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OBSTRUCCION INTESTINAL
UNIVERSIDAD AUTONOMA TAMAULIPASFacultad de Medicina Alberto Romo Caballero
CIRUGIA
Marien Alejandra Lopez
DEFINICIÓN:
La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz.
Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo de si existe o no compromiso de la vascularización del intestino.
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, íleo y obstrucción intestinal , A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur, ElsevierInstituciones.com
EPIDEMIOLOGIA:
1. Obstruccion mecanica del intestino delgado y del colon, Mitchell S. Cappell, MD, MD Division of Gastroenterology, Department of medicine, William Beaumont Hospital, West Thirteen Mile Road, Royal Oak, USA, Med Clin N Am 92 (2008), ELSEVIER.
2. Estudio Multicentrico de Incidencia, Etiologia,y Manejo de Obstruccion Intestinal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA, VOL 21, NO 2 (2008)
El 15% de los pacientes que ingresan por dolor abdominal es debido a una obstrucción intestinal
EPIDEMIOLOGIA:• Mas frecuente: Malformaciones anorectales (ano imperforado )
Menos frecuentes: Atresia intestinal Malrotación intestinal Megacolon congénito Ileo meconial Páncreas anular Primera Semana de Vida
• Hipertrofia congénita del píloro
Segunda Semana de Vida
• Intususcepción (frecuencia máxima 3 a 9 m) Hernia inguinal
Lactantes
• Por áscaris Divertículo de Meckel complicado: diverticulitis, perforación, volvulus, hernia interna, oclusión por brida al divertículoPreescolares y escolares
• Malformaciones congénitas Intususcepción Parásitos
Niños
• Adherencias por cirugías previas Hernias Neoplasias
Adultos
ApendicitisBridas congénitas*
ETIOLOGIA
Radiografía simple de abdomen de la doble burbuja: La doble burbuja representa la acumulación de gas y líquido en el estómago y duodeno proximal.
Radiografía simple de abdomen atresia yeyunal: En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatación significativa de unas pocas asas.
Tipo I: es una red de mucosa que obstruye la luz del intestino pero las paredes son normales. No hay ningún defecto en el mesenterio y no está afectado el tamaño del intestino. Es el más común.
Tipo II: un cordón fibroso une a los dos segmentos del duodeno.
Tipo III: representa la completa separación del duodeno en dos partes. Es el más raro.
Atresia de duodeno
Tipo II: El mesenterio está intacto pero el intestino está separado. El segmento proximal termina en un saco ciego y está dilatado; se une al segmento distal, que también está cerrado, por medio de un cordón fibroso. La longitud es normal.
Tipo I: En este tipo de atresias, la mucosa y la submucosa forman una red de tejido que forma un diafragma que ocluye el lumen pero el intestino está completo en ambos lados de la obstrucción. No hay defectos en el mesenterio.
Tipo III. Se subdivide en IIIa y IIIb.
•Atresia Tipo IIIa.- Es similar al Tipo II en que las dos partes del intestino terminan en sacos ciegos, pero no existe un cordón fibroso que los une y hay un hueco entre las dos “puntas”. El mesenterio presenta un defecto en forma de “V” y la longitud es mucho menor que la normal (Síndrome del intestino corto).
Atresias de yeyuno e ileon
•Atresia Tipo IIIb: defecto en el mesenterio, el intestino está mucho más corto. Esta lesión recibe el nombre de Árbol de Navidad o Cáscara
de manzana por la forma que toma el intestino al enredarse alrededor de un solo vaso sanguíneo.
aporte de sangre de una sola arteria porque la mayor parte de la arteria mesentérica no existe.
Tipo IV: es la menos común y se caracteriza porque existen múltiples atresias de Tipo I a III, lo que le da un aspecto como de un cordón de salchichas. Se desconoce la causa.insuficiencia de la placentadefecto temprano en la formación del tracto intestinal del embriónproceso inflamatorio en útero.
Atresias de yeyuno e ileon
Fig 7. Esquema de vólvulo.
Fig 5. Radiografía simple de abdomen atresia de colon: En la atresia de colon se observa la imagen característica de un asa muy dilatada a derecha, que representa el segmento atrético de colon y algunas asas con grado variable de obstrucción del intestino delgado.
Fig 6. Esquema de mal rotación.
Fig 12. Esquema de una invaginación. Se observa asa de ileon introducida en el colon a traves de la valvula ileocecal
Fig 11. Fotografía hernia inguinal izquierda.
CLASIFICACIÓNClasificación topografica
INTESTINO DELGADO COLON
• Alta:Desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal
Con válvula íleocecal continente (asa cerrada)
Con válvula íleocecal incontinente• Baja:
Desde 1ª asa yeyunal hasta válvula ileocecal.
SEGÚN EL COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL
OBSTRUCCION SIMPLE OBSTRUCCION EN ASA CERRADA
OBSTRUCCION CON ESTRANGULACIÓN
Interferencia a la progresión de
contenido, no hay compromiso vascular
Oclusión de ambos extremos de un
segmento intestinal
Compromiso vascular importante que
provoca necrosis y perforación
CLASIFICACIÓNCLASIFICACION ETIOLOGICA
OCLUSIÓN MECANICA
INTRINSECA EXTRINSECA INTRAMURAL
Congénitas (atresias, estenosis, duplIcaciones) Iatrogénicas
( tratamiento con radiaciones). Tumores.
Adherencias o bridas, hernias, masas extrínsecas (abscesos,
neoplasias), vólvulos.Tumores, invaginaciones, fecalotas,
íleo biliar, parásitos
NEURÓGENA
Íleo paralítico o adinámico: Íleo espástico o dinámico.:
Intraperitoneales:Procesos irritativos peritoneales, bacterianos, químicos, etc.
Extraperitoneales: Irritaciones de las serosas por hematomas, infecciones.PostoperatoriosPancreatitis AgudaApendicitisPielonefritisAbscesos intraabdominales
A nivel de la luz: Cuerpos extraños ,intoxicación por comidas irritantes, úlceras.
Causas reflejas: Traumatismos abdominales.
Uremia Porfiria
Pseu
do-o
bstr
ucci
ón Obstrucción mecánica
aparente sin la evidencia de la misma
por radiografía
Primaria
Secundaria
Sínd
rom
e de
Ogi
lvie
Dilatación espontánea y
masiva del ciego y colon
proximal
FISIOPATOLOGÍA
Oclusión
Acumulo de gas y liquido
Dilatación
Aumenta la tensión sobre la pared
Compresión Venosa
Edema de la Pared
Compresión arterial Isquemia
Hipoxia
Necrosis
Perforación
Peritonitis
Disminución de la absorción Aumento de la secreción
Proliferación bacteriana
Desequilibrio hidroelectrolitico
Deglutido (N2 >70% No absorbe)
CO2 (neutraliza bicarbonato)
DeglutidoSecrecion salival, gastrica, biliopancreatica, intestinal
< K, Cl, Alcalosis
Deshidratación
Oliguria < GC
Hipotensión
Sepsis
Translocacion Bacteriana
Hipovolemia shock
AUMENTO PRESIÓN INTRALUMINAL
Varían de 4- 14 cm/H20
Con aumentos de hasta 19 cm/H20
OBSTRUCCIÓNCLOSTRIDIOS
COLIFORMES
LEVADURAS
ESTREPTOCOCOS AEROBIOS
E. ANAEROBIOS
PROLIFERACIÓN MICROBIANA
> 6 HR DE OBSTRUCCIÓN AGUDA LAS CONCENTRACIONES
MICROBIANA AUMENTAN:
10 MILLONES DE M.O. /G DE CONTENIDO INTESTINAL
• En intestino grueso la oclusión se encuentra mas frecuentemente en sigmoides .
• La fisiopatología en las obstrucciones colónicas distales depende de la competencia de la Válvula ileocecal.
Obstrucción intestino grueso
Carcinomas 50-69%
• Vólvulos 15-25 %
• Enfermedad diverticular 5-10%
Colon no se descomprime ( a través de válvula ileocecal)
Asa ciega
Colon distendido (íleon continua vaciando gas y líquidos)
Aumento de Presión luminal
Circulación comprometida
Isquemia
Perforación
Peritonitis
Ley de Laplace
Válvula ileocecal continente
Presión colonica se libera
Reflujo en el íleon
Intestino delgado distendido
Válvula ileocecal incompetente
CLÍNICALa diversidad de signos y síntomas dependerá de las
características de la obstrucción:
LocalizaciónAltaBajaColónica
Existencia o ausencia de complicacionesSimpleEn Asa cerradaEstrangulación
Grado de interferencia del tránsito intestinalCompletaIncompleta (pseudoclusión
CLÍNICA
Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son:
DolorDistensión abdominalPresencia o no de vómitoAusencia de emisión de gases y/o heces.
CLÍNICAEl dolor es el dato más característico y quizá el primer síntoma que experimenta el paciente.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
VÓMITO: DE CONTENIDO GÁSTRICO Y BILIAR PRINCIPALMENTEDOLOR: DE TIPO INTERMITENTE QUE TIENDE A DISMINUIR CON LOS VÓMITOS.
ES UN DOLOR MAL LOCALIZADO.DISTENSIÓN ABDOMINAL: POCO ACENTUADA O NULARUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTESOTROS: SE PUEDEN OBSERVAR DATOS DE DESHIDRATACIÓN
CLÍNICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA
DOLOR: DE TIPO CÓLICO, EN INTERVALOS CORTOS ENTRE 5-20 MINUTOS, MAL LOCALIZDO.
VÓMITO: PUEDE PRESENTARSE, CUANDO LO HACE ES DE CONTENIDO GASTRICO, BILIAR + ASPECTO ¨PORRÁCEO¨.
RUIDOS INTESTINALES: AUMENTADOS, DE TIMBRE METÁLICO O PERISTALSIS DE ¨LUCHA¨.
DISTENSIÓN ABDOMINAL: MAYOR QUE EN LA OBSTRUCCIÓN ALTA.OTROS: PUEDE O NO HABER CANALIZACIÓN DE GASES O EXC. DE HECES.
OBSTRUCCIÓN COLÓNICA
DOLOR: DE TIPO CÓLICO, CONSTANTE Y GENERALIZADOVÓMITO: VARIABLE; CONTENIDO FECALOIDERUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTESDISTENSIÓN ABDOMINAL: MUY MARCADA Y PROGRESIVA.OTROS: MENOS FRECUENTE LA CANALIZACIÓN DE GASES Y/O HECES.
CLÍNICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIÓN
LOS SÍNTOMAS SUELEN SER LOS MISMOSLA DIFERENCIA ES LA RAPIDEZ CON QUE SE INSTALA EL CUADRO QUE SE
CARACTERIZA POR UN ATAQUE AL ESTADO GENERAL SUBITO Y LA INTENSIDAD.
DOLOR: INTENSO, CONTINUO Y PERSISTENTE QUE AUMENTA AL PASO DEL TIEMPO. SE PRESENTA DE MANERA CARACTERÍSTICA A LA PALPACIÓN PROFUNDA Y A LA DESCOMPRESIÓN.
VÓMITO: DEPENDERÁ DE LA LOCALIZACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN. MÁS ABUNDANTE Y APARECE TEMPRANAMENTE.
OTROS: RIGIDEZ ABDOMINAL (PERFORACIÓN); SIGNOS GENERALES: FIEBRE, TAQUICARDIA, IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS ABDOMINALES SUPRIMIDOS.
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
a) Distinguir una obstrucción mecánica de íleo
b) Determinar la causa de la obstrucción
c) Diferenciar una obstrucción total de una parcial
d) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.
EXPLORACION FISICA
IMAGEN Y LABORATORIOS
ANAMNESIS
DOLOR ABDOMINAL
AUSENCIA DE EVACUACIONES Y DE
CANALIZACION DE GASES POR MAS DE 24
HRS
DISTENSION ABDOMINAL
AUSENCIA DE PERISTALSIS
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOa) Distinguir una obstrucción mecánica de íleob) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICOSERIE ABDOMINAL
• Rx. Abdomen en decúbito supino y bipedestación
• Rx. Tórax• Incluir diafragma
COLON POR ENEMA
ENTEROCLISIS
• Medio de contraste hidrosoluble (100ml) porsonda nasogástrica o VO.
• Se toman Rx. En 4-24 hrs
NIVEL DE LA OBSTRUCCION
INTENSIDAD DE LA DISTENSION
NIVELES HIDROAEREOS, EDEMA INTERASA
AUSENCIA DE GAS EN RECTO
CUERPOS EXTRAÑOS
Examen Radiologico
DIAGNOSTICO
Cuadro 2.- Signos Radiológicos en la obstrucción intestinal. (Tomado de Schwartz GR. Principles and Practicles of Emergency
Medicine.)
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICO
a) Distinguir una obstrucción mecánica (localizada) de íleo (difusa)b) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.
• Tipo de distensión observada
• Obstrucción intestino delgado• Asas dilatadas (˃3cm) en pila de
monedas.• Niveles hidroaereos (en escalera)• Ausencia de aire en colon• Nivel de la obstrucción
• Obstrucción Colon• Asas dilatadas • En un segmento indica volvulus• Exclusiva de colon indica
obstrucción en asa cerrada
• Imagen en grano de café
DIAGNOSTICOENTEROCLISIS
• Indicaciones• Rx no concluyente• Cuando se asocia a
cáncer, enteritis• Dificultad para el paso
de sonda• Contraindicaciones
• Sospecha de perforación• Obstrucción en colon
a) Determinar la causa de la obstrucciónb) Diferenciar una obstrucción total de una parcial
• Hallazgos• Si el medio de contraste NO
llega al ciego OBSTRUCCION COMPLETA.
DIAGNOSTICOa) Determinar la causa de la obstrucciónb) Diferenciar una obstrucción total de una parcial
COLON POR ENEMA• Indicaciones
• Sospecha de obstrucción en colon.
• Contraindicaciones• Datos de irritación
peritoneal o estado agudo
• Sospecha de Perforación
TRATAMIENTO
Existen dos maneras de tratar esta patología:a) Conservador b) Quirúrgico
Dentro de las técnicas quirúrgicas hay desde las menos invasivas, hasta donde se hacen resecciones.
Los estudios de imagen nos serán de gran ayuda para ver que es lo que tiene el paciente.
La brevedad con la que se atienda, mejora el pronóstico de sobrevivencia.
QUIRÚRGICO• Indicaciones
• Cuando la obstrucción es total
• Cuando la causa es de tipo aguda
• Se complica mucho.
Contraindicaciones• Carcinoma• Enfermedad inflamatoria
intestinal• radioterapia
OBJETIVOS:La corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.La corrección y eliminación de la obstrucción.La descompresión del intestino.
TRATAMIENTOTIPOS:• LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA• LAPARASCOPIA• RECTOSIGMOIDOSCOPIA• SONDA NASOINTESTINAL• PLICATURAS• RESECCIONES INTESTINALES• COLOCACIÓN DE PRÓTESIS
QUIRÚRGICO• Indicaciones
• Cuando la obstrucción es total
• Cuando la causa es de tipo aguda
• Se complica mucho.
Contraindicaciones• Carcinoma• Enfermedad inflamatoria
intestinal• radioterapia
HERNIA ESTRANGULADA
DILATACION DE ASAS
URGENCIA QUIRURGICA
GRAN DISTENSION
GRACIAS
REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.
Medicine 2004; 9(6): 421-426Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, Mc GrawHills, 988-992
McFadden David W., Zinner Michael J, Manifestaciones de las enfermedades digestivas, Capítulo 22, Obstrucción intestinal, Principios de Cirugía Schwartz, Shires, Spencer Vol. II 6ta edición 1995