![Page 1: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/1.jpg)
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Nuevos Conceptos en Manejo Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Gravedel Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D.Hospital de Urgencias
Cordoba, Argentina - 2006
![Page 2: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/2.jpg)
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• “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”
Voltaire
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Hora de oroHora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
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Shock hemorragico severoShock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisularen la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido
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Cuántos pacientes con trauma Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?tienen hipotensión arterial?
7%
• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible
• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
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Trauma e hipotensión arterialTrauma e hipotensión arterial
• Shock hemorrágico severo postraumático
2 a 3 %
Mattox K: www.trauma.org, 2003
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Antes del quirofanoAntes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina
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Shock hemorragico severo Shock hemorragico severo
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Reanimación diferidaReanimación diferidacon con Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
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Shock hemorrágicoShock hemorrágico
“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar
la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede
perderse”
Cannon WB: JAMA 1918
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Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva
• Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la
hemostasia quirúrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 2003
![Page 12: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/12.jpg)
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ReanimacionReanimacion• Antes del quirófano:
– Evitar estudios y demoras innecesarias– Cristaloides: pueden producir más
hipotermia y trastornos de coagulación– Coloides: pueden alterar calidad del
trombo fresco• Presión hidrostática intravascular • Sangrado
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Lesion de vena cava inferior
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Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivosControles invasivos vs no invasivos
• Monitoreo prehospitalario / prequirurgico– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg– 2. Controlar pulso radial– 3. Componentes verbal y motor del Score de
Glasgow• Puede decir palabras?• Obedece ordenes?
• 2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 2003
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Infusion de cristaloidesInfusion de cristaloideso coloideso coloides
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Permanencia en el espacio intravascular Permanencia en el espacio intravascular a los 30 mina los 30 min
InfusionIntravascular
(ml) (ml)
• Sol Salina 1000 200• Sol Ringer 1000 200
• HES 130/0.4 1000 800
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Reanimacion con cristaloidesReanimacion con cristaloidesEdemaEdema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
![Page 18: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/18.jpg)
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Reanimacion con cristaloides Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Disfuncion endotelial (animales)
• Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio
comparado con
• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
• Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
![Page 19: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/19.jpg)
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Albumina en pacientes criticosAlbumina en pacientes criticos
6997 p
Albumina3499 p
Sol Salina3501 p
Mortalidad796 p
Mortalidad729 p
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
![Page 20: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/20.jpg)
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Hay que transfundir Globulos Rojos Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes a todos los pacientes
o normalizar el hematocrito?o normalizar el hematocrito?
![Page 21: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/21.jpg)
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Respuesta de sistemas organicos al Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaShock y Anemia
• Corazón– Función preservada hasta estadios
avanzados– Lactacidosis con Hto 15-20%– Insuf. Cardiaca con Hto 10%
![Page 22: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/22.jpg)
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Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• El limite de anemia no esta establecido• DO2 adecuada con Hb 7 g/dl• VO2 adecuado con Hto 18-25%• DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 2005
![Page 23: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/23.jpg)
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Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivon = 100
Hb 8.2 g/dl
Liberaln = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad10%
Mortalidad9%
P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
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Transfusiones de GRTransfusiones de GR
• Objetivos:
• Jovenes y sanos Hb 8 g/dl
• Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl
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No todos los pacientes con hemorragia
deben tratarse de lamisma manera
![Page 26: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/26.jpg)
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Consecuencias fisiologicasConsecuencias fisiologicas
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Triangulo de la muerteTriangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía
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HipotermiaHipotermia
• Exposición al ambiente• Pérdida de sangre• Líquidos IV a T· ambiente (fríos)• Reduccion de actividad metabólica• Reduccion de producción de calor
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HipotermiaHipotermia
• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación
• Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran
• < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
![Page 30: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/30.jpg)
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AcidosisAcidosis• pH < 7.30
• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico
• Interfiere con la coagulación
![Page 31: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/31.jpg)
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CoagulopatíaCoagulopatía• Hipotermia• Acidosis• Transfusiones masivas
Coagulopatía severa
![Page 32: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/32.jpg)
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Cuál es el plan?Cuál es el plan?
![Page 33: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/33.jpg)
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Cuál es el plan?Cuál es el plan?
• Cirugía reparadora?
• Cirugia de control del daño?
![Page 34: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/34.jpg)
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Cirugia de control del daño
![Page 35: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/35.jpg)
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Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño• Objetivos:
– Controlar la hemorragia– Prevenir la contaminación– Evitar mas daño
Tiempo estimado para la decisión: 5 min
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Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño
• Criterios de conversión: – Reparadora/programada a cirugia de
control del daño:
• pH < 7.20• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)
![Page 37: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/37.jpg)
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Control de la hemorragiaControl de la hemorragia
![Page 38: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/38.jpg)
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Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño• Preparación:
– Campo Cx desde cuello a rodillas– La incisión puede ser extendida
• Anestesia– Mínima– Inducción hemodinámicamente neutra– Iniciar anestesia cuando todo está listo
![Page 39: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/39.jpg)
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AnestesiaAnestesia
![Page 40: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/40.jpg)
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AnestesiaAnestesia
• Hipovolemia severa: no anestésicos IV– Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo– Parálisis: Atracurium– Ventilación
• Si se usa anestésicos IV – dosis en 30-40%
• KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 1994
![Page 41: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/41.jpg)
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AnestesiaAnestesia
• Ketamina– catecolaminas sistémicas IC
• No tiopental (Penthotal)– Hipotensión arterial
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
![Page 42: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/42.jpg)
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AnestesiaAnestesia
• No Succinilcolina– Presion intraocular e intracraneana
• Anestésicos inhalados:Isoflurano– Mayor seguridad CV
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
![Page 43: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/43.jpg)
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Trauma de pelvisTrauma de pelvis
• Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes
• Pelvis puede abrirse mas
• Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
![Page 44: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/44.jpg)
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HemorragiaHemorragia
• Al abrir abdomen– Relajación de músc abdominales– Reducción presión intraperitoneal
• Hemorragia• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco
• Prevención:– Grandes packs abdominales en 4
cuadrantes + clampeo Aórtico
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Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria
• Control de la hemorragia
– Evitar reposición masiva de líquidos
– Hipotensión permisiva• Comprimir focos de sangrado externo• > 2 vías periféricas• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg
![Page 46: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/46.jpg)
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Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria– Transfusiones
• Globulos Rojos• Plasma Fresco Congelado• Factores de coagulación
Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!
![Page 47: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/47.jpg)
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HemorragiaHemorragia
• Sangrado Cx controlado
• Transfusiones adecuadas
• Pero sangrado contínuo en napa
protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
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Prevención de la Prevención de la contaminacióncontaminación
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Prevenir la contaminaciónPrevenir la contaminación
• Cx limitada a lo necesario
• Abdomen abierto y contenido
• Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente
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Prevenir la contaminacionPrevenir la contaminacion
![Page 51: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/51.jpg)
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Sepsis intra abdominalSepsis intra abdominal
• Revision detallada
• Documentar todo adecuadamente
![Page 52: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/52.jpg)
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Técnicas de recalentamientoTécnicas de recalentamiento• Cristaloides IV calentados 39· C
• Transfusiones de productos de la sangre a 37· C
• Sábanas o aparatos de calentamiento
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Monitoreo de la respuestaMonitoreo de la respuesta
![Page 54: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/54.jpg)
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MonitoreoMonitoreo• Control clínico
– TA – FC – Diuresis horaria• Monitoreo hemodinámico
– Oxigenacion/perfusion tisular• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG
corr-DBua)
• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)
Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
![Page 55: Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042515/586f71d21a28ab1d758b8f03/html5/thumbnails/55.jpg)
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Deficit de basesDeficit de bases• Leve -2 a -5 mmol/L
• Moderado -6 a -14 mmol/L
• Severo <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
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Deficit de basesDeficit de bases• 2/3 de pacientes con DB negativo
tienen una hemorragia en curso
• Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH
• Marcador de inestabilidad hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
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Qué se espera en el Qué se espera en el postoperatorio inmediato?postoperatorio inmediato?
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PostoperatorioPostoperatorio
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GraciasGracias