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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA
DRA. ZARAHI CANO JUAREZ
DEPTO. DE CIRUGIA
FACULTAD DE MEDICINA
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PROMED ( ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( ) Cicatrización b. Síntesis disminuida retardada de colágena
( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosina actina, troponina
( ) Inmovilización d. Catabolismo de Inmunoglobulinas
( ) Edema e. Catabolismo de AA
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
**40 a 70 % de los pacientes en un área de hospitalización, en cualquier momento, tienen desnutrición.
**La desnutrición de tipo marasmático es la mas frecuente.(calórico proteica).
**El aporte de nutrición preoperatoria durante 7 a 10 días disminuye morbilidad y mortalidad asociada a cirugía.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
Incidencia de desnutrición es del 46% en
general, distribuida en:
** Cirugía ortopédica (26%).
** Cirugía torácica (38%).
** Cirugía abdominal (59%).
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
Los pacientes quirúrgicos presentan tres problemas nutricionalesbásicos:
** Malnutrición secundaria a ayuno postoperatorio prolongado, relacionado sobretodo con complicaciones postoperatorias.
** Malnutrición crónica en pacientes candidatos a cirugía que han perdido peso como consecuencia de su enfermedad.
** Altas demandas energeticas, en pacientes politraumatizados y quemados que debido a la gravedad de sus lesiones.
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TRASCENDENCIA DEL AHORRO DE PROTEINAS
** La mucosa intestinal, el sistema inmune y el metabolismo renal requieren altas cantidades de glutamina.
** Las proteínas cumplen con una función biológica insustituible. ** Su consumo para la obtención de energía
corresponde a pérdida de funciones específicas.
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Alteraciones en la Tasa de Síntesis y Catabolismo de Proteína
Síntesis Catabolismo
Sano en ayuno
Sano en reposoCon alimentación
Cirugía electiva
Lesión/sepsiscon dextrosa IV
Lesión/sepsiscon alimentación
Wilmore, D. W.: The Metabolic Management of the Critically Ill.New York, Plenum Medical.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
DESNUTRICION
**Aquel estado en que el déficit nutritivo repercute en la salud.
**Trastorno de la composición corporal caracterizado por exceso de agua extracelular y déficit de masa muscular.
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50
40
30
20
10
%
Efecto sobre el resultado
Limitado
Significativo
Serio
Amenaza la vida
Letal
PERDIDA DE PESO COMO FACTOR DE PREDICCION
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
CAUSAS DE DESNUTRICION EN CIRUGIA1. Situación previa y prolongada de ayuno o
semiayuno.2. Aumento no compensado de requerimientos
nutricionales impuesto por la enfermedad de base.
3. Desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente.
4. Complicación del tratamiento médico/quirúrgico de la enfermedad de base.5. Nutrientes administrados por vía inadecuada.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION
1. Afecta la musculatura.2. Afecta la función de los músculos respiratorios.3. Facilita la presencia de anormalidades cardíacas (pérdida de masa muscular y disminución del gasto
cardíaco).4. Tiene efectos nocivos sobre la masa y función del enterocito y colonocito.5. Retrasa la cicatrización de las heridas.6. Altera la respuesta inmunitaria.
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CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
Hipoalbuminemia P. oncótica baja. Edema
Catabolismo Músculo Trastornos ventilatoriosEsquelético Ulceras por presiónSíntesis disminuida Retraso de la cicatrizaciónde colágena
Catabolismo de Predisposición a infeccionesInmunoglobulinas
Catabolismo de HiperglucemiaAA ramificados Hiperazoemia
Depleción de Glutamina Traslocación bacteriana
Inmunosupresión
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
**Capacidad de síntesis proteica• Visceral: prealbumina, transferrina• Muscular: antropometría,
balance nitrogenado índices
**Inmunidad• Cuenta de linfocitos• Respuesta a antígenos• Marcadores de inflamación
**Reserva orgánica• Grasa: antropometría, impedancia• Músculo: antropometría, fuerza
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
**Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg)
altura (m2)
• IMC 18-19,9 desnutrición leve
• IMC 16-18 desnutrición moderada
• IMC < 16 desnutrición severa
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
PROTEINAS VISCERALES
**La masa de proteínas viscerales se puede valorar apartir de las concentraciones séricas de las proteínas de transporte sintetizadas por el hígado. ** De ellas la albúmina es fácil de determinar y es un buen
marcador epidemiológico.
** 2,8 y 3,5 g/dl indica desnutrición leve.** 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición moderada.
** Menor de 2,1 g/dl desnutrición severa.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
APOYO NUTRICIONAL PREOPERATORIOObjetivos:
1.Conservar o mejorar el estado nutricional antes de la agresión
2.Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
3.Prevenir la desnutrición en el postoperatorio.
4.Prevenir la depleción en estados hipercatabolicos.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
CONTRAINDICACIONES DEL APOYO NUTRICIONAL
1. Paciente hemodinámicamenteinestable.
2. Paciente no recuperable.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
NUTRICION PARENTERAL
Consiste en la administración de nutrientes por
vía venosa a través de catéteres específicos,
para cubrir las necesidades energéticas y
mantener un estado nutricional adecuado en
aquellos pacientes en los que la vía enteral es
inadecuada, insuficiente o está contraindicada.
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NUTRICION PARENTERAL
**Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos de nutrición parenteral total. **Cuando proporciona sólo un complemento al aporte, es nutrición parenteral parcial.
**Las complicaciones en la perfusión de nutrición parenteral están relacionadas con el catéter, la manipulación del sistema y la solución de la nutrición parenteral.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA1.-Se instala en venas de menor calibre.2.-Se usa en casos de requerimientos relativamente bajos.3.-Por tiempo muy corto (máximo dos semanas). 4.-Está indicada:- **Enfermedades inflamatorias intestinales. **Síndrome de malabsorción. **Insuficiencia pancreática. **Gastrectomizados. **Pacientes en radio y quimioterapia.
Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
NUTRICION PARENTERAL CENTRAL
1.-Se utiliza en pacientes con requerimientos mayores. (PO)
2.-Cáncer gástrico resecable. en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio).
3.-Se manejan en UCE o UCI .
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
INDICACIONES DIGESTIVAS
** Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: ** Intervenciones quirúrgicas:** Malabsorción intestinal: …** Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación, pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotórax...
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
INDICACIONES EXTRADIGESTIVAS
1.Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...
2. Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.
3. Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.
4. Oncología: mucositis grave.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
COMPOSICION DE LA NP:
Incluye tres macronutrientes principales:
1. Hidratos de carbono:-
2. Grasas.
3. Proteínas, mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas
electrolitos y oligoelementos).
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
1.-PROTEINAS:-** En ayuno se catabolizan 75gr de proteina muscular.** Se requiere ingerir de 1 a 1.5 grs. De
proteína por kilogramo para mantener la reserva.
** 6.25 grs. de proteína contienen 1 gr. de nitrógeno.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
2.- CARBOHIDRATOS:-**Constituyen el 50% del aporte calórico
de la dieta.**Cada gr. de dextrosa monohidratada
aporta 3.4 calorías.**Al administrar 100 a 150 grs de
glucosa en el ayuno, ahorra 50% de la proteína.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
3.- LIPIDOS:-
**Se requieren de 25 grs. para fovorecer la absorción de vit. Liposolubles.
**En ayuno se catabolizan 160 grs. De grasa en 24 horas
**La oxidación de 1 gr. De lípidos aporta 9 Kcal.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
MICRONUTRIENTES
1.-Oligoelementos:- Metales
**Zinc, Cobre, Cromo, Selenio, etc.
2.- Hierro.
3.- Vitamina C.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
1.- OLIGOELEMENTOS:-
**El deficit de zinc repercute en la cicatrización.
**El cromo potencializa la acción de la insulina.
**El selenio es antioxidante.
**El manganeso es procoagulante.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
2.- HIERRO:-
**Su reserva es de:-
**Hombre:- 1000mgrs.
**Mujer:- 300-500 mgrs.
** Su dosis parenteral es de:-
**0.5 a 1 mg por día,
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
3.- VITAMINA C:-
**Es cofactor de la síntesis de colágena.
**Participa en la reparación tisular.
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NUTRICIÓN Y DOSIS CALORICA
Pérdida de peso 20-25 Kcal/día
Mantenimiento 30-35 Kcal/día
Aumento de peso 35-40 Kcal/día
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NUTRIENTES NPC NPP
Dextrosa 10 - 25% 5%
Aminoácidos 4,25% 4,25%
Sodio 36,5mEq/L 36,5mEq/L
Fórmulas standard para el aporte central y el periférico
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
Ventajas de la nutrición parenteral:
1.- Absorción del 100%
2.- Infusión continua: impide exceso de
déficit de algún componente
3.- Muy completa
4.- No usa tubo digestivo, lo que es útil en
un grupo específico de pacientes
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
Desventajas de la nutrición parenteral:
1.-No usa tubo digestivo: Lo cual altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.
2.- Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.
3.- Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos
intrahospitalarios,4.- Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso
central
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
VELOCIDAD DE INFUSION DE LA NPT
1er. día:- 40ml/hr.
2do. día:- 80ml/hr.
3er. día:- 100-125 ml/hr
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INCREMENTO DE LA DOSIS CALORICA BASAL Y PATOLOGIA
FACTOR DE ESTRÉS %
Cirugia electiva 10
Trauma 10-30
Sepsis 50-80
Quemaduras 100-200
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
NUTRICION ENTERAL
Es una técnica de soporte nutricional que
consiste en administrar los nutrientes
Directamente en el tracto gastrointestinal
(TGI) mediante sonda, en forma líquida.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO INDICACIONES:
TRACTO DIGESTIVO FUNCIONAL, PERO…1.-No es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes por VO:- Ej:- diarrea grave, síndrome de intestino corto.2.-Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la Ingesta:- Ej.-pacientes quemados, mal nutridos.3.-Cuando el paciente no es capaz de deglutir.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
VENTAJAS DE LA NE1.-Es un medio más fisiológico de aporte.2.-Mayor estimulación trófica del tracto digestivo. 3.-Es más barato.4.-Es más simple de cuidar.5.-Requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
C o n t r a i n d i c a c i o n e s .
1.-Obstrucción intestinal.2.- Intolerancia a la fórmula.
3.- Diarrea.
4.- Enteropatía por gluten.
5.- Estados de hipoperfusión
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
VIAS DE ELECCION:-
1.-Sonda nasogástrica.2.-Sonda transpilórica: nasoduodenal o nasoyeyunal.3.- Gastrostomía: Endoscópica percutánea. Radiológica: punción. Quirúrgica.4.-Yeyunostomía.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
TIPOS DE SOLUCION:-
1.- Poliméricas. Los macronutrientes
están enteros sin hidrolizar.
2. -Peptídicas. Cuando las proteínas están
hidrolizadas..
3.- Elemental. Proteínas en forma de
aminoácidos.
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Fórmulas poliméricas comerciales: - ADN / ADN fibra
1.-Ensure / Ensure fibra
2.-Osmolite (1cal/cc, baja osmolaridad)
3.-Pulmocare (bajo en H de C, alto en proteínas)
4.-Glucal Bott (bajo en H de C)
5.- Nefro, Suplena (nefrópatas)
6.- Advera (1cal/cc) 7.- Alitreg (distress
metabólico) 8.- Sevite (1cal/cc, baja
osmolaridad, se usa para corregir diarrea ó constipación
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
COMPLICACIONES
1.- Broncoaspiración.
2.- Infecciosas.
3.- Metabólicas (nutrientes inadecuados)
4.- Mecánicas (obst. de la SNG)
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
La nutrición enteral es mejor que la parenteral por ser:
1. Más fisiológica
2. Más segura
3. Mejorar la morfología y la función intestinal
4. Prevenir la translocación bacteriana
5. Mejorar la evolución
6. Más económica
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
DIFERENCIAS
Las diferencias básicas: Forma en que los nutriente se aportan y Tipos de nutrientes que
pueden aportarse
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
PATOLOGÍA ESPECIFICA Y MODIFICACIONES DEL APORTE DE NUTRIENTES
HEPATOPATIA Disminuir dosis de lípidos ó suprimir su aporte
NEUMOPATIADisminuir carbohidratos, incrementar
lípidos de CM
NEFROPATIA Disminuir aporte de proteínas, Na, K, P y Mg
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
SEPSIS Aumentar inmunonutrientes.
El aporte de aminoácidos se
considera para catabolismo
QUEMADURAS Aumentar proteína y calorías no protéicas
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
INMUNONUTRICIÓN
ARGININA:
Alta demanda en estados catabólicos y de crecimiento .
Mejora la respuesta de linfocitos T a mitógenos.
Mejora la respuesta de sensibilidad tardía.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
INMUNONUTRICIÓN
GLUTAMINA:
Sustrato energético del enterocito.
Su precursor el glutamato representa el 61% del
total de aminoácidos del plasma.
Favorece el sostén de la masa enteral y la integridad de la mucosa.
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
INMUNONUTRICIÓN
NUCLEOTIDOS:
Forman parte de los ácidos nucléicos.Son necesarios para la producción de
linfocitos T, células epiteliales e interleucina.
Ac.GRASOS OMEGA-3:No produce la inmunosupresión de los AGCL
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
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NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
PREGUNTAS?????