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Micosis oportunistas
Messina Fernando
Unidad Micología
Hospital Enfermedades Infecciosas F J Muñiz
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Hospedero Fuente de infección
Inmunodepresión
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Factores predisponentes Hospedero
• Alteraciones de la barrera
mucocutánea/Catéteres
• Tratamiento previo con antibióticos
• Enfermedades oncohematológicas
• Colagenopatías
• Trasplante
• SIDA
• Corticoterapia crónica
• Pacientes con cáncer/neutropenia
• Quemados
• Embarazo/lactantes de bajo peso
• Adicción IV
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otros
Fusarium sp
Mucorales
P.jirovecii
Criptococcus sp
Aspergillus sp
Candida sp
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Endógena
• Biota endógena
• Reactivación micótica (MSE)
Exógena
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Cándida es parte de la flora habitual del tubo digestivo
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CANDIDIASIS OROFARINGEA en SIDA
Formas clínicas: • Seudomembranosa (muguet).
• Eritematosa atrófica.
• Hiperplásica (rara).
• Queilitis angular.
Diagnóstico diferencial:
leucoplasia oral vellosa,
lengua saburral, aftas,
liquen.
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CANDIDIASIS ESOFAGICA
• Dolor retroesternal y disfagia, se
acompaña o no de candidiasis
orofaríngea.
Diagnóstico:
• Endoscopía: seudomembranas,
histopatología y examen
micológico.
• Radiografía contrastada, esófago en
empedrado (poco valor).
• Diagnóstico diferencial: infecciones
por Herpes simplex y CMV y aftas.
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Observación
microscópica
• En fresco
• Tinción rápida (Gram) → facilita la visión
de Candida
• Tinciones como PAS o metenamina-plata
en las preparaciones histológicas
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Cultivo
• Agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol
• Medios cromógenos:
– CHROMagar Candida
Candida albicans como colonias lisas verdes,
Candida tropicalis lisas azules y Candida krusei
colonias rosas y rugosas
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Identificación • Métodos morfológicos:
– Test de filamentación o de producción del tubo
germinativo (C. albicans)
– Producción de clamidosporas (C. albicans)
– Morfología microscópica
• Métodos fisiológicos:
– API ID 32 C
– Vitek 2 (YBC)
• Método de ionización:
MALDITOF
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Género Candida Tabla 1. Clasificación taxonómica de Candida.
División
Ascomycota
Teleomorfo Anamorfo
Candida albicans
Candida dubliniensis
Debaryomyces
hansenii
Candida famata
Candida glabrata
Pichia
guilliermondii
Candida guilliermondii
Issatchenckia
orientalis
Candida krusei
Clavispora
lusitaniae
Candida lusitaniae
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
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CANDIDIASIS MUCOSAS
Tratamientos:
Fluconazol: Para candidiasis orofaríngea 200 mg/día durante 7 días;
esofágica 200 mg/día durante 14 días.
Puede prolongarse por 7 días más en casos de respuesta parcial.
Otros tratamientos: equinocandinas (caspofungina o anidulafungina)
durante 7 - 14 días, IV.
anfotericina B, IV, 50 mg/día por igual lapso.
Profilaxis: No se indica habitualmente.
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Agresión
Lesión
Translocación
Infección
Antibacterianos
Selección
Microbiota
Catéter
Candida
Candidiasis invasora Mortalidad 30 a 40%
Enfermedad
Aparato digestivo
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Candidiasis exógenas
• La infección se puede adquirir por
transmisión vertical u horizontal
– Candidiasis oral neonatal (madres con
candidiasis vaginal en el momento del
parto).
– Brotes de candidiasis nosocomial en UTI
Manos del personal sanitario u objetos
contaminados (fomites).
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Factores de Riesgo para Candidiasis Invasiva
• Cirugía abdominal o reiteradas laparotomías
• Enfermedades oncohematológicas malignas
• Pancreatitis necrotizante aguda
• Trasplante de órgano sólido
• Tumor de órgano sólido
• Neonatos nacidos pre término o de bajo peso
• Uso de antibióticos de amplio espectro
• Uso de catéter intravascular, nutrición parenteral total
• Hemodiálisis
• Uso de glucocorticoides o quimioterapia
• Paciente crítico con estadía prolongada en UCI
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Candidiasis sistémica invasora
• Enfermedad sistémica o localizada, grave, causada por diferentes especies de Candida en personas con grados variables de inmunodeficiencias
• Puede afectar
– Tejidos u órganos: válvulas cardíacas (endocarditis), menínges, riñón, hígado,
– Varios órganos simultáneamente: hígado, riñón, bazo Candidiasis diseminada
– Sistema circulatorio: Candidemia
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Candidiasis diseminadas o
Candidiasis invasoras
Corioretinitis
Endoftalmitis
Impactos
sépticos en piel
Endocarditis
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Diagnóstico
• En las formas diseminadas:
– Hemocultivos
– Obtención de aislamientos en cultivo
a partir de muestras estériles (hemocultivos, LCR, biopsias…)
– Visualización de Candida en
biopsias – Detección de antígenos (beta 1-3 D-glucano)
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Diagnóstico
Directo Indirecto
Exámen
Microscópico
directo Cultivo
Histopa-
tología
Búsqueda de
Antígenos
Detección de
Ac. Nucleicos
(PCR)
Serología Intradermorreacion
Muestras Muestras
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Candidiasis Diseminada Crónica
• Diseminación hematógena.
• Se manifiesta por lo general luego de la
recuperación de la neutropenia.
– Persistencia de la fiebre (ATB)
– Hepato y/o esplenomegalia
– Alteraciones del hepatograma
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Candidiasis Diseminada Crónica.
Lesiones
abscedadas en bazo
Lesiones
abscedadas
en hígado
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Tratamiento formas diseminadas
• Anfotericina B liposomal
• Equinocandinas (caspofungina, micafungina y Anidulafungina.)
• Fluconazol / Voriconazol
• Neutropénicos persistentemente febriles a pesar de tratatmientos ATB de amplio espectro
.
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La criptococosis es una infección fúngica
producida por levaduras capsuladas del
género Cryptococcus spp.
Mucicarmin Giemsa
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El género Cryptococcus comprende +19 especies.
Dos patógenas para humanos:
C.neoformans y C.gattii
Las cepas de C. neoformans comprenden:
Dos variedades que incluyen tres serotipos
C. neoformans serotipo A (variedad grubii),
D y AD (variedad neoformans)
C. gattii comprende dos serotipos B y C.
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Reservorios
C. neoformans v. neoformans o
grubii:
heces y nidos de paloma,
cavidad nasal de koalas,
árboles y guano de murciélago
Reservorios
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Reservorios
C.gattii: eucaliptus
(camaldulensis), guano
de murcielagos.
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Vía de entrada Inhalatoria Primoinfección en gral asintomática
3 Síndromes Respiratorio
Infeccioso gral
Meníngeo
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• Pápula con
umbilicación
central (aspecto
acneiforme o
moluscoide)
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Criptococosis meníngea
• El SNC es el órgano blanco o predilecto
de este hongo, por lo cual ante el
aislamiento de este microorganismo en un
hemocultivo, en lesiones de piel o en un
esputo, está indicada la punción lumbar
para descartar el compromiso meníngeo.
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Criptococosis meníngea II
• El síndrome neurológico consiste en una meningoencefalitis con menor signo-sintomatología que en las infecciones bacterianas. Raras veces se observa en estos enfermos un síndrome meníngeo completo*
*Negroni.R. Lecciones de clínica micológica, 1era edición, 1997, editorial La
Agenda.
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•
SIGNO-SINTOMATOLOGÍA n:128 (%)
CEFALEA 89,06 %
FIEBRE 65,62 %
VOMITOS 44,53 %
RIGIDEZ DE NUCA 25,78 %
PERDIDA DE PESO 21,09 %
DET SENSORIO 16,40%
ASTENIA 11,71%
DIARREA 10,15 %
CONVULSIÓN 9,37 %
FOTOFOBIA 8,59 %
*Alternativas terapéuticas de la criptococosis meníngea
Messina F, Maiolo E, Arechavala A, Negroni R, Santiso G, Bianchi M, Walker L.
Unidad Micología del Hospital de Infecciosas F J Muñiz
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LCR (físico-químico)
• LCR límpido e incoloro
• Hiperproteinorraquia
• Hipoglucorraquia
• Pleocitosis linfocitaria
Cerca de un 10% de los enfermos presentan LCR
normal
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Diagnóstico
• LCR tinta china (alta sensibilidad pero menor al 100%)
• Hemocultivos (alta sensibilidad en HIV+)
• Cultivo LCR
• Escarificación cutánea
• Biopsia de médula ósea
• Biopsia de otros órganos
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Detección de antígeno polisacárido capsular
Aglutinación de partículas de latex
• LCR: Antigenorraquia, alta sensibilidad, 95-98%
Alta especificidad (92-95%)
puede dar falsos positivos con factor
reumatoideo.
Es de gran utilidad cuando la tinta china es
negativa y para el seguimiento
• Sangre: Antigenemia, muy útil para el
seguimiento ambulatorio y predecir las recaidas.
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Predictores de mala evolución I
Antigenorraquias de 1/10.000
Tinta china (+) Tinta china (+)
Antigenorraquia 1/10 Antigenorraquia 1/10.000
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Predictores de mala evolución II
• Hipertensión endocraneana persistente, tomando en cuenta como HTEC a los valores de PIC ≥250 mm H20.
• El control de la misma dentro de los 5 primeros días tendría más relevancia que un valor de PIC aumentado en el momento basal*
* RELEVANCIA DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA EN EL MANEJO DE LA
MENINGITIS POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS ASOCIADA AL SIDA
• Calderón M.1, Maiolo E.2, Rodríguez A.1, Lista N.1, Cisneros J.C.1, de Vedia L1., Arechavala A.2, Prieto R1.
• 1Unidad de Asistencia Respiratoria; 2Unidad de Micología; Hospital F. J. Muñiz
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Tratamiento
Anfotericina B desoxicolato (0,7-1mg/kg/día)
+ fluconazol 800 mg/día durante 2
semanas (inducción), luego continuar con
fluconazol 800 mg/día por un mínimo de 8
semanas (consolidación)
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Profilaxis secundaria
• Fluconazol 200mg/día hasta tener dos
recuentos de LTCD4+ >200 células.
• Cuando existe contraindicación formal de
azólicos se indica Anfotericina B dos
veces por semana por hospital de día.
No está indicada la profilaxis primaria.
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Aspergilosis
• Micosis de distribución geográfica universal
• No se transmite de hombre a hombre ni de
animales al hombre
• Vive de manera saprófita en la tierra
• Deshechos vegetales
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Aspergillus
• Aspergillus fumigatus
• Aspergillus flavus
• Aspergillus terreus
• Aspergillus niger
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Aspergilosis pulmonares
Aspergilosis pulmonar intracavitaria.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Aspergilosis pulmonar invasora crónica.
Aspergilosis pulmonar invasora aguda
Aspergilosis sinusal invasora
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Desarrollo no invasor de Aspergillus, habitualmente A.
fumigatus, en una cavidad pulmonar o bronquial
preformada.
Factores predisponentes: TBC, neumocistosis,
sarcoidosis, bronquiectasias, histoplasmosis, etc.
ASPERGILOSIS PULMONAR INTRACAVITARIA
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ASPERGILOSIS INVASORA CRONICA
Pacientes con SIDA, diabetes, alcoholismo, EPOC,
tabaquismo y enfermedad granulomatosa crónica.
Tos, expectoración purulenta, a veces hemoptoica,
febrícula, pérdida de peso y leucocitosis neutrófila.
Rx de tórax: infiltrados heterogéneos biapicales, cavidades
neoformadas.
Diagnóstico: Examen micológico de esputo: hifas hialinas y
septadas, aislamiento en cultivos.
Histopatología: ausencia de angioinvasión, granulomas
epitelioides, supuración, e hifas peribronquiales.
Serología: inmunodifusión positiva.
Prueba cutánea: negativa.
Tratamiento: itraconazol o voriconazol oral por varios
meses.
Pronóstico: depende la enfermedad de base.
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Lesión que se cavita o cavidad neoformada
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ASPERGILOSIS PULMONAR INVASORA AGUDA (APIA)
Pacientes neutropénicos, > de 10 días, < 100
células/µL,
Tratamientos con corticosteroides o drogas
antiblásticas e inmunodepresoras.
Síntomas: tos seca, fiebre que no responde a ATB,
disnea, dolor torácico, raras veces hemoptisis y
neumotórax.
Rx de tórax: nódulos o infiltrados.
TAC: nódulo con halo, infiltrado de
base pleural, cavidades, signo del
creciente o del halo, derrame
pleural, neumotórax. El 25 % de
los casos se presenta en forma
asintomática.
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Diagnóstico:
1) De certeza: comprobación histopatológica de
hifas invadiendo los tejidos y aislamiento de
Aspergillus spp en cultivos;
2) Presuntivo: comprobación de galactomananos
de Aspergillus por ELISA; demostración de ß 1-3 D-
glucano por dosaje químico y diversos modelos de
PCR (nested, real time etc.) aún no estandarizados.
Evolución: tasa de mortalidad al 80 %.
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PROBLEMAS DIAGNOSTICOS DE LA APIA
Evolución rápida, grave y fatal.
Escasos signos y síntomas (incapacidad de inflamar).
Imposibilidad de obtener biopsias.
Escaso rendimiento del lavado broncoalveolar.
Imposibilidad de producir anticuerpos.
Alto costo de los equipos para detectar galactomananos
y glucanos.
Utilidad limitada de la biopsia con aguja fina y LBA con
biopsia transbronquial.
Hemocultivos: habitualmente negativos.
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METODOS DE DIAGNOSTICO EMPLEADOS ANTE LA
SOSPECHA DE APIA
TAC torácica de alta resolución.
Muestras de sangre 2 veces por semana durante la
neutropenia y buscar 1) galactomanano, técnica de
ELISA doble sandwich, punto de corte 0,5 ng/mL,
hay reacciones inespecíficas. La profilaxis antifúngica
altera su sensibilidad. No es útil en pediatría. 2)
detección de ß 1-3 D-glucano
PCR en LBA/no hay métodos estandard.
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Aspergilosis invasora aguda
Tratamientos
Voriconazol IV. 6mg/Kg/12h 1º día, luego 3 a 4
mg/Kg/12h hasta estar compensado, pasa a vía oral
200mg/12h.
Anfotericina B- lípidos 3 a 5 mg/Kg/d IV.
Equinocandinas IV. 70 mg. 1º día o 200 mg. 1º
día, luego 50 mg. o 100mg. 30d.
Itraconazol solución oral o IV. 200mg/12h.
Tratamiento quirúrgico de cavidades cercanas a
grandes vasos o con bolas fúngicas
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Mucormicosis
• Micosis oportunistica profunda que afecta animales y hombres.
• Hongos filamentosos hialinos saprófitos del suelo y sin capacidad de afectar huéspedes inmunocompetentes
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Mucormicosis
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Mucormicosis
• Micelio cenocítico grueso, hialino
• Amplia distribución geográfica y climática
• Suelo, fruta, restos vegetales y materia orgánica
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Factores de riesgo Huésped
• Acidosis metabólica por (DBT, uremia, intoxicación por ácido acetilsalicílico)
• Trasplantados
• Leucémicos
• Neutropénicos
• Quimioterapia
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• Vía de Infección:
inhalación de esporas
Ingestión de alimentos contaminados
inoculación cutánea (catéteres, vendajes, material quirúrgico contaminado, quemaduras o traumatismos
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Formas clínicas
rino-sinuso-cerebral aguda
Pulmonar
Digestiva
Cutánea
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Mucormicosis rino-sinuso-cerebral aguda
• Más frecuente
• DBT descompensados, acidosis metabólica
• De comienzo nasal, luego pansinusitis, compromiso del paladar, órbita y cerebro
• Eliminación nasal de secreciones viscosas sanguinolentas (necrosis y trombosis)
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Diseminada
MUCORMICOSIS
FORMAS CLÍNICAS
Cutánea
Pulmonar
Digestiva
POCO FRECUENTES
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MUCORMICOSIS DIAGNÓSTICO
Examen en fresco
Micelio grueso, ramificado, hialino, sin tabiques (cenocítico)
ESPORANGIO
Cultivos a 28º C y 37ºC
CENTRO MICOLOGÍA
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Tratamiento
Anfotericina B complejo lipídico: 5mg/Kg/Día
Anfotericina B liposomal : 3-5 mg/kg/día
Cirugía
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Unidad micología