Download - Neumonia grave por virus de la gripe a
Dr. Luis A. Ramos Gómez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de La Palma
MANEJO INTENSIVO DE LA
NEUMONIA GRAVE POR EL
VIRUS DE LA NUEVA GRIPE A
A(H1N1)v
Pandemia 2009
Pandemias de gripe
H1N1
H2N2
1889gripeRusaH2N2
H2N2
1957gripe
AsiáticaH2N2
H3N2
1968gripe
Hong KongH3N2
H3N8
1900antigua gripeHong Kong
H3N8
1918gripe
EspañolaH1N1
1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015
2009gripe
PandémicaH1N1
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H1N1
Pandémica
H1N1
Virus A(H1N1)v pandémico
Aspectos diferenciales de la pandemia
2009 frente a las pandemias anteriores
Mayor preparación de los sistemas sanitarios nacionales
Síndrome respiratorio agudo severo (SARS), 2003
Amenaza de gripe aviar (H5N1), 2005
Evolución y sofisticación de las UCIs
Modernas técnicas de ventilación mecánica
Protocolos para soporte y tratamiento del SDRA y FMO
Nuevos y mejores antibióticos / antivirales
Registros centralizados que valoran el impacto de la pandemia
en tiempo real y permiten ajustar los recursos disponibles a las
necesidades
Rápido desarrollo de una vacuna frente al virus causal
Moreno RP. et al. Intensive Care Med 2009
Características de los pacientes críticos
EstudioPeriodo
(2009)País n
Edad
(años)
Sexo
masculino
(%)
Obesidad
(%)
Días hasta
ingreso
hospital
Días
Hospital-
UCI
VMI
(%)
Mortalidad
(%)
Pérez-Padilla R
NEJM, 2009marzo-abril Mexico 18 38 50 0 6 N/A 56 39
Domínguez G
JAMA, 2009marzo-junio Mexico 58 44 47 36 6 1 93 41
Jain S
NEJM, 2009abril-junio USA 67 29 51 45 3 N/A 62 28
Rello J
Critical Care, 2009junio-julio España 32 40 73 31 4 1,5 75 25
Kumar A
JAMA, 2009abril-agosto Canada 168 32 33 33 4 1 76 17
ANZIC II
NEJM, 2009junio-agosto
Australia
& NZ722 40 48 29 4 N/A 65 16
Edad media: 37 años
Sexo masculino: 50%
Obesidad: 29%
Comienzo síntomas - ingreso hospitalario: 4,5 días
Ingreso hospitalario - ingreso en UCI: 1 día
Ventilación mecánica: 71%
Mortalidad: 28%
Peculiaridades de la nueva gripe A
Carácter pandémico
Predilección por pacientes jóvenes
Los mayores son inmunes por exposición previa en los años 50
Las comorbilidades favorecen las formas graves
Mayor afinidad por el tejido pulmonar
Coinfección bacteriana frecuente
Mayor mortalidad secundaria a complicaciones
Cardiacas: miocarditis, pericarditis…
Neurológicas: convulsiones, encefalitis…
Musculares: miositis, rabdomiolisis…
Pulmonares: asma, agudización de EPOC, neumonía grave
Incremento de los ingresos / recursos en las UCIs
Las UCI en alerta por la gripe ALa OMS avisa de que los casos graves pueden desbordarlas - Los afectados estarán separados de los otros pacientes ELENA G. SEVILLANO - Madrid - 20/09/2009
Las autoridades sanitarias lo repiten día sí, día también: la gripe A es
muy contagiosa, pero su gravedad y su índice de mortalidad están
siendo inferiores a los de la gripe estacional. La inmensa mayoría -el
98%, dicen los expertos- de los que se infecten la pasarán como una
gripe normal, sin necesidad de ir al hospital; algunos, incluso, sin
enterarse, pero habrá casos que se complicarán. Ya los ha habido: 32
muertes y 137 personas que han tenido que ingresar en unidades de
cuidados intensivos (UCI), según los últimos datos del Ministerio de
Sanidad (de un total de 150.000 casos declarados, es decir, el 0,09%).
De ellos, 80 ya han sido dados de alta.
Las UCI van a ser un punto caliente de la asistencia sanitaria cuando
llegue el frío y aumenten los casos. En ellas deberán convivir los
pacientes habituales en estas unidades (postoperatorios complicados,
traumatología, coronarios...) con los contagiados de gripe A cuyo
estado se haya agravado.
La OMS está alertando de que "la existencia de un elevado número de
pacientes gravemente enfermos que requerirán cuidados intensivos
representará la carga más apremiante para los servicios de salud".
Esa presión, continúa, "podría desbordar" estas unidades, "en
detrimento posiblemente de la atención dispensada a los afectados
por otras enfermedades".
Sistema de Encuestas de Vigilancia
Epidemiológica (SEVE)
Registro europeo de los casos A(H1N1)v
ingresados en UCI
Registro de gripe A en las UCIs españolas
Mediana de edad: 41 años (43,3 ± 15,3)
Mediana días inicio síntomas - antiviral: 4 días
Ventilación mecánica: 58,1%
- VNI inicial: 23,9%
- 66,6% fracaso V. invasiva
- V. invasiva
- 24% hipoxemia refractaria
Mortalidad global en UCI: 18,1%.
Mortalidad en ventilados: 38,6%
Presentación
Comorbilidades
(73%)n = 479
SEMICYUC: situación a 10/11/2009
Distribución porcentual de los pacientes
ingresados en UCI por C. Autónomas
G. La Palma (La Palma) = 3
Candelaria (Tenerife) = 5
U. de Canarias (Tenerife) = 9
Insular (Las Palmas) = 3
Dr. Negrín (Las Palmas) = 3
J. Molina (Lanzarote) = 1
SEMICYUC: situación a 10/11/2009
Síndromes respiratorios asociados a
A(H1N1)v
Exacerbación viral de la limitación al flujo aéreo
Agudización de EPOC
Asma bronquial
Neumonitis viral primaria
Producida por el virus A(H1N1)v
Neumonía bacteriana secundaria
Coinfección / sobreinfección en infección primaria por A(H1N1)v
Aspergillus sp
S. pneumoniae
MSSA
E. coli
P. aeruginosa
Acinetobacter sp
S. pyogenes
M. pneumoniae
Ch. pneumoniae
Moreno RP. et al. Intensive Care Med 2009
Presentación de la neumonía A(H1N1)v
Síndrome gripal Síndrome neumónico
Criterios de gravedad de la neumonía
comunitaria (IDSA/ATS)
Criterios mayores
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Presencia de shock séptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm o necesidad de VNI
PaO2/FiO2 ≤ 250
Infiltrados multilobulares en radiografía de tórax
Confusión, desorientación
Urea ≥ 55 mg/dL (BUN ≥ 20 mg/dL)
Hipotensión arterial (PAS < 90mmHg) que requiere fluidos
Hipotermia (temp central < 36ºC)
Leucopenia ( < 4000 leucocitos/mm3)
Trombopenia ( < 100.000 plaquetas/mm3)
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Criterios de ingreso en UCI
Pacientes con shock séptico que requieren vasopresores o con fallo
respiratorio agudo que precisan intubación endotraqueal y soporte
ventilatorio mecánico (1 criterio mayor de IDSA/ATS)
Pacientes con ≥ 3 criterios menores de IDSA/ATS
Los pacientes con neumonía localizada e hipoxemia (PaO2 < 80
mmHg ) o taquipnea > 25 rpm deberán ser sometidos a observación
y tratamiento en UCI si es posible, o en planta de hospitalización,
con estrecho control, si la UCI no dispone temporalmente de los
recursos necesarios
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Triage inicial de los pacientes cuando
existe saturación de la UCI
Código de color Criterios Acción o prioridad
Azul Criterios de exclusión o SOFA > 11 Manejo conservador, alta de UCI, cuidados paliativos
Rojo Fallo de un sólo órgano o SOFA < 8 Prioridad alta
Amarillo SOFA 8-11 Prioridad intermedia
Verde Sin fallo orgánico Diferir o dar de alta, reevaluar si es necesario
Ontario Health Plan for an Influenza Pandemic, 2008
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)
PUNTUACION SOFA
Sistema 0 1 2 3 4
RespiratorioPaO2/FiO2
> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100
RenalCreatinina / Diuresis
< 1,2 1,2 - 1,9 2 - 3,43,5 - 4,9
< 500 ml/día
≥ 5
< 200 ml/día
HepáticoBilirrubina
< 1,2 1,2 - 1,9 2 - 5,9 6 - 11,9 ≥ 12
CardiovascularPAM o Fármacos
No hipotensión PAM < 70Dopa ≤ 5
o Dobutamina
Dopa > 5
o Nora ≤ 0,1
Dopa > 15
o Nora > 0,1
HematológicoPlaquetas
> 150.000 ≤ 150.000 ≤ 100.000 ≤ 50.000 ≤ 20.000
NeurológicoGCS
15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6
Vincent JL et al. Intensive Care Med 1996; 22:707-710
Neumonía grave por A(H1N1)v
IRA hipoxémica severa y refractaria
Infiltrados pulmonares bibasales con
rápida extensión multilobular
Evolución a síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA)
Necrosis bronquiolar
Secreciones hemáticas (aspecto “terroso”
del BAL)
Shock séptico
Fallo multiorgánico
Cultivo bacteriano negativo
Salvo coinfección o sobreinfección
Marcadores analíticos característicos
Leucopenia con linfopenia absoluta
LDH > 1000 U/L
CPK > 500 U/L
Actitud diagnóstica en la neumonía grave
Estudios de imagen Rx de tórax / TAC torácico
Parámetros de laboratorio
Bioquímica / Hemograma
PCR / Procalcitonina
CK / LDH
Determinaciones microbiológicas
Set de 2 hemocultivos
Determinación de antígenos bacterianos urinarios
Neumococo, Legionella
Serología de neumonías atípicas
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii
Muestras respiratorias
Tinción de Gram y cultivo de esputo, BAS y/o BAL si intubado (FOB)
Determinación de RT-PCR en lavado nasofaríngeo (10% de falsos negativos), BAS y/o
BAL si intubado, líquido pleural
Si RT-PCR inicial negativa y continúa sospecha de A(H1N1)v, repetir RT-PCR en 5-7
días
Tratamiento de la neumonía grave
Medidas generales
Oxigenoterapia
Soporte hemodinámico
Reemplazo renal continuo
Cuidados de enfermería
Tratamiento farmacológico
Fármacos antivirales
Terapia de la infección bacteriana coexistente o secundaria
Medicación auxiliar
Tratamiento de la hipoxemia refractaria
Ventilación mecánica
Tratamiento antiviral
La cepa actual (S-OIV) del virus A(H1N1)v es:
Sensible a los inhibidores de la neuraminidasa (Oseltamivir,
Zanamivir, Peramivir)
Resistente a los adamantanos (Amantadina y Rimantadina)
Mayor beneficio si el tratamiento se inicia < 48 h tras el comienzo de
la enfermedad
Siempre se debe administrar de forma empírica junto con la
antibioterapia en pacientes con neumonía grave ingresados en UCI
El tratamiento deberá mantenerse durante 10-14 días o hasta
obtener al menos dos RT-PCR negativas en LNF, con intervalo de
5-7 días, o una RT-PCR negativa en BAS/BAL, si intubación
endotraqueal
Fármacos antivirales
Oseltamivir (Tamiflu®)
Dosis: 150 mg/12 h x SNG en solución
Indicaciones Tratamiento inicial en todos los casos
Zanamivir (Relenza®)
Dosis: 20 mg (4 DH)/12 h x TET o
15 mg en 3-5 ml SF/6 h nebulizado
Indicaciones Resistencia o contraindicación a Oseltamivir
Deterioro clínico a pesar de Oseltamivir
Peramivir (Biocryst Ph)
Dosis: 600 mg/24 h i.v.
Indicaciones No respuesta a Oseltamivir / Zanamivir
Vía digestiva no posible
Conveniencia de la vía i.v.
Tratamiento de la infección bacteriana
Los antibióticos deben administrarse por vía i.v., a la dosis
máxima recomendada
Han de iniciarse dentro de 2-4 h tras el ingreso, de forma
simultánea con Oseltamivir y mantenerse al menos durante
15 días
Deben cubrir los gérmenes más comúnmente responsables
de la neumonía comunitaria: S. pneumoniae y H. influenzae
Ampliar cobertura a microorganismos atípicos: Legionella sp,
Chlamydophila, Mycoplasma, Coxiella
En pacientes de riesgo, cubrir S. aureus y Pseudomonas sp
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Antibioterapia empírica
Cefalosporina 3ª generación (Ceftriaxona / Cefotaxima) +
Fluorquinolona (Levofloxacino) o Macrólido (Azitromicina )
Riesgo de Pseudomonas sp: betalactámico antipseudomonas
(Piperacilina-Tazobactam, Ceftazidima, Cefepime o Imipenem) +
Aminoglucósido (Amicacina) + Fluorquinolona (Levofloxacino) o
Macrólido (Azitromicina)
Alergia a penicilina: sustituir betalactámico por Aztreonam
Riesgo de S. aureus resistente a meticilina: asociar Vancomicina o
Linezolid
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Otros fármacos
Corticoides
No recomendado su uso sistemático
Extensa neumonitis asociada a infección por A(H1N1)v
Hidrocortisona: 300 mg/24 h en infusión i.v. continua durante 7 días
Progresión a fibrosis pulmonar en casos de SDRA
Metilprednisolona: 1 mg/kg/24 h durante 5-7 días
N-Acetilcisteína
Sinergismo con Oseltamivir
Mejoría de la supervivencia en infección letal por virus de la gripe en
ratas
Dosis similar a la utilizada en la intoxicación por Paracetamol: carga
i.v. inicial de 150 mg/kg en 15 min, seguida de 150 mg/kg en infusión
i.v. continua durante 20 h
Soporte ventilatorio mecánico
Ventilación no invasiva
No recomendada
Elevada tasa de fracaso
Necesidad de ventilación prolongada
Requerimiento de presiones elevadas
Riesgo de generación de aerosoles
Extremar las precauciones
Ventilación invasiva
Objetivos
Mejoría del intercambio gaseoso
Alivio del trabajo respiratorio
Prevención de la lesión pulmonar
Ventilación protectora pulmonar
Vt ≤ 6 ml/kg
PEEP ≥ 15 cmH2O
Pplat ≤ 30 cmH2O
Estrategias ventilatorias de rescate
Maniobras de reclutamiento alveolar
Posición en decúbito prono
Oxido nítrico inhalado
Hipercapnia permisiva
Insuflación traqueal de gas (TGI)
PC-IRV
Oscilación de alta frecuencia
Oxigenación extracorpórea (ECMO)
Ventilación en decúbito prono
Oxigenación extracorpórea (ECMO)
Bypass veno-venoso
La sangre pasa a través de un
“oxigenador de membrana”
Oxigenación y ventilación por
difusión
Mantiene en “reposo” los pulmones
del paciente
Indicado en fallo respiratorio severo
reversible, que persiste a pesar del
tratamiento máximo
Mejoría de la supervivencia a los 6
meses
Peek GJ et al. Lancet 2009; 374:1351-1363
Tratamiento de la neumonía por
A(H1N1)v en embarazadas
Embarazo: factor de riesgo
para infección por A(H1N1)v
Tratamiento antiviral estándar
Oseltamivir + ¿Amantadina?
Si feto viable (≥ 28 s)
Extracción precoz
Prematuro (< 28 s)
Maduración pulmonar
Corticoides
El RN no precisa antivirales
Aislamiento y protección personal
Box individual cerrado, con buena ventilación o con
presión negativa
Aislamiento de gotas + contacto + aire
Personal de enfermería exclusivo
Higiene intensivo de manos
Medidas de protección personal Mascarilla quirúrgica / FFP3
Bata impermeable
Guantes
Gafas protectoras
Gorro
Contenedores para productos biopeligrosos
Máximo de un familiar en el interior del box
Mantener aislamiento y MPP hasta obtener al
menos dos RT-PCR negativas en LNF, con
intervalo de 5-7 días, o una RT-PCR negativa en
BAS/BAL, si intubación endotraqueal
Protección respiratoria
5 horas UCIIngreso hospital 3 días UCI. IET
Varón, 39 años. Obesidad (IMC > 30). Esteatosis
hepática. Diabetes tipo II. HTA. 28 días en UCI. Alta
4 días UCI. DP 6 días UCI. DS 9 días UCI
18 días UCI. TQ 23 días UCI. SIR 27 días UCI. DC
29 días. Alta UCI Alta hospital
Mujer, 63 años. Obesidad (IMC > 30). Asma.
Diabetes tipo II. HTA. No VM. 5 días en UCI. Alta
Ingreso hospital 24 horas UCI
2 días UCI 5 días. Alta UCI
Mujer, 53 años. Obesidad (IMC > 30). Diabetes tipo II. HTA.
Tamiflu® 5 días. No VM. 3 días en UCI. Alta
Ingreso hospital 24 horas UCI
2 días UCI 3 días. Alta UCI
Varón, 56 años. Obesidad (IMC > 30). HTA. X días
en UCI. Alta
Ingreso hospital Ingreso UCI 12 horas UCI. IET
24 horas UCI 48 horas UCI 5 días UCI
10 días UCI 14 días UCI
Alta UCIExtubado Alta hospital
8 días UCI
Puntos clave A medida que aumente el número de casos, veremos situaciones cada vez más
graves producidas por A(H1N1)
Los pacientes con infección grave por A(H1N1) suelen ser jóvenes, previamente
sanos y sufren un rápido deterioro clínico
En pacientes con neumonía, el lavado nasofaríngeo no tiene una sensibilidad del
100%. BAS y BAL podrían tener una sensibilidad superior
No existe ningún ensayo controlado y aleatorizado sobre el manejo de la infección
por A(H1N1)v
Las modalidades de tratamiento existentes, además de las medidas de soporte
general, incluyen:
Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir
Antibioterapia empírica / específica
Ventilación mecánica invasiva
ECMO como último recurso en pacientes seleccionados
Factores modificadores del curso evolutivo
Eficacia de la vacunación
Tratamiento precoz con Oseltamivir: ¿reducción de la gravedad y tasa de ingresos en UCI?
Mutación del virus A(H1N1)v
Resistencia a los antivirales