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Nuevas (y viejas) opciones terapéuticas para la insuficiencia cardíaca crónica
Laura Diego. Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat)
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“La insuficiencia cardíaca es en muchas ocasiones el precio del éxito de conseguir que más personas vivan más tiempo con un corazón dañado”
Eugene Braunwald
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IC diastólica FEVI preservadaNO hay de evidencia mortalidad con ningún tratamiento
IC sistólicaFEVI <40% o IC con FE reducida
Clasificación de la IC
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RR m
orta
lidad
Reducción mortalidad en IC-FEr
Fuente: UpToDate 2016
IECA (ARA II) β-bloqueantesAntagonistasaldosterona
0%
10%
20%
30%
40%
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IECA todos pacientes ARAII si intolerancia IECA
Hidralazina + Isosorbida si intolerancia IECA y ARAII
+ beta bloqueanteclínicamente estables a dosis máxima tolerada
Bisoprolol, carvedilol y nevibolol
+ antagonista aldosterona
si síntomas a pesar tratamiento previoEspironolactona de elección
Tratamiento de la IC-FEr
1ª causa ingreso >65 años y 50% mortalidad 5 años
NYHA I
NYHA II
NYHA III-IV
+ diuréticoSi congestión y
retención hidrosalina
Pautes per l’harmonització del tractament farmacològic de la ICC. 2013
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Novedades • Nuevo medicamentoSacubitrilo-valsartan. Inhibidor de la angiotensina y neprilisina (ARNi)
• Nuevas GPC
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Sistema RAASistema PN Angiotensina IIPéptidos Natriuréticos
Receptor AT1
Neprilisina
Vasodilatación↑Natriurésis ↑ Diurésis
Vasoconstricción↑ Retención Na+↑ fibrosis↑ hipertrofia vent
Respuesta fisiopatológica
Respuesta beneficiosa
Fragmentos inactivos
Omapatrilato (inhibidor IECA+NEP) No comercializado por riesgo
de angioedema
ValsartanSacubitrilo
Inhibición dual
SPN-RAAS
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Run-in20% abandonos , 12% por RAselección población
Enalapril 10mg bd
Sac-val 100mg bd
Sac-val 200mg bd
2 semanas
Diseño PARADIGM-HF
Sac-val 200mg
bd
Enalapril 10mg bd
4- 6 semanas
1:1
36h lavado
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Resultados eficacia
NNT 21 para evitar una muerte CV o ingreso por IC (27 meses)
RR 20%; RA 4,7%
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21%RR ingreso x IC
NNT 36
20% RR Mortalidad CV
NNT 32
16%RR Mortalidad total
NNT 36
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Riesgo de angioedema!• NO asociar a IECA • Respetar 36h lavado• Contraindicado si antecedentes
Hipotensión Hiperpotasemia Insuficiencia renal
Tos Angioedema
11%
14%
11%
14%
0,2%
17%
12%
10%11%
1%
Enalapril Sacubitrilo/valsartan
Seguridad
NNH 21
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Cambio de PARADIGMa¿Realidad o ilusión?
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“Buen diseño + variables duras
+ comparador de elección = La mejor evidencia ”
“Estrictos criterios de incl-excl + comparador subóptimo + interrupción prematura
= beneficios sobrestimados”
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64 años22% mujeres
IC FE< 35-40% NYHA II (70%) III (24%)
BNP elevado
Tto concomitante: 93% BB, 56% AA, 80% diuréticos
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• Incertidumbre – Población: NYHA I y IV , > 75 años– Tratamiento inicial– Tolerabilidad e incidencia real efectos adversos– Riesgo teórico de deterioro cognitivo ( β-amiloide)
• Coste– Precio enalapril x 80
Limitaciones
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¿Qué dicen las evaluaciones? Clase Funcional
Fracción Eyección
Lugar Terapèutica Otros
NYHA II-IV FER < 35% Alternativa IECA/ARAII si
• Síntomas• dosis óptima estable IECA/ARAII
Inicio tratamiento especialista en IC
NYHA II-III FER < 40%
Alternativa IECA (ARAII) si• Síntomas• Dosis óptima IECA+BB + AA
durante 4 semanas
BNP >150pg/L
NYHA II-III FER < 35%Alternativa IECA/ARAII si• Síntomas • Dosis óptima y estable IECA/ARAII
durante 4 semanas
NYHA II-III FER < 35%
Alternativa IECA/ARAII si• Síntomas • Dosis óptima y estable IECA(ARAII) + BB+ AA
BNP o NT-proBNP elevados
Alternativa a IECA (o ARAII) si:
• FEV<35% • NYHA II-III• Péptidos elevado• Sintomáticos• Tratamiento optimizado IECA + BB + AA
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¿Y las nuevas GPC?
GPC ACA/AHA/HFSASustitución en NYHAII-III si
tolera IECA o ARAII
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GPC SIGN GPC ESC
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Conclusión
1. No hay cambio de PARADIGMa
2. “Viejas terapias” continúan de 1ª línea
3. “Nuevas terapias” (Sacubitrilo-valsartan) • Alternativa a IECA (o ARAII) en pacientes que cumplan
criterios PARADIGM-HF
• Atención Primaria: OJO angioedema e hipotensión
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ldiego @cedimcat.info @lauradiego_
Gracias!