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Nutrición en el paciente quirúrgico
Instituto Politécnico Nacional“Escuela Superior de Medicina”
Cirugía
• CONTRERAS VÁZQUEZ ERICKA
• FLORES GONZAGA EDGAR• GÓMEZ ESQUIVEL RODRIGO• GONZÁLEZ LARIOS ALMA• GALICIA QUINTERO RICARDO• CRUZ MARTINEZ BETSABE
• Estado de salud y respuesta a la enfermedad
• Su carencia o exceso provocan alteraciones
características
Nutrición del paciente quirúrgico
Metabolismo basal
Conceptos
Es la energía necesaria para mantener alerta a un individuo sano durante el reposo físico, digestivo y emocional
Mayor porcentaje de la necesidad total Fiebre – incrementa la necesidad de energía en un 10%
Conjunto de procesos involucrados en el desarrollo y mantenimiento de las
funciones orgánicas Anabolismo catabolismo
Metabolismo
Estructura: azúcares simples o monosacáridos Unión glucosídica
Disacárido- 2 Oligosacárido – 10 Polisacárido
Glc + Glc =maltosaGal + Glc = lactosa (azúcar de la leche)Gal + Fru = sacarosa (azúcar de mesa)
Digestión, hidrólisis de uniones glicosídicas por glucosidasasAmilasa salival, amilasa pancreáticaGlucosa - sustrato que utilizan las células para su funcionamientoAporte de 4 a 3.4 kcal/g
Constituyen del 40 al 50% del contenido diario
energético de la dieta
Carbohidratos
Proteínas
• Moléculas formadas por la unión peptídica de 20 aminoácidos
• Síntesis de nuevos tejidos, crecimiento y renovación celular
• Aportan 4 kcal/g
Lípidos
Insolubles en agua y solubles en éter benceno y cloromorfo
30_50% del total de enrgía
1gr de lípido que se metaboliza se aporta 9kcalForman la estructura de membranas celularesAlmacén energéticoCombustible metabólicoComo emulsificantes
Vitaminas
Pequeñas moléculas que no pueden ser sintetizadas en el organismo y que necesariamente necesitan ser ingeridas en la dieta
Nutrición del paciente quirúrgico
Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión
OBJETIVO
Estimación de la cantidad necesaria de
energíaINTERROGATORIOà Pérdida de pesoà Enfermedades Crónicasà Hábitos dietéticosà Hábitos sociales
EXAMEN FISICO Perdida de tejido muscular,
adiposo Cambios sutiles en la piel,
cabello o función neuromuscular
Datos antropométricos Determinaciones bioquímicas
Estimación de la cantidad necesaria de
energía
à Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos.
à Conservación de la temperatura centralà Reparación de los tejidosà Falta de fuentes energéticas no proteicas / disolución de
depósitos de tejidos magros
Estimación de la cantidad necesaria de
energíaà Medir la cantidad de energía necesaria / CALORIMETRÍA
Estimación del Gasto Basal de Energía (GBE)
ECUACIONES DE HARRIS - BENEDICT:
GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) – 6.76 (E) kcal/díaGBE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (A) – 4.68 (E) kcal/día
P = peso en kgA = Altura en cmE = Edad en años
Estimación de la cantidad necesaria de
energíaFACTOR ACTIVIDAD
Reposos en cama con ventilador
1.01
Reposo en cama 1.15
Actividad normal 1.25
Actividad fisica ligera 1.56 – 1.63
Actividad moderada 1.64 – 1.70
Actividad intensa deportistas 1.62 – 2.0
FACTOR PATOLOGICO
POSOPERADO / EN FEBRIL LEVE 1.40 – 1.20
MODERADO LESIONES IMPORTANTES / INF MODERADAS / FALLAN 1 O 2 APARATOS
1.20 – 1.50
SEVERO, FALLA ORGANICA MULTIPLE / SEPSIS
1.50 – 1.80
INTENSO / QUEMADURAS Y SEPSIS 1.80 – 2.0
GASTO ENERGETICO TOTALGET = GEB x Factor actividad x Factor
patológico
Estimación de la cantidad necesaria de
energíaà Ecuaciones ajustadas según el tipo de estrés quirúrgico.
à Adecuadas para estimar las necesidades energéticas en mas del 80% de los pacientes hospitalizados.
Estimación de la cantidad necesaria de
energía
à Suministro de 30 kcal/kg/día.
à Cumplirá adecuadamente las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes posquirúrgico
à Después de un traumatismo o sepsis aumenta la demanda calórica no proteica
à Suelen aumentar de 1.2 a 2 veces mas, según el tipo de lesión
Vitaminas y mineralesà No se acostumbra administrar vitaminas cuando no existen
carencias preoperatorias
à Los pacientes que se conservan con dietas elementales o hiperalimentación parenteral requieren complementos de vitaminas y minerales
à Las dietas entéricas comerciales contienen cantidades variables de minerales y vitaminas esenciales. Es necesario comprobar que la dieta o los complementos representan una restitución adecuada.
à En el mercado se encuentran múltiple
preparados vitamínicos para uso intravenosos o
intramuscular, aunque la mayor parte no contiene:
à Vitamina K à vitamina B12 o ácido fólico.
à Estos complementos en algunas ocasiones se administran por vía
intravenosa
Vitaminas y minerales
NUTRICIÓN ENTÉRICA• Es el aporte de nutrientes
empleando la vía natural (digestiva), cuando es imposible o no aconsejable la administración oral
¿Quién requiere nutrición entérica?
• Todos los pacientes con riesgo nutricional y cuyo aporte de alimentación oral es insuficiente para cubrir requerimientos
• Tracto GI funcional
PACIENTE CON RIESGO NUTRICIONAL Desnutrición moderada Albumina 2.9 – 3.5 g/dL. Neurológicos (dificultad
para deglutir o masticar) Disfunción bucofaríngea Fístulas intestinales de bajo
gasto (menor de 500 mL.)
Resección intestinal Pacientes con traumatismo
mayor y recuperación prolongada
FÓRMULAS ISOTONICAS CON RESIDUO BAJO
CONTENIDO
Carbohidratos
Proteínas
Electrólitos
Agua
Grasa
Vitaminas liposolubles
1.0 kcal/ mL.
No contienen volumen por fibra, dejan un residuo mínimo
Son la formulas estándar de primera línea , para pacientes estables con tubo digestivo intacto
FÓRMULAS ISOTONICAS CON FIBRA
• Las soluciones con fibra retrasan el tiempo de tránsito intestinal y disminuyen la incidencia de diarrea
Fibra soluble e insoluble a partir de soya
FÓRMULAS QUE MEJORAN LA INMUNIDAD
CONTENIDO
Glutamina
Arginina
Aa de cadena ramificada
Ácidos grasos omega 3
Nucleótidos
Caroteno beta
Reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran el resultado final
FÓRMULAS DENSAS EN CALORÍAS
• Valor calórico mayor para el mismo volumen
• Son adecuadas para enfermos que requieren restricción de líquidos o quienes no toleran infusiones de gran volumen
• Osmolaridad mas alta, adecuadas para alimentación intragastrica
1.5 – 2 kcal/ mL.
FÓRMULAS CON ALTO CONTENIDO DE PROTEÍNAS
• Tanto en mezclas isotónicas y no isotónicas
• Se recomienda en pacientes graves o traumatizados, cuya necesidad de proteínas es elevada
FORMULAS ELEMENTALES
CONTIENEN NUTRIMENTOS PREDIGERIDOS
Proteínas en forma de péptidos pequeños
Limitadas en carbohidratos complejos
Mínimo el contenido de grasa en forma de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga
FORMULAS ELEMENTALES
Facilidad de absorciónSe recomienda en pacientes con
malabsorción, deterioro intestinal y pancreatitis
Х Escasez de grasas, vitaminas y oligoelementos limita su uso prolongado
Х Su costo es mayor
FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA RENAL
Volumen mas bajo de líquidos
Concentraciones de potasio, fosforo y magnesio necesarias para cumplir con las necesidades calóricas diarias
FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Casi el 50 % de las proteínas son aminoácidos de cadena ramificada
Leucina
Isoleucina
Valina
El objetivo es reducir las concentraciones de aminoácidos aromáticos e incrementar las de aminoácidos de cadena ramificada, que tienen posibilidad de revertir la encefalopatía
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA VÍA
INTESTINALx Obstrucción
intestinal mecánicax Isquemia intestinalx Peritonitisx Inestabilidad
hemodinámica
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
x Sangrado de tubo digestivo
x Fístulas de alto gasto
x Distensión abdominal
x Pancreatitis aguda severa
x Diarrea
• Las técnicas y la disponibilidad de estas para el acceso entérico proporcionan múltiples opciones para la alimentación intestinal.
Sonda nasogástrica
• Se reserva para aquellos que tienen un estado mental y reflejos laríngeos intactos a fin de reducir al mínimo los riesgos de aspiración.
• La alimentación nasoyeyunal ocasiona menos complicaciones pulmonares.
• Son muchos y variados los casos en que por algún motivo una persona no puede alimentarse adecuadamente por vía oral:
• Enfermedades que impiden tragar correctamente, situaciones de importante pérdida de apetito, alteraciones neurológicas.
Gastrostomía endoscópica percutánea
Indicaciones • Deterioro mecanismo de
deglución.• Obstrucción bucofaríngea o
esofágica.• Traumatismo facial mayor.• Administración de complementos
calóricos, hidratación y dosificación de medicamentos.
Contraindicaciones • Ascitis.• Coagulopatia.• Varices.• Neoplasia gástrica.
Procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago
• Calibre 18-28 F.• Puede utilizarse durante 12-24 meses.• La identificación del sitio de colocación
requiere transiluminacion endoscópica de la parte anterior del estomago contra la pared abdominal.
Gastrostomía yeyunostomia endoscópicas percutáneas y yeyunostomia endoscópica
percutánea directa.• Pacientes que no toleran la alimentación gástrica o tienen
riesgo importante de aspiración deben alimentarse directamente después del píloro.
• Sonda 9-12 F llega al interior del duodeno, después del píloro.
• A largo plazo es mayor de 50% el mal funcionamiento por resultado de la migración retrograda de la sonda al estomago.
• Enteroscopio, o colonoscopia a fin de llegar al yeyuno.
• Es apropiado colocar quirúrgicamente una sonda para yeyunostomia en especial cuando se dispone de técnicas de mínima penetración corporal.
Gastrostomía y yeyunostomia quirúrgicas
• Intervención quirúrgica abdominal o traumatismo complejo.
• Contraindicación absoluta de la yeyunostomia para alimentación es una obstrucción intestinal distal.
• Contraindicación relativa edema de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal, ascitis, inmunodeficiencia grave e isquemia intestinal.
• El principal inconveniente suele relacionarse con la obstrucción y enroscamiento de catéter.
• Efectos adversos comunes son distención abdominal y cólico.
Nutrición Parenteral
• Consiste en administrar de forma continua una solución Hiperosmolar que contiene– Carbohidratos– Proteínas– Grasas– Otros nutrimientos
• Todo lo necesario a través de un catéter permanente insertado en la vena cava superior.
• Beneficio Máximo– Se obtiene con la relación adecuada
entre calorías y nitrógeno (mínimo 100 a 150 kcal/g de nitrógeno)
– Y una administración simultanea de CH y Proteínas
Cuando se administre a diferentes tiempos las calorías y el nitrógeno
hay una disminución significativa del aprovechamiento del nitrógeno.
Se acompaña de índices altos de complicaciones infecciosas
En Px con Ca no se a comprobado el beneficio
pero si un aumento en complicaciones infecciosas
Justificación para instituir la nutrición parenteral
• Px graves con desnutrición • Sepsis• Tx quirúrgico o Accidentados y no es
posible utilizar el tubo digestivo para alimentación
Obejtivo
• Proporcionar suficientes calorías y sustrato nitrogenado para promover la reparación de los tejidos y conservar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.
Indicaciones• RN con anomalías Gastrointestinales• Lactantes con Sx de talla baja debido a insuficiencia
gastrointestinal• Px adultos con Sx de intestino corto, secundario a recesión
masiva de intestino delgado• Fistulas enteroentericas, enterocolicas, enterovesicales,
enterocutaneas.• Íleo paralitico prolongado secundario a operaciones mayores• Traumatismo abdominal• Sx de mala absorción • EVC• Px con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa enteritis tuberculosa• Fracasos en sonda entérica• Px graves hipermetabolicos por mas de 5 días
Contraindicaciones
• Falta de un objetivo especifico en el tx del paciente.
• Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabólica grave que requieren control
• Posibilidad de alimentación por el tubo digestivo
• Px con buen estado nutricional• Lactantes con menos de 8 cm de intestino
delgado• Px con descerebración irreversible
Alimentación parenteral • Consiste en administrar de forma continua,
proteínas, grasas y otros nutrientes necesarios a través de un catéter
Justificación • Esta justificada en Px que sufren
desnutrición grave, septicemia.• Se puede utilizar para complementar una
ingesta oral inadecuada– Objetivos
• Proveer de suficientes calorías para la reparación de los tejidos
Situaciones
• Rn con anomalías gastrointestinales (fistulas traqueo esofágicas, onfalocele, atresia intestinal)
• Px adultos con reercionmasiva de intestino delgado • Px con íleo paralitico post Qx
Contraindicaciones • Px que con el tratamiento no se consiga una vida
de calidad • Periodos de inestabilidad hemodinámica (shock
hipovolémico)• Alteraciones metabólicas graves (cetoacidosis,
estado hiperosmolar)• Posibilidad de alimentación enteral
Nutrición parenteral total
• Se debe tener acceso a una vena de diámetro grande (vena cava, subclavia)
• Se recomienda en periodos largos• Al contenido de glucosa 15-25%
Nutrición parenteral periférica
• Se administran concentraciones de glucosa de 5-10%
• Se administran proteínas al 3%• No se recomienda por mas de 2 semanas • No es apropiada para px con una
desnutrición grave
Inicio de la nutrición parenteral
• La solución para infiltrar contiene una concentración de 15-25% de glucosa y 3-5% de aa cristaloides
• Se deben administrar preparados vitamínicos • Emulsión de grasas en un índice de 10-15%
de calorías totales
• Existe una resistencia a la insulina por lo que se debe tener en cuenta la administración de complementos insulinicos
• Monitorización de signos vitales y uresis• Medición de electrolitos • Bh• Pruebas de función hepática
Metabólicas Vigilancia de los
valores de glucosa y
electrolíticos
Tx:Restituir el volumen
corrigiendo anormalidades electrolíticas y administrar
insulina
Atrofia Intestinal
1.- Para evitar estas alteraciones se necesita proporcionar nutrimentos por
vía entérica
2.- Pacientes con N. Parenteral total, se administra cantidades pequeñas de
alimentaciones tróficas a traves del T digestivo
Beneficios de la Glutamina
Permeabilidad intestinal
Resolución temprana de pancreatitis
Conserva equilibrio nitrogenado
Ayuda a la regeneración del hígado después de la hepatectomía
Restablece la función de IgA de la mucosa
La eliminación de bacterias en peritonitis
Protege la viabilidad de los enterocitos después de una radiación
Restablece la ( ) intracelular de glutatión
La sensibilidad del tumor a quimiterapia y radioterapia
Mejora la función de cel NK y las activadas por linfocinas
Capacidad de absorción intestinal después de una resección intestinal
Clinical example
•Male patient, 45 years old, who was
intervened surgically for a minor surgery, the patient has difficulty to swallow, with good
intestinal absorption.
Data
Weight 55 kg
Height 1.75 m
IMC 17.97
Albumin3 g/dL
What kind of nutrition does the patient
require?
a) Enteralb) Parenteralc) He does not require nutritional support
Clinical example
•Calculate the GEB for this
patient:GBE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (A) –
6.76 (E) kcal/día
GBE = [66.47 + 13.75 (55) + 5.0 (175) – 6.76 (45)] kcal/díaGEB = [66.47 + 13.75 (55) + 5.0 (175) – 6.76 (45)] kcal/díaGEB = [66.47 + 756.25 + 875 – 304.2] kcal/día
GEB = 1393.52 kcal/día
Clinical example
The enteral nutrition:
a) Reduce the infections complications in the serious patients
b) Is more expansive than parenteral nutritionc) Induce faster back bowel function in healthy
patients after a gastrointestinal surgeryd) Represents more complications than the
parenteral nutrition
Clinical example