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Nutrición y Cáncer Estado del arte
Dra Virginia Ruiz Martín Sº Oncología Radioterápica
Hospital Universitario de Burgos
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Nutrición y Cáncer Introducción
• Existe una preocupación desigual por elaspectonutricionaldelpacienteoncológico
• Hay evidencias del efecto de la intervenciónnutricionalenlahistorianaturaldelcáncer
• La actividad física y el mantenimiento de unpeso saludable influyen en la supervivencia ycalidaddevidadelospacientesconcáncer
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Nutrición y Cáncer Discordancia estudio NUPAC
PREOCUPACIÓN POR EL ESTADO NUTRICIONAL
Pacientes PreocupadosNo preocupados
Médicos
Familiares
Caquexia
Seguraetal.AnepidemologicalevaluationoftheprevalenceofmalnutritioninSpanishpatientswithlocallyadvancedormetastasiccancer.ClinicalNutrition2005;24:801-814
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
33%
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
• Diversos estudios observacionales handemostrado la relación entre los factoresdietéticos,riesgoderecaídaysupervivencia:
• EstudioWINS• EstudioPREDIMED• EstudioEPIGEICAM
Cáncer de mama
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
ESTUDIOWINS2437mujeresconestadiosIaIIIadecáncermama
Año:1994-2001
DIETALIBRE(Grupocontrol)
12,4%
DIETABAJAENGRASASY
CONTROLDEPESO
9,8%Chlebowskietal.Dietaryfatreductionandbreastcanceroutcome:interimefficacyresultsfromtheWomen'sInterventionNutritionStudy.JNatlCancerInst.2006Dec20;98(24):1767-76.
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
ESTUDIOPREDIMEDJAMA2015
4281mujeresde60-80añosconriesgocardiovascularAño:2003-2009
DIETAMEDITERRANEA+aceiteolivavirgenextra
1.1cáncermamax1000mujeres
DIETAMEDITERRANEA+frutossecos
1.8
DIETABAJAENGRASAS
(Grupocontrol)
2.9
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
ESTUDIOEPIGEICAMCastellóAycol.SpanishMediterraneandietandotherdietarypatternsandbreastcancerrisk:case-control
EpiGEICAMstudy.BrJCancer.2014;111(7):1454-62
DIETAMEDITERRANEAcarácterprotectorfrenteal
cáncerdemama
FrutasVerduras
LegumbresPescadoazul
Aceiteoliva
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
• Parece haber una asociación entre el cáncer depróstataylaingestadegrasas
• El consumo de soja o dieta vegana pobre engrasas tieneun impacto favorable sobreelPSAyelTDPSA
• Elconsumodegrasassaturadasaumentaelriesgodeprogresión
• El consumo de vegetales disminuye el riesgo deprogresión
Cáncer de próstata
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
• Dos estudios prospectivos observacionalesdemostraron que una alta ingesta de grasassaturadas(GS):• Disminuyelasupervivenciacáncerespecífica• AumentaelfallobioquímicotrasPR• En uno de ellos el alto IMC + GS son factores
independientes predictivos de supervivencialibredefallobioquímico(19mvs46mp<0-001)
Cáncer de próstata
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
Cáncer de próstata ESTUDIOPCLT93pacT1.T2Gleason<7yPSA<10
DIETALIBRE(Grupocontrol)
27%
DIETAbajaengrasas,consumodevegetales,ejercicioymanejodel
estrés
5%Ornishetal.Intensivelifestylechangesmayaffecttheprogressionofprostatecancer.JUrol.2005Sep;174(3):1065-9;discussion1069-70.
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
Cáncer de próstata ESTUDIOMEALCALGB70807
464pacbajoriesgoRandomizadofaseIII
Seguimientode2años(Pteresultados)
DIETALIBRE(Grupocontrol)
INTERVENCIÓNDIETÉTICA
(Crucíferas,tomatesylegumbresyBG)
Parsons et al. A Randomized Trial of Diet inMenwith Early Stage Prostate Cancer onActiveSurveillance:RationaleandDesignof theMen’sEatingandLiving (MEAL)Study(CALGB70807[Alliance]ContempClinTrials.2014Jul;38(2):198–203
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Nutrición y Cáncer Intervención nutricional
• Existendatosquesugierenla influenciadeladietaenlaapariciónCCR
• No se conoce bien el impacto en términos desupervivenciatraseldiagnósticodeCCR.
• Estudio fase III con 1009 pac mostró en el análisismultivariante un incremento del riesgo de recaídas ymuerte por enfermedad en los que consumían dietaamericanafrenteaunadieta“prudente”
• Estudio focalizado en IG mostró mayor riesgo derecaída y peor SLE en el grupo con sobrepeso uobesidadfrentealosquemanteníannormopeso
Cáncer colorrectal
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Nutrición y Cáncer Actividad física
• Estudios observacionales han recogidobeneficiosde laactividad físicaymejorade lasupervivencia en ca de mama, próstataendometrioyCCR.
• Losestudiosintervencionaleshandemostradoefectossobreelcontroldelafatigaylacalidaddevida
Schmitz et al. American College of Sports Medicine roundtable on exerciseguidelinesforcancersurvivors.MedSciSportsExerc.2010Jul;42(7):1409-26.doi:10.1249/MSS.0b013e3181e0c112.
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Nutrición y Cáncer Actividad física
• Múltiples estudios observacionales muestranque las mujeres que participan en algunaactividad física moderada tras el dco. tienenmejoresresultados
• Una revisión sistemática sobre 8 estudiosprospectivos encontró que un 30-50% menorriesgodecademamaymortalidadenlasquerealizanactividadfísicaregular
Cáncer de mama
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Nutrición y Cáncer Actividad física
• Nurse’sHealthStudy:• Estudiodecohorte• 2987pacestadiosIaIIIa• Seguimiento96meses• Pacactivas:9MET=caminatade3h/semapaso
normal• Resultado: 50% menor riesgo de recidiva y
fallecimiento que las inactivas (< 1 h a lasemana)
Cáncer de mama
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Nutrición y Cáncer Actividad física Cáncer de mama
UPM-INEF-ASCAMMAhttp://cancerdemamayejercicio.blogspot.com.es/
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Nutrición y Cáncer Actividad física Cáncer de mama
http://4trebol.com/
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Nutrición y Cáncer Actividad física Cáncer de mama
http://www.giafys.es/DrFernandoHerrero
KoroQuevedo
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Nutrición y Cáncer Actividad física
• Cáncerdeendometrio:• EstudioSUCCEED
• MujeresconIMC>25• Randomizado• Intervenciónenestilodevidavscontrol• Adherencia84%.• Mayorresistencia• Ptederesultados.
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Nutrición y Cáncer Actividad física
• Cáncercolorrectal:• Revisiónsistemáticaen2012de6estudios
• La actividad física alta tras dco mostródiferencias significativas en mortalidad cancerespecífico (43 vs 61%) y mortalidad por otrascausas
• Laadherenciafuepequeña65%• EstudioCHALLENGE:
• Valorar el impacto de la actividad física en lossupervivientesdeCCR
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Nutrición y Cáncer Actividad física
• Cáncerdepróstata• Estudio1455varonesconcaPlocalizado
• Caminatade3h/semvscontrol• Reducciónenun57%delatasadeprogresión
• Estudio2705varones • Caminatade90min/semvscontrol• Reducciónde46%deriesgodemuerteportodas
lascausas
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• La obesidad es un factor de riesgo bienconocidoparamuchostumores(IMC>30)
• La obesidad aumenta el riesgo de recidiva ymortalidad especialmente en ca de mama ypróstata
• Iniciativa Cáncer-Obesidad promocionada porASCO http://www.asco.org/practice-research/obesity-and-cancer
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/weightaftercancerdiagnosis-5.pdf
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• Laobesidadesunfactorderiesgoimportanteencademama
• El impacto de la ganancia de peso durante elt r a t am ien to y l a i nfluenc i a de l a sintervenciones para controlarlo está enestudio
• La obesidad en el diagnóstico conllevamayorestasasderecidivas,muerteporcáncerymuerteporotrascausas
Cáncer de mama
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• Metaanálisis EBCTG incluyó 80000 mujeres de 70estudios.
• Demostróun5%deincrementodemortalidadabsolutaenobesidadvsnormopesoenpremenopconRRHH+
• Las mujeres con IMC >35 tienen un 60% más dereiesgoderacaídaenmujerescontto.conAnastrozol,Tamoxifenoocombinación
• Unresultadosimilarseobtuvoenunestudioaustríaco(ABCSG) en mujeres premenop tratadas conanastrozolysupresiónovárica.
Cáncer de mama
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• La ganancia de peso tras el diagnóstico puedeestarasociadoaunmayorriesgoderecidiva
• Hay estudios con resultados contradictorios:estudioNHSvsestudioLACE
• Losestudiossobrelaevaluacióndelaintervenciónen el control de peso tras el diagnósticodemuestranmejoras en la calidad de vida de lassupervivientes.
• EstudiosenmarchaparadeterminarelimpactoenSLEySG:LISA,ENERGY,SUCCESS_C,DIANA-V
Cáncer de mama
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• Laobesidadestáasociadaapeoresresultadosencáncerdepróstata
• Estábajoinvestigaciónlainfluenciadelagananciadepesotraseldiagnóstico
• Lospacientesobesosconcáncerdepróstata:• Presentantumoresmásagresivos• Desarrollanmásenfermedadavanzada• Tienen tumores que responden peor a los
tratamientos• Tienenunatasamásaltademortalidad
Cáncer de próstata
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• La obesidad está asociada a un mayor riesgo de tumoressecundariosydemortalidadespecíficaporcáncer
• 5 estudios cohorte con 12000 supervivientes de ca colorrectalmostróasociacióndelIMCpre-diagnósticoyelriesgodetumoressecundarios(mama,endometrio,esófago,renalypáncreas)
• La obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo paradesarrollartumoresprimarioscolorrectales
• EnelCPS-IINSlospacientesconIMC>a30previaaldiagnósticotenían una peor supervivencia global, cáncer específica ycardiovascularestadísticamentesignificativa.
• Enotroestudio lospacientescon IMC>35 tienenun38%menosdeSLErespectoalosquetienennormopeso.
Cáncer colorrectal
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Nutrición y Cáncer Peso corporal
• La obesidad en cáncer de endometrio estáasociadoatiposhistológicosmenosagresivos.
• Las mujeres con IMC>40 tienen niveles altos deestrógenos circulantes y desarrollan tumoresrespondedoresenestadiosprecocesydegradoIyII.
• Apesardeestosdatoslaobesidadestáasociadaaun mayor riesgo de muerte por cáncer que enmujeresconnormopeso(6,25%más)
Cáncer endometrial
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
Pérdidadepeso
Tumor
Factoresmecánicos
Tratamientos
Factoresmovilizadores
Citoquinas
Paciente
Hormonales
Físiscos
Psíquicos
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Factoresmecánicos:• Disfagia• Emesis• Plenitud• Obstrucción
• Tratamientos:• QT: Disgeusia, xerostomía, mucositis, emesis,
diarrea• RT:Xerostomía,enteritis• Cirugía: Dumping, malabsorción, f ístulas,
infecciones,etc
Tumor
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Factoresmovilizadores:• PMF(Proteínas)• LMF(Lípidos)• PIF(Inductordeproteolisis)
• Citoquinas:• IL-1• IL-6• INF-α• TNF
Tumor
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Factoreshormonales:• Catabólicos:Glucagón,cortisol,catecolaminas• Anabólicos:Insulina• Anorexígenos:Serotonina,CRF,Melanocortina,CCK,Leptina• Oregígenos:NeuropéptidoY
• Factoresfísicos:• Incapacidadodependencia
• Factorespsíquicos: • Depresión• Estrés• Ansiedad• Dolor
Paciente
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Hipermetabolismo:Mayorgastobasal• Lipolisis:
• Ácidosgrasoslibres• Disminucióndelosdepósitosgrasosdelpaciente
• Proteolisis:• Sarcopeniaenmsesqueléticoycardíaco• Aumentodereactantesdefaseaguda(protviscerales)
• Muertecelular• Gluconeogénesis:
• Ineficazenelaporteenergético• Lactato
Alteraciones metabólicas
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Astenia:• Anemia• Edemas
• Dificultadesparalacicatrización• Fístulasydeshiscencias
• Bajarespuestainmune• Infecciones
• Bajadadeenzimasdigestivas:• Malabsorción
Consecuencias
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Sarcopenia• Insuficienciacardíacaydisnea• Ulcerasdedecúbito
• Menortoleranciaalostratamientos:• Toxicidad
• Menoreficacia:• Peorpronóstico
Consecuencias
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
Criterios diagnósticos para la clasificación de la pérdida de peso asociada al cáncer
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Publicación:Enero2015• Muestra:8160pts• Lugar:FranciayCanadá• Tipodeestudio:Multivarianteprospectivo
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
§ Aclarar la importanciaclínicade lapérdidadepeso(PP)enlospacientesconcáncer.
§ Determinar el impacto del %PP en la supervivenciamediante un sistema de clasificación robusto querelacionalaPPyelIMCenpacientesconcáncer
Objetivos del estudio
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
§ Se reunieron 2muestras de datos recogidos de formaprospectiva,hastasufallecimientooelúltimocontactoconfirmadoconsucentrodesalud:
§ 8160 pacientes europeos y canadienses para eldesarrollo de un sistema de clasificación según IMCajustadoypérdidadepesocorporal.
§ Muestra de validación de 2693 pac, para evaluar elsistemade clasificación. Estamuestra incluyódatosdecribadoderiesgonutricionaldeuncentrooncológicoenMontpellier,Francia
Material y método
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Oncólogos recogieron los siguientes datos: edad(>18), sexo, localización y estadio del tumor,PS,historiadePPeIMCymomentodelfallecimiento.
• Excluyeron<18años,diagnósticodecáncer insituydatosincompletosdeIMCóPP
• Escogieron pacientes con mayor probabilidad dedesarrollarcaquexiacánceresespecíficosenestadiosavanzadosy/ometástasis(89%).
Material y método
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
§ LaPPyelIMC(variablescontinuas)semodelaronjuntoconcovariablesconvencionalesconocidasporafectarlasupervivencia
§ Todas las variables, excepto el sexo, predijeron lasupervivencia a nivel multivariable ; tantoincrementando la PP ( P 0,001 ) como con ladisminuciónde IMC(P0.010)sepredijodeformaindependientelasupervivencia
Material y método
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Paradeterminar lasignificanciapronósticade laPPe IMC se sometieron los datos de la muestra deentrenamiento a un aná l i s i s estad íst icomultivariantecomplejo:• Edad>18• Sexo• Localizacióntumoral• Estadio• PerformanceStatus
Material y método
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
• Paradeterminar lasignificanciapronósticade laPPe IMC se sometieron los datos de la muestra deentrenamiento a un aná l i s i s estad íst icomultivariantecomplejo:• Edad>18• Sexo• Localizacióntumoral• Estadio• PerformanceStatus
Material y método
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Nutrición y Cáncer Desnutrición Material y método
• Sedefinieronycruzaron5categoríasdeIMCydelaPP,relacionadasconlasupervivenciaglobal
5categoríasdeIMCq <20kg/m2
q 20–21,9kg/m2
q 22–24,9kg/m2
q 25–27,9kg/m2
q >28kg/m2
5categoríasde%PPq -2,5a-5,9%
q -6a-10,9%
q -11a-14,9%
q >15%
q +2,4%(Pesoestable)
≠SUPERVIVENCIAS(P<0,001)
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Nutrición y Cáncer Desnutrición Material y método
• Seestablecióunamatrizde5x5querelacionalos5 segmentosdePPconcadaunode los5segmentosdeIMC,basadaenlasupervivenciamedia.
• La clasificación del periodo medio desupervivenciadepacientessegúnsuPPeIMCse verificó en una “muestra de validación”independiente
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
Resultados
LospacientesconpesoestableeIMC≥25kg/m2=grado0tuvieronlasupervivenciamáslarga (20,9 meses, IC 95% - 17,9-23,9 meses), y los %PP asociados a menores IMC serelacionaronconsupervivenciamáscorta (P<0.001)[grado1,2,3]ygrado4:4,3meses(IC95%,4,1-4,6m)
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
IMC(kg/m2)>28 28-25 25-22 22-20 <20
%PP
<2,5 0 0 1 1 32,5-6 1 2 2 2 36-11 2 3 3 3 411-15 3 3 3 4 4>15 3 4 4 4 4
IMC:>2825-28<25-20<20
Supervivenciaestimada:Grado0:20,9meses.Grado1:14,6meses.Grado2:10,8meses.Grado3:7,6meses.Grado4:4,3meses.
G.1:14,6mesesG.3:7,6meses
Diferencia:-7mesessupervivenciaestimadacon(IMC<20)+(%PP2,5-6)
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
Resultados • Evaluaronel%PPeIMChastaelfallecimiento
• %Pérdidadepeso:-9,7%+8,4• IMC:24,4kg/m2+5,1
• La muestra de estudio determinó la significanciapronóstica del %PP e IMC en un modelomultivariante controlado por edad, sexo,localizaciónyestadiodeltumoryPS.
• Laclasificacióndelperiodomediodesupervivenciadepacientessegúnsu%PPeIMCseverificóenuna“muestradevalidación”independiente.
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
Resultados • Tantoel%PérdidadePeso(%PPoWL)comoelIMC
pred i j e ron l a s upe r v i v enc i a d e f o rmaindependiente(p<0.01)
• Lasdiferenciasensupervivenciaseobservaronen5segmentosdeIMCyen5segmentosde%dePP
• Seestablecióunamatrizde5x5querepresentalos5 segmentos de %PP con cada uno de los 5segmentos de IMC, basada en la supervivenciamedia→enlaquelosvaloresdelos%PPasociadosa menores IMC estaban relacionados con unasupervivenciamáscorta(P<0.001).
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Nutrición y Cáncer Desnutrición
Conclusiones • Se asocia la pérdida de peso e IMC con la supervivencia
independientementedefactorespronósticoconvencionalescomoeltipodecáncer,elestadioyPS(P<0,01).
• RefuerzalaimportanciaderegistrarlapérdidadepesoyelIMC,porsuutilidadclínicaenlasupervivenciaencáncer.
• Relaciona significativamente la dificultad para mantener el pesocorporalinclusounapérdidadepesosutil(>2,4%)conladisminucióndelasupervivencia.
• Enpacientesconcánceresfundamentalllevaracaboestrategiasdenutriciónprecocesenlugardeintervenircuandoelniveldepérdidadepesoyaesmuyelevado.
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Nutrición y Cáncer Resumen
Recomendaciones
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Nutrición y Cáncer Resumen
Recomendaciones • Mantenerunpesosaludableotratardebajarpesoencasos
de sobrepeso u obesidad previene un porcentaje detumores.
• Sedebeadoptarunestilodevidaconunaactividadfísicademoderadaavigorosaalmenos5omásvecesalasemana
• Consumir una dieta saludable con 5 raciones de fruta/verdura al día y limitar la ingestión de carnes rojas oprocesadas.
• Limitacióndelalcoholaunacopadevinoen lasmujeresydosenloshombres.
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Nutrición y Cáncer Resumen
Recomendaciones • Laintervenciónyeducaciónnutricionalmejoralacalidadde
vida y obtiene beneficios aditivos a las opcionesterapéuticas.
• Dieta equilibrada, actividad física y peso saludable sonfactoresdebalanceenergéticoasociadosaunamejoraderesultados en supervivientes (mama, colon, endometrio,CaP)
• El ejercicio físico es seguro, posible y beneficioso para lossupervivientes de cáncer, reduciendo la fatiga, mejora lacalidaddevidayelbienestarfísico
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Nutrición y Cáncer Resumen
Recomendaciones • Laobesidad(IMC>30)seasociaa:
• Unincrementoenelriesgodecáncer• Un incremento en el riesgo de mortalidad en estadios
precocesdemama,CaPycolon
• La ACS y la ACCSM han desarrollado unas guías derecomendacionesparasupervivientesdecáncerpara:• Mantenerpesosaludable• Adquirirunestilodevidaactivo(30Min/5d/sem)• Dietasaludablericaenfrutayverdura
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Nutrición y Cáncer Resumen
Recomendaciones • Durante el proceso terapéutico es importante el
mantenimientodelpesocorporal
• LapérdidadepesoyelIMCestánrelacionadosconlasupervivencia
• Enpacientesensituaciónderiesgodedesnutrición(CC, Estómago, Esófago, tumores avanzados) esimportante implantar estrategias de prevenciónantesdeiniciarlostratamientos.
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Nutrición y Cáncer Resumen