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Sesión clínica 9-04-13
Mujer de 92 años que consulta por caída.
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ANTECEDENTES PERSONALES:
� No RAMs.
� FRCV:HTA, D M - II.
� C. isquémica sin eventos agudos recientes.
� T. de animo.(Síndrome depresivo).
� IQ: Doble faquectomía
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TRATAMIENTO HABITUAL:
� Omeprazol 20 mg. 1-0-0.
� Tramadol 50 mg 1-0-1.
� Repaglinida 0.5 1-0-0.
� Januvia 100 0-0-1.
� Amlodipino 5 0-1-0.
� Enalapril 20 1-0-0.
� Nitroplast 5 TTS de 9 a 21h.
� Adiro 300 0-1-0.
� Sertralina 50 mg 0-1-0.
� Bromazepam 1,5 0-0-1.
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VALORACION GERIATRICA:
� S. funcional: Dependiente para la ducha; precisa ayuda para la alimentación de sólidos. Doble continente. Camina con andador dentro del domicilio y con una persona en la calle.
� S. mental: Olvidos habituales. Animo bajo.
� S social: viuda con 2 hijos; alterna el domicilio de ambos (Madrid y Galicia).
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Hª ACTUAL:
� Acude a urgencias tras presentar una caída accidental por tropezón cuando se encontraba en la vía publica con el resultado de TCE con herida inciso-contusa supraciliar dcha.
� No describe sintomatología previa ni posterior al TCE
(no mareo, ni perdida de conciencia o relajación de esfínteres, no dolor torácico).
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EXPLORACIÓN FISICA (I):
Tª 35,6. T/A 147/97. FC 87 lpm.
� Buen estado general.
� CyC: Herida inciso-contusa de 4 cm supraciliar dcha. PVY normal. Carótidas R.S. No bocio ni adenopatías.
� AC: Rítmica sin soplos.
� AP: Murmullo vesicular conservado.
� ABD: sin interés.
� EE: Pulsos presentes, sin edema ni TVP.6
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EXPL FISICA (II):
� NRL:
� FFSS: Consciente, levemente somnolienta, orientada en E y P, no en tiempo. Obedece ordenes simples. Nomina y repite. Lenguaje hipofluente sin elementos afásicos ni disartria.
� PPCC: reflejo de amenaza presente bilateral. Aniridia derecha. MOES sin limitaciones. No asimetrías faciales.
� SM: conservado.
� SENSIB: Normal-
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� ANALITICA URGENCIAS
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EVOLUCION EN URGENCIAS:
� Mientras permanece en urgencias presenta una crisis tonico-clonica generalizada repitiendose estudio analitico que descarta afectacion metabolica y solicitandose un 2º CT craneal
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EVOLUCION URGENCIAS (II):
� Valoracion por NCX:
� Se descarta trat qx en ese momento.
� Ingreso en planta con J CLINICO:
� TCE
� HEMORRAGIAS FRONTALES BILATERALES.
� HEMOSENO IZQ.
� CRISIS TONICO-CLONICA.
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TRATAMIENTO EN LA PLANTA
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PLAN EN PLANTA:
� TCE CON LESIONES HEMORRAGICAS:
� Observacion clinica y CT de control.
�Mantener Keppra.
� LC; ECG;RX TX.
� HERIDA INCISO-CONTUSA:
� Suturada en urgencias.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA:
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ECG
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RX DE TORAX:
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EVOLUCIÓN EN PLANTA (I)
� Clínica y hemodinamicamente estable.
� Refiere solo cefalea.
� No alteraciones neurologicas.
� No nuevas convulsiones hasta el día 27/3/2013.
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27/3/2013
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EVOLUCIÓN EN PLANTA (II)
� No nuevas convulsiones desde la instauración de
fenitoina.
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JUICIO CLINICO
� TCE
� HEMORRAGIAS FRONTALES BILATERALES.
� HEMOSENO IZQ.
� CRISIS TONICO-CLONICA.
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� Dada la evolución favorable de la paciente se
decide el traslado a la unidad de convalecencia.
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