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Nuevas definiciones de la injuria renal aguda …de la insuficiencia a
la injuria…
Dr. Raúl Lombardi Co-Director Comité de IRA/SLANH
Jefe del Dpto. de Medicina Crítica – IMPASA Montevideo, Uruguay
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La insuficiencia renal aguda es un síndrome que puede
definirse ampliamente como la rápida pérdida de la
capacidad renal para regular el medio interno
FUNCION RENAL: - filtración glomerular - función túbulointersticial - equilibrio de solutos - equilibrio de agua - equilibrio acidobase - regulación endócrina
Definición conceptual
HW Smith
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DEFINICION OPERATIVA DE LA IRA
CAIDA ABRUPTA FUNCION RENAL
?
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OBESIDAD Definición conceptual (OMS)
Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud
Definición operativa (cuanto? con que
unidades?) kilogramos libras onzas se corrige a talla (IMC)
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CAIDA variación del nivel de función renal
CUANTO ?
DEFINICION OPERATIVA DE LA IRA
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ABRUPTA
EN QUE TIEMPO? HORAS DIAS
DEFINICION OPERATIVA DE LA IRA
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FUNCION RENAL
QUE SE EVALUA ? COMO SE EVALUA ?
DEFINICION OPERATIVA DE LA IRA
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QUE ? FILTRADO GLOMERULAR
COMO ? PATRON DE ORO (medida del IFG por sustancias exógenas)
- Inulina - Contrastes no radiactivos: iotalamato, iohexol - Agentes radioactivos: 125I-iotalamato,99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA SUCEDANEOS (medida del IFG por sustancias endógenas) - Creatinina sérica (“patrón de bronce”)
- Clearance de creatinina
- Cistatina C
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MARCADORES DE FUNCION RENAL
• Creatininemia – Es un biomarcador de función y
no de lesión, no confiable (generación, volumen de distribución, competencia en la excreción renal)
…es lo que hay…
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Proposición que expone con claridad y exactitud los caracteres genéricos y diferenciales de algo material o inmaterial.
REAL ACADEMIA ESPAÑOLA
DEFINICION
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Mehta RL, Chertow GN. JASN 2003; 14:22178
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NUEVOS DEFINICIONES
- RIFLE (2002)
- AKIN (2005)
- Waikar-Bonventre (2009)
TODAS INCLUYEN EL CONCEPTO DE “CAMBIOS MÍNIMOS” DE SCr
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Chertow GM, et al. Acute Kidney Injury, Mortality, Length of Stay, and Costs in Hospitalized Patients. JASN 2005,16:3365
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Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. Lassnig A et al. JASN 15:1597, 2004
Objetivo: evaluar efecto de cambios mínimos de Crp en evolución (48 hs) n = 4118 Todo tipo de CC, con CEC y sin CEC
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Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)
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Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup Critical Care 2004, 8:R204-R212
25%
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njury
cute
idney
etwork
ü TERMINOLOGIA Injuria
ü VARIACION DE Cr
0.3 mg/dL ≥50% ü INTERVALO
48 hs ü EXCLUSION DE FG ü INCLUSION DE RR
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Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. RL Mehta, JA Kellum, SV Shah, BA Molitoris, C Ronco, DG Warnock and A Levin, on behalf of the participants. Crit Care 2007;11:R31
AKIN participants • Adeera Levin • Andrea Lassnigg • Arvind Bagga • Ashok Kirpalani • Aysin Bakkaloglu • Bruce Molitoris • Charles G. Durbin • Claude Guerin • Caludio Ronco • Constantine Manthous • David G. Warnok • Emmanuel A. Burdmann • Eric Hoste • Frederique Schortgen • Geoff Dobb
• Haiyan Wang • Jean-Roger Le Gall • John Kellum • JosephV. Bonventre • Kai-Uwe Eckardt • Michael Joannidis • Miet Schetz • Patrik S.K. Tan • Prasad Devarajan • Raul Lombardi • Ravindra L. Mehta • Stefan Herget-Rosenthal • Steve Webb • Sudhir Shah • Vince D’Intini • William Macias • Yipu Chen
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Death
Complications
Normal Increased risk
Kidney failure Damage ↓ GFR
AKI
Edad Comorbilidades FO no renal IFG<15 mL/min
TRR Definición AKIN
CJASN 2008; 3:864-868.
inicio progresión
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OBJETIVO DE UNA DEFINICIÓN:
Identificar personas que poseen una determinada condición
NO ES UN PREDICTOR DE MUERTE
Sin embargo, dado que el aumento de la creatininemia se asocia a elevada mortalidad, se asume como un criterio de validación (en ausencia de un criterio mejor)
VALIDACION
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Autor RIFLE vs.
AKIN
n Diseño Escenario Criterio IRA Predice mortalidad
Mejora RIFLE
Barrantes, CCM 2008
No 471 R UCI Cr y diuresis Si -
Ostermann CC 2008
No 22303 R UCI Cr (ascenso y descenso)
Si AKIN III
-
Bagshaw NDT 2008
Si 120123 R UCI Cr y diuresis Si No
Lopez CC 2008
Si 662 R UCI Cr y diuresis Si No
Lassning CCM 2008
Si 7241 R POCC Rangos ΔCr (+/-) Si No
Joannidis ICM 2008]
Si 16784 R UCI Cr y diuresis Si No
Hasse JTCVS 2009
Si 282 P POCC Cr y diuresis Si No
Kwon Nephron 2009
No 8207 P Hospital Cr y diuresis Si AKIN III
Waikar JASN 2009
No No ptes
Modelo matemático
Cr -
Chang Shock 2010
Si 291 R UCI Cr Si No
Macedo NDT 2010
No 75 P UCI Diuresis Si -
Lombardi ASN 2009
No 2783 R UCI (VM) Cr (absoluto vs relativo) y ΔCr (-)
Si -
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Autor RIFLE vs.
AKIN
n Diseño Escenario Criterio IRA Predice mortalidad
Mejora RIFLE
Barrantes, CCM 2008
No 471 R UCI Cr y diuresis Si -
Ostermann CC 2008
No 22303 R UCI Cr (ascenso y descenso)
Si AKIN III
-
Bagshaw NDT 2008
Si 120123 R UCI Cr y diuresis Si No
Lopez CC 2008
Si 662 R UCI Cr y diuresis Si No
Lassning CCM 2008
Si 7241 R POCC Rangos ΔCr (+/-) Si No
Joannidis ICM 2008]
Si 16784 R UCI Cr y diuresis Si No
Hasse JTCVS 2009
Si 282 P POCC Cr y diuresis Si No
Kwon Nephron 2009
No 8207 P Hospital Cr y diuresis Si AKIN III
Waikar JASN 2009
No No ptes
Modelo matemático
Cr -
Chang Shock 2010
Si 291 R UCI Cr Si No
Macedo NDT 2010
No 75 P UCI Diuresis Si -
Lombardi ASN 2009
No 2783 R UCI (VM) Cr (absoluto vs relativo) y ΔCr (-)
Si -
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Barrantes: 1) incluye un subgrupo de pacientes con información sobre reposición 2) identifica pacientes con criterio SCr absoluto y relativo Ostermann: 1) evalúa variación bidireccional de SCr
2) la mortalidad con ΔSCr negativo es alta 3) cuestiona criterio RRT para estadío AKIN 3 Bagshaw: 1) aporta un número muy elevado de pacientes Lopes: 1) analiza separadamente los criterios basados en SCr y en diuresis 2) el criterio diuresis aislado es poco frecuente (5%)
3) AKIN identifica más pacientes que RIFLE pero mortalidad similar 4) el criterio basado en SCr es mejor predictor de muerte Joannidis: 1) excluye expresamente ΔSCr negativo
2) analiza ambos criterios: SCr y diuresis 3) IRA aumenta mortalidad con respecto a la esperada por SAPS 3 4) ambas definiciones subclasifican, pero RIFLE es más acertada
Hasse: 1) todos los pacientes con criterio SCr relativo, cumplieron con el absoluto
2) la frecuencia de IRA y la mortalidad fue similar con ambas definiciones 3) el criterio basado en SCr fue mejor predictor de muerte que diuresis
Kwon: 1) único estudio realizado en pacientes en UCI y fuera de UCI
2) metodología? Macedo: 1) analiza separadamente criterio diuresis
2) propone modificación de criterio diuresis 3) oliguria identifica más pacientes que SCr
QUE APORTAN LOS ESTUDIOS?
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An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
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Fig 1. Frequency of AKI defined by absolute and relative criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 -1,49
1,50 -1,79
1,80 -2,09
=>2,10
SCr (mg/dL)
AKI (%)
* p<0.05 95% CI
Fig 1. Frequency of AKI defined separately by absolute and relativ e criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV. Solid triangles correspond to absolute criterion and open squares to relative cr iterion.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 - 1,49 1,50 - 1,79 1,80 - 2,09 =>2,10
SCr (mg/dL)
AKI (%)
* p<0.05 95% CI
**
* *
*relative absolute
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Group 1 Group 2 Group 3 P(§)
Age, years, mean (SD) 60.1 (16.5) 58.4 (17.6) 60.5 (16.5) NS
Weight, kg, mean (SD) 76.3 (20.6) 76.5 (21.0) 80.5 (23.4) NS
SAPS II, median (IQR) 47 (37, 60) 42 (32, 53) 49 (37, 64) 0.000
pH, mean (SD) 7.31 (0.12) 7.36 (0.11) 7.31 (0.13) 0.000
Pa/FiO2, mean (SD) 216 (113) 235 (121) 198 (109) NS
Plateau pressure, mm Hg, mean (SD) 22.2 (6.0) 21.7 (6.2) 22.9 (6.4) NS
PEEP, mmHg, mean (SD) 5.5 (3.2) 5.5 (3.5) 6.0 (3.8) NS
Serum bilirrubin, mg/dL, mean (SD) 2.84 (5.8) 1.83 (3.15) 2.74 (4.67) 0.000
Serum creatinine, mg/dL, mean (SD) 3.05 (2.53) 1.29 (1.11) 2.05 (1.76) 0.000
Platelet count, 103/ml, mean (SD) 209 (126) 214 (126) 184 (110) NS
Table 5. Quantitative variables.
An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
Delta SCr groups
Group 1 (ΔSCr <-0.3) = 413
Group 2 (Δ Scr -0.3 to 0.3) = 1577
Group 3 (Δ SCr >0.3) = 793
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An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
Delta SCr groups
Group 1 (ΔSCr <-0.3) = 413
Group 2 (Δ Scr -0.3 to 0.3) = 1577
Group 3 (Δ SCr >0.3) = 793
Group 1 Group 2 Group 3 P(§)
Sex male (n, %) 261 (63.2) 917 (58.1) 513 (64.7) 0.064
Sepsis (n, %) 63 (15.3) 149 (9.4) 116 (14.6) 0.001
Trauma (n, %) 21 (5.1) 133 (8.4) 33 (4.2) 0.001
Cardiac arrest (n, %) 34 (8.2) 64 (4.1) 51 (6.4) 0.001
DA*>15 µg/kg/min and/or
NE** >0.1 µg/kg/min (n, %) 84 (22.7) 312 (15.9) 125 (27.4) 0.001
In-hospital mortality (n, %) 182 (44.1) 585 (37.1) 440 (55.5) 0.011
Table 6. Qualitative variables.
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Creatinine kinetics and the definition ot acute kidney injury. Waikar SS, Bonventre JV. JASN 2009, 20:672-679. HIPÓTESIS: El aumento porcentual de creatininemia propuesto en RIFLE (R + I), y en AKIN 2 retardan significativamente el diagnóstico de IRA en pacientes con ERC porque ésta modifica la cinética de la creatinina PROPUESTA: La definición de IRA debe considerar el factor TIEMPO del aumento de la creatininemia El criterio de aumento ABSOLUTO es mejor que el relativo, por los efectos que tiene la ERC sobre la cinética de la creatinina METODO: Simulación a través de un modelo matemático
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Copyright ©2009 American Society of Nephrology
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
Figure 3. SCr concentrations after an abrupt 90% reduction in CrCl, superimposed on four different levels of baseline kidney function (no CKD and stages 2 through 4 CKD)
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Copyright ©2009 American Society of Nephrology
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
Figure 5. Time to reach a 50% increase in SCr after a given percentage reduction in CrCl, according to the absence or presence of stages 2 through 4 CKD 4
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Copyright ©2009 American Society of Nephrology
Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
Figure 6. Time to reach a 0.5-mg/dl increase in SCr after a given percentage reduction in CrCl, according to the absence or presence of stages 2 through 4 CKD
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Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Estadío 1: aumento de 0.3 mg/dL en 24 horas o 0.5 mg/dL en 48 horas
Estadío 2: aumento de 0.5 mg/dL en 24 horas o 1 mg/dL en 48 horas
Estadío 3. aumento de 1 mg/dL en 24 horas o 1.5 mg/dL en 48 horas
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Tiene sentido comparar (enfrentar) RIFLE y AKIN?
SIMILARES EN PRECISIÓN DIFERENTES EN PRACTICIDAD
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Ventajas prácticas de AKIN:
variación de Cr menor
intervalo de tiempo menor
no usa eFG (más práctico y menor margen de error)
no usa SCr basal (evita “inventar” una SCr basal)
usa solo dos SCr en cualquier momento de la evolución
Desventajas
se pierden pacientes con progresión lenta (>48 hs)
riesgo de falsos positivos
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Laguna de Rocha - Uruguay
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Fig 1. Frequency of AKI defined by absolute and relative criteria, according to strata of SCr at the beginning of MV. Solid triangles correspond to absolute criterion and open squares to relative cr iterion.
0 5
10 15 20 25 30 35 40
<0,60 0,6 - 0,89 0,9 - 1,19 1,20 - 1,49 1,50 - 1,79 1,80 - 2,09 =>2,10 SCr (mg/dL)
AKI (%)
* p<0.05 95% CI * *
* *
*
An assessment of the AKIN creatinine-based criteria in mechanically ventilated ICU patients. Lombardi R, Nin N, Lorente JA, et al (submitted)
relative absolute
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La Injuria Renal Aguda se define como las anormalidades funcionales, estructurales o de marcadores de daño renal en sangre, orina, tejidos o estudios imagenológicos, que se presentan en menos de 3 meses.
AKIN, setiembre 2005 Crit Care 2007;11:R31
En ausencia de una definición aceptada de insuficiencia renal aguda, el término Injuria Renal Aguda (AKI) es usado para reflejar todo el espectro de este sindrome.
njury
cute
idney
etwork
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Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)
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Early and small changes in serum creatinine are associated to mortality in a cohort of mechanically ventilated patients. Nin N, Lombardi R, et al. (Shock 2010; 34:109-116)
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FUNDAMENTOS DE LA DEFINICION PROPUESTA
1. Debe estar basada en parámetros fácilmente
obtenibles y ajustarse a diferentes situaciones
clínicas
2. Creatininemia y diuresis son usados habitualmente
como marcadores de la función renal
3. Existe evidencia de que cambios mínimos de la
creatinina se asocian con la mortalidad, lo que se ha
observado en lapsos de 24-48 horas
3. No están disponibles aún para la práctica clínica, los
nuevos marcadores de injuria renal
Mehta RL et al. Crit Care 2007; 11:R31 Molitoris BA et al. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:439442
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LIMITACIONES DE LA DEFINICION
1. No hubo acuerdo unánime con el criterio de diuresis <0,5 ml/kg/h ≥ 6 horas por considerarse poco específico
2. La inclusión del criterio de la diuresis no es suficientemente específico, porque está influido por el estado de hidratación, el uso de diuréticos y eventual obstrucción de la vía urinaria. Por otra parte, el control horario de diuresis es realizado casi exclusivamente en la UCI
3. La variación de la creatininemia propuesta (≥ 0.3) es muy sensible y arriesga incluir falsos-positivos
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Waikar, S. S. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:672-679