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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
¿es algo del pasado?
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
¿es algo del pasado?
José Francisco García GutiérrezEscuela Andaluza de Salud Pública
Grupo de investigación “Internet y Salud”
Mayo 2012
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Cómo decíamos “ayer”¡Sírvanse una de magos!
Cosecha 2004
Warren & Marshall
Waye & Garcia
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Relojes de pulsera!!!
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Texto 4 Contexto Mi historia breve de la MBE et al. Post-EfectividadPalabras para CER & IEPequeñas disgresiones (finales)
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TEXTO CONCONTEXTO
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¿ES LA SALUD UN BIEN DE CONSUMO?
¿y la asistencia sanitaria ?
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Si la MBE fuera la respuesta …
¿Cúal sería la pregunta?
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Mi historia (breve) de la
MBE
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Critical Appraisal of Evidence
Evaluación Crítica de la Evidencia
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THE TOOLBOX
Ninguna panacea
Un componente de fraude inevitable en la institucionalización de cualquier corriente.
Una interesante -y probablemente útil -revolución en el submundo de la información sanitaria
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MBE
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“La ciencia de la medicina se
lee”
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Fuentes Prefiltradas
Tres Herramientas Tres
CATs y NeNeTesRevisiones SistemáticasGuías de Práctica Clínica
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¿Estamos haciendo
correctamente las cosas correctas?
... aquella frase tan afortunada
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¿Cúales son las alternativas?
Eminence based medicineVehemence based medicineEloquence based medicineProvidence based medicineDiffidence based medicineNervousness based medicineConfidence based medicine
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ElGrillode la
Evidencia
Científica
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Lo que no debería mencionar
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Tres décadas de MBE et al.
¿Han servido para cambiar algo ?
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BMJ 30 Octubre 2004
“From optimism to hubris”
10 años de MBE
¿Ha servido la MBEpara cambiar algo?
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G.K. Chesterton
“It has not been tried and found wanting; it has been found difficult and left untried”
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Existen visiones más ácidas …
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¿Cuál es la evidencia de la
evidencia?
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No sabemos es también una buena
respuesta
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Algunas preguntas
¿Beneficia a los pacientes?¿Sirve para cambiar las prácticas clínicas?¿Cuáles son los efectos de la enseñanza?
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Vías de transmisión de la evidencia
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LAS BOLAS DEL MALABARISTA
Riesgo y decisión
ComunicaciónGestión
de la información
EjemploVisión
Valores Ética
Cultura
Negociación
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Aviso para navegantes
El que paga –aunque no siempre manda-, casi siempre gana.
La evidencia es el eslabón más débil en la cadena de toma de decisiones
La eficiencia tiene dimensiones éticas (de lo racional a lo razonable)
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Algunas respuestas
La MBE está aquí para quedarseLa tercera década promete ser tan interesante y excitante como la primeraAún queda un largo camino por recorrerDebemos empezar por lo que conocemosEn medicina la “buena ciencia” no es la única que determina lo que se debe hacer
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Algunas consideraciones
Aptitudes y actitudes personales de los profesionalesInterferencias de la política y de la gestión sanitariaNeocapitalismo farmaceúticoImplicaciones legalesConsumismo de la salud
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¿Qué ha sido la MBE?
Una hipótesis científica de una épocaUn acúmulo de información sin precedentesUn proceso idealizado de la práctica médica
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La hipótesis científica de la MBEEl traje invisible del emperador
Son pocos ya los que niegan rotundamente la hipótesis de la MBE: “Las intervenciones clínicas basadas en la evidencia, en general, dan mejores resultados para los pacientes que las intervenciones no-basadas en la evidencia”.
Cualquiera que practique la medicina en nuestros días y desprecie esta hipótesis, probablemente está siguiendo un camino dudoso.
La medicina clínica, considerada más un arte que una ciencia se está convirtiendo en lo opuesto. Esto supone un cambio notable, y los entusiastas de la MBE merecen reconocimiento por haber liderado este cambio.
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El cuerpo de la evidencia
“Doing the right things right for the
right people at the right time”.
¿Pero cuáles son esas intervenciones adecuadas y quién lo decide ?
Deberíamos centrarnos en lo que ya conocemos y existe un amplio acuerdo profesional …sin olvidar que en medicina –y siempre será así- la verdad de hoy puede convertirse en la mentira del mañana.
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La práctica de la MBE
Parece probable que en el futuro próximo la práctica integral de la MBE será posible: Cuando la tecnología para manejar e integrar la literatura científica mejore (pronto) y “todos” seamos más receptivos a la metodología de la MBE (no tan pronto) Pero no deberíamos promover indiscriminadamente la práctica de la MBE hasta que no tengamos mejores evidencias sobre su capacidad para mejorar los resultados en los pacientes.Es ese viejo truco de “se necesitan más estudios”, pero realmente los necesitamos.
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La práctica de la MBE (2)
La gran ironía de promover la práctica de la MBE en el futuro es que conocemos muy poco sobre cómo los clínicos toman decisiones y practican la medicina en el presente.Cuando los resultados de estas investigaciones estén disponibles, por lo menos una cosa será cierta: “Algunos de nosotros nos sentiremos mejor –o peor- por haber tomado ese camino”.
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MINDLINES
Las actuaciones de los médicos
están reforzadas colectivamente y son internalizadas a través de “guías tácitas” que se forman mediante interacciones con otros colegas o a través de redes de comunidades de práctica.
“Nothing is imposible for a man who does not have to do it himself”
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Evidencia
MindlinesPrácticaClínica
Pacientes
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Una década de MBE Las virtudes Empoderamiento de los clínicos –y de los pacientes- para desarrollar puntos de vista independientes sobre cuestiones y controversias de la práctica clínica.Ha reducido el énfasis en la experiencia clínica no sistemática y en el razonamiento patofisiólogico.Ha promovido la evaluación crítica de la investigación bio-médica.
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Los grandes defectos de la MBE
(Hilda Bastian)
“Hubris”Poca información sobre efectos adversos (o perversos)Las RS sacan conclusiones demasiado prontoAlgunos clínicos adoptan cambios demasiado rápidoLos entusiastas han sido arrogantes y “snobs”
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¿Qué hacer? ¿Por dónde seguir?
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SobrevivirManteniendo vivo lo que se ha conseguido hasta ahora.No está claro si seremos capaces de mantener las iniciativas de colaboración cooperativa que se han iniciado.Alguien tiene que pagar o ser generoso.
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Changing practice
Cambio de prácticas clínicas
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Un viejo y conocido dilema
Del deseo a la realidado
De la realidad al deseo
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POST_EFECTIVIDAD
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El gran dilema Efectivo, sí…
pero muy caro …
¿quién lo va a pagar?
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www.qualitymeasures.ahrq.gov
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APLICACIONES CLINICAS
6 x 6 x 66 servicios6 patologías prioritarias6 indicadores de calidad clínica
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SEIS LINEAS &NUEVO CODIGO
Safe and reliable care
Service redesign and transformation
Leadership and business management
Clinical improvement and innovation
Patient partnerships
Learning, education and culture
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Knowing is not enough;
we must apply
Willing is not enough;
we must doGoethe
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CER & IE
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![Page 68: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/68.jpg)
IEC: Investigación en Efectividad Comparativa
Generar síntesis de evidencia Efectividad comparativa de intervenciones efectivas Decisiones informadas
¿Decisiones efectivas dan siempreresultados esperados?
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En menos palabras …
Sabemos que todos estos tratamientos o intervenciones son efectivos, pero cual es más efectivo en este tipo de pacientes.
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Regreso al futuro …
ClínicaGestiónResultsCostes
ClinicalManagementOutcomesCosts
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Pequeñas
disgresiones
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TRANSCIENCIAs
![Page 82: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/82.jpg)
De los Baby-Boom a la
Generación 2020
![Page 83: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/84.jpg)
La Cara Ve
![Page 85: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/85.jpg)
UNAS PALABRAS CADA VEZ MAS IMPRESCINDIBLES
TOLERANCIA
RAZÓN
SENTIMIENTO DE HUMANIDAD
Too much medicine, perhaps!
![Page 86: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/86.jpg)
LA VIDA,ESA ENFERMEDAD INCURABLE
DE TRANSMISION SEXUAL
![Page 87: MBE revisitada @ May 2012](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666d78af79595d038b658e/html5/thumbnails/87.jpg)
Final thought
If you aren’t confused you don’t know what’s going on
Jack Welch, former CEO General Electric
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THANKS
4YUR
ATTENTION