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“NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD”
Universidad de Antofagasta
Unidad Medicina Interna
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Introducción
*Excluye a pacientes que han estado hospitalizados >72 hrs y <10 días desde el alta.
3 - 5% de las consultas por problemas respiratorios de los servicios de atención primaria.
Principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población chilena y la primera causa específica de muerte en los mayores de 80 años
Mortalidad de pacientes hospitalizados es alrededor de un 14 - 28% y en aquellos ingresados a una UCI, se eleva a un 20% - 50%
Proceso inflamatorio infeccioso que afecta al parénquima pulmonar y se adquiere fuera del ambiente hospitalario.
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Cuadro clínico
Clínica
• Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas)
• Fiebre• Tos con desgarro purulento
• Dolor tipo puntada• Disnea• Compromiso del estado general
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Patogenia
Fármacos que deprimen la tos como el alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos.
Frecuente con el envejecimiento
Gérmenes: Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae y bacilos Gram negativos entéricos.
AS
PIR
AC
IÓN
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Virus y bacterias atípicas: -Mycoplasma pneumoniae.-Legionella pneumophila.-Chlamydia trachomatis.-Chlamydophila pneumoniae.
El tamaño del inoculo es pequeño y su progresión depende de la indemnidad de la inmunidad celular (macrófagos alveolares)
Pueden desencadenar brotes epidémicos.
Hematógena
Desde otro foco o inoculación directa.
INH
AL
AC
IÓN
Patogenia
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Microaspiración Inhalación
Mecanismos de defensaInespecíficos
EspecíficosTransporte mucociliar
InmunoglobulinasTos
Linfocitos TSecrecionesFagocitosis Neumonía
Hematógena
Patogenia
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Factores de Riesgo
Edad
• > de 65 años• Mayor prevalencia de patologías
crónicas• Mayor riesgo de estados
nutricionales carenciales
Tabaquismo• 1.8 veces más probabilidad de
desarrollar neumonía.
Comorbilida-des:
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva – Persistencia del tabaquismo.
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ETIOLOGÍA
Mayor frecuencia
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Streptococcus neumoniae 37-60%
Desconocido 32%
Misceláneo 32%
• Haemophilus 10%• Virus 5 %• Gram (-) 4,5 %• Staphilococcus aureus 3%• Legionella y Mycoplasma 3%.F
REC
UEN
CIA
S
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Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Clínica: -Consolidación lobar-Tos con expectoración purulenta ( ocasionalmente hemoptisis)-Fiebre-Dolor pleurítico -Disnea
COCOS LANCEOLADOS G+ en diplo o cadenas
cortas
Capsulados
Alfa- hemolíticos
Nasofaringe 5-40%
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Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
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¡DIAGNÓSTICOCLÍNICO-RADIOLÓGICO!
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Diagnóstico
Clínica
• Cuadro de inicio agudo o subagudo (menos de 2 semanas)
• Fiebre• Tos con desgarro purulento • Dolor tipo puntada• Disnea• Compromiso del estado
general
Antecedentes:
• Indagar sobre tabaquismo, alcoholismo y comorbilidad.
• Exposición a aves, animales domésticos y síntomas respiratorios en individuos cercanos al paciente.
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Examen físico:
• Conciencia, FR, pulso y PA.• Respiración superficial.• Uso de musculatura respiratoria
auxiliar. • Síndrome de condensación.• Cuadro menos florido en
pacientes ancianos. Sospechar en todo mayor de 65 años con descompensación de su patología de base.
Confirmación
diagnóstica:
• Radiografía de tórax frontal y lateral.
Diagnóstico
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Radiografía de tóraxInfiltrado + broncograma aéreo
Diagnóstico
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DIAGNÓSTICOETIOLÓGICO
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Factores determinantes
Tipo de muestra: las obtenidas por procedimientos invasivos (lavado broncoalveolar )es mejor que la expectoración contaminada con flora bucal.
Calidad de la muestra: que provenga realmente del tracto respiratorio inferior .
El agente etiológico: las neumonías causadas por bacterias aeróbicas presentan mayor porcentaje de confirmación.
Transporte rápido y oportuno al laboratorio: sembrada idealmente antes de dos horas de obtenida.
La capacidad del laboratorio aceptar y rechazar muestra
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García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
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García Cañete, P. “Diagnóstico Etiológico de Las Neumonias Adquiridad en la Comunidad” . Boletín de la Escuela de Medicina, PUC. Vol 28, N°3, 1999.
TABLA 2.CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA
OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO*
Morfogía bacteriana Sugiere fuertemente
Diplococos Gram (+) Streptococcus pneumoniae
Cocobacilos Gram (-) Haemophilus influenzae
Diplococos Gram (-) Moraxella catarrhalis
Cocáceas Gram (+) en racimo Staphylococcus
* Sólo si la calidad de la muestra es adecuada
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RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTECON NEUMONÍA COMUNITARIA ATENDIDO EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. consenso nacional `para el manejo de la neumonia adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
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![Page 22: Neumonia Adquirira en Comunidad concenso 2005](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062313/55b184e7bb61ebfd658b475d/html5/thumbnails/22.jpg)
Clasificación ATS
Grupo I: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio
Grupo II: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio
Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderadaGrupo IV: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o UCI
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NAC ATS I: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio
Grupo de menor riesgo y más frecuente.
El Streptococco pneumoniae es el agente que tiene mayor mortalidad potencial.
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NAC ATS II: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio
Se agrega Haemophy
llus influenzae
![Page 25: Neumonia Adquirira en Comunidad concenso 2005](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062313/55b184e7bb61ebfd658b475d/html5/thumbnails/25.jpg)
NAC ATS III: Pacientes hospitalizados que tienen criterios de gravedad moderada
![Page 26: Neumonia Adquirira en Comunidad concenso 2005](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062313/55b184e7bb61ebfd658b475d/html5/thumbnails/26.jpg)
NAC ATS IV: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI
SOCIEDAD BRITÁNICA DEL TÓRAX
CURB-65:• C: Compromiso de conciencia • U: BUN > 20 mg/dl • R: Frecuencia Respiratoria >
30/min • B: PAS < de 90 mm de Hg o
PAD < de 60 mm de Hg • 65: Edad ≥ 65 años
• 2 o más puntos. Sensibilidad baja
SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX(ATS):
• Criterios Mayores:• Necesidad de intubación y
ventilación mecánica • Shock séptico
• Criterios Menores:• Frecuencia respiratoria ≥
30/min • PaO2/FiO2 ≤ 250• Infiltrados multilobares en la
radiografía de tórax• Compromiso de conciencia • Nitrógeno ureico ≥ 20 mg/dl • Leucopenia < 4000/mm3• Trombocitopenia <
100000/mm3• Hipotermia < 36 ºC • Hipotensión
1 mayor y al menos 2 menores
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Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en UCI
Tratamiento combinado:
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“En la práctica clínica, sólo en 20 a 30% de los casos de neumonía comunitaria que requieren hospitalización se logra identificar el agente causal.”
TRATAMIENTO SEGÚN AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO:
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
![Page 29: Neumonia Adquirira en Comunidad concenso 2005](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062313/55b184e7bb61ebfd658b475d/html5/thumbnails/29.jpg)
“La mayoría de los pacientes con neumonía comunitariaalcanzan la estabilidad clínica entre el tercer y quintodía en el hospital”.
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
![Page 30: Neumonia Adquirira en Comunidad concenso 2005](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062313/55b184e7bb61ebfd658b475d/html5/thumbnails/30.jpg)
Medidas preventivas
Consejo nutricional, control de las enfermedades crónicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo, vacunación de la población de riesgo.
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CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 72 años, con antecedentes de tabaquismo de aprox. 40 paquetes/año. Consulta en urgencia por cuadro de dos días de evolución caracterizado por fiebre de 39°C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurítico en hemitórax derecho.
Dentro del examen físico destacaba: T° 38,5°C Pulso 110 x minuto regular PA: 130/70 FR: 28 Pulsioximetria de 91% sin oxigeno suplementario Paciente vigil, orientado. Pulmonar: Respiración superficial por tope inspiratorio. MP
disminuido con roncus y sibilancias bibasales, dudosas crepitaciones en sector axilar derecho.
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CASO CLÍNICO
Exámenes de laboratorio destacaba: Hemograma:
HTO 53% Leucocitos 13.500/ µL con 7% de baciliformes VHS 89.
Nitrógeno ureico: 24 mg/dl GSA:
PaO2: 57 mm Hg. PaCO2: 38 mm Hg. HCO3: 31 mmHg pH: 7,46
PCR de 280 mg/L
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Radiografía de tórax
![Page 34: Neumonia Adquirira en Comunidad concenso 2005](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062313/55b184e7bb61ebfd658b475d/html5/thumbnails/34.jpg)
CASO CLÍNICO
Diagnóstico: NAC EPOC descompensado Tabaquismo crónicoDg. Dif: TBC
Manejo: Hospitalizar en sala O2 para SatO2 >90% Tto. Antibiótico:
Ceftriaxona 1g c/24 horas Tto. Corticoidal sistémico v.o o ev.
Prednisona, 30 - 40 mg/día v.o Tratamiento Broncodilatador
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Referencias
Manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Consenso nacional para el manejo de la Neumonia Adquirida en la Comunidad. Rev Méd Chile 2005; 133: 953-967
Neumonia adquirida en La Comunidad. Bases de la medicina. Universidad de Chile: http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/103_neumonia_comunidad/contenidos.htm
Aragón AF. Neumonía adquirida en la Comunidad Diagnóstico y tratamiento ambulatorio. 1998. Disponible: http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v6n3.htm
Bermúdez, Gómez M. Neumonía. 2002 Disponible: http://www.medynet.com/elmedico/biblio/rbcn34.htm
Segreti J, Marcus L, Hope R. Community acquired pneumonia: new patogens, new resistence patterns. Infect Med. 1996; 13: 9-14.