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Neuroradiología de la Epilepsia
Dra. Sofía Glez. OrtizServicio de RadiologíaHospital del Mar, Barcelona
Centro CSUR de Epilepsia Refractaria
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EL ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO ES ESENCIAL EN DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
Ha experimentado un extenso avance el los últimos años: RM > protocolos específicos
El objetivo de la neuroimagen en Epilepsia (ILAE, comisión neuroimagen):
identificar patologías subyacentes (tumores, lesiones vasculares, postraumáticas, isquémicas…) subsidiaras de un tratamiento específico
ayudar en la formulación de un diagnóstico etiológico y/o sindrómico para dar a los pacientes, familiares y médicos un pronóstico preciso.
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ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?
- PRUEBA DE ELECCIÓN?
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ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?Todos los pacientes con epilepsia
Excepto los que tengan un diagnóstico electro-clínico definitivo de :* Epilepsia generalizada idiopática.* Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales.
Particularmente importante en :- Inicio de crisis parciales (clínica/EEG) a cualquier edad.- Crisis inclasificable o generalizada en 1º año de vida o en edad adulta.- Evidencia de déficit neurológico o neuropsicológico.- Cambio en patrón de convulsiones (lesión subyacente progresiva?)- Dificultad/pérdida para el control de las crisis con fármacos de 1ª línea
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ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?Todos los pacientes con epilepsia
Excepto los que tengan un diagnóstico electro-clínico definitivo de :* Epilepsia generalizada idiopática.* Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales.
- PRUEBA DE ELECCIÓN? Resonancia magnética (RM)
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ILAE- QUÉ PACIENTES NECESITAN ESTUDIO NRX?Todos los pacientes con epilepsia
Excepto los que tengan un diagnóstico electro-clínico definitivo de :Epilepsia generalizada idiopática.Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales.
- PRUEBA DE ELECCIÓN? Resonancia magnética (RM)
Epilepsia: “RM con protocolo específico”Epilepsia fármacorresistente (Fco-R): “RM con protocolo avanzado”
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)
- No todos los estudios RM son iguales- Gran cantidad de posibilidades. Limitación: tiempo- Una RM “standard” puede no ser suficiente para el estudio de epilepsia- Una RM “standard” es INADECUADA en casos de epilepsia fármacorresistente
39% 50%91%
Von Oertzen et al, J NeurolNeurosurg Psychiatry, 2002
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•TIENE ALGÚN PAPEL LA TAC?
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•TIENE ALGÚN PAPEL LA TAC?
•Momento “agudo”•Imposibilidad de realizar RM•Lesiones calcificadas•Planificación quirúrgica•Complicaciones de la cirugía
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)
•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)
=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)
•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)
=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)
•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)
=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)
•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)
=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)
•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)
=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión
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RM PROTOCOLO ESPECÍFICO (Epilepsia)
•Dos planos ortogonales (axial y coronal) •Cubrir todo el parénquima cerebral•Secuencia volumétrica T13D de 1.5 mm (o <)
=reconstrucciones en cualquier orientación•FLAIR, T2, T2GE, difusión
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RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)
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RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)
Secuencias adicionales (Protocolo Específico +):- Secuencia FLAIR 3D coronal- Secuencia T2 TSE cortes finos coronal- Secuencia T1 IR cortes finos coronal- Secuencia DIR- Secuencia SWI ...
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RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)
Secuencias adicionales (Protocolo Específico +):- Secuencia FLAIR 3D coronal- Secuencia T2 TSE coronal- Secuencia T1 IR coronal- Secuencia DIR- Secuencia SWI ...
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RM CON PROTOCOLO AVANZADO (Epilepsia Fco-R)
OBJETIVO ESPECÍFICO DE LA NEUROIMAGEN
Epilepsia Fármacorresistente (Epilepsia Fco-R)
CIRUGÍA DE LA EPILEPSIAeliminar o disminuir las crisis con mayor beneficio que riesgo para mejorar la
calidad de vida de los pacientes
- Localizar el foco/lesión epileptógena: La identificación de un foco estructural resecable > éxito de la cirugía: 70% pacientes con lesión intervenida > libres de crisis- Planificación y abordaje quirúrgico- Relaciones anatomo-funcionales: respetar las áreas elocuentes
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CONSIDERACIONES GENERALES
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas
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1,5 T vs 3T
- Combinado con antenas multicanal
- Mejora la resolución espacial y de contraste
- Mayor relación señal/ruido
- Permite cortes más finos con buena resolución
- Mejor diferenciación cortico-subcortical
- Hallazgos patológicos en 3T hasta en 15 % de pacientes con RM normal en 1,5 T
Original Research: Qualitative Comparison of 3-T and 1.5-T MRI in the Evaluation of Epilepsy . Pramit M. Phal, Bronwyn E. Hamilton et all. AJR September 2008 191:890-895
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas- Correlacionar los hallazgos con clínica y electroencefalografía (Hª clínica, examen neurológico, tipo de crisis, EEG ictal e interictal, pruebas funcionales, evaluación neuropsicológica)
![Page 30: Neuroradiología de la Epilepsia · Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas) - Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)-Imprescindible saber](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022013011/60988d57894d4c3e24461188/html5/thumbnails/30.jpg)
CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas- Correlacionar los hallazgos con clínica y electroencefalografía (Hª clínica, examen neurológico, tipo de crisis, EEG ictal e interictal, pruebas funcionales, evaluación neuropsicológica)- “SECOND LOOK”
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CONSIDERACIONES GENERALES- Colocación correcta del paciente (obtención imágenes simétricas)- Evitar el movimiento (dispositivos de inmovilización)- Imprescindible saber la indicación del estudio para su planificación (en epilepsia de origen temporal cortes coronales oblícuos perpendiculares al eje mayor del temporal)- Equipo adecuado. Equipos de alto campo , 3.0 Teslas- Técnica RM optimizada- Profesionales dedicados en estricta colaboración con los epileptólogos valorando conjuntamente todas las técnicas- Correlacionar los hallazgos con clínica y electroencefalografía (Hª clínica, examen neurológico, tipo de crisis, EEG ictal e interictal, pruebas funcionales, evaluación neuropsicológica)- “SECOND LOOK”- LECTURA SISTEMÁTICA
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CONSIDERACIONES GENERALES
LECTURA SISTEMÁTICA: -1. Simetría interna (canal auditivo interno, comisura anterior) -2. Sistema límbico: Hipocampo, Fórnix , Cuerpos mamilares, Parahipocampo-3. Sistema ventricular-4. Anomalías periféricas (morfología sulcal, hendiduras de LCR,meninges)-5. Grosor cortical-6. Borramiento de diferenciación córtico-subcortical-7. Hiperintensidades T2 -8. Artefactos paramagnéticos-9. Atrofia
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Comisura anterior
Simetría de CAIS
Hipocampo desplegado
1. Simetría interna
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AMÍGDALA
2. Sistema Límbico
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CUERPO DE HIPOCAMPO
2. Sistema Límbico
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FÓRNIX
2. Sistema Límbico
FÓRNIX
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COLA DE HIPOCAMPO
2. Sistema Límbico
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G.PARAHIPOCAMPOSURCO COLATERAL
2. Sistema Límbico
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3. Sistema ventricular
HETEROTOPIAsubependimaria
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Polimicrogiria
4. Anomalías periféricas SULCACIÓN
Ulegiria
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ENCEFALOCELE
4. Anomalías periféricas
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5. Grosor Cortical
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6. Borramiento cortico-subcortical
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LESIONESHIPERINTENSAS T2
7. HiperintensidadesT2 /FLAIR
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8. Artefactos paramagnéticos
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9. Atrofia
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OTRAS TÉCNICAS BASADAS EN RM
- ESPECTROSCOPÍA DE HIDRÓGENO- RM ICTAL- TENSO DE DIFUSIÓN-DTI- RM FUNCIONAL (motora, lenguaje, memoria)- MORFOMETRÍA BASADA EN EL VÓXEL
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- TENSOR DE DIFUSIÓN (DTI) , TRACTOGRAFÍA > planificación quirúrgica
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- RM FUNCIONAL > planificación quirúrgica- Motora- Lenguaje- Memoria
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- MORFOMETRÍA BASADA EN VÓXEL
- Analiza imágenes de RM de manera automática: señal de sustancia gris y sustancia blanca
- Compara la anatomía cerebral del paciente con la de un cerebro “promedio” (template), voxel a voxel, y se detectan las diferencias
- Permite identificar objetivamente alteraciones no detectadas visualmente
- Se revelan anormalidades hasta en 14% de RM “normales”
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MAP 07. Morphometric Analysis Program-2007
- MORFOMETRÍA BASADA EN VÓXEL
HJ Huppertz. Swiss Epilepsy Center. Zurich
-Proporciona tres mapas “de sospecha”- Thickness- Junction- Extensión
Thicknes z-scoreExtension z-scoreJunction z-score
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ENTIDADES PATOLÓGICAS
1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
3. TUMORES
4. MALFORMACIONES VASCULARES
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1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
- Se origina en estructuras límbicas o neocorticales del lóbulo temporal
- LA MÁS FRECUENTE DE LAS EPILEPSIAS FOCALES (60-75%)
- Es la epilepsia que más se trata quirúrgicamente
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1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
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1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
Cortesía S. Medrano
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1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
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1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
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*Diferentes patologías: tumores, EH, malformaciones vasculares, displásia…
ESCLEROSIS HIPOCAMPAL (EH): sustrato histológico más frecuente de todas las ELT (50-70%) (pérdida neuronal y astrogliosis del asta de Ammon y giro dentado)
ESCLEROSIS TEMPORAL MESIAL (ETM): EH + cambios histológicos en otras estructuras temporales mediales como amígdala o córtex entorrinal)
HALLAZGOS EH:• atrofia (pérdida neuronal) • hiperseñal FLAIR /T2 (gliosis)• hiposeñal T1• pérdida de la arquitectura interna
1. EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
MIGRACIÓN- Heterotopias- Lisencefàlia- Agiria/Paquigiria
ORGANITZACIÓN- Polimicrogiria- Schizencefalia- DCF sin células globo
PROLIFERACIÓN- Excesiva (megalencefália o hemimegalencefália)- Anómala:
- no neoplásica: displasia cortical focal (DCF) concélulas globo
- neoplásica: DNET, ganglioglioma, gangliocitoma
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
MIGRACIÓN > HETEROTOPIAS
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
ORGANIZACIÓN > POLIMICROGIRIA
de www.radiologyassistant.nl
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
PROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL
- Causa más frecuente de epilepsia farmacorresistente extratemporal- 5-25% de las epilepsias focales- Clasificación histopatológica. ILAE 2010
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
PROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL
- Causa más frecuente de epilepsia farmacorresistente extratemporal- 5-25% de las epilepsias focales- Clasificación histopatológica. ILAE 2010
DFC I: LAMINACIÓN ANÓMALA (radial, tangencial o ambas)
DFC II: NEURONAS DISMÓRFICAS +/- CÉLULAS GLOBO
DFC III DFC ASOCIADA a: EH, TUMOR, MALFORMACIÓN VASCULAR O LESIÓN ADQUIRIDA
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL
PROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL
HALLAZGOS RM:
- Hiperintensidad T2/FLAIR cortical/subcortical
- Engrosamiento cortical focal
- Frecuente localización en fondo de surco
- Borramiento de la interfase SG/SB
- Anomalías girales
- “Transmantle sign”
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2. MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICALPROLIFERACIÓN > DISPLASIA CORTICAL FOCAL
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3. TUMORES
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3. TUMORES
- Cualquier tumor puede presentarse como crisis convulsivas
- Podemos definir dos grupos de pacientes con epilepsia asociada a tumor:
- Pacientes jóvenes con epilepsia (tumores epileptogénicos):* Ganglioglioma / Gangliocitoma* Tumor Neuroectodérmico Disembrioplástico (DNET)* Xantoastrocitoma Pleomorfo (XAP)* Astrocitoma Pilocítico* Astrocitoma de bajo grado
- Adultos con crisis como síntoma de un tumor en crecimiento
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3. TUMORES
TUMORES EPILEPTOGÉNICOS - Origen en córtex cerebral- Frecuente localización en lóbulo temporal- Estrechamente relacionados a malformaciones del desarrollo.- Se caracteriza por: comportamiento benigno, crecimiento lento, bien delimitados, sin edema- Muestra signos de cronicidad: remodelación ósea calota adyacente
T2 IR T1 C+
T1 C+T1
T2
AP: Ganglioglioma
AP: XAP
AP: DNET
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4. MALFORMACIONES VASCULARES
Importancia de las secuencias de susceptibilidad (T2 GE, T2*, SWI)
T1
T2
SWI
MALFORMACIÓN CAVERNOMATOSA (cavernoma) MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
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Gràcies