Novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Dr. Ramón Bover Freire
Servicio de Cardiología
Alta incidencia y prevalencia
Tercera causa de muerte en España
Primera causa de ingreso en > 65 años
1-2% PIB, 2/3 por hospitalizaciones
Múltiples ingresos que aumentan la morbi-mortalidad
Necesidad de visitas repetidas para optimizar tratamiento
Insuficiencia Cardiaca Epidemia Cardiovascular del Siglo XXI
Guías Europeas IC 2008 Tratamiento de la IC sistólica
Edad
Adherencia al tratamiento / Polifarmacia
Comorbilidades (EPOC, DM, anemia, vasculopatía
periférica, ACV, HTA, obesidad, depresión…)
Función renal
Situación hemodinámica (FEVI, HTA/hipotensión)
Clase funcional de la NYHA
Trastornos del ritmo (FA, bradicardia…)
Sobrecarga de volumen / congestión
Efectos secundarios / Intolerancias farmacológicas
Nivel de atención / Ámbito Médico / Unidades IC
Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento
Gonzalez-Juanatey JR, et al Rev Esp Cardiol. 2008
Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias:
comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas
por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE
Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento
Krantz MJ, et al. Am J Cardiol 2011
Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) registry
Baseline patient characteristics (n = 9,474)
Insuficiencia Cardiaca Dificultades para optimizar el tratamiento
Control de la FC en la IC Registros
1407 pacientes 3480 pacientes 2450 pacientes
Pacientes (%)
Maggioni AP, et al. Euro J Heart Fail. 2010
Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in
elderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial
Düngen H-D, et al. EurJof Heart Fail.2011
Gelbrich G, et al. Int J of Cardiol. 2012
N= 883, mean age 73 years with symptomatic chronic heart failure
(NYHA ≥II) or with an LVEF ≤ 45%
Ivabradina
Ivabradina Mecanismo de acción
Receptor
muscar í nico
I K
Noradrenalina Acetilcolina
I Ca,L
I Ca,T
Receptor b
I f I f
C é lula nodo sinusal
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2009
Fox K et al. Lancet. 2008
Ivabradina disminuye, pero no bloquea totalmente,
la actividad del marcapasos sinusal
cerrado
abierto
cerrado 2 Na+
1 K+
0 mV
-40 mV
-70 mV If
Ivabradina
RR
inhibido
Reduce la pendiente de despolarización diastólica
Sinus node
membrane
potential
DiFrancesco D, et al. AJ. Drugs. 2004
Ivabradina Mecanismo de acción
Ivabradina actúa cuando el canal está activo (abierto)
A mayor FC mayor efecto de Ivabradina
Sin efecto inotrópico negativo
No altera la relajación ventricular
No produce vasoconstricción coronaria
No actúa sobre la conducción AV ni ventricular
No modifica la presión arterial
Posible combinación con otros fármacos
Ivabradina Perfil de actuación
Ivabradina Efectos secundarios / Intolerancias
Efectos adversos betabloqueantes Ivabradina
Bradicardia X
Efectos visuales X
Hipotensión arterial -
Broncoespasmo -
Astenia -
Depresión -
Alteraciones del sueño -
Disfunción eréctil -
Vasoconstricción periférica -
La reducción de la FC depende de la FC basal,
independientemente que el paciente tome o no BB
65-74
Ivabradina Seguridad en tratamiento con BB
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2007 y 2009
-25
-20
-15
-10
-5
0 60-64 75-84 >85
FC inicial (lpm)
Cam
bio
en
la F
C (
lpm
)
Ivabradina 7,5 mg/12h
67
Ivabradina + BB
Ivabradina Indicación en cardiopatía isquémica
Ficha técnica:
«Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con enfermedad coronaria con ritmo sinusal normal. Ivabradina está indicado:
en pacientes que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de beta-bloqueantes
o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm» EMA 15 Diciembre 2009
ANGINA DE PECHO ESTABLE (sinusal, > 60 lpm)
En asociación a otros anti-anginosos
• Antes que otros anti-anginosos
• Dosis máximas de BB
En monoterapia
• Intolerancias a BB
• Contraindicación a BB
• Antes que otros anti-anginosos
≥ 18 años
NYHA II-IV, Etiología isquémica / no isquémica
FEVI ≤ 35%
FC ≥ 70 lpm
Ritmo sinusal
Tratamiento optimizado
Ingreso por IC ≤ 12 meses
Estudio SHIFT Criterios de inclusión
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT Diseño
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Ivabradina 5 mg bid
Placebo emparejado, bid
D14 D28 Cada 4 meses D0 M4
Ivabradina 2.5, 5, or 7.5 mg bid según
FC y tolerancia
3.5 años
Screening
7 a 30 días
Importancia de la FC en la IC Relación directa con eventos cardiovasculares
50
40
30
20
10
0 0 6 12 18 24 30
Meses
≥87 lpm
80 to <87 lpm
75 to <80 lpm
72 to <75 lpm
70 to <72 lpm
P<0.001
Pacientes con muerte CV y hospitalización por IC (%)
SHIFT brazo placebo (n=3.264)
Aumento del riesgo en 3% por 1 lpm , 16% por 5 lpm
Böhm M, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT Resultados: Muerte cardiovascular + Hospit. por IC
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Ivabradina n=793 (14,5%) Placebo n=937 (17,7%) HR = 0,82 p < 0,0001
0 6 12 18 24 30
Meses
40
30
20
10
0
Ivabradina
Placebo
- 18%
Frecuencia acumulada (%)
NNT 26
Estudio SHIFT Objetivo primario según FC a los 28 días, grupo Ivabradina
Böhm M, et al. Lancet 2010
Estudio SHIFT Subestudio FC ≥ 75 lpm
Ficha Técnica
Variable principal: reducción del 24% (HR: 0,76, IC 95% [0,68 ; 0,85] - p <0,0001).
Muerte por todas las causas: reducción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109).
Muerte CV: reucción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166).
Ivabradina
Ivabradina revierte el remodelado ventricular y aumenta
la FEVI
Ivabradina mejora la calidad de vida
Ivabradina es un fármaco con una adecuada
tolerabilidad y seguridad en pacientes con IC
Estudio SHIFT: subestudios
Eplerenona
Estudio RALES Espironolactona
Estudio RALES Espironolactona
Interrupción precoz
del estudio
Espironolactona:
284 muertes (35%)
Placebo:
386 muertes (46%)
RR de muerte 0,70
(0,60-0,82, p<0,001)
Estudio RALES Espironolactona: tratamiento al inicio del estudio
Estudio RALES Espironolactona
Tras el RALES…
Estudio RALES Prescripción de Espironolactona tras ingreso por IC
3,4% (1994) a 14,9% (2001)
P<0,001
Estudio RALES Hospitalizaciones por hiperK+
0,24% (1994) a 1,1% (2001)
P<0,001
Estudio RALES Mortalidad hospitalaria asociada a hiperK+
0,03% (1994) a 0,2% (2001)
P<0,001
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona
NNT: 19 pacientes
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona
Efecto sobre la Cr: Al cabo de 1 mes Grupo Eplerenona: Aumento 0,15+/-0,35mg/dl
Grupo Placebo: Aumento 0,07+/-0,29mg/dl
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona
Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes K > 5,5mmol/l: Eplerenona 11,8%, Placebo 7,2%, p<0,001
K > 6,0mmol/l: Eplerenona 2,5%, Placebo 1,9%, p=0,29
Estudio EMPHASIS-HF Eplerenona
Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes K < 3,5mmol/l: Eplerenona 7,5%, Placebo 11,0%, p=0,002
Hospital Universitario Clínico San Carlos
Madrid | 27 de Septiembre de 2012
Novedades en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca