NUTRICIÓN PARENTERAL
EN SITUACIONES ESPECIALES: PANCREATITIS
AGUDA Y PACIENTE DIALIZADO
Cristina Fernández López Servicio de Farmacia
H.U. San Cecilio
ETIOLOGÍA
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo con
diferentes grados de severidad y que se caracteriza por una elevada mortalidad en los casos más severos.
Las causas son: 80% consumo de alcohol y cálculos biliares.
10% por causas idiopáticas. En menor frecuencia, virus, parásitos y drogas.
El objetivo del tratamiento es evitar la infección y la necrosis
pancreática así como tratar la situación de hipermetabolismo.
El soporte nutricional es considerado hoy día un elemento
clave en su tratamiento.
Deficiencias nutricionales
Desórdenes metabólicos
Riesgo infecciones.
Fallos orgánicos
Mortalidad
METABOLISMO
• ↑ del gasto energético.
• ↑del catabolismo proteico: BN Nitrógeno Menor
sensibilidad Glu exógena de inhibir la GNG.
• Resistencia al efecto ahorrador N de Glu.
• ↑ de la resistencia a la Insulina.
• ↑ de la dependencia de oxidación de ác.grasos como
fuente energética. (A)
MALNUTRICIÓN
Ppal. Objetivo: Aporte de Nitrógeno
SECRECIÓN PANCREÁTICA
• La ingestión de alimentos estimula la secreción pancreática.
• Las enzimas pancreáticas son responsables de la autodigestión
de la glándula y de la perpetuación del proceso inflamatorio.
• La activación enzimática genera una reacción inflamatoria
sistémica con hipercatabolismo y aumento de necesidades
energéticas.
La base del soporte nutricional es el
concepto de reposo pancreático
INDICACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL
La mayoría de pacientes con P A leve no requieren soporte
nutricional.
Soporte nutricional en P A graves y cuando se prevé que no se
va a reiniciar la ingesta oral en un periodo superior a 5-7 días (A).
Tradicionalmente se ha aplicado NPT.
Recientemente se ha visto que la NET es posible en pacientes
con P A sin estimular la secreción pancreática.
Cuando la NE es tolerada, los resultados
son mejores que con NP (A). SNY
SONDA NASOYEYUNAL
Infusión de alimentos en Yeyuno: idealmente a 60 cm del
ángulo de Treitz.
De esta forma se estimula la liberación de factores
inhibidores de la secreción pancreática:
– Polipéptido inhibidor – Polipéptido YY
– Somatostatina – Proteasas intraluminales
– Sales biliares
Se utiliza cuando se sospecha
alteración a nivel gástrico, duodenal o
glándulas anexas: páncreas, vía biliar .
Se coloca vía endoscópica o
radiológica.
La infusión continua es más segura.
SONDA NASOYEYUNAL
ALGORITMO ACTUACIÓN
INDICACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL
1. La Nutrición enteral es el tratamiento de elección en la
pancreatitis aguda severa (A ).
2. Esta se iniciará a ser posible en las primeras 48 horas.
3. Sonda nasoyeyunal vía de elección.
4. Si es necesario, la NET se puede complementar con NPT (C ).
5. La NPT se usará sólo si no se tolera la NET o no sea posible
iniciarla tempranamente.
Íleo paralítico Fístula pancreática compleja
Síndrome compartimental abdominal
RECOMENDACIONES
PROTEÍNAS
La infusión parenteral de aa no afecta a la secreción ni a la función
pancreática. (A)
Dosis: 1.2-1.5 g/Kg/día de Proteínas.
Dosis si fallo renal o hepático: 0.8-1.25 g/Kg/día de Proteínas.
Debe considerarse la suplementación con Glutamina parenteral
(> 0.30 g/Kg/día de dipéptido Alanil-Glutamina un mínimo de 5 días). (B)
La PAS se caracteriza por un aumento del catabolismo proteico y pérdida
de N BN negativo Malnutrición Reposición proteica.
GLUTAMINA
Aa libre más abundante en el cuerpo (plasma y músculo).
Producción de 60-80 g/día: MÚSCULO, pulmón, cerebro y T. adiposo.
Semiesencial.
La circulación esplácnica es la fuente primaria de
absorción: YEYUNO.
Fuente energía para la función intestinal y linfocitos.
En situaciones de estrés metabólico su demanda aumenta
Tranportador de nitrógeno.
Precursor Alanina para GNG, Prolina, Arginina,
GLUTATIÓN.
MAYORÍA TEJIDOS
HÍGADO MÚSCULO
TRANSPORTE DEL GRUPO AMINO
GLUTAMINA
Aumenta la concentración plasmática de GSH y preserva sus
niveles, asegurando un buen funcionamiento del sistema glutatión.
Esencial para la integridad de las funciones de la mucosa intestinal:
↓ la traslocación de gérmenes y toxinas.
Redude complicaciones sépticas, estancia hospiotalaria y morbi-
mortalidad en paciente crítico.
En PA: Déficit de Gln. ↑ risesgo traslocación bacteriana y sepsis.
Administración en forma de dipéptidos: Glicil-Gln (Glamin®) o L-
alanyl-Gln (Dipeptiven®). Mayor solubilidad y estabilidad.
Protección contra el
daño oxidativo
↓ sepsis
Efectos positivos
Dosis > 0,3 g/kg/d hasta 0,5 g/Kg/d
mínimo 5-7 días.
EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON
Gln DE LA NP
RECOMENDACIONES
CARBOHIDRATOS
La infusión parenteral de HC no afecta a la secreción pancreática(A).
GLUCOSA como fuente de Eª. Barata, disponible y fácil monitorizar.
Contrarresta la GNG (A).
Aporta suficientes calorías evitando el uso de elevadas cantidades de
lípidos.
Aporte: 5-6 g/Kg/día.
50-70 % calorías totales (C).
En caso de hiperglucemia: INSULINA exógena (B).
Otros HC: Fructosa + Xilitol. Martínez et al.
Lipogénesis Hipercapnia Hiperglicemia
RECOMENDACIONES
El uso de lípidos IV en PA es seguro si se evita hipertrigliceridemia (C).
Aporte: 0.8-1.5 g/Kg/día (C).
Discontinuar infusión si hipertrigliceridemia (> 12 mmol/L) persiste >
72h (C).
Hiperlipemia: Causa o consecuencia de PAS
Controversia.
Hiperlipemia se debe más a una alteración del metabolismo lipídico
derivado del SRIS o sepsis que de la infusión de lípidos. Havel et al.
Realidad: SIN LÍPIDOS.
LÍPIDOS
Clasificación HTG y propuesta de dosificación de emulsión lipídica
Trigliceridemia (mg/dL) Propuesta de dosificación (g/Kg/d)
<200 Hasta 1,5
200-300 Hasta 0,75
300-400 Hasta 0,5
>400 STOP
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
MICRONUTRIENTES
Dosis diaria de multivitaminas y oligoelementos (C).
A pesar de déficit de micronutrientes en plasma y tejido actualmente
no hay evidencia suficiente de la administración de dosis
supranormales.
VÍA ACCESO: Central.
CI: Si el paciente tiene TAG> 12mmol/L.
Si el paciente tiene HTG asociada a PA.
REQUERIMIENTOS: 25 Kcal/Kg/d (máx. 30 Kcal/Kg/d).
15-20 Kcal/Kg/d NO PROTEICAS en caso de SRIS o SFMO o SR (B).
Gasto energético elevado.
Elevado catabolismo proteico: necesidad proteínas
aumentadas.
Soporte nutricional indicado en PA moderada o grave.
NET de elección: SNY.
Realidad: NPT.
Necesidades energéticas aumentadas.
Aporte proteico principal objetivo. Glutamina?
HC en forma Glucosa: OJO! Hiperglucemias.
Aporte de lípidos no CI (excepto si existe HTG)
RESUMIENDO
CONCEPTOS
EMODIÁLISIS: Procedimiento de ,
consistente en extraer la sangre del organismo y pasarla a un dializador
de doble compartimiento, uno por el cual pasa la sangre y otro el líquido
de diálisis, separados por una membrana semipermeable.
ÍAS ACCESO: Catéter venoso (temporal) FAV (de elección) Prótesis vasculares
CONCEPTOS
Indicada en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no
consigue controlar los síntomas de la IR.
Comenzar cuando Clcr entre 5-10 ml/min, según la situación clínica y
la presencia o ausencia de síntomas urémicos.
En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentemente
Peritoneodialísis: Mayor independencia del enfermo y mantiene más
tiempo la función renal residual.
En adulto: HD
INDICACIONES HEMODIÁLISIS:
Agotamiento capilar venoso. Ruralidad extrema.
FACTORES PREDISPONENETES
Anorexia progresiva
Uremia → Acidosis
↑ catabolismo
Prescripción dietas restrictivas.
DIÁLISIS
Pérdida nutrientes
Dosis
Biocompatibildad
Estado inflamatorio (35-50%)
DESNUTRICIÓN
DEP
↑ tasa infecciones, hospitalización,
estancia media y mortalidad (CV).
Aa, albúmina, elementos traza, vitaminas HS, carnitina.
Prevalencia desnutrición en pacientes en HD: 20-70 %.
Tipos de desnutrición:
Desnutrición tipo I: Albúmina ligeramente ↓. Ingesta
proteinocalórica baja. Apenas comorbilidad. Sin datos de inflamación.
GER normal.
Desnutrición tipo II: Albúmina ↓. Datos de inflamación (PCR).
GER aumentado.
• Tipo IIa: Inflamación + disminución ingesta proteinocalórica.
• Tipo IIb: Sólo inflamación.
Intervención nutricional eficaz
Tratar proceso inflamatorio
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Riesgo nutricional o desnutrición leve: Optimizar HD (dosis y BC).
Evitar turnos HD que coincidan con las comidas principales. Refuerzo
nutricional. Si no responde plantear suplementos.
Desnutrición leve con intercurrencia o desnutrición moderada:
Medidas anteriores + Suplementos nutricionales enterales + NPID
(3000-4000 Kcal/s) como medida de soporte nutricional parcial. Si
coexiste disfunción en tubo digestivo: NPT.
Desnutrición moderada con intercurrencia o desnutrición severa:
Medidas anteriores + Nutrición artificial con fórmulas completas (oral o
enteral) + NPID. (NPT si disfunción en tubo digestivo).
INDICACIONES NPID:
1. Imposibilidad de refuerzo nutricional oral o
administración de suplementos orales por
intolerancia .
2. Rechazo a la utilización de SNG para nutrición
enteral total.
Fig. 1. Decisional algorithm for the management of PEW in HD patients. IDPN: intradialytic parenteral nutrition. Therapeutic decisions should be adapted according to nutritional monitoring.
Administración de nutrición artificial durante la sesión de diálisis a través del retorno venoso del sistema de diálisis.
VENTAJAS NPID
• No precisa una vía venosa específica.
• Menor riesgo de aspiración (vs. NE).
• Volumen administrado se ultrafiltra
durante la sesión.
• Alto aporte de nutrientes.
• Previene de la pérdida de aa y
vitaminas HS.
DESVENTAJAS NPID
• Sólo se realiza 3 v/semana.
• Complemento nutricional.
• No fisiológico.
• Aporte calórico total/sesión
limitado por el límite en la
utilización hepática de Glucosa
(4 mg/Kg/min).
↑ tiempo sesión diálisis a un mínimo de 4h.
Albúmina < 3.5 g/dL y/o Prealbúmina < 20 mg/dL durante >3m.
Cr sérica < 8mg/dL durante > 3m.
Pérdida peso últimos 6 m > 10-20% del peso habitual e ideal.
IMC < 18.5.
Ingesta disminuida que no alcanza necesidades calóricas
(25-28 Kcal/Kg/d).
Ingesta disminuida que no alcanza necesidades proteicas
(0.75 g/Kg/d).
CRITERIOS ADMINISTRACIÓN
COMPOSICIÓN
: 1,2 g/Kg (mezcla de aa esenciales y no esenciales).
: 15 Kcal /Kg ( 1000 Kcal no proteicas).
a máxima concentración (↓ volumen).
: Emulsiones lipídicas rica en ác.oleico (↑α-tocoferol).
: 1-1,2 Kcal/mL.
Durante la sesión: al principio, medio y final para ajustar
Insulina. Dar alimento 20-30 min antes fin sesión HD.
. Oligoelementos?
aporte (en líquido diálisis).
CONSENSO SEN-SENPE 2010
↓Catabolismo proteico
↓ Depleción nutricional
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Control glucemia capilar durante diálisis.
Control acidosis (determinación bicarbonato venoso prediálisis)
una vez al mes.
Control lipémico (trigliceridemia) una vez al mes.
Antropometría: mensualmente IMC y variación peso habitual.
Cada 6 meses entrevista dietética
BQ: mensualmente nPNA. Control analítico cada 1-3 meses:
albúmina, prealbúmina, colesterol, creatinina, bicarbonato y PCR.
OLICLINOMEL N7-1000
COMPOSICIÓN
6,6 g de Nitrógeno, 40 g de Aa.
160 g de glucosa.
40 g de lípidos (Oliva y Soja)
P: 3mmol.
Adición diaria de vitaminas y
oligoelementos.
1.200 Kcal totales.
La intervención debe iniciarse desde el primer momento que el
paciente comienza HD.
La optimización HD es el primer paso.
Corregir acidosis metabólica: aumentando Bicarbonato en el
líquido diálisis o con aporte oral.
Intervención nutricional en función grado desnutrición.
Corrección anemia.
Si resistencia a EPO, debilidad muscular ó dislipemia :
suplementar con carnitina.
PRONÓSTICO
Es preciso mantener NPID al menos 4 meses incluso 1 año para
valorar realmente un beneficio en los parámetros nutricionales.
La mayoría de los estudios demuestran una mejoría en los
parámetro antropométricos y BQ. No hay estudios concluyentes
sobre la supervivencia.
La mayoría de los estudios tienen limitaciones en el diseño.
Son necesarios ensayos clínicos randomizados y controlados de
mayor tamaño muestral para evaluar los efectos de la NPID en
cuanto a calidad de vida, índices hospitalización y supervivencia.