via propagació Waldvogel-Lew
Hematògena vèrtebres nens monomicrobiana
Contigüitat sacre esternum
2a a focus infecciós proper
Insuficiència vascular mal perforant plantar DM polimicrobiana
Incoculació directatraumatismes
pròtesis injeccions
polimicrobiana
Temps Waldvogel-Lew
Aguda < 2 setm
Subaguda 2-4 setm
Crònica > 4 setm (mesos-anys)
Localització
Unifocal 1 os
Multifocal > 1 os
PatogèniaPrimària Hematògena
SecundàriaPer contigüitat
Post-traumàticaPost-quirúrgica
Tipus anatòmic Cierny-Mader Causa
I - Medul·lar Cavitat medul·lar hematògena clau intramedul·lar
II - SuperficialSuperfície externa
cortical Teixit subcutani
Pellplaca osteosíntesis
III - Localitzada Cortical Cavitat medul·lar
lesions obertes penetrants
IV - Difusa Os complert inestabilitat biomecànica
Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66
Estat fisiològic de l’hoste Cierny-Mader
A Hoste sa
Bs Compromís sistèmic
Bl Compromís local
Bs-l Compromís local i sistèmic
C Pacient mal estat, pitjor tractar
Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66
OM tibial May
Tipus 1 Tíbia i peroné intacte. No necessitat de reconstrucció òssia
Tipus 2 Tíbia intacte. Requeriment injert ossi per suport ossi
Tipus 3 Defecte tibial <6cm. Peroné intacte. Reconstrucció òssia
Tipus 4 Defecte tibial >6cm. Peroné intacte. Reconstrucció òssia
Tipus 5 Defecte tibial >6cm amb defecte peroneal. Recomenació amputació
Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66
FISIOPATOLOGIA
Exudat inflamatori a la
cavitat medul·lar
Expansió al còrtex Ruptura del periosti
Abscès metafisari
Segrest ossi
Involucre
Cloaca/Fístula
Augment pressió intra-
medul·lar Teixits tous
Microorganisme patogen
(S. aureus)
- adherència - biocapes - proteòlisis - resistència defenses - flux sanguni
Isquèmia i Necrosis
Abscès subperiòstic
Sistema músculo-esquelético. Traumatologia, evaluación y tratamiento. Tomo 8.3. F:h: Netter
Segrest
Involucre
Abscès metafisari
Fístula
Conducte de
Volkman
Abscès subperiòstic
BIOFILM
Biofilm
Bacteri
Segrest
AbscèsSinus tract
CLÍNICA
Sospita clínica - Història clínica (traumatisme, pròstesis o material osteosíntesis, úlceres, IVascular, neuropatia perifèrica, DM, infección teixits tous…)
Exploració física - zona infecció, afectació articular/muscular, exploració vascular i neuro-sensorial, úlceres…
Aguda CrònicaSignes inflamatoris locals Curs fluctuant
Febre Dolor local
Afectació estat general Fístula amb drenatge purulent
Hemocultius + (50%) Poca afectació sistèmica
Os necròtic, segrest, material protèsic
ABORDATGE
1. Analítica: hemograma, sèrie blanca, PCR i VSG
2. Hemocultius
3. Proves imatge
4. Biòpsia òssia (oberta>percutània)
a. Radiografia
b. Gammagrafia (Tc99m i Gal·li)
c. RMN / TAC
Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9): 1027-1033
Rx AP de tíbia i peroné Rx lateral tíbia i peroné TAC de fèmur
Parsons B. Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66
DIAGNÒSTIC
Biòpsia
Gram i Cultiu
Histologia
HISTOPATOLOGIA
OM Aguda OM Aguda en fase de reparació
OM Crònica
Cahloun J, Sopirala M. Pathogenesis of osteomyelitis. Uptodate. 2015; 1-11. [Consultat 28/02/2017]
Infecció parts toves
Artropatia de Charcot
Osteonecrosis
Gota
Fractura
Bursitis
Malignitat
SAPHO
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
COMPLICACIONS
Expansió de la infecció a estructures contigües
Osteolisis i fractures patològiques
Expansió hematògena i sepsis
Malignitat: carcinoma escamós, fibrosarcoma, mieloma, limfoma, plasmacitoma, angiosarcoma, rabdomiosarcoma, histiocitoma fibrós maligne…
TRACTAMENT
Interdisciplinari
Optimització estat del pacient i explicació dels procediments
Absència de protocols de tractament
ATB Desbridament quirúrgic
Teràpia adjuvant
ATB
ATBiograma o ATB empíric d’ampli aspectre
Pauta prolongada: 4-6 setmanes (re-vascularització òssia)
Monitorització: PCR, FHepàtica i FRenal
Signes clínics resolts: ATB vo de 3-6m
Més curt si ressecció completa (amputació)
S. aureus vo ev
MSSARifampicina +
Trimetoprim-Sulfametoxazol / Cotrimoxazol /
Linezolid
Nafcilina Oxacilina Cefazolina
MRSARifampicina +
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Linezolid Clindamicina
Vancomicina Daptomicina Teicoplanina
Enterobacteris i GN
DM Al·lèrgia penicil·lina Fluoroquinolones
Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9): 1027-1033
DESBRIDAMENT
Eliminació teixits desvitalizats -> vascularització
Múltiples desbridaments -> teixit granulació
Neteja i irrigació del focus sèptic
Mostres -> identificació agent patogen
Evitar sutures trenadas o absorbibles
RECONSTRUCCIÓReemplaçament espai mort -> teixit vascularitzat
Tècniques de reconstrucció òssia (2n temps)
Rosari/ciment d’ATB (Clindamicina, vancomicina i tobramicina) - PMMA (Polimetilmethacrilat)
Transport ossi
Tancament per segona intenció
Sistemes tancats d’irrigació i succió
Injert ossi autòleg
Injert de peroné/cresta ilíaca vascularizat
BMP
Tècniques de reconstrucció de teixits tous
injert cutani o muscular
Estabilitat funcional - fixador extern
No substituts ossis!!!!
TERÀPIA ADJUVANTAugment de la neo-vascularització -> oxigenació dels teixits
Manteniment de l’asèpsia
Curació defecte cutani
Teràpia per pressió negativaOxigen hiperbàric
OM CRÒNICAAugment incidència per factors predisposants
Origen probable: focus contigu
Períodes activitat - períodes asimptomàtics
Característiques
Polimicrobiana
Clínica a les setmanes-mesos de la infecció
Segrest i involucre
Fístula
Leucocitosi lleu
Evolució a carcinoma escamós
Tractament
ATB sistèmic (ev i vo)
ATB local: rosari de polimetilmetacrilat impregnat amb ATB al canal medul·lar
Cirurgia: desbridament + TPN + penjolls musculars/injerts cutanis
Sospita clínica
Exploracions complementàries - Ax: hemograna, PCR i VSG - Hemocultiu - Imatge: Rx simple, Eco,
Gammagrafia, RMN, TAC
Confirmació diagnòstica
Osteomielitis
Osteoartritis
Artritis
Biòpsia Artrocentesis
Tractament ATB empíric - Artritis sèptica: 2setm - Osteomielitis: 4-6setm
+/- Tractament quirúrgic - Desbridament artritis maluc - Desbridament abscès, teixit
desvitalitzat i segrest en osteomielitis
- Gram - Cultiu - Histologia
- Adequar tractament - Valorar tractament oral - Seguiment clínico-analítica
BIBLIOGRAFIA
Lalani T. Overview of osteomyelitis in adults. Uptodate. 2016; 1-15. [Consultat 28/02/2017]
Cahloun J, Sopirala M. Pathogenesis of osteomyelitis. Uptodate. 2015; 1-11. [Consultat 28/02/2017]
Steven K Schmitt. Treatment and prevention of osteomyelitis following trauma in adults. Uptodate. 2013; 1-5. [Consultat 28/02/2017]
Parsons B, Strauss E. Surgical management of chronis osteomyelitis. Am J Surg. 2004; 1 (Supll I): 57-66
Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9): 1027-1033
Walter G, Kemmerer M. Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(14): 257–64