! PA: 140/80 , Tª: 36ºC. ! BEG. Eupneico. Ictérico. ! C y C: No IY. ! AC: Rítmico a 90 lpm. ! AP: algún crepitante en bases. ! Abdomen: blando y depresible, doloroso a la
palpación en hipocondrio derecho. ! MMII: no edemas ni signos flebíticos.
! Hemograma: ! Hb: 13.5 g/dl; Leucocitos: 9.000 (FN); Plaquetas: 302.000.
! Coagulación: ! TP: 75%; Ratio: 0.87; Fibrinógeno: 316.
! Bioquímica: ! Glu: 155; LDH: 605; GOT: 301; GPT: 261;
Bi T: 7.1; Bi D:4.1; resto normal.
! ECG: ! Ritmo sinusal a 100 lpm, QRS a 0º.
! Rx tórax: ! Conglomerados silicóticos ya conocidos y similares
a los de ingresos previos.
! El paciente ingresa procedente de Urgencias y con la sospecha clínica de Colecistitis Aguda, se inicia tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina-Clavulánico.
! Ecografía abdominal: ! Colelitiasis sin signos de colecistitis ni otras alteraciones añadidas.
! A/S de control: ! BQ: GOT:388; GPT:227; ALP:294; GGT:448;
Bi T:13.66; BiD:12.81. ! Hemograma: Hb:10.1; VCM:97; ADE:17.9;
Leucocitos:4.200 (FN); Plaquetas: 184.000.
! Tiempo de evolución ! 1 semana o más tiempo y el paciente no lo ha percibido.
! MEG ! Síndrome general astenia, anorexia, pérdida de peso. ! Artralgias, mialgias, náuseas, vómitos…
! Coluria, acolia, prurito .
! Tóxicos ! Enolismo, ADVP, tóxicos ambientales e industriales,
consumo de setas, ingesta de fármacos, productos de herbolario…
! Transfusiones previas, contactos epidemiológicos, viajes recientes…
! Historia familiar de ictericia, enfermedades autoinmunes…
! Albumina y gamma-globulinas.
! Colesterol.
! Eosinofilia (FN).
! Coagulación a las 36 h sigue siendo normal.
Hiperbilirrubinemia
Aumento de la producción de Bi Hemólisis Extravasación de sangre Eritropoyesis ineficaz Alteración en captación hepática de Bi Disminución flujo hepático Fármacos y Tóxicos Alteración en la conjugación de Bi Sdme de Crigler-Naijar I y II AR. Déficit total y parcial de glucoroniltransferasa (Ictericia + afectación neurológica) Sdme de Gilbert AD. Alteración en captación hepática de Bi Ictericia intermitente precipitada por fiebre o ayuno Ictericia fisiológica del RN
Defectos hepatocelulares en la excreción canalicular Sdme de Dubin-Johnson AR. Alteración excrecion biliar de aniones orgánicos excepto ac biliares. Asintomáticos, ictericia leve y fluctuante Sdme de Rotor Trast hereditario de almacenamiento Bi D. Benigno, ictericia leve y fluctuante. Aumento coproporfirinas urinarias totales
Unconjugated hyperbilirubinemia Increased bilirubin production* Extravascular hemolysis Extravasation of blood into tissues Intravascular hemolysis Dyserythropoiesis Impaired hepatic bilirubin uptake Congestive heart failure Portosystemic shunts Some patients with Gilbert's syndrome Certain drugs• - rifampin, probenecid flavaspadic acid, bunamiodyl Impaired bilirubin conjugation Crigler-Najjar syndrome type I and II Gilbert's syndrome Neonates Hyperthyroidism Ethinyl estradiol Liver diseases - chronic persistent hepatitis, advanced cirrhosis, Wilson's disease
Conjugated hyperbilirubinemia Extrahepatic cholestasis (biliary obstruction) Choledocholithiasis Intrinsic and extrinsic tumors - eg, cholangiocarcinoma Primary sclerosing cholangitis AIDS cholangiopathy Acute and chronic pancreatitis Strictures after invasive procedures Certain parasitic infections - eg, Ascaris lumbricoides, liver flukes Intrahepatic cholestasis Viral hepatitis Alcoholic hepatitisΔ Nonalcoholic steatohepatitis Primary biliary cirrhosis Drugs and toxins - eg, alkylated steroids, chlorpromazine, herbal medications (eg, Jamaican bush tea), arsenic Sepsis and hypoperfusion states Infiltrative diseases - eg, amyloidosis, lymphoma, sarcoidosis, tuberculosis Total parenteral nutrition Postoperative patient Following organ transplantation Hepatic crisis in sickle cell disease Pregnancy End-stage liver disease
Conjugated hyperbilirubinemia Intrahepatic cholestasis Viral hepatitis Alcoholic hepatitisΔ Nonalcoholic steatohepatitis Primary biliary cirrhosis Drugs and toxins - eg, alkylated steroids, chlorpromazine, herbal medications (eg, Jamaican bush tea), arsenic Sepsis and hypoperfusion states Infiltrative diseases - eg, amyloidosis, lymphoma, sarcoidosis, tuberculosis Total parenteral nutrition Postoperative patient Following organ transplantation Hepatic crisis in sickle cell disease Pregnancy End-stage liver disease
! No pródromos (mialgias, artralgias, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, molestias abdominales).
! Más con patrón de citolisis ( GOT y GPT ~ 1.000).
! No enolismo. ! GOT/GPT 2:1. ! Obesidad, DM 2, DL,
Abetalipoproteinemia… ! No en ecografía abdominal.
! Mujeres. ! Prurito. ! Asociación a otras enfermedades AI. ! FA. ! AMA + .
! Colestasis pura ACO. ! Patrón mixto:
! Clorpromacina. ! Imipramina. ! Tolbutamida. ! Cimetidina. ! Antibióticos
! Eritromicina. ! Cotrimoxazol. ! Penicilinas (Ampicilina y
Cloxacilina).
! No datos clínicos/analíticos ! No descartable
! Raza negra. ! Anemia hemolítica, crisis veno-
oclusivas (infartos), dolor… ! Rasgo falciforme: asintomáticos
(hematuria).
Conjugated hyperbilirubinemia Extrahepatic cholestasis (biliary obstruction) Choledocholithiasis Intrinsic and extrinsic tumors - eg, cholangiocarcinoma Primary sclerosing cholangitis AIDS cholangiopathy Acute and chronic pancreatitis Strictures after invasive procedures Certain parasitic infections - eg, Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Fasciola hepática…
! No clínica (cólico biliar ni triada de Charcott).
! “A priori”, no visto en ecografía. ! Fuerte sospecha. ! Principales tumores:
! Pancreático. ! Vesícula biliar. ! Colangiocarcinoma. ! Ampolla de vater. ! Adenopatías (linfoma vs Mtxs).
! Hombres. ! Astenia + dolor HC Dcho +
prurito. ! Asociación con CU. ! Asociada a CMV o
Criptosporidium. ! FA (> 800). ! Bi D discretamente elevada.
! No clínica.
! No viajes a zonas endémicas. ! No eosinofilia.
! Anemización “rápida” con VCM normal-límite alto con ADE
! Contexto neoplásico ! Ampuloma ¿?
! Localización duodenal
! Con Bi D elevada ¿? ! Reticulocitos, Bi I ,
haptoglobina, LDH, Test de Combs + .
! Anemia Hemolítica Autoinmune ¿? ! Ac calientes. ! Ac frios.
! Marcadores tumorales ! CEA, CA 19.9, β2-microglobulina y α-fetoproteína.
! Estudio autoinmune: ! AMA, ANA, Anti-LKM 1 y anti-musculo liso.
! Serologías hepatitis (VHA, VHB, VHC, VHE) y VIH.
! COLANGIO-RMN ! En función de resultados CPRE.
! Serie férrica, valoración de sangrado evidente (hematemesis, tacto rectal) ! Posibles estudios endoscópicos.
! Estudio de hemólisis ! Reticulocitos, Haptoglobina, LDH, Test de Coombs,
Frotis en sangre periférica.