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Luis Arturo Camacho Saavedra
MBE Y LECTURA CRÍTICA
DE LA INFORMACIÓN
Trujillo, 11 Marzo 2014
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ESCENARIO:
PACIENTE DE 66 AÑOS CON DOLOR NEUROPÁTICO POSTHERPÉTICO.
PACIENTE DE 50 AÑOS, DIABÉTICO (12 AÑOS DE DIAGNÓSTICO) CON
DOLOR NEUROPÁTICO EN AMBAS PIERNAS.
¿CUÁL ES LA MEJOR TERAPIA PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO?
NNT de Gabapentina para controlar dolor neuropático durante < 12
semanas: 4.3 (IC 3.5 - 5.7). Amitriptilina: 3.6 ( IC 3 - 4.5).
CBZ en NDabética: 2.3 (1.6-3.8)
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ESCENARIO
Paciente con factor de riesgo Cardiovascular (colesterol elevado). Se dispone de 3 medicamentos que reducen este FR.
¿Cuál elegiría si los Estudios Controlados, Aleatorizados, metodológicamente correctos y con resultados significativos mostraron lo siguiente?:
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ESTUDIOS
• Los pacientes que toman el medicamento A durante 5 años tienen 34% menos ataques cardiacos que pacientes que toman placebo
• El 2.7% de los pacientes que toman el medicamento B durante 5 años tuvieron un ataque cardiaco, comparado a 4.1% de los que tomaron placebo, una diferencia de 1.4%.
• Si 71 pacientes tomaran el medicamento C durante 5 años, se impediría que uno tenga un ataque cardiaco.
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QUÉ ALTERNATIVA SERÁ LA MEJOR?
¿La publicada más recientemente?
¿La que tenga más extensión?
¿La que provenga de la mejor universidad?
¿La visitada más veces? Compartida más veces?
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Latín “evidentia” = certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa que no se
puede dudar de ella.
Como Anglicismo = prueba o indicio
Antónimo = Incertidumbre
EVIDENCIA
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MBE DEFINICIÓN:
Abordaje de problemas clínicos utilizando, para la
solución de éstos, los resultados de la investigación
científica (indicios o pruebas).
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MBE DEFINICIÓN:
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1834. Louis: Método numérico.
1834 Francia: Medicine d´observation.
1917. Doble ciego.
1948. Aleatorización.
70’s. Archie Cochrane: Estudios controlados
90´s. David L Sackett. Universidad
McMaster. Hamilton Canadá. Nuevo paradigma: Medicina
LAS DECISIONES CLÍNICAS
Del Llano JE: Med Clin2000;114(3):34-41
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1992. Presentación a la comunidad médica de los principios, conceptos, práctica y el nombre de MBE en la revista JAMA.
LAS DECISIONES CLÍNICAS
Evidence-Based Medicine Working Group. EBM. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5
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1.- Convertir la necesidad de información en una pregunta con una probable respuesta
2.- Localizar la mejor evidencia
3.- Evaluar críticamente la evidencia
4.- Integrar evidencia pericia y preferencias
5.- Evaluar efectividad de 1 a 4 y hallar formas de mejorar.
PASOS DE LA PRÁCTICA DE LA MBE
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1.- Convertir la necesidad de información en una pregunta con una probable respuesta
2.- Localizar la mejor evidencia
3.- Evaluar críticamente la evidencia
4.- Integrar evidencia pericia y preferencias
5.- Evaluar efectividad de 1 a 4 y hallar formas de mejorar.
PASOS DE LA PRÁCTICA DE LA MBE
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Hallazgos clínicos
Etiología
Manifestaciones clínicas
Dx diferencial
Test diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Prevención
PASO 1:CONVERTIR LA NECESIDAD DE INFORMACIÓN EN UNA PREGUNTA
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4 elementos:
• Tipo de paciente
• Intervención o exposición
• Control o contraste
• Resultado
P
I
C
O
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Condiciones que facilitan localización:
• Cómo se plantea la pregunta
• Recursos disponibles
• Habilidad para utilizar dichos recursos
PASO 2: LOCALIZAR LA MÁS RECIENTE Y MEJOR EVIDENCIA CON LA QUE SE PUEDE RESPONDER A LA PREGUNTA
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Libros?? Actualizaciones anuales
Revistas: EBM, An Int Med, Arc Int, Clin Med Nor, ACP journal. BMJ
Software: Up to Date (CD), Best Evidence (CD),
www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm
www.bmj.com
www.acponline.com
www.ebm.bmjjurnals.com
www.cochrane.es/Castellano
www.guideline.gov
www.ebscohost.com
RECURSOS DISPONIBLES
http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htmhttp://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htmhttp://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htmhttp://www.bmj.com/http://www.acponline.com/http://www.ebm.bmjjurnals.com/http://www.cochrane.es/Castellanohttp://www.guideline.gov/http://www.ebscohost.com/
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FUENTES DE INFORMACIÓN
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NIVEL DE PRUEBA CIENTÍFICA
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VALIDEZ: lo más próximo a la verdad
IMPACTO: Resultados (En Dx: S, E, VP), magnitud del efecto (En tratamientos).
APLICABILIDAD: la utilidad en nuestra
práctica médica.
PASO 3: EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA EVIDENCIA
Varía de acuerdo a los objetivos: Prevención, Dx, tratamiento, pronóstico, costos,
educación
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¿CÓMO REALIZAR UNA LECTURA CRÍTICA?
• IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS : si están presentes
seguir con la lectura.
• IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO.
• ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIÓN
• ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas
• ANALIZAR si el Diseño corresponde al problema
• ESTABLECER si DESCRIBEN cómo MIDEN las variables
• EXISTE conexión entre Objetivos – Resultados – Conclusiones
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REQUISITOS PARA LA LECTURA CRÍTICA
Metodología de la Investigación
Bioestadística
Epidemiología Clínica
Salud Pública
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Lectura Crítica
CONSORT
CASP
AGREE
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3 DOMINIOS
Aplicabilidad
Impacto
Validez
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GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
Considerar tres grandes epígrafes:
o ¿Son válidos los resultados del ensayo? 6p
o ¿Cuáles son los resultados? 2p
o ¿Pueden ayudarnos estos resultados? 3p
En cada pregunta se responde SI NO NOSE
Se agregan pistas para responder a las preguntas
CASP: Critical Appraisal Skills Programme
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¿Son válidos los resultados del ensayo? SI NO NOSE
1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los
pacientes que entraron en él?
4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento?
5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?
6. ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?
¿Cuáles son los resultados?
7. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?
¿Pueden ayudarnos estos resultados?
9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en el medio o población local?
10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?
11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
CASP: Critical Appraisal Skills Programme
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GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
¿Son válidos los resultados del ensayo?
1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Una pregunta debe definirse en términos de población de estudio,
la intervención realizada, los resultados considerados.
2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?
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GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
¿Son válidos los resultados del ensayo?
3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?
¿El seguimiento fue complejo?
¿se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron
aleatoriamente asignados?
4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento?
los pacientes, los clínicos y el personal del estudio
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GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
¿Son válidos los resultados del ensayo?
5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?
En términos de otros factores que pudieron tener efecto sobre el
resultado: edad, sexo, etc?
6. ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?
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GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
¿Cuáles son los resultados?
7. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
¿Qué resultados se midieron?
¿Qué estimadores se usaron?
8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?
¿Cuáles son sus intervalos de confianza?
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GUÍA DE LECTURA CRÍTICA DE
ENSAYOS CLÍNICOS
¿Pueden ayudarnos estos resultados?
9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en el medio
o población local?
¿Cree qué los pacientes incluidos en el ensayo son parecidos a sus
pacientes?
10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de
importancia clínica?
en caso negativo ¿En qué afecta esto en la decisión a tomar?
11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero ¿Qué piensa Ud?
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Evaluación crítica de la evidencia.
Pericia clínica
Características del paciente:
º Valores
º Circunstancias
º Estado clínico
PASO 4: INTEGRAR
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MBE. INTEGRACIÓN
Estado clínico y circunstancias
Evidencias Expectativas
Pericia Clínica
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Evaluar nuestra efectividad en la
realización de los pasos 1 al 4
Buscar formas de mejorar
PASO 5: EVALUAR
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EN RESUMEN
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NIVEL DE EVIDENCIA Y
GRADO DE RECOMENDACIÓN
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US Preventive Services Task Force
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MBE
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GRADING OF RECOMMENDATION ASSESSMENT,
DEVELOPMENT AND EVALUATION
GRADE
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EJ. RECOMENDACIONES
MBE Y NEFROPATÍA DIABÉTICA
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USANDO GRADE
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REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS
• No Sistemática: No aplica herramientas de MIC para reducir sesgos. Narrativa.
• Revisión Sistemática (Overview): analiza resultados de estudios concurrentes de forma CUALITATIVA.
• Metaanálisis: Utiliza procedimientos estadísticos para expresar resultados en forma CUANTITATIVA
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REVISIONES
Sistemática No Sistemática
Narrativa
Cuantitativa Cualitativa
Metaanálisis Overview
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METAANÁLISIS: VENTAJAS
• Salva dificultades de ECC (tamaño, tiempo)
• Suma potencias estadísticas de varios estudios
• Detecta diferencias de efectos
• Transforma resultados discordantes en
Recomendaciones concluyentes y claras
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• Necesidad de una toma de decisión urgente.
• Investigación de seguridad y efectos adversos de drogas o intervenciones terapéuticas.
• Existencia de múltiples estudios no concluyentes sobre un tema.
METAANÁLISIS: INDICACIONES
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• Resultados se expresan en términos de riesgo: 0-100%
• Se expresan comparativamente: RR
• Cuanto disminuye el riesgo la comparación: RRR
• Reducción absoluta de Riesgo, Diferencia de riesgo o Riesgo Atribuible: RAR
• Expresión mas comprensible: NNT
• Debe ir con IC
INFORME E INTERPRETACIÓN DE UN
METAANÁLISIS
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LOGO COCHRANE
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RESULTADOS DE UN ESTUDIO
CLÍNICO
RR: Reducción de riesgo
RRR: reducción del riesgo relativo.
Cuanto disminuye el riesgo la comparación.
RAR: reducción del riesgo absoluto.
Diferencia de riesgo o Riesgo atribuible
Diferencia aritmética absoluta entre la tasa de
eventos en el grupo experimental y el control
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ANÁLISIS DE EFICACIA DE INTERVENCIONES
CER N° eventos grupo control / N
EER N° eventos grupo experimental / N
RR EER / CER
RRR 1 – (EER / CER) .........en %
RAR CER – EER
NNT 1 / RAR
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ANÁLISIS DE INTERVENCIONES
• RRR: a > RRR --- > es eficacia de tto
• IC: Precisión de la estimación del efecto del tto.
• NNT: Número necesario a tratar
• NNH: N N para hacer daño
• Costo-Efectividad: Relaciona NNT/NNH Vgr.: BB El número de pacientes con
fatiga por cada vida salvada es 4
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NNT: NÚMERO NECESARIO A
TRATAR
• Representa el número de pacientes que se necesita tratar con un medicamento para que ocurra un efecto beneficioso o prevenir o reducir un evento adverso.
• Es la inversa del RAR.
• Tiene 4 elementos.
• Supone estimaciones de la verdad por lo que debe precisarse los límites. Debe ir con Intervalo de Confianza
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ELEMENTOS DEL NNT
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NNT. UKPDS
• Metformina y riesgo de desarrollar infarto a
10 años en obesos
• Manejo convencional: 17.8%
• Metformina: 11.4%
• RAR= 0.178 – 0.114 = 0.064
• NNT = 1/0.064 = 16
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MBE es una valiosa herramienta que permite la atención del paciente sobre la base del análisis del conocimiento científico.
Es una metodología que pone orden al caos informático al que está expuesto el médico.
Actuar según la evidencia no implica relativizar la experiencia clínica la observación local y el respeto por la autonomía del paciente.
Es fundamental que no sea un esfuerzo individual; por el contrario debe ser tomada por los gobiernos para una asignación de recursos y toma de decisiones.
CONCLUSIONES
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Izquierdo G. Bol Soc Per Med Interna 2000;13(3):165-70
¿USUARIO DE AINE.HDA. ¿CUÁL ES EL TTO PARA PREVENIR HDA?. MISOPROSTOL AND RANITIDINE IN THE PREVENTION OF NSAID INDUCED ULCERS
AM J GASTROENTEROLOGY 1996;91(2):223-227
AINE+Ranitidina
N = 194
AINE+Misoprostol
N =180
11 úlceras 1 úlcera
Complicac CER EER RRR RAR NNT
Ulcera 0.057 0.006 89 % 0.051 20
95 % IC 29-100% 0.016-0.086 12-61
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RRR:
El tratamiento con Misoprostol en usuarios de
AINE redujo el riesgo de presentar úlcera en un
89% en comparación con los que recibieron
ranitidina.
Complicac CER EER RRR RAR NNT
Ulcera 0.057 0.006 89 % 0.051 20
95 % IC 29-100% 0.016-0.086 12-61
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RAR:
De cada 100 usuarios de AINE 5 presentarán
úlcera debido a que recibieron misoprostol
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NNT:
Es necesario tratar con misoprostol a 20 usuarios
de AINE para evitar que uno presente una úlcera
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PRECISIÓN DE LA ESTIMACIÓN
• Intervalo de confianza
• Rango de valores que tomaría la variable.
• Indica la incertidumbre del estimador y que todos los valores incluidos en dicho rango son posibles.
• Si incluye el 1 (cocientes) o 0 (diferencias), entonces no hay diferencia entre las intervenciones.
• Cuanto mas estrecho, más exacta es la estimación
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EJEMPLO INTERVALO DE CONFIANZA
• Determinación de Hb en un poblado
• Muestra = 400 personas
• Promedio = 12 g/dl (IC 95%: 11.8 – 12.2)
Significa que:
El verdadero valor del promedio de Hb de la población con una confianza
del 95% no es menor de 11.8 ni mayor de 12.2
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Izquierdo G. Bol Soc Per Med Interna 2000;13(3):165-70
¿USUARIO DE AINE.HDA. ¿CUÁL ES EL TTO PARA PREVENIR HDA?. MISOPROSTOL AND RANITIDINE IN THE PREVENTION OF NSAID INDUCED ULCERS
AM J GASTROENTEROLOGY 1996;91(2):223-227
AINE+Ranitidina
N = 194
AINE+Misoprostol
N =180
11 úlceras 1 úlcera
Complicac CER EER RRR RAR NNT
Ulcera 0.057 0.006 89 % 0.051 20
95 % IC 29-100% 0.016-0.086 12-61
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INTERVALO DE CONFIANZA
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VALOR DE P:
SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA
Significancia entre 2
variables
Magnitud de la
diferencia
Tamaño de
muestra
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MANEJO INSUFICIENCIA
CARDIACA
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GPC Resumen de modo sistematizado, la mejor evidencia
disponible y su uso permite mejorar la calidad de atención en salud.
Reducen el uso de intervenciones ineficaces, innecesarias y nocivas
Elaboración: panel de expertos que trabajan en base a una metodología definida
Adaptación de GPC: hecha por grupo técnico que evalúa la calidad en base a instrumento AGREE
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AGREE II: 23 ITEMS. 6 DOMINIOS
Dominios
1 Alcance y objetivo
2 Participación de los implicados
3 Rigor en la elaboración
4 Claridad de la presentación
5 Aplicabilidad
6 Independencia editorial
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RESOLVIENDO PREGUNTA
T Eventos/
Grupo
experimen
T Eventos/
Grupo
control
(placebo)
RR RRR RAR NNT
56/2051 84/2030 TEE/TEC 1-RR TEC - TEE 1/RAR
0.027 0.041 0.027/0.041 1- 0.66 4.1 – 2.7 (1/1.4)
100
2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71
Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245
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RESOLVIENDO TAREA
T Eventos/
Grupo
experimen
T Eventos/
Grupo control
(placebo) RR RRR RAR NNT
2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71
Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245
Los pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 años , redujeron el
riesgo de presentar ataques cardiacos en un 34%, en relación a los que
recibieron placebo.
De cada 100 pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 años, 1.4%
no presentaron infarto de miocardio comparado con aquellos que recibieron
placebo.
Es necesario tratar a 71 pacientes durante 5 años con gemfibrozilo para
evitar una muerte cardiovascular.
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gracias
A PRACTICAR