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11 Diciembre de 2014
NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN C. PALIATIVOS
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1. “De la opiofobia a la opiofilia”
2. DOI
3. “Nuevos” fármacos
4. Se dice algo nuevo de la ROP?
NOVEDADES EN EL DOLOR
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Hay dos tipos de dolor: El propio, insufribleEl de los otros, siempre exageradoPerich
“Un dolor curado justifica toda la vida de un médico” D. Gregorio Marañón
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Antes de empezar…
1.- Tener presente que si el enfermo dice que le duele es que le duele.2.- Identificar el tipo de dolor que padece el enfermo para tratarlo adecuadamente.3.- Conocer bien los fármacos que vamos a manejar en el tratamiento del dolor.4.- Emplear el tratamiento adecuado para el dolor concreto de ese enfermo que tiene nombre y apellidos.5.- Tener en cuenta que quien nos va a indicar la eficacia de la analgesia que le hayamos procurado será el propio enfermo cuando diga: “doctor, ya no tengo dolor”.
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Consumo de opioides mayores en la CAPV, en DHD. 2009-2013
DHD: nº de Dosis Diarias Definidas/1000 habitantes/día. La Dosis Diaria Definida (DDD) es una unidad técnica de medida, establecida por la OMS, que corresponde a la dosis de mantenimiento del medicamento en la principal indicación, para una vía de administración determinada, en adultos. Fuente de datos: Dirección de Farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco
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Tres grandes razones
MAYOR SENSIBILIZACIÓN DE LOS PROFESIONALES
CREACIÓN DE UNIDADES DE
CUIDADOS PALIATIVOS
ELIMINACION DE CIERTAS TRABAS
ADMINISTRATIVAS
Causas del aumento de consumo de opioides
APARICIÓN EN EL MERCADO DE
NUEVOS OPIOIDES
APARICIÓN EN EL MERCADO DE
NUEVOS OPIOIDES
USO CRECIENTE EN EL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
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ASCENSOR ANALGÉSICO
• Se propone iniciar el tratamiento en el punto que el dolor del paciente nos lo indique, obviando el paso por escalones anteriores si por la experiencia clínica sabemos que no nos van a aportar ningún beneficio terapéutico.
Torres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.
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“la escalera adaptada”
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VALORACIÓN
Importancia de la valoración del dolorDOLOR TOTALConsideraciones éticas…Fisiopatología
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Escala NIPAC: Mecanismo del dolor
N0 No hay dolor
N1 Dolor visceral o somático
N2 Dolor neuropático con o sin dolor nociceptivo
Nx Sin información suficiente para clasificar
Dolor irruptivo
I0 Sin dolor irruptivo
I1 Dolor irruptivo presente
Ix Sin información suficiente para clasificar
Distrés psicológico
P0 Sin distrés psicológico
P1 Distrés psicológico presente
Px Sin información suficiente para clasificar
Conducta adictiva
A0 Sin conducta adictiva
A1 Conducta adictiva presente
Ax Sin información suficiente para clasificar
Deterioro cognitivo
C0 Sin deterioro cognitivo
C1 Deterioro parcial, suficiente para afectar a la capacidad del paciente para proporcionar una historia detallada de su dolor actual y pasado
C2 Deterioro completo, no responde, delirium o demencia hasta el punto de no poder proporcionar una historia detallada de su dolor actual y presente.
Cx Sin información suficiente para clasificar
Escala NIPAC para la clasificación del pronóstico de control del dolor
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EDMONTON pronóstico mal control dolor
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Fármacos ya conocidos…¿qué hay de nuevo?
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oxicodona
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hidromorfona
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tapentadol
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buprenorfina
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Fentanilo TTS
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¿Qué opiode elegir?
En resumen:No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor. La morfina puede seguir considerándose la forma oral de elección por su experiencia de uso y su menor coste. El resto de opioides podrían ser útiles para la rotación de opioides.
EAPC
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DOI
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Componetes del doldor oncológico
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(Modificado de Davies)
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Fentanilos “rápidos”
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PECFENT®• Spray nasal• PECFENT: 200, 400 mcg/pulv
INSTANYL®• Spray nasal• INSTANYL: 50, 100, 200 mcg/pulv
EFFENTORA®• Comprimidos transmucosos orales (encía)• EFFENTORA: 100, 200, 400, 600, 800 mcg
ACTIQ®• Aplicador transmucoso “chupa-chups”• ACTIQ: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 mcg
ABSTRAL®• Comprimidos transmucosos orales (sublingual)• ABSTRAL: 100, 200, 400, 600, 800 mcg
6 – 8 € / dosis
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TITULACIÓN DOSIS FNT RÁPIDOS
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TITULACIÓN DOSIS FNT RÁPIDOS
Mercadante 2013:
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TITULACIÓN DOSIS FNT RÁPIDOS
La dosis de inicio sería la de 100 g en la práctica clínica habitual y se abordaría con dosis de inicio de 200 g en un determinado grupo de pacientes:
• pacientes muy sintomáticos (EVA >7),• dolor basal progresivo que requiere aumento del opioide en
poco tiempo,• dosis de opioide basal elevada y• factores de mal pronóstico (Edmonton, NIPAC)
El esquema de equivalencias de Mercadante (2013: dosis proporcionales a la del opioide basal) no parece ajustarse a la práctica clínica y la apuesta sigue siendo en la mayoría de los casos, la titulación tradicional.
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Posibilidades de tratamiento del DOI
DOI no controlado Lento inicio de acción
Larga duración de acción
Agente ideal teórico para el DOI
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ROP
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ROTACIÓN DE OPIOIDES
• El objetivo inicial de la ROP es la seguridad del paciente. Es preferible iniciar con una dosis baja y titular posteriormente que comenzar por dosis altas.
• Analizar los motivos por los que se ha decidido la ROP. • Evaluar al paciente - INDIVIDUALIZAR.• Informar al paciente y a la familia.
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“Procedimiento stop & go”
1. Calcular la dosis: basal diaria + rescates en 24 horas previas.2. Calcular la dosis equivalente (usar tablas).3. Reducir entre un 25-50% la dosis calculada para evitar
acontecimiento adversos. Redondear siempre a la baja. 4. Establecer dosis diaria del nuevo opioide y dividir por el número de
tomas .5. Supervisar por 2 personas, para evitar errores.6. Pautar analgesia de rescate (5-15% de dosis total diaria). Utilizar si se
puede el mismo opioide en formulación de liberación inmediata.
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ROTACIÓN DE OPIOIDES: normas
Calcular dosis del opioide actualBasal + rescates 24 h
Tablas equianalgésicas
Reducción dosis 30-50% (según dolor)• Tolerancia cruzada
incompleta• Variabilidad individual• Edad, comorbilidad
Titular dosis hasta analgesia
Siempre dosis de rescate
Revisar y tratar efectos
secundarios
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Dosis equianalgésicas de opioides
Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equinalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008)
1,5
Morfina oral: tapentadol es 2,5:1
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Evaluación de Méritos Reputacionales
Se parte de los cuestionarios de méritos elaborados por MRS
Los técnicos de AeI realizan una comprobación y evaluación de los "méritos" de las empresas
Se integra en la evaluación general
Fabricantes de productos sanitarios
Laboratorios farmacéuticos
Compañías de seguros sanitarios
Para
1. Rigor metodológico
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TITULO:subtítulo
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Brainstorming
KetaminaAlgoritmo dolor neuropáticoNuevos fentanilos rápidosEquivalencia sencilla fisterra
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ppp
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GRACIAS