MUESTRA PROMOCIO
NAL
Atlas de Interpretación del
Fondo Ocular con
Retinoiconos
Juan Marín Montiel Profesor Agregado de Oftalmología
Facultad de Medicina
Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir”.
Jefe de Sección de Oftalmología
Hospital Arnau de Vilanova-Llíria
Valencia.
Emma Marín Payá Graduada en Óptica y Optometría
Universitat de València.
5º curso de Grado en Medicina
Universidad CEU Cardenal Herrera
Castellón de la Plana.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Atlas de Interpretación del Fondo Ocular con Retinoiconos
© Juan Marín Montiel, 2016, por el contenido, las fotografías, los esquemas y los retinoiconos.
© Emma Marín Payá, 2016, por el contenido, los esquemas y los retinoiconos.
Todos los derechos reservados.
ISBN: 978-84-608-8833-8
Depósito Legal Nº: V-1416-2016
1ª Edición: Junio 2016
No se permite la reproducción total o parcial de esta obra, ni su incorporación a un sistema
informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico,
fotocopia, grabación u otros) sin autorización previa y por escrito de los titulares del copyright. La
infracción de dichos derechos puede constituir un delito contra la propiedad intelectual.
Retinoiconos es Marca Registrada en la Oficina Española de Patentes y Marcas con el nº 3.080.082
Edita, Produce y Distribuye: Global Health Solution (GECFRI, SL)
C/Mestre Marçal, 4 – 1ª / 46019 – Valencia (Spain)
Contacto: +34-639578675 / http://www.globalh.es / [email protected]
Imprime: Zamit, Cooperativa Gráfica Valenciana
Carrer del Rei En Jaume, 4 / 46133, Meliana (Valencia - Spain)
Contacto: +34-961 496 285 / http://www.zamit.es / [email protected]
© Mercedes Fernández Benet, 2016, diseño de la portada.
Impreso en España - Printed in Spain
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
…a Emma y a Juan Carlos.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Prólogo
I
Prólogo
Es una gran satisfacción el ser requerido para prologar una obra de divulgación científica, y
más si se trata de un antiguo residente y colaborador de mi Servicio de Oftalmología de la Ciudad
Sanitaria La Fe, con el que hemos compartido una cordial relación de compañerismo entre discípulo y
maestro. Hecho, por otra parte, no frecuente en la sociedad actual que nos ha tocado vivir.
El doctor Juan Marín, con la colaboración de su hija Emma, nos presenta una obra de difusión
de imágenes de fondo de ojo dirigida, primordialmente, a los médicos de atención primaria. Marín es
un experto en la exposición y explicación de las imágenes retinianas. Hace años, publicó y difundió un
DVD, que tuve el honor de participar, en el que, con la ayuda de un ingenioso oftalmoscopio virtual,
describía cuadros de patologías generales a través de los hallazgos encontrados en el fondo ocular. Más
recientemente, participó en mi libro “Técnicas Exploratorias en Oftalmología”, de la editorial Spaxs,
escribiendo el capítulo “Oftalmoscopia” donde analizaba la oftalmoscopia directa, inversa con espejo
y lupa, binocular, biomicroscopia y la asistida por retinógrafos no midriáticos.
Pero en la presente obra introduce un concepto original, los “Retinoiconos”, acuñando esta
denominación a dibujos anejos a las retinofotografias. Estos Retinoiconos explican, de una forma más
didáctica, los hallazgos patológicos que se observan en las imágenes retinianas. En el capítulo 12
vienen expuestos en la denominada “Galería de Retinoiconos”. El disco óptico, con su borde liso o
difuminado, pálido o edematoso, con o sin excavación. Diferentes dibujos para diversas formas
hemorrágicas: en llama, subretinianas, puntiformes, etc. También, de forma clara, los Retinoiconos
simplifican las explicaciones de los cruces arteriovenosos con reflejos cobrizos, hilos de plata, signos
de Gunn, Salus, Bonnet y tantos otros. Pero sobre todo destaca la descripción iconográfica y
retinoicónica, resumida en cuadros explicativos, de la retinopatía diabética con microaneurismas, zonas
isquémicas, neovasos, gradación del edema macular diabético y la panfotocoagulación.
En resumen, una excelente monografía para ese grupo de profesionales que antiguamente
denominábamos internista y médicos generales, y para residentes en Oftalmología. Deseo que los
autores disfruten del éxito que se merecen por el esfuerzo realizado así como mucha suerte en un tiempo
que las publicaciones escritas en “papel” son sobrepasadas por la información en la red mucho menos
precisa.
Prof. José Luis Menezo
Fellow Board Ophhalmology (FEBO)
Catedrático de Oftalmología
Jefe de Servicio Ciudad Sanitaria La Fe (1968-2006)
Fundador de la Fundación Oftalmológica del Mediterráneo (FOM)
Académico de Número (RAMCV)
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Introducción
II
Introducción
La Retinografía No Midriática es verdadera oftalmoscopia. A diferencia de otros
procedimientos de examen retiniano, como la oftalmoscopia directa clásica, la oftalmoscopia
indirecta o la biomicroscopia, la imagen retiniana surge sin ninguna dificultad técnica. Esta
sencillez permite recuperar el examen oftalmoscópico a médicos de distintas especialidades:
neurólogos, endocrinólogos, cardiólogos, internistas, médicos de puertas de urgencia y, sobre todo,
a médicos de familia. Conviene recordar que el fondo ocular es semiología clínica básica y, como
tal, no es patrimonio exclusivo de la oftalmología.
Para que la oftalmoscopia asistida por Retinógrafo no Midriático se extienda en la práctica
clínica habitual, es necesario que el médico aprenda a interpretar retinografías con la misma
seguridad con la que interpreta analíticas, electrocardiogramas o radiografías. Este atlas, lleno a
rebosar de imágenes, esquemas y retinoiconos, intenta facilitar esta necesaria formación en
interpretación del fondo ocular de forma práctica y sencilla.
Los retinoiconos han sido ideados y diseñados conjuntamente con mi hija Emma, coautora
de este Atlas. Los retinoiconos fueron creados con la finalidad de simplificar la comprensión de las
lesiones elementales del fondo ocular por parte de mis estudiantes de medicina de la Universidad
Católica de Valencia. Espero que a usted también le sean de utilidad.
Juan Marín Montiel
Valencia, junio de 2016
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Índice
III
Índice
Prólogo ...................................................................................................................... I
Introducción. ...................................................................................................................... II
Índice ..................................................................................................................... III
Capítulo 1 Bases de la Oftalmoscopia Asistida por ...................................................... 1
Retinógrafo No Midriático
Capítulo 2 Fondo Ocular Normal ................................................................................. 11
Capítulo 3 Lesiones Elementales de la Papila Óptica .................................................. 19
Capítulo 4 Lesiones Elementales de la Retina ............................................................. 31
Capítulo 5 Lesiones Elementales de los Vasos Retinianos .......................................... 43
Capítulo 6 Interpretación del Fondo Ocular en Diabetes Mellitus ............................... 53
Capítulo 7 Interpretación del Fondo Ocular en HTA (I). ............................................. 71
Cambios Hipertensivos
Capítulo 8 Interpretación del Fondo Ocular en HTA (II). ............................................ 75
Cambios Arterioescleróticos
Capítulo 9 Interpretación del Fondo Ocular en la Oclusión ......................................... 81
Vascular de la Retina
Capítulo 10 Interpretación de los Trastornos de la Papila Óptica .................................. 89
Capítulo 11 Interpretación de las Alteraciones del Área Macular ................................. 97
Capítulo 12 Galería de Retinoiconos ............................................................................. 105
Bibliografía ....................................................................................................................... 109
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Bases de la Oftalmoscopia asistida por retinógrafo no midriático
1
Capítulo 1
Bases de la Oftalmoscopia
Asistida por Retinógrafo No
Midriático
La oftalmoscopia asistida por Retinógrafo No Midriático se basa en la obtención de una
imagen fotográfica de la retina, denominada retinografía, que puede ser examinada sobre la pantalla
del ordenador. La retinografía es, por lo tanto, la unidad básica de exploración de esta técnica
oftalmoscópica.
La imagen retiniana que surge del retinógrafo es recta, al igual que la oftalmoscopia directa
clásica. Así, la retina superior, inferior, nasal o temporal se corresponde con la realidad, a diferencia
de la oftalmoscopia indirecta donde la imagen retiniana está invertida.
La retinografía original transferida desde la cámara fotográfica al ordenador tiene una
amplificación óptica de 15 aumentos (15x), proporcionando una excelente visualización de los
detalles del fondo ocular. Además, el zoom digital puede ampliar la imagen retiniana casi tanto
como se quiera, con una pérdida mínima de calidad.
Los retinógrafos no midriáticos actuales permiten fotografiar un amplio campo retiniano en
cada retinografía. Esta amplitud, que puede superar los 45 grados de visualización simultánea de la
retina, constituye una de sus principales ventajas técnicas. La oftalmoscopia directa clásica, por
hacernos una idea, solo proporciona una amplitud de campo de 6,5 grados retinianos simultáneos.
Características técnicas de la imagen
Retinográfica como Unidad Básica
de exploración del fondo ocular con
Retinógrafo No Midriático.
1) 45º de amplitud de campo de
visión retiniano.
2) Magnificación óptica de la
retina de 15 aumentos.
3) Imagen recta o directa del fondo
ocular.
45º
15x
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Bases de la Oftalmoscopia asistida por retinógrafo no midriático
2
1) La división del Fondo Ocular en Sectores.
La retinografía, como unidad básica de exploración oftalmoscópica, es una representación
fotográfica plana, de 45º de amplitud, del “enorme” espacio bilateral y tridimensional que
constituye el fondo ocular.
Trazando diversas líneas imaginarias, a modo de paralelos terrestres, el fondo ocular se
divide en tres áreas o sectores: 1) Polo posterior, 2) Retina intermedia y 3) Retina periférica.
El Polo posterior es un área de retina elíptica cuyos límites están definidos por la papila
óptica, las arcadas vasculares temporales (superior e inferior) y la prolongación virtual de dichas
arcadas. En el centro del polo posterior quedaría situada la mácula con la fóvea.
La Retina intermedia se extiende desde el límite del polo posterior hasta la línea imaginaria
que constituye el ecuador del globo ocular.
La Retina Periférica es el sector situado desde la línea del ecuador hasta la ora serrata.
Sector de Retina Periférica Retina Periférica
Retina Intermedia
Polo
Posterior
Ora serrata
Línea del ecuador
Fotomontaje del ojo izquierdo mostrando los sectores del fondo ocular: Cada
retinografía obtiene una imagen de 45º de amplitud. Para abarcar los más de 180º de
extensión retiniana hemos ido “engarzando” fotograma con fotograma. Este fotomontaje
nos da una idea de la verdadera dimensión espacial del fondo ocular.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Fondo Ocular Normal
11
Capítulo 2
Fondo Ocular Normal
El primer paso para interpretar el fondo ocular mediante oftalmoscopia asistida por
Retinógrafo No Midriático consiste en estructurar la retinografía, es decir, situar mentalmente los
puntos de referencia anatómicos, las áreas de retina mostradas y el encuadre fotográfico utilizado.
También hay que saber reconocer a qué ojo pertenece la retinografía que se está interpretando.
Papila a la derecha
= ojo derecho
Retina del
Polo Posterior
Retina
intermedia
Retina
intermedia
Retina
peripapilar
fóvea
mácula
arcada vascular
temporal superior
arcada vascular
temporal inferior
Retinografía con encuadre “ideal”
para Oftalmoscopia asistida por
Retinógrafo No Midriático. Los 45º
de amplitud de campo retiniano
incluyen, simultáneamente, el polo
posterior y la retina peripapilar.
Retinografía estructurada. Están
marcados los puntos de referencia
anatómicos (papila, mácula, fóvea
y arcadas vasculares temporales) y
las áreas de retina (polo posterior,
retina peripapilar e intermedia). La
localización de la papila a la
derecha de esta retinografía con
encuadre “ideal” indica que el
fondo ocular pertenece al ojo
derecho.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Fondo Ocular Normal
12
Papila a la izquierda
= ojo izquierdo
Retina del
Polo Posterior
Retina
intermedia
fóvea
mácula
arcada vascular
temporal superior
arcada vascular
temporal inferior
Retina
peripapilar
Retina
intermedia
Ejemplo de Retinografía estructurada, con encuadre “ideal”, de ojo izquierdo.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Lesiones Elementales de la Papila Óptica
19
Capítulo 3
Lesiones Elementales de la
Papila Óptica
La papila óptica puede presentarse, durante el examen del fondo ocular, de tres formas
básicas diferentes: o está normal, o está tumefacta o está atrófica.
La papila normal tiene unos límites bien definidos de la retina que la rodea y un aspecto
ligeramente sonrosado en su interior.
Papila Normal Papila Tumefacta Papila Atrófica
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Lesiones Elementales de la Papila Óptica
20
La papila óptica normal puede tener ligeras variaciones en su “interior” sonrosado, debido a
la existencia de excavación fisiológica. Hasta 3/10 de excavación puede considerarse fisiológico.
Excavaciones superiores son altamente sospechosas de atrofia óptica glaucomatosa, como veremos
más adelante.
Papila óptica con excavación
fisiológica en el límite de los
3/10. Las fibras nerviosas
“sonrosadas” se disponen en
forma de anillo (anillo
neurorretiniano papilar) dejando
el área central sin rellenar
(excavación).
Papila óptica normal, sin
excavación. El interior
sonrosado corresponde a los
axones de las células
ganglionares de la retina (fibras
nerviosas) junto con capilares
papilares.
Papila óptica normal, en la que
se aprecia una excavación
mínima que da ese tono
blanquecino al área central de la
papila.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Lesiones elementales de la Retina
31
Capítulo 4
Lesiones Elementales de la
Retina Las lesiones elementales que afectan a la retina propiamente dicha son cuatro:
1) Exudados duros.
Los exudados duros son depósitos de lipoproteínas extravasadas al espacio intersticial de la
retina. Estas lipoproteínas exudadas precipitan formando lesiones amarillentas que denominamos
exudado duro. Su color amarillento es peculiar, ya que recuerda al color de la cera vieja.
La textura de los exudados duros, si los pudiéramos tocar, sería una mezcla de aceitosa,
pegajosa y pastosa. Esta textura explica la tendencia a confluir de estos exudados. También es
característica su tendencia a acumularse sobre el área macular. Como la mácula es la zona más
declive del fondo ocular, los regueros de lipoproteínas extravasadas al espacio intersticial van
desplazándose, lenta pero irremediablemente, hacia ella.
Los exudados duros pueden presentarse dispersos por el fondo ocular, acumulados en
formaciones pastosas u organizados en figuras más o menos geométricas alrededor de la lesión que
está exudando o alrededor del área macular. De esta forma podemos diferenciar:
Exudados
algodonosos
Hemorragias
retinianas
Drusas
retinianas
Exudados
duros
Exudados Duros
dispersos
Exudados Duros
circinados
Exudados Duros
en hemiestrella
macular
Exudados Duros
en estrella
macular
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Lesiones elementales de la Retina
32
Destaca el color amarillento, como la cera vieja, y la textura pastosa de los exudados duros.
También es evidente su tendencia a organizarse formando anillos circinados alrededor de la lesión
que exuda, en este caso microaneurismas localizados en el centro de los anillos. Las lipoproteínas
exudadas de los microaneurismas precipitan a cierta distancia de ellos, por eso se organizan en
circinadas. En realidad, hay múltiples anillos de exudados duros que se van mezclando y
pastoseando.
lipídica.
Exudados Duros
dispersos
Microaneurismas
Retinianos
Exudados Duros
Circinados
La OCT muestra como la exudación lipídica se
acumula en el espacio intersticial de la retina.
El efecto sombra de los exudados duros nos da
una idea de su alta densidad en relación con su
elevado peso molecular. También se distingue
el edema retiniano provocado por la
trasudación de plasma que acompaña a la
exudación.
La Imagen en blanco y negro de la
retina, mostrando el nivel de corte
de la OCT, permite ver, con nitidez,
el anillo circinado de exudados
duros casi completado.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Lesiones elementales de vasos retinianos
43
Capítulo 5
Lesiones Elementales de los
Vasos Retinianos Las lesiones elementales que afectan a los vasos retinianos son tres:
1) Alteraciones de los cruces arterio-venosos
En el fondo ocular, las arterias y venas retinianas de las arcadas temporales se cruzan en
distintos puntos denominados cruces arterio-venosos (cruce a-v). En condiciones normales, estos
cruces se dice que son “indiferentes”, es decir, la arteria y la vena se cruzan sin que se modifique ni
el trayecto ni el grosor de la vena cruzada.
Alteraciones de los
Cruces arterio-venosos
Microaneurismas
Retinianos
Neovasos
Retinianos
Cruce a-v
normal (AE
grado 0)
Cruce “indiferente” para
la vena cruzada.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Lesiones elementales de vasos retinianos
44
El estudio de los cruces a-v permite evaluar la arterioesclerosis (AE) retiniana en cuatro
grados, siguiendo la clasificación de Keith-Wagener-Barker (KWB). Como en los cruces arteria y
vena comparten la adventicia, cualquier endurecimiento esclerótico de la arteria se traduce en una
modificación de la vena cruzada que se ve “obligada” a cambiar su trayecto, aspecto o grosor.
AE grado 1: Depresión simple de la vena en cruce a-v.
En este grado de arterioesclerosis, la vena está como empujada hacia dentro del espesor
retiniano. En realidad, el interés de este grado es más teórico que práctico.
AE grado 2: Signo de Salus. Desviación o cambio de trayecto de la vena cruzada.
a) en forma de “pico de flauta” en los cruces arterio-venosos.
b) en forma de “giba” en los cruces veno-arteriales.
AE grado 1.
Depresión vena
AE grado 2.
Desviación vena
(S. de Salus)
a) Desviación característica en “pico de flauta” de un cruce a-v. La
arteria endurecida presiona a la vena situada por debajo, en el cruce
arterio-venoso, “obligándola” a cambiar su dirección.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación del Fondo Ocular en Diabetes Mellitus
53
Capítulo 6
Interpretación del Fondo
Ocular en Diabetes Mellitus
La interpretación del fondo ocular en la diabetes mellitus se basa en ocho lesiones
elementales retinianas. La presencia o ausencia de estas lesiones, su combinación, su número y su
localización permitirá establecer, sobre todo a los médicos de atención primaria y a los médicos
endocrinos, la pauta más apropiada de control del fondo ocular, derivación al oftalmólogo y
tratamiento de cada uno de sus pacientes diabéticos.
La Retinopatía Diabética (RD) es una angiopatía de la microcirculación retiniana que conduce a
dos fenómenos simultáneos: 1) aumento de la permeabilidad capilar y 2) obstrucción capilar e
isquemia retiniana. Aunque estos dos fenómenos patogénicos son coincidentes, puede predominar
uno u otro.
Exudados
algodonosos
Hemorragias
retinianas
Exudados
duros dispersos
Exudados Duros
circinados
Microaneurismas
Retinianos
Hemorragia
Prerretiniana
Neovasos
Retinianos
Hemorragias
redondeadas en
gran número MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación del Fondo Ocular en Diabetes Mellitus
54
A continuación, resumimos el origen fisiopatológico de cada una de las lesiones elementales
retinianas propias de la Diabetes Mellitus.
VEGF = Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular.
IRMA= Anomalías Microvasculares Intra-Retinianas (Shunts, Arrosariamiento venoso…)
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación Fondo Ocular en HTA (I). Cambios Hipertensivos
71
Capítulo 7
Interpretación del Fondo
Ocular en HTA (I). Cambios
Hipertensivos La clasificación de Keith-Wagener-Barker (KWB) de las alteraciones retinianas en la
hipertensión arterial sistémica (HTA) estudia, por un lado, los cambios propiamente hipertensivos
y, por otro, los cambios arterioescleróticos.
Los Grados de hipertensión 1 y 2 de KWB hacen referencia al estrechamiento arterial en
relación con la vena correspondiente. Estos grados son muy subjetivos para el examinador y no
aportan ninguna información adicional al manejo de la HTA. En cambio, los Grados 3 y 4
indicarían afectación de la retina en HTA graves y de instauración aguda. Por lo tanto, estos Grados
siguen teniendo un alto interés en el manejo clínico de Emergencias Hipertensivas ya que
confirmarían la afectación de la retina como Órgano Diana de la HTA, al mismo nivel que las
alteraciones cardiacas o renales.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación Fondo Ocular en HTA (I). Cambios Hipertensivos
72
Caso 12: Hombre de 45 años con cefalea e inestabilidad. Tensión Arterial: 270/220 mmHg.
Retinopatía Grado 4 de
Hipertensión (HTA
Maligna) =
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación Fondo Ocular en HTA (II). Cambios Arterioescleróticos
75
Capítulo 8
Interpretación del Fondo
Ocular en HTA (II). Cambios
Arterioesleróticos Los cambios Arteriescleróticos (AE) de las arterias retinianas, en relación con la
hipertensión arterial sistémica (HTA), fueron clasificados en 4 grados por Keith-Wagener-Barker
(KWB) de forma independiente a los cambios hipertensivos que vimos en el capítulo anterior. La
clasificación se basa en los signos clásicos de los cruces arterio-venosos y en los cambios del reflejo
de la pared arterial. Los cambios en el reflejo de pared son difíciles de establecer bajo la luz del
flash de las retinografías, por lo que es mejor centrarse en los cruces arterio-venosos.
La utilidad clínica de establecer el Grado de AE retiniana es mínima en el manejo actual de
la HTA, por lo que esta clasificación está casi en completo desuso. Por lo tanto, el interés de
conocer el Grado de AE retiniana se limita a casos muy concretos. Por ejemplo, debería llamar la
atención al clínico cuando existe una AE retiniana manifiesta en un paciente con un “aparente”
buen control de su HTA.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación Fondo Ocular en HTA (II). Cambios Arterioescleróticos
76
Caso 14: Mujer de 63 años de edad. Recién diagnosticada de HTA y Diabetes tipo I.
Pendiente de pautar tratamiento.
En este caso, se combinan signos de Retinopatía Diabética Exudativa y Retinopatía
Arterioesclerótica. El Grado de AE estaría entre moderado e intenso al existir signos clásicos de
Gunn y de Salus junto con el reflejo metálico de las arterias retinianas.
La intervención multifactorial requerirá tratamiento intensivo de la diabetes, tratamiento
intensivo de la hipertensión arterial y control farmacológico de lípidos.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación Fondo Ocular en la Oclusión Vascular de la Retina
81
Capítulo 9
Interpretación del Fondo
Ocular en la Oclusión
Vascular de la Retina Las oclusiones vasculares retinianas, clásicamente denominadas trombosis venosas o
embolias arteriales retinianas, pueden interpretarse como un verdadero accidente vascular cerebral
ya que la retina es sistema nervioso central desplazado al ojo. Desde este punto de vista, ante una
oclusión vascular retiniana, habrá que investigar sus posibles causas y factores de riesgo sistémico
además de atender la retina como “víctima” de la trombosis o de la embolia.
Los principales Factores de Riesgo (FR) para la oclusión venosa retiniana son:
1) FR propios de las Enfermedades Cardiovasculares.
Hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, dislipemas, tabaquismo,
obesidad, edad avanzada.
2) FR por Trombofilia e Hipercoagulabilidad,
Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípido.
Resistencia a la proteína C activada (déficit de Factor V de Leiden).
3) FR oculares
Glaucoma (el aumento de PIO dificulta el retorno venoso retiniano).
Las principales causas y FR para la oclusión arterial retiniana son:
1) Arterioesclerosis Arterial Retiniana in situ (en relación con FR cardiovascular).
2) Embolismo de origen carotídeo (en relación con FR cardiovascular).
3) Embolismo de origen cardiaco.
Fibrilación auricular.
Síndrome de prolapso de válvula mitral (jóvenes).
4) FR por Trombofilia e Hipercoagulabilidad, idem que las obstrucciones venosas,
5) Periarteritis de origen autoinmune.
Arteritis de células gigantes (ancianos).
Arteritis de enfermedades reumatológicas (adultos jóvenes).
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación Fondo Ocular en la Oclusión Vascular de la Retina
82
1) Oclusiones de rama venosa retiniana.
El signo retinográfico de la oclusión
de rama venosa es la “llamarada
hemorrágica” o “cola de cometa”
en el territorio de retina que drena la
vena ocluida.
El Edema Macular Quístico (EMQ),
por estasis venoso, es responsable
de la mayoría de las secuelas
visuales tras oclusión venosa.
Al cabo de 6 meses, la “llamarada
hemorrágica” se ha reabsorbido
completamente. El punto de oclusión
venosa, localizado en el cruce arterio-
venoso temporal inferior, es ahora visible.
El EMQ se ha resuelto tras tratamiento con
inyecciones intravítreas de corticoides y
antiVEGF.
EMQ (Edema
Macular Quístico)
Perfil macular
normal
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación de los Trastornos de la Papila Óptica
89
Capítulo 10
Interpretación de los
Trastornos de la Papila Óptica 1) Papiledema de la hipertensión craneal.
Caso 17: Mujer de 32 años de edad con sobrepeso. Se queja de cefaleas, que han aumentado
en frecuencia e intensidad, y de oscurecimientos transitorios de la visión. Estos oscurecimientos
duran unos instantes y aparecen al realizar distintos esfuerzos tipo Valsalva. En la retinografías
aparece tumefacción papilar bilateral con signos de congestión venosa. Finalmente, fue
diagnosticada de pseudotumor cerebral con hipertensión craneal de 220 mm de LCR.
La retinografía de control, realizada a los tres meses del inicio del tratamiento con inhibidores
de la anhidrasa carbónica, muestra como la papila óptica está en vías de normalización.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación de los Trastornos de la Papila Óptica
90
En la OCT tridimensional
podemos comprobar la
disminución espectacular de
altura y volumen de la tumefac-
ción del OD a los tres meses del
inicio del tratamiento.
El corte de seguimiento con OCT transversal de la papila del ojo derecho, también documenta
el cambio de altura y extensión de la tumefacción a los tres meses del inicio del tratamiento.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación de las alteraciones del área macular
97
Capítulo 11
Interpretación de las
Alteraciones del Área Macular Cualquier lesión retiniana que afecte el área macular provocará una disminución, en mayor o
menor medida, de agudeza visual. Esta pérdida de visión central, o el riesgo de producirse, hace
necesaria la derivación al oftalmólogo de toda la patología macular.
La metamorfopsia es el otro síntoma guía de las alteraciones maculares. La desorganización
de la cito-arquitectura macular, asociada a su lesión, es la responsable de que el paciente perciba
“las líneas rectas como onduladas”.
La Tomografía de Coherencia Óptica u OCT, ha desplazado completamente a la
oftalmoscopia tradicional, a la oftalmoscopia asistida por retinógrafo no midriático y a la
angiografía con fluoresceína (AFG) en la exploración macular. La tecnología OCT permite el
estudio histológico del área macular siendo su capacidad diagnóstica igual a la anatomía patológica.
Además, con esta nueva tecnología no es necesario dilatar la pupila ni administrar contrastes
intravenosos.
1) Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE).
La DMAE tiene una gran importancia clínica ya que es, en la actualidad, la causa más
frecuente de pérdida de visión irreversible en el mundo occidental.
En la DMAE podemos encontrar tres situaciones clínicas:
a) Drusas Maculares. Las drusas que afectan al área macular pueden considerarse
como una lesión predisponente a la DMAE atrófica y a la DMAE neovascular.
b) DMAE atrófica o seca. La alteración de la visión es lentamente progresiva y
secundaria a la degeneración de los fotorreceptores maculares.
c) DMAE exudativa, húmeda o neovascular. En este tipo de degeneración se
produce la liberación de VEGF a nivel local macular. Estos VEGF provocan la proliferación de una
membrana neovascular (MNV) a nivel de la capa coriocapilar. Estos neovasos terminan atravesando
la membrana de Bruch e invadiendo la retina macular. La proliferación de la MNV dentro de la
retina macular provoca, de forma aguda, metamorfopsia y pérdida de visión central. El tratamiento
con inyecciones intravítreas de anti-VEGF, capaces de inactivar la MNV, ha cambiado el
pronóstico de esta forma de DMAE.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Interpretación de las alteraciones del área macular
98
a) De drusas maculares a DMAE atrófica.
Sobre esta retina con drusas dispersas se ha desarrollado atrofia macular en apenas seis años.
Las autofluorescencia, en blanco y negro, resalta la extensión de la retina atrófica. La agudeza
visual se ha reducido desde la unidad, en la fase de drusas sin atrofia, a 0.3 en ambos ojos.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
Bibliografía
109
Bibliografía
Kansky JJ. Oftalmología Clínica. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
Kanski JJ, Thomas DJ. The Eye in Systemic Disease. 2ª ed. London; Butterworth-
Heinemann; 1990.
Marín J. Oftalmoscopia. En: Menezo JL, España E. Técnicas Exploratorias en Oftalmología.
Barcelona: Espaxs; 2006. 449-464.
Marín J, Maiques A, Chaqués V, Menezo JL. Interpretación del Fondo Ocular en la
Prevención Cardiovascular. Madrid: Softmed; 1998.
Navarrro J, Franch J, Marín J. Casos Clínicos en Diabetes. Barcelona: Astrazeneca; 2001.
Schachat AP, Murphy RP, Patz A. Medical Retina. Ryan SJ (ed). Retina. vol 2. Mosby: ST
Louis; 1989.
Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA (eds). Atlas de Oftalmología Clínica. 3ª ed. Madrid:
Elsevier; 2006.
Scuderi G, Morone G, Brancato R. Atlas de Oftalmoscopia Clínica. Barcelona: Masson;
1986.
Thiel R. Atlas de Patología Ocular. Barcelona: Salvat; 1964.
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL
MUESTRA PROMOCIO
NAL