CARLOS HIDALGO SEGARRA 78501101P.
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Carlos Hidalgo Segarra 78501101P
Memoria Pediatría La Seu d’ Urgell. Fundació Sant Hospital Abril-‐Mayo 2013
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Agradecimientos: Las primeras palabras de esta memoria, están dedicadas a todos los
componentes del servicio de Pediatría de Fundació Sant Hospital. Sin
duda, este mes de practicas no habría sido lo mismo sin el Dr. Fábrega,
Dra. Ruiz, Dr. Ercoli, Dr. Rosell, Dra. Valencia, Dra. Carvajal, Toñi,
Albert, Neus, Rosa y Laura. Habéis conseguido que vea la pediatría, y
en especial a los niños, de otra manera. Nunca pensé que iba a coger
cariño a una especialidad como la pediatría, pero gracias a vuestra
atención como docentes, hacen que a cualquiera le guste la pediatría.
Me ha impresionado la forma en el que están compenetradas de
manera tan intima las diferentes partes de la especialidad pediátrica: la
neonatología, neumología, endocrinología, revisión del niño sano y
Atención Primaria. Para mi, esto hace que vuestro servicio funcione de
una manera profesional y ética para cumplir con el propósito de hacer
la Pediatría en el hospital, lo mas cercana y familiar posible.
También quería destacar la amabilidad de todos los diferentes
servicios del Hospital, ya sea de manera profesional o extraprofesional,
porque habéis hecho de mi un trabajador mas.
Por todos ustedes y por muchas razones, este mes en Pediatría, ha sido
de gran ayuda para completar mi experiencia académica.
Espero volver a verles pronto. Han conseguido un nuevo amigo.
Un saludo.
Carlos Hidalgo Segarra.
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Índice:
1. El recién nacido normal……………………………………….(Pg.4)
2. Patología mas frecuente………………………………….……(Pg.8)
3. Consulta de Neumología……………………………….……(Pg.14)
4. Programa del niño sano………………………………….….(Pg.15)
5. Consultas CAP………………………………………………..….(Pg.19)
6. Pediatría extrahospitalaria……..………………………….(Pg.20)
7. Sesiones clínicas……………………….……………………….(Pg.21)
8. Casos clínicos mas relevantes…………………………….(Pg.22)
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1. El Recién Nacido Normal: La primera exploración que se efectúa sobre el RN se hace en la sala de partos, y
tiene como objetivo valorar los resultados obtenidos por el neonato en el test de
Apgar, descartar malformaciones congénitas que puedan comprometer la vida y
descubrir las lesiones producidas por traumatismos ocurridos durante el parto.
Posteriormente, se realiza una exploración más detallada (no antes de las 48 horas
de vida) para una valoración más completa del RN.
Test de Apgar: El test de Apgar es una forma consensuada de documentar el estado del RN en
momentos puntuales. Sirve para evaluar el grado de depresión respiratoria y
hemodinámica del RN. Se ha de hacer a todo RN, independientemente de su edad
gestacional, al minuto y a los cinco minutos de vida (y cada cinco minutos hasta los
20 minutos de nacido si la puntuación a los cinco minutos es inferior a 7).
Un test de Apgar bajo en los primeros minutos de vida no sirve para establecer
valoraciones pronosticas; no obstante una puntuación inferior a 3 mantenida más
allá de los 20 minutos de vida, sí puede predecir una elevada morbimortalidad.
Si el RN está estable, se le aplicarán una serie de cuidados estandarizados a la hora
de vida. Entre éstos se incluye los siguientes:
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• Profilaxis de la conjuntivitis neonatal: mediante la aplicación de un colirio de
eritromicina o povidona yodada al 5%.
• Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN: con la administración de
vitamina K1 intramuscular. El sistema de coagulación del RN se caracteriza por
tener tiempos más alargados que los del adulto debido a que tiene niveles
reducidos de factores vitamina K dependientes. La enfermedad hemorrágica del
RN (frecuente antes de que se generalizara la profilaxis sistemática con vitamina
K) se manifiesta por sangrado gastrointestinal, nasal, umbilical , en SNC y
equimosis a partir del segundo día de vida.
Otros cuidados que se harán en el RN son los que se detallan a continuación:
• Detección neonatal de enfermedades metabólicas: se debe obtener una
muestra de sangre para la detección precoz de hipotiroidismo, de fenilcetonuria,
de hiperplasia suprarrenal congénita, de hiperfenilalaninemia y de fibrosis quística
(mediante tripsina inmunoreactiva). Hoy en día se pueden detectar hasta 22
posible enfermedades.
• Cribado de hipoacusia: se recomienda el cribado universal de hipoacusia por
medio de otoemisiones o, preferiblemente, a través de la realización de potenciales
auditivos automatizados de tronco cerebral. Los niños con sordera deben
identificarse idealmente antes de los tres meses y el tratamiento comenzar antes
de los seis meses.
Si el paciente permanece estable, una vez realizado el proceso de adaptación al
medio extrauterino, se puede hacer una exploración física completa, que sigue las
siguientes pautas:
• Parámetros antropométricos: es necesario valorar en el RN el peso, la talla y el
perímetro cefálico en relación a la edad gestacional. Los valores normales en el RN
a término son los siguientes:
-‐ Peso: 2,5-‐3,5 kg.
-‐ Longitud: 48-‐53 cm.
-‐ Perímetro cefálico: 32-‐37 cm.
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• Piel: la inspección de la piel puede dar una idea de la edad gestacional del RN:
-‐ En el neonato pretérmino: la piel es delgada y suave y es posible que esté
recubierta por un vello escaso y fino, denominado lanugo, que le confiere
protección térmica y que desaparece en unas semanas.
-‐ En el RN a término: la piel tiene un mayor espesor y está cubierta por la vérnix
caseosa (especie de crema blancuzca, con misión protectora).
-‐ En el caso de los postérmino: la piel tiene un aspecto descamado y apergaminado.
La descamación de palmas y plantas es habitual en estos RN.
El color normal de la piel de un RN es sonrosado aunque los hijos de madres
diabéticas y los prematuros son más rosados y los postérmino más pálidos. Pueden
existir manifestaciones de inestabilidad vasomotora (acrocianosis, cutis
marmorata, fenómeno del arlequín).
La aparición de fenómenos como la cianosis generalizada, la ictericia precoz, el
color grisáceo y la palidez suponen un signo de alarma que es necesario estudiar.
El cutis reticular puede obedecer al frío pero también a una hipovolemia o a una
sepsis. La presencia de determinadas alteraciones, como los quistes de milium, la
mancha mongólica (nevus pigmentado azul en nalgas, espalda o muslos que
palidece durante el primer año de vida y desaparece antes de los cuatro años) o los
angiomas planos, no tienen ninguna significación patológica.
• Cráneo: el cráneo puede aparecer moldeado debido al paso a través del canal del
parto, recuperando su forma normal en una semana. Es necesario valorar también
la permeabilidad de las fontanelas y su tamaño, ya que unas fontanelas
anormalmente grandes o retrasadas en su cierre pueden ser debidas, entre otras
causas, a hidrocefalia, hipotiroidismo, acondroplasia o rubéola congénita. Lo
habitual es palpar una fontanela anterior mayor o bregmática (se cierra entre los
nueve y los 18 meses) y una posterior menor o lambdoidea (que lo hace entre las
seis y las ocho semanas).
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• Cara: debe valorarse la simetría facial para descartar cuadros como la parálisis
facial o bien la hipoplasia del músculo depresor del ángulo de la boca. La presencia
de petequias o pequeñas hemorragias conjuntivales es normal, sobre todo en los
partos vaginales. También hay que explorar los reflejos pupilares. La aparición de
una leucocoria debe hacernos pensar en una catarata congénita, un
retinoblastoma, una retinopatía de la prematuridad o una coriorretinitis severa. La
no apertura de un ojo al alta debe hacernos sospechar glaucoma congénito y es una
urgencia oftalmológica.
Ante la presencia de anomalías en la línea media facial (localizadas en el triángulo
que forma el puente nasal, la nariz y el filtro) hay que descartar malformaciones
cerebrales.
• Extremidades: es importante descartar la luxación congénita de cadera mediante
las maniobras de Barlow (que busca comprobar la luxabilidad de una cadera) y de
Ortolani (trata de reducir una cadera luxada).
En cuanto a los miembros superiores, es posible encontrarse con parálisis
braquiales.
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2. Patología Mas Frecuente: a) Faringoamigdalitis Aguda:
• Etiología: Mas frecuentemente producida por virus. Si es bacteriana, por streptococo
beta-‐hemolítico del grupo A.
• Clínica:
i. Estreptocócica: Fiebre elevada, odinofagia y disfagia, adenopatías
laterocervicales dolorosas, vómitos y dolor abdominal, exudados
amigdalares purulentos y petequias en el paladar blando. Posible
rash escarlatinoforme.
Absceso retrofaringeo como complicación.
Fiebre reumática y glomerulonefritis.
Leucocitosis, elevación del ASLO y Estrepto-‐test Positivo.
ii. Mononucleosis infecciosa: Fiebre y síntomas generales,
adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia, exudados
pseudomembranosos.
Elevación de las transaminasas. Linfocitosis. Paul-‐Bunnell positivo.
iii. Faringoamigdalitis vírica: Síntomas generales con fiebre elevada,
odinofagia, amígdalas eritematosas, coriza, tos, ronquera,
conjuntivitis.
iv. Estomatitis Herpética: Fiebre y múltiples ulceras en toda la mucosa
oral dolorosas y friables.
v. Herpangina: Coxackie A. Vesículas o ulceras en paladar blando y
pilares anteriores.
vi. Enf. Mano-‐pie-‐boca: Coxackie A16. Exantema vesiculoso que afecta
a mucosa oral, manos, pies y área del pañal.
vii. Neoplasia: Hiperplasia asimétrica de amígdalas.
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• Tratamiento:
i. Amigdalitis Vírica: Tratamiento sintomático.
ii. Amigdalitis Estrepto.: Fenoximetilpenicilina oral durante 10 dias o
Penicilina G benzatina i.m. en dosis única. Macrólidos en alérgicos a
penicilinas. Amigdalectomía si infecciones de repetición, obstrucción
de la vía aérea o absceso periamigdalino.
b) Otitis Media Aguda:
• Etiología: Fundamentalmente bacteriana (Neumococo, H.Influenzae, Bramhamella
catarralis.)
• Clínica: Antecedente de catarro de vías altas. Fiebre, síntomas generales,
manifestaciones digestivas, otalgia, otorrea, hipoacusia, acufenos, vértigo.
Mastoiditis como complicación mas frecuente de la otitis media.
• Diagnostico: Otoscopia simple (hiperemia timpánica, abombamiento y secreción
purulenta si perforación)
• Tratamiento: Tratamiento sintomático.
Amoxicilina o AmoxiClav., Cefuroxima o Cefixima durante 10 días.
Profilaxis antimicrobiana de mantenimiento (amoxicilina) en otitis de
repetición.
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c) Otitis Media Serosa: Es la inflamación del oído medio, con presencia de contenido seroso o
mucoso en la cavidad, membrana timpánica integra y sin signos ni síntomas
de infección. Se produce por un funcionamiento incorrecto de la trompa de
Eustaquio favorecido por la hipertrofia adenoidea: rinolalia, respiración
bucal ruidosa, ronquidos rinorrea anterior y posterior mucopurulenta.
• Clínica:
Predomina la perdida de audición (causa mas frecuente de hipoacusia en la
infancia)
• Diagnostico:
Otoscopia.
• Tratamiento:
Ante un niño con hipertrofia adenoidea y otitis serosas de repetición, el
tratamiento mas adecuado es la adenoidectomia y paracentesis simple o
colocación de tubos de drenaje.
d) CVA: • Etiología:
Suelen estar causados por virus (Rinovirus, adenovirus….)
• Clínica:
Tos y rinorrea con ausencia de sibilantes y crepitantes pulmonares. Puede
causar con o sin fiebre.
• Diagnostico:
Basado en la clínica.
• Tratamiento:
Sintomático.
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e) Gastroenteritis Aguda: • Etiología:
El principal agente causal vírico es el Rotavirus (principal agente etiológico
mas importante de diarrea aguda en lactantes) y el principal agente
bacteriano es el grupo de la Salmonella.
• Clínica:
Vómitos y fiebre, diarrea acuosa voluminosa (Na <70, pH<5, cuerpos
reductores +), riesgo de deshidratación, signos respiratorios…
• Tratamiento:
Es un cuadro que no suele revestir gravedad excepto en menores de 2 años.
El principal peligro consiste en la deshidratación del niño, por eso se debe
insistir en la ingesta de líquidos (suero oral) y dieta. Los últimos estudios
recomiendan una dieta normal lo antes posible porque parece ser que el
intestino se recupera antes. El uso de probioticos también esta
recomendado para regenerar la flora intestinal.
f) Infección del Tracto Urinario: Predominio en el sexo femenino y transmisión por vía ascendente,
excepto en el periodo neonatal.
• Etiología:
E.Coli como germen mas frecuente.
• Clínica:
i. Recién Nacido: Detención de la curva ponderal, vómitos, diarrea,
rechazo del alimento, ictericia, hipo o hipertermia.
ii. Lactante: Clínica inespecífica extrarenal: hipertermia, irritabilidad,
llanto miccional, desnutrición, inapetencia, vómitos y diarrea, orina
turbia y maloliente, ocasionalmente hematuria macroscópica.
iii. Parvulo y escolar: Manifestaciones urinarias: Disuria, polaquiuria,
tenesmo, enuresis, incontinencia, poliuria y polidipsia.
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• Diagnostico:
Leucocituria, hematuria y nitritos +
Recuento de colonias tras siembra y cultivo en agar durante 48h >
100.000/ml o cualquier numero de colonias si la muestra es suprapubica.
Estudios de imagen: Eco renal, Cistografía miccional…
• Tratamiento:
Buena hidratación, higiene estricta de genitales externos, recto y periné,
evitar el estreñimiento.
i. ITU de vías bajas: Trimetoprim/sulfametoxazol o cefalosporinas de
2ª o 3ª gen. por vía oral.
ii. Bacteriuria asintomática: suele evolucionar hacia la curación
espontanea por eso si no hay uropatía no es preciso el tto.
iii. Tto Profiláctico: Tras la primera ITU en espera de completar los
estudios de imagen, en ITU recidivantes y en pacientes con
urodismorfias o reflujo vesiculoureteral
g) Dermatitis Atópica: • Etiología:
Suele iniciarse a partir de los 3 meses de edad. El 45% de los casos se inicia
durante los 6 primeros meses de vida, en un 60% de los casos aparece a lo
largo del primer año y en un 85% de los niños, brota antes de la edad de 5
años. Es una dermatosis frecuente, con una prevalencia de un 10-‐20% entre
la población pediátrica en los países desarrollados.
• Clínica:
Las manifestación varían según la edad. Se describen dos fases:
i. DA del lactante: se manifiesta como lesiones cutáneas tipo
eccema agudo (eritema, edema, exudación y costras), y
subagudo (placas eritematosas). Se localizan en el cuero
cabelludo y la cara, donde afectan las mejillas, respetando el
surco nasogeniano y la zona centrofacial, a diferencia del
eccema seborreico, el tronco y la superficie de extensión de
las extremidades.
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ii. DA infantil: (de los 2 a los 14 años) Las lesiones pueden
aparecer a continuación de las de la fase del lactante o
iniciarse de Novo en este momento. Aunque puede haber
fases de reagudización, predominan las lesiones de eczema
crónico, con sequedad cutánea, liquenificacion y
excoriaciones por rascado que afectan principalmente los
pliegues. Las localizaciones mas habituales son los pliegues
de flexión antecubitales y poplíteos, así como tobillos y
muñecas. También en frecuente la afectación retroauricular,
periobitaria y peribucal.
• Diagnóstico:
Basado en la clínica y dermatitis.
• Tratamiento:
Se basa en: hidratar muy bien la piel, tratar la inflamación (con fomentos
astringentes, dejando los corticoides para los casos mas graves), controlar
el prurito (antihistamínicos orales o tópicos) y tratar las sobreinfecciones.
h) Algias de crecimiento: Se dan en cualquier parte de las extremidades inferiores, más
frecuentemente en la cara anterior de las piernas y el niño no puede
localizarlos bien. Cuando son muy localizados, especialmente en la parte
anterior de la rodilla o en el talón, se trata de inflamaciones de la zonas de
crecimiento de los huesos, como son la enfermedad de Osgood-‐Schlatter o
de Sever.
Suelen aparecer por la tarde o por la noche. A veces, se dan cuando el niño
está dormido, pudiendo llegar a despertarle si son muy fuertes. En
ocasiones se manifiestan durante una actividad física o al término de la
misma.
Tienen un curso muy variable: algunos experimentan molestias de forma
cíclica durante toda la etapa de crecimiento mientras que otros no
presentan nunca dolor.
• Tratamiento:
Reposo y antiinflamatorio tipo Ibuprofeno.
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3. CONSULTA DE PNEUMOLOGIA: Esta consulta esta llevada a cabo por el Dr. Fábrega, los martes por la mañana en
las consultas externas del hospital, siendo el asma, la patología mas frecuente.
• Asma: o Etiología: es una enfermedad inflamatorio crónica de la vía aérea. Esta
inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos.
o Clasificación:
o Diagnostico: 1. Manifestaciones clínicas del asma.
2. Estudio de la función pulmonar: Espirometría ( si la prueba
resulta ser de patrón obstructivo con prueba broncodilatadora o de
provocación positiva, se diagnostica asma).
3. Pruebas de alergia.
o Tratamiento:
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No obstante, la mayoría de los pacientes que acuden a la consulta, son de
controles sucesivos, que acuden a recibir el resultado de pruebas
complementarias, valorar el estado del asma o para cambiar la pauta de
tratamiento pues ha mejorado/empeorado la enfermedad.
Se les hace una auscultación respiratoria, medición con un pulsioximetro y
una auscultación cardiaca. Muchos de ellos fueron dados de alta o citados
para control anual.
4. PROGRAMA DEL NIÑO SANO: El programa del niño sano pretende el seguimiento del niño para detectar y/o
prevenir la aparición de problemas de salud basándose en la educación sanitaria.
Promueve la autocura, enseñar a los padres a detectar signos de alerta y a ser
responsables de la salud de sus hijos. También sirve para mantener los niveles
inmunitarios correctos, en la población infantil de Catalunya, para poder luchar
contra las enfermedades que se puedan prevenir mediante la sistemática
vacunación fijada en el calendario vacunal y las no sistemáticas, pero si
recomendadas.
Hay que tener especial cuidado en no cronificar al niño sano, no convertir a los
padres en usuarios dependientes del sistema y promover la confianza de los
padres para detectar ciertos problemas.
El programa va dirigido a la población de 0 a 14 años. Hasta los 15 años, los niños
son visitados por el equipo de pediatría.
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• Calendario de Revisiones: Según el servicio del Institut Catalá de la Salut, el calendario de revisiones
incluye revisiones en:
o 15 días.
o 30 días.
o 2 meses.
o 4 meses.
o 6 meses.
o 8 meses (llevado a cabo por el servicio de enfermería).
o 12 meses.
o 15 meses (enfermería).
o 18 meses.
o 2 años.
o 3 años (enfermería).
o 4 años.
o 6 años.
o 8 años.
o 12 años.
• Exploraciones llevadas a cabo: Las exploraciones son el objetivo principal para observar la buena salud y el
buen crecimiento del niño sano.
Medidas Antropométricas: se mide el Perímetro craneal, la altura, el peso, el
IMC y el desarrollo puberal (estadios de Tanner). Todo esto se introduce en el
sistema informático para observar que el niño esta en una correcta posición en
las curvas de crecimiento.
Desarrollo Psicomotor: comprobamos que el niño va adquiriendo las
habilidades optimas para su edad, analizándolo con la tabla de desarrollo, con
la cual se intenta detectar trastornos de las áreas de sociabilidad, lenguaje,
manipulación y tono postural. Este cribaje se hace en las revisiones previstas,
hasta los 2 años.
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Examen Físico: hacemos al niño una auscultación pulmonar y una
auscultación cardíaca para descartar cualquier patología que vaya apareciendo
a lo largo del crecimiento y desarrollo del niño.
Aparato Locomotor: se centra en la detección de problemas de columna
vertebral, pies plano o genu varo, para si una vez detectado, derivar a su
especialista de cupo.
Abdomen: realizamos una palpación abdominal para descartar masas
anómalas.
Genitales: realizamos una inspección genital para poder descartar la presencia
de anomalías uretrales, fimosis persistente, criptorquidia y varicoceles en
niños; anomalías vaginales, infecciones o patología uretral en niñas. También
debemos descartar la presencia de hernias abdominales e inguinales.
Preguntamos a los padres sobre el control urinario y la enuresis.
Exploración Otorrinolaringológica: observamos el estado del canal auditivo,
vemos si tiene alguna deformidad y miramos el estado de la membrana
timpánica. También se hace el cribaje a los recién nacidos de la sordera (de
transmisión o neurosensorial).
Exploración Oftalmológica: miramos el estado del globo ocular, vemos las
pupilas y los reflejos pupilares, como reaccionan a la luz (reflejo fotomotor),
como mueve los ojos y hacemos una prueba para ver el estado de la agudeza
visual.
A parte de estas exploraciones, a los padres se les hace hincapié en la salud
bucodental, la correcta alimentación del niño y la promoción de la salud. Si
cualquier padre tiene alguna duda, tanto el servicio de enfermería como el
servicio medico, están mas que dispuestos a resolver sus dudas.
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• Calendario de Vacunación: El programa del niño sano, también se incluyen las vacunas, que siguiendo el
calendario de vacunación de Catalunya, sigue estas pautas:
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5. Consultas mas frecuentes del CAP: En la consultas de CAP, se pueden ver una gran diversidad de patologías
pediátricas, desde lo mas banal hasta patología que requiere ingreso en planta.
Las mas frecuentes serian:
o Dermatitis.
o Molluscum Contagiosum.
o Eccemas.
o Heridas.
o Otitis.
o CVA.
o Faringoamigdalitis.
o Fiebre sin foco aparente.
o Neumonía.
o Gastroenteritis.
o Alergias alimentarias e intolerancias.
o TDAH
o Conjuntivitis.
o Osgood-‐Schlatter.
o Esguince.
o Fracturas.
o CIV.
o Patología psiquiátrica.
o Histerismo paterno.
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6. Pediatría extrahospitalaria: Como todo hospital de referencia de zona, el Hospital de la Seu d’Urgell, debe
asistir a una zona bastante amplia de pueblos, pero por dificultad de distancia y
asistencia medica, algunos pediatras tienden a ir unos días a la semana a pasar
consulta a los CAPs de los susodichos pueblos.
En cuanto a mi, tuve la oportunidad de acompañar al Doctor Rosell por estos
pueblos, en este caso, visitamos Oliana y Coll de Nargó.
En estas consultas, pudimos realizar el seguimiento al niño sano y también llevar
a cabo consultas de patología pediátrica, donde ya habían pedido hora para ser
atendido. No obstante, siempre suele haber niños que acuden de urgencia a estos
CAP.
Resulta bastante diferente este tipo de medicina, que es una medicina mas
concentrada en el paciente y mas cercana. No siempre se dispone de estos medios
en un hospital como el Arnau de Vilanova, y por eso la experiencia me ha
parecido educativa y productiva.
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7. Sesiones Clínicas:
Todos los martes a las 14:00h, el servicio Materno-‐Infantil, dispone de una aula,
donde se imparten una serie de sesiones clínicas, especialmente orientadas para
el servicio de enfermería, servicio de pediatría y el servicio de ginecología, no
obstante, cualquier profesional del hospital esta invitado ya que se colocan
carteles anunciando sobre que ira la sesión clínica de cada semana.
En el mes que estuve rotando por el Hospital, se realizaron un total de 4 sesiones
que fueron:
• Anestesia en la vacunación: Esta sesión clínica, la presentó el servicio de
Enfermería pediátrica del CAP, donde hicieron un estudio para ver que tipo de
anestesia presentaba menos dolor en las vacunaciones (Cloretilo vs. Suero
Glucosado).
• Parto de nalgas: Presentado por el estudiante de 6º de Medicina, Yago Varela,
rotando por el servicio de Ginecología, donde exponía la incidencia, patología
asociada y problemas sobre un parto de nalgas y también explicaba que se
debía hacer ante esta presentación anómala.
• Rinoconjuntivitis alérgica: Esta fue mi sesión clínica. Aquí expuse todo lo
necesario para poder diagnosticar una rinoconjuntivitis, su tratamiento, su
patología asociada, incidencia y como debemos prevenirla.
• Muerte perinatal: El Doctor Rosell presento esta sesión, pero mas bien hacía
hincapié no en el porque de la muerte perinatal, pero si en como deben
afrontarla los padres y familiares para hacer de este tipo de muerte algo mas
humana y mas llevadera.
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8. Casos Clínicos Mas Relevantes:
• CASO 1: (lactante de 26 días, que ingresa por pielonefritis aguda) o Motivo de Consulta: Febrícula (máximo de 37,5ºC axilar) sin foco
aparente. o Antecedentes: RNPT con parto a las 34 1/7 SG a HSJD con gestación
gemelar bicorial biamniotica. Peso 2490gr. Sin incidentes durante el
ingreso. Controles en nuestro centro desde hace 15 días, con correcto
desarrollo ponderoestatural y psicomotor. Ultimo control: 2790gr de
peso. o Enf. Actual: Neonato de 26 días de vida (ExRNPT) que consulta por
febrícula de 12h de evolución y cierto rechazo al alimento (ha comido
50ml en vez de 90ml habituales). No hay otra sintomatología asociada. o Exploración: Tª 37.4ºC Rectal. FC: 188x’ FV: 38x’ Sat: 100% Peso:2,8kg.
Estado general conservado, hidratación y coloración normal. Fontanela normotensa. Eupneico. Confortable.
Aus. Cardio: rítmico, sin bufs, ni sonidos sobreañadidos.
Aus. Respi: murmullo vesicular bilateral. Eupneico
Abdomen: blando y depresible, sin megalias, sin signos de irritación
peritoneal
Signos meníngeos y petequias ausentes.
o Pruebas complementarias: Tira reactiva de orina (bolsa): leucocitos ++ nitritos +.
Tira reactiva de orina: leucocitosis.
Tinción de gram de muestra de orina (sondaje): cantidad moderada de
leucocitos. Abundantes bacilos Gram positivos y escasos Gram negativos.
Urocultivo (sondaje): E.Coli. resistente a ampicilina y TMP/SMZ e
intermedio a quinolonas.
Hemograma: 13800 leucos (32N, 46L); Hb 13; Plaquetas 573000
Bq: Urea 16; Creat 0,46; Glucosa 102mg/dL; Sodio 138; Potasio 5,2; PCR
80mg/L; Procalcitonina 0,61 ng/mL.
Hemocultivo: negativo.
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Ecografía renovesical: Los dos riñones presentan una medida y morfología
normal para la edad del paciente, con una anchura cortical conservada. No
hay imagen de cálculos. La pelvis renal izquierda es discretamente
prominente así como algunos cálices, pero sin una dilatación, el diámetro
máximo de la pelvis llega a 5mm. No hay alteraciones en las cavidades
renales derecha. Vejiga urinaria distendida, sin alteraciones en su interior.
Área trigonal llena de cálculos. Resto del estudio, sin anomalías a destacar.
o Evolución durante el ingreso y destino: Delante de una sospecha de pielonefritis aguda en un neonato, se ingresa con tto antibiótico con
ampicilina, gentamicina y antitérmicos orales, seguido de la lactancia
artificial. La evolución clínica es muy buena, manteniéndose afebril
durante todo el ingreso, cediendo la febrícula, el rechazo al alimento y los
vómitos a las pocas horas del ingreso. Se realiza ecografía que muestra una
discreta ectasia pielica izquierda, sin alteraciones. El resultado del cultivo
muestra un E.Coli resistente a la ampicilina, por lo que al 3er día de
ingreso se suspende este tratamiento y se mantiene 5 días con
Gentamicina ev. Dada la buena evolución, se decide altar y tratamiento y
controles adjuntos. Al alta, presenta una EF normal y un peso de 3090gr.
o Diagnostico al alta: PIELONEFRITIS AGUDA; ECTASIA PIELICA IZQ.; ExRNPT.
o Recomendaciones y tratamiento al alta: a. Dar suspensión (100mg/1mL) 0,3 ml/12h hasta 10 días mas tarde y
posteriormente Augmentine suspensión (100mg/1ml) 0,4 ml a la
noche hasta tener el resultado de la CUMS.
b. Control por su pediatra de cupo.
c. Se programara la CUMS y visita a Nefrología Pediátrica de HSJD.
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• CASO 2: (OM persistente) o Motivo de consulta: OM izquierda de 10 días de evolución que no
mejora con tratamiento de azitromicina durante 3 días.
o Antecedentes: Algún episodio previo de bronquitis que va a recibir
tratamiento con salbutamol y alguna otitis aislada. En seguimiento por
ORL por hipertrofia de cornetes, pendiente de realizar estudio de alergia.
No alergias farmacológicas ni alimentarias conocidas.
o Motivo de ingreso: Niño de 6 años, con cuadro de 10 días de evolución
de otitis izquierda, inicialmente tratada con azitromicina 3 días, con
supuración ótica importante y nula respuesta a este tratamiento,
persistiendo la fiebre, por lo que se cambia a Amoxicilina-‐Clavulanico,
con buena respuesta inicial, pero reaparece la fiebre a los 4 días, por lo
que consulta a urgencias, practicándose una analítica sanguínea y estudio
de orina que es normal, y se pauta una dosis de Ceftriaxona IM, con
mejoría parcial, pero sin desaparecer la fiebre. A los 10 días del cuadro, a
pesar del tratamiento con amoxicilina-‐clavulanico (+ las dosis de
Ceftriaxona IM) sigue con picos febriles hasta 40ºC con mala respuesta al
antitérmico e inicia otalgia derecha.
o Exploración Física: BEG. Exantema en ambas mejillas eritematosa
reticular, no pruriginoso. No exantemas en otra localizaciones. No
petequias. Facies Adenoidea. Rinorrea acuosa. ACR normal y abdomen
blando, depresible sin masas. Voz gangosa e hipoacusia. Amígdalas
levemente hipertróficas y eritematosas, sin exudados. Otoscopia, con los
dos OM ocupados con tímpanos deslustrados, y el derecho abombado. No
desviamiento anterior del pavellón auricular ni dolor a la palpación de la
mastoides.
o Pruebas Complementarias:
Hemograma: Analítica: 9.300 leucos (71%N/15%L); Hb 13.1 g/dL;
238.000 plaquetas.
Coagulación: TP 100%; TTPA 0,9; Fibrinógeno 3,7 g/L
Bioquímica: Glucemia 75 mg/dL; Na 141; K 4.3; PCR 196,6 mg/L
Hemocultivo: Negativo.
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TAC oídos medios y mastoides: Engrosamiento mucoso a nivel del seno
maxilar (bilateral) y de la mucosa nasal, que se muestra hipertrófica, con
ocupación completa de las celdillas etmoidales. Cavidades del oído
medio, ocupados por material de densidad de partes blandas, que se
correlaciona con el cuadro clínico que presenta el paciente. Cadena
osicular, de localización, densidad y aspecto, normal. Elementos del oído
interno, incluyendo vestíbulo, canales semicirculares, CAI, cóclea y
trayecto intrapetroso del facial, sin alteraciones significativas.
Hipertrofia adenoidea.
Exudado oído medio por timpanocentesis: negativo (provisional)
Control analítico a las 48h del ingreso: 7100 leucos (69%PMN); Hb 12,9;
Plaq. 302000; Glucosa 120 mg/dL; Creatinina/Urea 0,44/23 mg/dL;
Na/K 144/5,5 mmol/L; Albumina 39,4 g/L; GGT 18 U/L; GOT/GPT 30/29
U/L; Bilirrubina total 0,5 mg/dL; PCR 66,4 mg/L; Procalcitonina 0,19
ng/dL.
ASLO: 71 UI/L (normal)
Dosificación de Inmunoglobulinas: IgA 2,32 g/L; IgM 1,53 g/L; IgG
10,92g/L
IgE, estudio de alergias y serología VEB y Parvovirus B19: en curso
o Evolución durante el ingreso y destino: ingresa con tratamiento
antibiótico EV con ceftriaxona, corticoides EV y antitérmicos. Es valorado
por el ORL, que practica timpanocentesis para recogida de cultivos y
rinoscopia anterior, evidenciándose hipertrofia de cornetes e hipertrofia
de adenoides valorada por TC, y recomienda agregar tratamiento
descongestionante nasal tópico. La evolución es muy favorable, cediendo
la fiebre a las 24h del inicio del tratamiento EV y con mejoría clínica. A
las 12h del ingreso el exantema de la cara se hace mas tenue, pero
aparece un exantema eritematoso maculopapular en tronco y
extremidades, que va adquiriendo un aspecto reticular, no pruriginoso.
El control analítico muestra también mejoría de los parámetros
inflamatorios. Dada la buena evolución se decide dar el alta al paciente
con tratamiento y controles adjuntos.
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o Diagnóstico al alta: OMA BILAT.; SINUSITIS MAXILAR; SINUSITIS
ETMOIDAL; HIPERTROFIA ADENOIDEA; MEGALOERITEMA.
o Recomendaciones al alta:
a. Zinnat suspensión (250mg/5ml): 6ml/12h durante 15dias
b. Estilsona gotas 1,5ml 10 días.
c. Utabon descongestionante nasal 1 aplicación cada narina/8h 10
días.
o Control: por su pediatra de cupo.
• CASO 3: o Antecedentes: RNAT, PN: 2670gr. Estudio por posible hidrocefalia
intrauterina, ventriculomegalia diagnosticada al nacimiento, con
controles ecográficos posteriores normales. Fenotipo peculiar, en
estudio. Pie zambo izquierdo reductible, tratamiento fisioterapéutico.
CIV muscular.
o Medicación habitual: Adrenalina nebulizada; Amoxicilina-‐Clavulanico
vía oral.
o Alergias: No conocidas.
o Motivo de ingreso: Paciente de 3 meses, remitida vía ambulancia desde
el HSPB, tras ingreso en Cuidados Intensivos Pediátricos por
insuficiencia respiratoria aguda y bronquiolitis VRS positiva.
o Exploración e Intervención: FC: 140 ppm; FR: 46 rpm; Sat: 97%
Fenotipo peculiar: orejas de implantación baja, calota aplanada, narines
antevertidas, boca pequeña, retrognatia, paladar ojival, por eso, se pide
estudio de citogenética.
Respiratorio: pulmones, escasos roncus espiratorios, sin distres.
Hemodinámico: soplo sistólico II/VI mesocardio, pulsos periféricos
presentes y simétricos.
Neurológico: hipotonía, no fija la mirada, puños cerrados, abducción de
primer dedo, segundo y tercero en flexión.
o Evolución durante el ingreso y el destino: durante su ingreso en
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planta no requiere oxigeno extra, sin distres, sin fiebre, se retira
tratamiento nebulizado con adrenalina. Alimentación vía oral bien
tolerada y en aumento.
Resultados de pruebas citogenéticas:
a. Formula: 46, XX, add(9) (p21.1) b. Comentarios: se observa una adicción de material
desconocido en la banda p21.1 del brazo corto del
cromosoma 9. Esta alteración comporta una monosomia
parcial de esta región del cromosoma 9. Se recomienda
realizar cariotipo en la sangre de los padres para evaluar el
origen del material desconocido y valorar el riesgo de
recurrencia. c. SE RECOMIENDA ASESORAMIENTO GENETICO
o Diagnóstico al alta: BRONQUIOLITIS VRS+, CIV MUSCULAR, PIE ZAMBO
IZQUIERDO, MONOSOMIA GENETICA. o Recomendaciones y tratamiento al alta: Augmentine 100/12,5mg
1,5ml/8h 5 días. o Control: Por su pediatra de cupo y servicio de Genética.
• CASO 4: o Motivo de consulta: Taquipnea, hipoxia y rechazo del alimento en
neonato de 16h de vida. (18/10/2011) o Evolución y tratamiento durante su estancia: Ingresa bajo control
clínico y de constantes vitales, con lactancia materna, que es efectiva.
Realiza micción y meconio dentro de las primeras 24h de vida. A las 16h
de vida inicia taquipnea con rechazo del alimento e hipoxia. 18/10/2011 – 18:00hs:
El niño presenta abundantes secreciones por nariz, se lo aspira, narinas
permeables. Buena entrada de aire bilateral con leve estridor
inspiratorio. FC 130x’ FR 50x’. Se constata mejoría.
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19/10/2011 – 05:00hs:
Nuevamente presenta dificultad respiratoria con taquipnea, llanto, sin
cianosis. Niño rosado en buen estado general, afebril, rosado. Buena
entrada de aire bilateral con fuerte estridor inspiratorio, torax expande
parejo. FC 150x’ FR 60x’ Sat. 80%
Se realiza test de hiperoxia con campana de Hood a FiO2 del 30% y se
constata mejoría.
Se coloca campana de oxigeno con franca mejoría, mejorando saturación,
FR y FC.
Se realiza Rx de tórax-‐abdomen: sin alteraciones en el parénquima
pulmonar.
19/10/2011 – 08:00hs:
Con en el niño estable pero con requerimientos de oxígeno se realiza
laboratorio, se constata acidosis respiratoria. Se toman hemocultivos y se
medica con: AMPICILINA 150mg/kg/d cada 8h EV
GENTAMICINA 5mg/kg/d cada 12h EV
Se suspende alimentación vía oral y se coloca Suero Dextrosado al 10% a
70ml/kg/día
Se solicita traslado a UCI Neonatal vía SEM aéreo
Se mantiene con SatHb 95-‐97% con campana de Hood FiO2 alrededor del
30%, con FR 40x’ y hemodinamicamente estable en todo momento, con
FC 121x’ y TA 85/51.
o Orientación diagnostica: SOSPECHA DE SEPSIA NEONATAL CON
AFECTACION RESPIRATORIA. ALTA.
VUELVE A INGRESAR EL DIA 30/03/2013.
o Antecedentes: Aspirado de meconio al nacer ingresado con oxigeno con
gafas nasales. Bronquitis leve hace un mes.
o Alergias: No Conocidas.
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o Motivo de Ingreso: Consulta con historia de 3 días de tos, mocos y 1 día
de fiebre de 39ºC y distres respiratorio progresivo, Sat. De O2 90%, se
coloca en urgencias 3 TR con salbutamol y una dosis de estilsona a
2mg/kg/dosis con lo cual mejora levemente el distres respiratorio, Sat
de 93% por lo cual se decide ingreso.
o Exploración Física: E: Sat.: 94%; FC 150; FR 56; Temp. 38ºC
Paciente activo, febril, disneico
ORL: FN: rinorrea hialina, Otoscopia: Negativa
Pulmones: tiraje intercostal y subcostal, se ausculta sibilancias
panespiratorias y estertores gruesos en ambas bases.
Hemodinámico: estable.
Neurológico: estable.
o Pruebas Complementarias:
Hemograma: 10,2g/dl; Ht: 29,2%; GB: 11.700 (N: 81,6%; L: 15,3%),
Plaquetas: 464.000; PCR: 433 mg/L; PCT: 12,6 ng/mL
o Radiología: Rx de Tórax: infiltrado parahiliar bilateral con tendencia a
consolidar signo de silueta con borde cardiaco en base izquierda.
o Evolución durante el ingreso y destino: ingresado por 24h con TR con
salbutamol cada 4h con lo cual mejora el distres respiratorio, Sat de O2
>94% no necesito oxigenoterapia, se pasa un dosis de Augmentine IV
posterior pierde vía por lo cual se coloca Ceftriaxona 500mg, cede fiebre
y distres respiratorio mejora, por lo cual se decide dar el alta.
o Diagnostico al alta: NEUMONIA BACTERIANA
o Recomendaciones y tratamiento al alta:
⇒ Augmentine (100/12,5mg) 3ml cada 8h durante 10 días.
⇒ Estilsona 1,2ml cada 12h durante 2 días.
⇒ Apiretal 1,5ml cada 6h si Tº >38ºC
⇒ TR con salbutamol 4 pufs cada 4h con descanso nocturno.
⇒ Control en 24h (1/4/13) en urgencias.
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VUELVE A INGRESAR EL DIA 08/04/2013 PERO ES REMITIDO AL HOSPITAL
DE REFERENCIA (SANT JOAN DE DEU)
o Motivo de ingreso: dificultad respiratoria.
o Constantes iniciales: Peso 10kg; FC: 127; FR: 46; Sat.O2: 93%; Temp.
36,6C.
o Anamnesis:
Antecedentes personales médicos: Dilatación pelvis renal desde el
nacimiento. No ITU. Ingresado por dificultad respiratoria anteriormente.
Alergias: No Conocidas.
Calendario vacunal: oficial al día.
Antecedentes familiares: No conocidos.
o Enfermedad Actual: Paciente de 17 meses de edad con antecedentes de
ingreso hace 1 semana en Seu d’Urgell por neumonía medicado con
augmentine a 90mg/kg. Ingresado 48h y a posterior con tratamiento
ambulatorio con relativa mejora. No fiebre actualmente. Refiere que
estos días se cansaba mucho y que desde ayer presenta dificultad para
respirar por lo que lleva a urgencias donde realizan placa de tórax que
evidencia condensación basal izquierda con pequeño derrame pleural
por lo que lo derivan a nuestro centro.
o Orientación diagnostica: PLEUROPNEUMONIA
o Actuación inicial: Rx de tórax: imagen de condensación basal izquierda.
Pequeño derrame pleural que se comenta con cirugía. No requiere por el
momento drenaje. Se ingresa con antibióticos.