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NEUMONIA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DR. JOE LOPEZ DIAZDR. JOE LOPEZ DIAZ
NEUMONIANEUMONIADEFINICIONDEFINICION
La Neumonía adquirida en la Comunidad es la inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso en pacientes no hospitalizados en los siete días previos al diagnóstico o en aquellos hospitalizados con aparición de la neumonía durante las primeras 48 horas del ingreso.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a
13,4 por cada mil habitantes,34 / 1000 en mayores de 75 años. La máxima incidencia se produce en niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños y año en Europa y Estados Unidos), siendo especialmente frecuente durante el invierno.
La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en especial la neumocócica, es de alrededor de 5%. Cuando se evidencia bacteriemia, hasta 20%; y en casos de meningoencefalitis 30%.
Sin embargo, la mortalidad de la neumonía neumocócica puede llegar hasta 80% en pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos.
Las neumonías adquiridas en la comunidad Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC.hospitalizados por NAC.
Mortalidad : 21 a 54%Mortalidad : 21 a 54%
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
MECANISMO DE INFECCION
•Inhalación Directa (+ frecuente)
•Microaspiración Broncopulmonar
•Diseminación hematógena
•Por contiguidad
•Penetración directa
NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727
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La respuesta La respuesta SIRS SIRS es sólo parte de una respuesta dual. es sólo parte de una respuesta dual. Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de Está acoplada a una respuesta inflamatoria (síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria o respuesta compensatoria antiinflamatoria o CARS).CARS). Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactivdad Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactivdad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre SIRS y multisistémica) ó una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, configurando un síndrome de respuesta CARS, configurando un síndrome de respuesta intermedia, denominado intermedia, denominado MARS.MARS. El conjunto de las El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado denominado CHAOS CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ dysfunction and immune suppression).apoptosis, organ dysfunction and immune suppression).
Medicina Intensiva
NEJM February 14, 2008 Vol 358:716-727
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
CLINICO CLINICO
RADIOLOGICORADIOLOGICO
MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO
CLINICO
CLINICOCLINICO
Neumonía típicaNeumonía típica–Fiebre de comienzo súbito con escalofríosFiebre de comienzo súbito con escalofríos
–Dolor torácico pleuríticoDolor torácico pleurítico
–Expectoración purulenta o herrumbrosaExpectoración purulenta o herrumbrosa
–Semiología de condensaciónSemiología de condensación
–Presencia de herpes labialPresencia de herpes labial
–Condensación lobar con broncograma Condensación lobar con broncograma
–Leucocitos >10.000 ó <4.000Leucocitos >10.000 ó <4.000
Neumonía atípicaNeumonía atípica–Inicio insidioso, subagudo o no bruscoInicio insidioso, subagudo o no brusco–Ausencia de dolor pleuríticoAusencia de dolor pleurítico
–Tos seca o escasamente productivaTos seca o escasamente productiva
–Predominio de manifestaciones extrapulmonares Predominio de manifestaciones extrapulmonares
–Disociación clínico-radiológica.Disociación clínico-radiológica.
–Imagen radiológica de condensación no lobarImagen radiológica de condensación no lobar
NEUMONIAS ATIPICAS NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICASZOONOTICAS
NEUMONIAS ATIPICAS NO NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICASZOONOTICAS
SINTOMASSINTOMAS PSITACOSISPSITACOSIS FIEBRE QFIEBRE Q TULAREMIATULAREMIA MYCOPLASMMYCOPLASM LEGIONELLALEGIONELLA CHLAMYDIACHLAMYDIA
Confusión Confusión + / -+ / - ++
CefaleaCefalea ++ ++
MeningismoMeningismo ++ + / -+ / -
MialgiaMialgia ++ ++ ++ ++
Dolor óticoDolor ótico + / -+ / -
PleuritisPleuritis + / -+ / - ++
Dolor AbdomDolor Abdom ++
DiarreaDiarrea + / -+ / - ++
SIGNOSSIGNOS
RashRash +/- Horder+/- Horder +/- Erit Mu+/- Erit Mu +/-+/-
RaynaudRaynaud + / -+ / -
Faringitis Faringitis ++ + / -+ / - ++ ++
HemoptisisHemoptisis ++ ++
N. LobarN. Lobar + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / -
CardiacosCardiacos endocardendocard miocardmiocard Mioc,BAVMioc,BAV Endoc,miocEndoc,mioc
EsplenomegalEsplenomegal ++ ++
BradicardiaBradicardia ++ + / -+ / - ++E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007
NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICASNEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICASZOONOTICAS
RXRX PSITACOSISPSITACOSIS FIEBRE QFIEBRE Q TULAREMIATULAREMIA MYCOPLASMMYCOPLASM LEGIONELLALEGIONELLA CHLAMYDIACHLAMYDIA
InfiltradoInfiltrado Parche Parche ConsolidacConsolidac
Parche Parche ConsolidConsolid
Cuerpos de Cuerpos de OvidOvid
ParcheParche Parche Parche ConsolidacConsolidac
Lesión Lesión circunscrit circunscrit
únicaúnica
Adenopatía Adenopatía hiliar bilateralhiliar bilateral ++
Derrame Derrame PleuralPleural
+ + sanguinolsanguinol
+ / - + / - pequeñapequeña
+ / - + / - pequeño / pequeño / moderadomoderado
+ / -+ / -
E Medicine – Community acquired Pneumonia – February 14, 2007
RADIOLOGICO
RADIOLOGIARADIOLOGIA
OPACIDAD FOCALOPACIDAD FOCALS. PneumoniaeS. Pneumoniae H.influenzaeH.influenzae Ch.pneumoniaeCh.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniae LegionellaLegionella S.aureusS.aureusM.tuberculosisM.tuberculosisINTERSTICIAL / MILIARINTERSTICIAL / MILIARVirus Virus M.pneumoniaeM.pneumoniae M.tuberculosisM.tuberculosis HongosHongosADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERSTADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERSTEpstein Barr virusEpstein Barr virus M.tuberculosisM.tuberculosis TularemiaTularemia HongosHongosCh.psitacciCh.psitacci M.pneumoniaeM.pneumoniae Rubeola atípicaRubeola atípicaCAVITACIONCAVITACIONAnaerobiosAnaerobios M.TbcM.Tbc BacilosG-BacilosG- S.aureusS.aureus HongosHongos
NEUMONIANEUMONIA
NEUMONIANEUMONIA
MICROBIOLOGICO
ETIOLOGIA ETIOLOGIA GRUPO 1 GRUPO 1
AMBULATORIOAMBULATORIOGRUPO 2 GRUPO 2
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION NO UCINO UCI
GRUPO 3 GRUPO 3 HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION
UCIUCI
S. pneumoniaeS. pneumoniae
H. influenzaeH. influenzae
M. pneumoniaeM. pneumoniae
C. PneumoniaeC. Pneumoniae
Virus respiratorioVirus respiratorio
S. pneumoniaeS. pneumoniae
H. influenzaeH. influenzae
M pneumoniaeM pneumoniae
LegionellaLegionella
AnaerobiosAnaerobios
S. aureusS. aureus
Virus respiratoriosVirus respiratorios
Influenza A, BInfluenza A, B
VRS, AdenovirusVRS, Adenovirus
S. pneumoniaeS. pneumoniae
H. InfluenzaeH. Influenzae
LegionellaLegionella
AnaerobiosAnaerobios
S. AureusS. Aureus
Gram (-)Gram (-)
PolimicrobianoPolimicrobiano
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
MICROBIOLOGICO
NEUMONIANEUMONIA
TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICATESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICAPACIENTES AMBULATORIOSPACIENTES AMBULATORIOS
Rx de TóraxRx de Tórax Gram de esputoGram de esputo CultivoCultivo
CANDIDATOS PARA ADMISIONCANDIDATOS PARA ADMISION
Rx de TóraxRx de Tórax Gram de esputoGram de esputo OximetríaOximetría
AGAAGA BioquímicaBioquímica
PACIENTES HOSPITALIZADOSPACIENTES HOSPITALIZADOS
Rx de TóraxRx de Tórax Gram de esputoGram de esputo CultivoCultivo
Hemocultivo (2)Hemocultivo (2) BK de esputoBK de esputo OximetríaOximetría
AGAAGA Ag. LegionellaAg. Legionella BioquimicaBioquimica
RENDIMIENTO DE EXAMENES RENDIMIENTO DE EXAMENES AUXILIARESAUXILIARES
Rendimiento de los exámenes microbiológicos oscila entre un 48 y Rendimiento de los exámenes microbiológicos oscila entre un 48 y 72%72%
Hemocultivos: Hemocultivos: Rendimiento Rendimiento 14 a 27%. 14 a 27%. Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae continúa siendo el principal microorganismo aislado.continúa siendo el principal microorganismo aislado.
Cultivo de secreciones respiratoriasCultivo de secreciones respiratorias: Gram y cultivo cuantitativo : Gram y cultivo cuantitativo del aspirado de secreción traqueobronquial (del aspirado de secreción traqueobronquial (101055 ufc/ml ufc/ml). ). Se Se recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK.recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK.
Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno urinario para Se recomienda solicitar dosaje de Antìgeno urinario para Legionella.Legionella.
La prueba rápida para detectar antígenos del virus influenza A o La prueba rápida para detectar antígenos del virus influenza A o B en hisopado o aspiradoB en hisopado o aspiradonasofaríngeo permite establecer la etiología connasofaríngeo permite establecer la etiología consensibilidad y especificidad cercanas al 90%26.sensibilidad y especificidad cercanas al 90%26.
Los marcadores de fase aguda, así como los cambios en el Los marcadores de fase aguda, así como los cambios en el metabolismo lipídico y del hierro, muestran una mejor metabolismo lipídico y del hierro, muestran una mejor correlación con lacorrelación con la evolución. evolución.
ESTRATIFICACION
ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION
NAC
> 50 años
COMORBILIDAD RIESGO II - V
ANORMALIDADES DEL EXAMEN FISICO
RIESGO I
NO
NO
SI
SI
SI
NEUMONIANEUMONIASCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIASSCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS
PACIENTEPACIENTE PUNTAJEPUNTAJE PACIENTEPACIENTE PUNTAJEPUNTAJEEDAD-HOMBREEDAD-HOMBRE AÑOS AÑOS MUJERMUJER AÑOS – 10 AÑOS – 10 PROC. HOSPICIOSPROC. HOSPICIOS + 10 + 10COMORBILIDADCOMORBILIDADNEOPLASIANEOPLASIA + 30 + 30 HEPATOPATIAHEPATOPATIA + 20 + 20INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA + 10 + 10 ENF.CEREBROVASCULARENF.CEREBROVASCULAR + 10 + 10ENFERMEDAD RENALENFERMEDAD RENAL + 10 + 10 EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOALTERAC. CONCIENCIAALTERAC. CONCIENCIA + 20 + 20 FREC RESP. > 30FREC RESP. > 30 + 20 + 20PA . SISTOLICA < 90PA . SISTOLICA < 90 + 20 + 20 TT00 < 35 < 35 ooC ó > 40 C ó > 40 ooCC + 15 + 15PULSO > 125PULSO > 125 + 10 + 10LABORATORIOLABORATORIOPH < 7.35PH < 7.35 + 30 + 30 UREA > 10.7 mmol / LUREA > 10.7 mmol / L + 20 + 20SODIO < 130 mEq / LSODIO < 130 mEq / L + 20 + 20 GLUCOSA < 13.9 mmol / LGLUCOSA < 13.9 mmol / L + 10 + 10HEMATOCRITO < 30 %HEMATOCRITO < 30 % + 10 + 10 PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg + 10 + 10DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL + 10 + 10
Valoración del riesgo individualValoración del riesgo individual
Riesgo de muerte a los 30 días.Riesgo de muerte a los 30 días.Grupo IGrupo I 0,1%, 0,1%, Grupo IIGrupo II 0,6%, 0,6%, Grupo IIIGrupo III 2,8%, 2,8%, Grupo IVGrupo IV 8,2% 8,2% Grupo VGrupo V 29,2%. 29,2%.
Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamenteun riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente
Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCIhospitalizados en piso o UCI. .
NEUMONIANEUMONIA
ESTRATIFICACION SEGÚN SCOREESTRATIFICACION SEGÚN SCORE
RIESGORIESGO PUNTAJEPUNTAJE MORTALIDAD %MORTALIDAD % RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN
II NO PREDICT.NO PREDICT. 0.10.1 AMBULATORIO AMBULATORIO
IIII < 70 < 70 0.60.6 AMBULATORIO AMBULATORIO
IIIIII 71 – 90 71 – 90 2.82.8 HOSPITAL. BREVEHOSPITAL. BREVE
IVIV 91 – 130 91 – 130 8.28.2 HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION
VV > 130 > 130 29.229.2 HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION
C U R B
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC
Un anàlisis reciente del estudio CAPNETZ ha validado los scores de CURB, CRB y CRB 65 para la predicciòn de mortalidad por NAC para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un total de 1343 casos de NAC. Se encontrò que la mortalidad a 30 dìas era 4.3 % ( 0.6% en pacientes ambulatorios y 5.5% en hospitalizados ). Los scores CURB y CRB 65 proporcionaron comparables predicciones de muerte en NAC.
Datos similares fueron reportados por CAPELESTEGUI; quien tambièn pudo demostrar la equivalencia de los scores CURB, CRB 65 con el ìndice de severidad de neumonìa propuesto por FINE.
NEUMONIA SEVERA NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCIINGRESO A UCI
CRITERIOS MAYORES
1 de 2
1. Necesidad de ventilación mecánica.
2. Shock séptico .
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
NEUMONIA SEVERANEUMONIA SEVERA
3 CRITERIOS MENORES
1. Frecuencia respiratoria > 30 / min
2. PaO2 / FiO2 < 250
3. Infiltrados multilobares
4. Confusión – Desorientación
5. Uremia ( > 20 mg / dl )
6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 )
7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 )
8. Hipotermia ( Tº < 36ºC )
9. Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.
CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR )CRITERIOS DE GRAVEDAD ( SEPAR )
Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso>125). Insuf. respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC Frec. respiratoria >30/min). Insuficiencia renal aguda. Alteración de conciencia. Bacteriemia y/o complicaciones sépticas. Otros datos: Tª >40 / <35 ºC / ó pH <7,35. Afección RX de más de un lóbulo, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / ó
albúmina <3,1.
BIOMARCADORES
La Funciòn mayor de la PCR consiste en fijarse al fosfol``ipido celular y asì reconocer al patògeno tanto como los componentes fosfolìpidos de las cèlulas dañadas. Puede activar el sistema del complemento cuando se fija a uno de sus ligandos y puede tambièn fijarse a las cèlulas fagocìticas; sugiriendo que puede iniciar la eliminaciòn de cèlulas blanco por su interacciòn con el sistema humoral y celular en el proceso inflamatorio. Otros efectos proinflamatorios de la PCR incluyen la inducciòn de citokinas inflamatorias y del factor tisular en los monocitos . Sin embargo su efecto neto es antinflamatorio explicado por su abilidad para evitar la adhesiòn de neutròfilos a las cèlulas endoteliales al disminuir la superficie de expresiòn de la L – selectina; inhibir la generaciòn de superòxido por los neutròfilos y estimular la sintesis de un antagonista del receptor de IL – 1 por las cèlulas mononucleares. NEJM Vol 340, Nº 6; Febrero 11, 1999
The study population comprised 1,671 patients with a mean¡SD (range) age of 61¡18 (18–98) yrs of which 1,113 (66.6%) patients were hospitalised and 558 (33.4%) were treated as outpatients. Approximately 55% were male. The causative pathogen was found in 472 (28.2%) patients; of which, typical bacterial infection was found in 219 (13.1%); atypical bacterial infection in 205 (12.3%); viral infection in 48 (2.9%) and mixed infections with two or more pathogens in 58 (3.5%). Patients with typical bacterial CAP showed higher PCT levels compared with patients with atypical bacterial or viral CAP. At 28 days follow-up, 125 (7.5%) patients were lost to follow-up and 70 patients died. Thus, the mortality rate of the remaining population of 1,546 patients (545 patients treated as outpatients, 1,001 hospitalised patients) was 4.5%. The mortality rates of outpatients were significantly lower than those of hospitalised patients (n52 (0.4%) versus n568 (6.8%); p ,0.0001). The optimal prognostic accuracy for PCT to predict death : sensitivity (95% CI) a specificity (95% CI)
The current study demonstrated that PCT levels on admission predict the severity and outcome of CAP with a similar prognostic accuracy as the CRB-65 score. Additional use of PCT using a threshold of<0.228 ng*mL-1 was able to predict patients at very low risk of death
PCT
PCR
WBC
TRATAMIENTO
La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar.
Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.
El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
GRUPO I:GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
NO SIGNOS DE GRAVEDADNO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMOMICRORGANISMO•Streptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae.
•Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.
•Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
•Hemophilus influenzae.Hemophilus influenzae.
•Virus respiratorios.Virus respiratorios.
•MiscelMiscelááneos:neos: Legionella.Legionella. Mycobacterium tuberculosis.Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.Hongo endémico.
TTRATAMIENTORATAMIENTO
Macrólido de generación avanzada:Macrólido de generación avanzada:AzitromicinaAzitromicina
ClaritromicinaClaritromicinaEritromicinaEritromicina
NE INE I
Doxiciclina.Doxiciclina.NE IIINE III
MORTALIDAD 1 – 2 %
GRUPO I:GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
CON COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDADCON COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMOMICRORGANISMO•Streptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae.
•Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.
•Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
•Hemophilus influenzae.Hemophilus influenzae.
•Virus respiratorios.Virus respiratorios.
•MiscelMiscelááneos:neos: Legionella.Legionella. Mycobacterium tuberculosis.Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.Hongo endémico.
TTRATAMIENTORATAMIENTOFluorquinolona de generación avanzada:Fluorquinolona de generación avanzada:
MoxifloxacinoMoxifloxacinoLevofloxacinoLevofloxacinoGemifloxacinoGemifloxacino
NE INE I
Beta lactamico + MacrólidoBeta lactamico + MacrólidoAmoxicilina 3 gr Amoxicilina 3 gr
Amoxicilina Clavulanato 2 gr /dAmoxicilina Clavulanato 2 gr /dÓÓ
CeftriaxonaCeftriaxonaCefpodoximaCefpodoximaCefuroximaCefuroxima
NE INE I
FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOSDEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes. Edad > 65 años.Edad > 65 años. Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses.Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses. Alcoholismo.Alcoholismo. Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides). Comorbilidad medica múltiple.Comorbilidad medica múltiple. Exposición al frío en una guardería.Exposición al frío en una guardería.
EntEntééricas Gram.-negativas.ricas Gram.-negativas. Residencia de ancianos.Residencia de ancianos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente.Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.Terapia antibiótica reciente.
GRUPO II :GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCINO TRIBUTARIOS DE UCI
MICROMICROOORGANISMOSRGANISMOSPneumococo Pneumococo (( incluyendo DRSPincluyendo DRSP ))Hemophilus influenzaeHemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionellaLegionellaInfección mixta Infección mixta AnaerobiosAnaerobiosEntéricEntéricoos Gras Gram m negativ negativoossVirus respiratoriosVirus respiratorios
MiscelMiscelááneneaassMoraxella catarrhalis, Moraxella catarrhalis, MMycobacterium tuberculosis, ycobacterium tuberculosis, hongohongoss endémico endémicossStafiloco aureusStafiloco aureus
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FluorquinolonaFluorquinolonaNE INE I
Beta lactámico + MacrólidoBeta lactámico + MacrólidoCefotaxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftriaxona AmpicilinaAmpicilinaErtapenemErtapenem
NE INE I
MORTALIDAD 5 – 10 %
GRUPO III:GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCITRIBUTARIO DE UCI
ORGANISMOORGANISMO TERAPIATERAPIA
Pneumococo ( Pneumococo ( Incluyendo DRSPIncluyendo DRSP ).).Haemophilus influenzae.Haemophilus influenzae.Micoplasma pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.Chlamydia pneumoniae.Chlamydia pneumoniae.Infección mixta:(Infección mixta:( BactBact. Atípica ). Atípica )Entéricas Gram. Negativas.Entéricas Gram. Negativas.Aspiración (anaerobios).Aspiración (anaerobios).Stafiloco aureusStafiloco aureusVirus.Virus.Legionella sp.Legionella sp.
Misceláneos:Mycobacterium tuberculosis, hongo Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii.endémico, pneumocistis carinii.
ß-lactámicos ß-lactámicos + Fluorquinolona + Fluorquinolona Cefotaxima Cefotaxima
ceftriaxonaceftriaxona ampicilina/sulbactamampicilina/sulbactam
NE INE I
ÓÓ
Fluorquinolona + AztreonamFluorquinolona + Aztreonam
MORTALIDAD 40 %
GRUPO IIIGRUPO III : : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCITRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONACON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA
ORGAORGANISMONISMO TERAPIATERAPIA
PSEUDOMONAPSEUDOMONAFACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO
Fibrosis quísticaFibrosis quísticaLesión previa pulmonarLesión previa pulmonar
Bronquiectasias Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mmVIH con CD4 < 100 / mm33
Neutropenia < de 1000 / mmNeutropenia < de 1000 / mm33
Uso crónico de corticoides >10 mg/dUso crónico de corticoides >10 mg/dAntibioticoterapia de amplio Antibioticoterapia de amplio
espectro > 72 Hrs en último mesespectro > 72 Hrs en último mes
Beta lactámico antipseudomonaBeta lactámico antipseudomonaPiperacilina – TazobactamPiperacilina – Tazobactam
CefepimeCefepimeImipenem Imipenem
MeropenemMeropenem++
Ciprofloxacino ó LevofloxacinoCiprofloxacino ó Levofloxacino
ÓÓB-lactámico antipseudomona B-lactámico antipseudomona
+ Aminoglicosido y Azitromicina+ Aminoglicosido y AzitromicinaÓÓ
B-lactámico antiopseudomona + B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolonaaminoglicósido + fluorquinolona
NE IIINE III
GRUPO IIIGRUPO III : : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCITRIBUTARIO DE UCI
CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICOCON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO
ORGAORGANISMONISMO TERAPIATERAPIA
STAFILOCOCUS AUREUS STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE METICILINO-RESISTENTE
ADQUIRIDO EN LA COMUNIDADADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD
ANAEROBIOSANAEROBIOS
INFLUENZA AINFLUENZA A
Agregar Vancomicina ó Agregar Vancomicina ó LinezolidaLinezolida
NE IIINE III
ClindamicinaClindamicinaPenicilina – MetronidazolPenicilina – Metronidazol
OseltamivirOseltamivirZanamivirZanamivir
DURACION DE DURACION DE ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
Mínimo 5 días ( Mínimo 5 días ( NE INE I ) ) Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de
inestabilidad clínica ( inestabilidad clínica ( NE IINE II ) ) La continuidad del tratamiento se justifica si no La continuidad del tratamiento se justifica si no
hubo respuesta inicial del patógeno al tratamiento ó hubo respuesta inicial del patógeno al tratamiento ó hubo evidencias de compromiso extrapulmonar hubo evidencias de compromiso extrapulmonar ( endocarditis, meningitis ) ( endocarditis, meningitis ) NE IIINE III
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICACRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
Tº < 37.8 OºCTº < 37.8 OºC
Frecuencia cardiaca < 100Frecuencia cardiaca < 100
Frecuencia respiratoria < de 24Frecuencia respiratoria < de 24
PA sistólica > 90 mmHgPA sistólica > 90 mmHg
SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21
Capacidad de ingesta oralCapacidad de ingesta oral
Estado mental normalEstado mental normal
NEUMONIANEUMONIA
CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTOCAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO
Enfermedad avanzada graveEnfermedad avanzada grave
Antibiótico inadecuadoAntibiótico inadecuado
Inadecuada dosificación del antibióticoInadecuada dosificación del antibiótico
Diagnóstico clínico inadecuadoDiagnóstico clínico inadecuado
Diagnóstico microbiológico inadecuadoDiagnóstico microbiológico inadecuado
Huésped inmunocomprometidoHuésped inmunocomprometido
Neumonía complicadaNeumonía complicada
SuperinfecciónSuperinfección