LIBERTY Dental Plan of California Inc
Documento combinado de evidencia de cobertura y
divulgacioacuten
Condado de Los Aacutengeles
Plan de salud prepago (PHP)
Manual del Miembro Queacute necesita saber sobre sus beneficios
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 2
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Otros idiomas Puede obtener este Manual del Miembro y otros materiales del plan de forma gratuita en otros
idiomas Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita
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grande y audio Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita
Servicios de interpretacioacuten Para servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales y ayuda disponible las 24
horas del diacutea 7 diacuteas a la semana o para obtener este manual en otro idioma llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita
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Notificacioacuten de asistencia de idiomas IMPORTANT You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan To get an
interpreter or to request written information (in your language or in a different format such as Braille or
larger font) first call your Dental planrsquos phone number at 1-888-703-6999 Someone who speaks (your
language) can help you If you need more help call the HMO Help Center at 1-888-466-2219
IMPORTANTE Puede obtener la ayuda de un inteacuterprete sin costo alguno para hablar con su
meacutedico o con su plan de salud Para obtener la ayuda de un inteacuterprete o pedir informacioacuten escrita
(en su idioma o en alguacuten formato diferente como Braille o tipo de letra maacutes grande) primero llame
al nuacutemero de teleacutefono de su plan de salud al 1-888-703-6999 Alguien que habla espantildeol puede
ayudarle Si necesita ayuda adicional llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219
(Spanish)
重要提示您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時可獲得免費口譯服務如需口譯員服務或索取
(用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的)書面資料請先打電話給您的保健計劃電
話號碼1-888-703-6999會講(您的語言)的人士將為您提供協助 如需更多協助請打電話給 HMO
協助中心電話號碼 1-888-466-2219 (Chinese)
يمكنك الحصول على خدمات مترجم فوري مجانا للتحدث مع طبيبك أو خطتك الصحية للحصول على مترجم فوري أو لطلب معلومات هام
سيساعدك 69991-703-888-مكتوبة )بلغتك أو بصيغة أخرى مثل طريقة برايل أو بخط كبير( اتصل أوال برقم هاتف الخطة الصحية على
(Arabic) 22191-466-888-على الرقم HMO إذا كنت تريد المزيد من المساعدة اتصل بمركز مساعدةشخص ما يتحدث )نفس لغتك(
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական
ծրագրի հետ օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի Թարգմանիչ
ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ
ձևաչափով օրինակ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը) նախ զանգահարեք առողջապահական
ծրագրի հեռախոսահամարով 1-888-703-6999 Ցանկացած մեկը ով խոսում է հայերեն
կարող է օգնել Ձեզ Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ ապա զանգահարեք
Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն 1-
888-466-2219 հեռախոսահամարով (Armenian)
សារសខាន អនកអាចទទលអនកបកបរបផទា លមាតដោយឥតគតថលៃ ដ ើមបនយាយដៅកានដេជជបណឌ ត ឬគដោងសខភាពរបសអនក
ដ ើមបទទលអនកបកបរបផទា លមាត ឬដសនើសពតមានជាលាយលកខណអកសរ (ជាភាសាបខែរ ឬជាទរងដសសងដទៀត ចជាអកសរររា ល ឬអកសរពមពធៗ)
សមទរសពាដៅគដោងសខភាពរបសអនក តាមដលខ 1-888-703-6999 ជាមនសន អនកនយាយភាសាបខែរ អាចជយអនករន
ដបើសនអនករតេការជនយបបនែម សមទរសពាដៅមជឈមណឌ លជនយអងគការបលរកាសខភាព HMO តាមដលខ 1-888-466-2219 (Khmer)
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یبرا اي یدرخواست مترجم حضور ی براديداشته باش یمترجم حضور گانيبطور را ديتوان یم مهيطرح ب ايگفتگو با پزشک معالج یبرا مهم
-888-1 یعنيچاپ درشت( ابتدا با شماره تلفن طرح خود اي ليمانند بر گريد یبا فرمت ها اي)به زبان خود یاطالعات بصورت کتب افتيدر
با مرکز ديدار ازين شتريدهد اگر به کمک ب یاريتواند شما را یکند م یکه )زبان شما را( صحبت م ی فرددييتماس حاصل نما 703-6999
(Farsi) دييتماس حاصل نما 2219-466-888-1به شماره (HMO)اچ ام او یکمک رسان
TSEEM CEEB Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob
los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau
cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj
loj) xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib
tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv hu rau HMO Qhov Chaw Txais
Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219 (Hmong)
중요 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다 통역을
구하시거나 문자 정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를
요청하시려면 가입하신 건강 플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오 한국어를 하는
사람이 도와드릴 수 있습니다 도움이 더 필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로
연락하십시오 (Korean)
ВАЖНО Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к
врачу или в страховой план Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию
(на русском языке или в другом формате например шрифтом Брайля или крупным шрифтом)
позвоните в свой страховой план по телефону 1-888-703-6999 Вам окажет помощь
русскоговорящий сотрудник Если вам нужна помощь в других вопросах позвоните в
справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-
2219 (Russian)
MAHALAGA Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa
iyong doktor o planong pangkalusugan Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng
nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo tulad ng Braille o malalaking letra) tawagan
muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na
nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo Kung kailangan mo ng karagdagang tulong
tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219 (Tagalog)
LƯU Yacute QUAN TRỌNG Quyacute vị coacute thể được cấp dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute khi đi khaacutem tại văn
phograveng baacutec sĩ hoặc khi cần liecircn lạc với chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của quyacute vị Để được cấp dịch vụ
thocircng dịch hoặc yecircu cầu văn bản thocircng tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một higravenh thức khaacutec như chữ nổi
hoặc bản in bằng chữ khổ lớn trước tiecircn hatildey gọi số điện thoại của chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của
quyacute vị tại 1-888-703-6999 Sẽ coacute người noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quyacute vị Nếu quyacute vị cần được giuacutep đỡ
thecircm vui lograveng gọi Trung tacircm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219 (Vietnamese)
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ENPOgraveTAN Ou kapab jwenn yon moun pou entegraveprete pou ou gratis pou w ka pale avegravek doktegrave
ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entegravepregravet oswa mande enfogravemasyon ekri (nan lang
kreyogravel ayisyen oswa yon diferan fogravema tankou ekriti Bray oswa pi gwo legravet) rele nimewo telefograven
plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyogravel ayisyen kapab ede ou Si ou
bezwen plis asistans rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)
IMPORTANTE Vocecirc pode usar um inteacuterprete gratuitamente para falar com seu meacutedico ou
comunicar-se com seu plano de sauacutede Para pedir um inteacuterprete ou solicitar informaccedilotildees por
escrito (no seu idioma ou em outro formato como em Braille ou em letras grandes)
primeiramente ligue para o telefone de seu plano de sauacutede no nuacutemero 1-888-703-6999 Uma
pessoa que fala portuguecircs iraacute atendecirc-lo Se precisar de mais ajuda ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)
ਮਹਤਵਪਰਨ ਤਸੀ ਆਪਣ ਡਾਕਟਰ ਜਾ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਲਈ ਗਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤ ਮਫਤ ਅਨਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦ ਹ| ਅਨਵਾਦਕ ਪਾਉਣ ਲਈ ਜਾ ਸਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜਾ ਵਖਰ ਫਾਰਮਟ ਸਵਚ ਸਜਵ ਸਕ ਬਰਲ ਜਾ ਵਡ ਅਖਰ) ਦੀ ਬਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਪਸਹਲਾ 1-888-703-6999 lsquoਤ ਆਪਣੀ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਦ ਫਨ ਨਬਰ lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ| ਜ ਵੀ (ਤਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬਲਦਾ ਹ ਉਹ ਤਹਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹ| ਜਕਰ ਤਹਾਨ ਹਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੜ ਹ ਤਾ 1-888-466-2219 lsquoਤ HMO Help Center (ਐਚਐਮਓ ਸਹਾਇਤਾ ਸਟਰ) ਨ ਕਾਲ ਕਰ| (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます料金はかかりません日本語でサポ
ートを受けたり日本語で書かれた情報を入手するにはあなたの医療保険会社(1-888-703-6999)
までお電話ください日本語が話せるスタッフがお手伝いしますさらなるサポートが必要な場合は
HMO Help Center (1-888-466-2219)までお電話ください(Japanese)
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos
civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o
sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color
nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero
LIBERTY
Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse eficazmente con
nosotros como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas
Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra
grande audio formatos electroacutenicos accesibles y
otros formatos)
Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo
idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados
Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY
Dental Plan
Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de
alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
puede presentar una queja formal en
PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
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Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 16
2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 17
2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 19
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 20
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 22
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 28
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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Otros idiomas y formatos
Otros idiomas Puede obtener este Manual del Miembro y otros materiales del plan de forma gratuita en otros
idiomas Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita
Otros formatos Puede obtener esta informacioacuten de forma gratuita en otros formatos como Braille en letra
grande y audio Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) La llamada es gratuita
Servicios de interpretacioacuten Para servicios gratuitos de interpretacioacuten linguumliacutesticos y culturales y ayuda disponible las 24
horas del diacutea 7 diacuteas a la semana o para obtener este manual en otro idioma llame al 888-
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Notificacioacuten de asistencia de idiomas IMPORTANT You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan To get an
interpreter or to request written information (in your language or in a different format such as Braille or
larger font) first call your Dental planrsquos phone number at 1-888-703-6999 Someone who speaks (your
language) can help you If you need more help call the HMO Help Center at 1-888-466-2219
IMPORTANTE Puede obtener la ayuda de un inteacuterprete sin costo alguno para hablar con su
meacutedico o con su plan de salud Para obtener la ayuda de un inteacuterprete o pedir informacioacuten escrita
(en su idioma o en alguacuten formato diferente como Braille o tipo de letra maacutes grande) primero llame
al nuacutemero de teleacutefono de su plan de salud al 1-888-703-6999 Alguien que habla espantildeol puede
ayudarle Si necesita ayuda adicional llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219
(Spanish)
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(用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的)書面資料請先打電話給您的保健計劃電
話號碼1-888-703-6999會講(您的語言)的人士將為您提供協助 如需更多協助請打電話給 HMO
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ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական
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ծրագրի հեռախոսահամարով 1-888-703-6999 Ցանկացած մեկը ով խոսում է հայերեն
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با مرکز ديدار ازين شتريدهد اگر به کمک ب یاريتواند شما را یکند م یکه )زبان شما را( صحبت م ی فرددييتماس حاصل نما 703-6999
(Farsi) دييتماس حاصل نما 2219-466-888-1به شماره (HMO)اچ ام او یکمک رسان
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los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau
cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj
loj) xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib
tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv hu rau HMO Qhov Chaw Txais
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muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na
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tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219 (Tagalog)
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hoặc bản in bằng chữ khổ lớn trước tiecircn hatildey gọi số điện thoại của chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của
quyacute vị tại 1-888-703-6999 Sẽ coacute người noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quyacute vị Nếu quyacute vị cần được giuacutep đỡ
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ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entegravepregravet oswa mande enfogravemasyon ekri (nan lang
kreyogravel ayisyen oswa yon diferan fogravema tankou ekriti Bray oswa pi gwo legravet) rele nimewo telefograven
plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyogravel ayisyen kapab ede ou Si ou
bezwen plis asistans rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)
IMPORTANTE Vocecirc pode usar um inteacuterprete gratuitamente para falar com seu meacutedico ou
comunicar-se com seu plano de sauacutede Para pedir um inteacuterprete ou solicitar informaccedilotildees por
escrito (no seu idioma ou em outro formato como em Braille ou em letras grandes)
primeiramente ligue para o telefone de seu plano de sauacutede no nuacutemero 1-888-703-6999 Uma
pessoa que fala portuguecircs iraacute atendecirc-lo Se precisar de mais ajuda ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)
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重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます料金はかかりません日本語でサポ
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos
civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o
sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color
nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero
LIBERTY
Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse eficazmente con
nosotros como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas
Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra
grande audio formatos electroacutenicos accesibles y
otros formatos)
Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo
idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados
Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY
Dental Plan
Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de
alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
puede presentar una queja formal en
PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
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La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
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Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 26
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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Notificacioacuten de asistencia de idiomas IMPORTANT You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan To get an
interpreter or to request written information (in your language or in a different format such as Braille or
larger font) first call your Dental planrsquos phone number at 1-888-703-6999 Someone who speaks (your
language) can help you If you need more help call the HMO Help Center at 1-888-466-2219
IMPORTANTE Puede obtener la ayuda de un inteacuterprete sin costo alguno para hablar con su
meacutedico o con su plan de salud Para obtener la ayuda de un inteacuterprete o pedir informacioacuten escrita
(en su idioma o en alguacuten formato diferente como Braille o tipo de letra maacutes grande) primero llame
al nuacutemero de teleacutefono de su plan de salud al 1-888-703-6999 Alguien que habla espantildeol puede
ayudarle Si necesita ayuda adicional llame al Centro de ayuda de HMO al 1-888-466-2219
(Spanish)
重要提示您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時可獲得免費口譯服務如需口譯員服務或索取
(用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的)書面資料請先打電話給您的保健計劃電
話號碼1-888-703-6999會講(您的語言)的人士將為您提供協助 如需更多協助請打電話給 HMO
協助中心電話號碼 1-888-466-2219 (Chinese)
يمكنك الحصول على خدمات مترجم فوري مجانا للتحدث مع طبيبك أو خطتك الصحية للحصول على مترجم فوري أو لطلب معلومات هام
سيساعدك 69991-703-888-مكتوبة )بلغتك أو بصيغة أخرى مثل طريقة برايل أو بخط كبير( اتصل أوال برقم هاتف الخطة الصحية على
(Arabic) 22191-466-888-على الرقم HMO إذا كنت تريد المزيد من المساعدة اتصل بمركز مساعدةشخص ما يتحدث )نفس لغتك(
ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական
ծրագրի հետ օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի Թարգմանիչ
ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ
ձևաչափով օրինակ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը) նախ զանգահարեք առողջապահական
ծրագրի հեռախոսահամարով 1-888-703-6999 Ցանկացած մեկը ով խոսում է հայերեն
կարող է օգնել Ձեզ Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ ապա զանգահարեք
Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն 1-
888-466-2219 հեռախոսահամարով (Armenian)
សារសខាន អនកអាចទទលអនកបកបរបផទា លមាតដោយឥតគតថលៃ ដ ើមបនយាយដៅកានដេជជបណឌ ត ឬគដោងសខភាពរបសអនក
ដ ើមបទទលអនកបកបរបផទា លមាត ឬដសនើសពតមានជាលាយលកខណអកសរ (ជាភាសាបខែរ ឬជាទរងដសសងដទៀត ចជាអកសរររា ល ឬអកសរពមពធៗ)
សមទរសពាដៅគដោងសខភាពរបសអនក តាមដលខ 1-888-703-6999 ជាមនសន អនកនយាយភាសាបខែរ អាចជយអនករន
ដបើសនអនករតេការជនយបបនែម សមទរសពាដៅមជឈមណឌ លជនយអងគការបលរកាសខភាព HMO តាមដលខ 1-888-466-2219 (Khmer)
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یبرا اي یدرخواست مترجم حضور ی براديداشته باش یمترجم حضور گانيبطور را ديتوان یم مهيطرح ب ايگفتگو با پزشک معالج یبرا مهم
-888-1 یعنيچاپ درشت( ابتدا با شماره تلفن طرح خود اي ليمانند بر گريد یبا فرمت ها اي)به زبان خود یاطالعات بصورت کتب افتيدر
با مرکز ديدار ازين شتريدهد اگر به کمک ب یاريتواند شما را یکند م یکه )زبان شما را( صحبت م ی فرددييتماس حاصل نما 703-6999
(Farsi) دييتماس حاصل نما 2219-466-888-1به شماره (HMO)اچ ام او یکمک رسان
TSEEM CEEB Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob
los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau
cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj
loj) xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib
tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv hu rau HMO Qhov Chaw Txais
Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219 (Hmong)
중요 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다 통역을
구하시거나 문자 정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를
요청하시려면 가입하신 건강 플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오 한국어를 하는
사람이 도와드릴 수 있습니다 도움이 더 필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로
연락하십시오 (Korean)
ВАЖНО Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к
врачу или в страховой план Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию
(на русском языке или в другом формате например шрифтом Брайля или крупным шрифтом)
позвоните в свой страховой план по телефону 1-888-703-6999 Вам окажет помощь
русскоговорящий сотрудник Если вам нужна помощь в других вопросах позвоните в
справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-
2219 (Russian)
MAHALAGA Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa
iyong doktor o planong pangkalusugan Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng
nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo tulad ng Braille o malalaking letra) tawagan
muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na
nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo Kung kailangan mo ng karagdagang tulong
tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219 (Tagalog)
LƯU Yacute QUAN TRỌNG Quyacute vị coacute thể được cấp dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute khi đi khaacutem tại văn
phograveng baacutec sĩ hoặc khi cần liecircn lạc với chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của quyacute vị Để được cấp dịch vụ
thocircng dịch hoặc yecircu cầu văn bản thocircng tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một higravenh thức khaacutec như chữ nổi
hoặc bản in bằng chữ khổ lớn trước tiecircn hatildey gọi số điện thoại của chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của
quyacute vị tại 1-888-703-6999 Sẽ coacute người noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quyacute vị Nếu quyacute vị cần được giuacutep đỡ
thecircm vui lograveng gọi Trung tacircm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219 (Vietnamese)
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ENPOgraveTAN Ou kapab jwenn yon moun pou entegraveprete pou ou gratis pou w ka pale avegravek doktegrave
ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entegravepregravet oswa mande enfogravemasyon ekri (nan lang
kreyogravel ayisyen oswa yon diferan fogravema tankou ekriti Bray oswa pi gwo legravet) rele nimewo telefograven
plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyogravel ayisyen kapab ede ou Si ou
bezwen plis asistans rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)
IMPORTANTE Vocecirc pode usar um inteacuterprete gratuitamente para falar com seu meacutedico ou
comunicar-se com seu plano de sauacutede Para pedir um inteacuterprete ou solicitar informaccedilotildees por
escrito (no seu idioma ou em outro formato como em Braille ou em letras grandes)
primeiramente ligue para o telefone de seu plano de sauacutede no nuacutemero 1-888-703-6999 Uma
pessoa que fala portuguecircs iraacute atendecirc-lo Se precisar de mais ajuda ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)
ਮਹਤਵਪਰਨ ਤਸੀ ਆਪਣ ਡਾਕਟਰ ਜਾ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਲਈ ਗਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤ ਮਫਤ ਅਨਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦ ਹ| ਅਨਵਾਦਕ ਪਾਉਣ ਲਈ ਜਾ ਸਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜਾ ਵਖਰ ਫਾਰਮਟ ਸਵਚ ਸਜਵ ਸਕ ਬਰਲ ਜਾ ਵਡ ਅਖਰ) ਦੀ ਬਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਪਸਹਲਾ 1-888-703-6999 lsquoਤ ਆਪਣੀ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਦ ਫਨ ਨਬਰ lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ| ਜ ਵੀ (ਤਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬਲਦਾ ਹ ਉਹ ਤਹਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹ| ਜਕਰ ਤਹਾਨ ਹਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੜ ਹ ਤਾ 1-888-466-2219 lsquoਤ HMO Help Center (ਐਚਐਮਓ ਸਹਾਇਤਾ ਸਟਰ) ਨ ਕਾਲ ਕਰ| (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます料金はかかりません日本語でサポ
ートを受けたり日本語で書かれた情報を入手するにはあなたの医療保険会社(1-888-703-6999)
までお電話ください日本語が話せるスタッフがお手伝いしますさらなるサポートが必要な場合は
HMO Help Center (1-888-466-2219)までお電話ください(Japanese)
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos
civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o
sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color
nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero
LIBERTY
Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse eficazmente con
nosotros como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas
Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra
grande audio formatos electroacutenicos accesibles y
otros formatos)
Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo
idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados
Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY
Dental Plan
Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de
alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
puede presentar una queja formal en
PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 11
1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
wwwlibertydentalplancom
Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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یبرا اي یدرخواست مترجم حضور ی براديداشته باش یمترجم حضور گانيبطور را ديتوان یم مهيطرح ب ايگفتگو با پزشک معالج یبرا مهم
-888-1 یعنيچاپ درشت( ابتدا با شماره تلفن طرح خود اي ليمانند بر گريد یبا فرمت ها اي)به زبان خود یاطالعات بصورت کتب افتيدر
با مرکز ديدار ازين شتريدهد اگر به کمک ب یاريتواند شما را یکند م یکه )زبان شما را( صحبت م ی فرددييتماس حاصل نما 703-6999
(Farsi) دييتماس حاصل نما 2219-466-888-1به شماره (HMO)اچ ام او یکمک رسان
TSEEM CEEB Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob
los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau
cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj
loj) xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999 Yuav muaj ib
tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj Yog koj xav tau kev pab ntxiv hu rau HMO Qhov Chaw Txais
Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219 (Hmong)
중요 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다 통역을
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позвоните в свой страховой план по телефону 1-888-703-6999 Вам окажет помощь
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справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-
2219 (Russian)
MAHALAGA Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa
iyong doktor o planong pangkalusugan Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng
nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo tulad ng Braille o malalaking letra) tawagan
muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa 1-888-703-6999 Ang isang tao na
nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo Kung kailangan mo ng karagdagang tulong
tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1-888-466-2219 (Tagalog)
LƯU Yacute QUAN TRỌNG Quyacute vị coacute thể được cấp dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute khi đi khaacutem tại văn
phograveng baacutec sĩ hoặc khi cần liecircn lạc với chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của quyacute vị Để được cấp dịch vụ
thocircng dịch hoặc yecircu cầu văn bản thocircng tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một higravenh thức khaacutec như chữ nổi
hoặc bản in bằng chữ khổ lớn trước tiecircn hatildey gọi số điện thoại của chương trigravenh bảo hiểm sức khỏe của
quyacute vị tại 1-888-703-6999 Sẽ coacute người noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quyacute vị Nếu quyacute vị cần được giuacutep đỡ
thecircm vui lograveng gọi Trung tacircm Hỗ trợ HMO theo số 1-888-466-2219 (Vietnamese)
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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Otros idiomas y formatos
ENPOgraveTAN Ou kapab jwenn yon moun pou entegraveprete pou ou gratis pou w ka pale avegravek doktegrave
ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entegravepregravet oswa mande enfogravemasyon ekri (nan lang
kreyogravel ayisyen oswa yon diferan fogravema tankou ekriti Bray oswa pi gwo legravet) rele nimewo telefograven
plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyogravel ayisyen kapab ede ou Si ou
bezwen plis asistans rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)
IMPORTANTE Vocecirc pode usar um inteacuterprete gratuitamente para falar com seu meacutedico ou
comunicar-se com seu plano de sauacutede Para pedir um inteacuterprete ou solicitar informaccedilotildees por
escrito (no seu idioma ou em outro formato como em Braille ou em letras grandes)
primeiramente ligue para o telefone de seu plano de sauacutede no nuacutemero 1-888-703-6999 Uma
pessoa que fala portuguecircs iraacute atendecirc-lo Se precisar de mais ajuda ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)
ਮਹਤਵਪਰਨ ਤਸੀ ਆਪਣ ਡਾਕਟਰ ਜਾ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਲਈ ਗਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤ ਮਫਤ ਅਨਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦ ਹ| ਅਨਵਾਦਕ ਪਾਉਣ ਲਈ ਜਾ ਸਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜਾ ਵਖਰ ਫਾਰਮਟ ਸਵਚ ਸਜਵ ਸਕ ਬਰਲ ਜਾ ਵਡ ਅਖਰ) ਦੀ ਬਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਪਸਹਲਾ 1-888-703-6999 lsquoਤ ਆਪਣੀ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਦ ਫਨ ਨਬਰ lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ| ਜ ਵੀ (ਤਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬਲਦਾ ਹ ਉਹ ਤਹਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹ| ਜਕਰ ਤਹਾਨ ਹਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੜ ਹ ਤਾ 1-888-466-2219 lsquoਤ HMO Help Center (ਐਚਐਮਓ ਸਹਾਇਤਾ ਸਟਰ) ਨ ਕਾਲ ਕਰ| (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます料金はかかりません日本語でサポ
ートを受けたり日本語で書かれた情報を入手するにはあなたの医療保険会社(1-888-703-6999)
までお電話ください日本語が話せるスタッフがお手伝いしますさらなるサポートが必要な場合は
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos
civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o
sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color
nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero
LIBERTY
Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse eficazmente con
nosotros como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas
Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra
grande audio formatos electroacutenicos accesibles y
otros formatos)
Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo
idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados
Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY
Dental Plan
Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de
alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
puede presentar una queja formal en
PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
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La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
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Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 19
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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Otros idiomas y formatos
ENPOgraveTAN Ou kapab jwenn yon moun pou entegraveprete pou ou gratis pou w ka pale avegravek doktegrave
ou oswa plan sante ou Pou jwenn yon entegravepregravet oswa mande enfogravemasyon ekri (nan lang
kreyogravel ayisyen oswa yon diferan fogravema tankou ekriti Bray oswa pi gwo legravet) rele nimewo telefograven
plan sante ou a ki se 1-888-703-6999 Yon moun ki pale kreyogravel ayisyen kapab ede ou Si ou
bezwen plis asistans rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219 (Haitian Creole)
IMPORTANTE Vocecirc pode usar um inteacuterprete gratuitamente para falar com seu meacutedico ou
comunicar-se com seu plano de sauacutede Para pedir um inteacuterprete ou solicitar informaccedilotildees por
escrito (no seu idioma ou em outro formato como em Braille ou em letras grandes)
primeiramente ligue para o telefone de seu plano de sauacutede no nuacutemero 1-888-703-6999 Uma
pessoa que fala portuguecircs iraacute atendecirc-lo Se precisar de mais ajuda ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219 (Portuguese)
ਮਹਤਵਪਰਨ ਤਸੀ ਆਪਣ ਡਾਕਟਰ ਜਾ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਲਈ ਗਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤ ਮਫਤ ਅਨਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦ ਹ| ਅਨਵਾਦਕ ਪਾਉਣ ਲਈ ਜਾ ਸਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜਾ ਵਖਰ ਫਾਰਮਟ ਸਵਚ ਸਜਵ ਸਕ ਬਰਲ ਜਾ ਵਡ ਅਖਰ) ਦੀ ਬਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ ਪਸਹਲਾ 1-888-703-6999 lsquoਤ ਆਪਣੀ ਸਸਹਤ ਯਜਨਾ ਦ ਫਨ ਨਬਰ lsquoਤ ਕਾਲ ਕਰ| ਜ ਵੀ (ਤਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬਲਦਾ ਹ ਉਹ ਤਹਾਡੀ ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹ| ਜਕਰ ਤਹਾਨ ਹਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੜ ਹ ਤਾ 1-888-466-2219 lsquoਤ HMO Help Center (ਐਚਐਮਓ ਸਹਾਇਤਾ ਸਟਰ) ਨ ਕਾਲ ਕਰ| (Punjabi)
重要 通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます料金はかかりません日本語でサポ
ートを受けたり日本語で書かれた情報を入手するにはあなたの医療保険会社(1-888-703-6999)
までお電話ください日本語が話せるスタッフがお手伝いしますさらなるサポートが必要な場合は
HMO Help Center (1-888-466-2219)までお電話ください(Japanese)
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos
civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o
sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color
nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero
LIBERTY
Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse eficazmente con
nosotros como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas
Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra
grande audio formatos electroacutenicos accesibles y
otros formatos)
Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo
idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados
Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY
Dental Plan
Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de
alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
puede presentar una queja formal en
PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
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Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 14
2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 15
2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 16
2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 17
2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 19
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 20
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 22
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 42
6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 43
6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal LIBERTY Dental Plan cumple con todas las leyes de derechos
civiles federales aplicables y no discrimina por raza color nacionalidad edad discapacidad o
sexo LIBERTY no excluye a personas ni las trata diferente debido a la raza color
nacionalidad edad discapacidad sexo o identidad de geacutenero
LIBERTY
Brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse eficazmente con
nosotros como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados en el lenguaje de sentildeas
Informacioacuten escrita en otros formatos (braille letra
grande audio formatos electroacutenicos accesibles y
otros formatos)
Brinda servicios gratuitos de idioma a las personas cuyo
idioma principal no es el ingleacutes como por ejemplo
Inteacuterpretes calificados
Informacioacuten escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con el coordinador de derechos civiles de LIBERTY
Dental Plan
Si usted cree que LIBERTY no ha brindado alguno de estos servicios o si ha discriminado de
alguna otra manera sobre la base de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
puede presentar una queja formal en
PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110 Teleacutefono 888-703-6999 TTY 800-735-2929 Fax 888-273-2718 correo electroacutenico compliancelibertydentalplancom
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
wwwlibertydentalplancom
Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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Notificacioacuten de no discriminacioacuten
Puede presentar una queja formal en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si
necesita ayuda para presentar una queja formal el coordinador de derechos civiles de
LIBERTY Dental Plan estaacute a su disposicioacuten para ayudarlo
Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services)
Oficina de Derechos Civiles de manera electroacutenica a traveacutes de la Oficina de Derechos Civiles
Portal de Quejas disponible en httpsocrportalhhsgov o por correo o teleacutefono
Departamento de Salud y Servicios de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener formularios de quejas en httpswwwhhsgovocrfiling-with-ocr
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
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Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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iexclBienvenido a LIBERTY Dental
Plan
Gracias por unirse a LIBERTY Dental Plan of California (ldquoLIBERTYrdquo o el Plan) LIBERTY es un
plan dental para personas que tienen Medi-Cal Trabajamos con el Estado de California para
brindarle la atencioacuten dental que necesita
Manual del Miembro Este Manual del Miembro le informa sobre su cobertura conforme al Plan de Salud Prepago
(PHP por sus siglas en ingleacutes) de Los Aacutengeles de LIBERTY Leacutealo con cuidado Lo ayudaraacute a
entender y usar sus beneficios y servicios Tambieacuten explica sus derechos y responsabilidades
como miembro de LIBERTY Dental Plan
Este Manual del Miembro tambieacuten se llama Evidencia de Cobertura (EOC por sus siglas en
ingleacutes) Este es solo un resumen de las normas y poliacuteticas de LIBERTY Si le gustariacutea
aprender los teacuterminos y condiciones exactos de la cobertura puede solicitar una copia del
contrato a Servicios para Miembros
Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una copia del contrato Tambieacuten
puede solicitar otra copia del Manual del Miembro sin costo alguno o visitando nuestro sitio
web wwwlibertydentalplancom para ver el Manual del Miembro
Contaacutectenos Estamos aquiacute para ayudarlo Si tiene alguna pregunta llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en wwwlibertydentalplancom
Gracias
LIBERTY Dental Plan of California PO Box 26110 Santa Ana CA 92799-6110
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
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Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 29
4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 49
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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Iacutendice Otros idiomas y formatos 2
Otros idiomas 2
Otros formatos 2
Servicios de interpretacioacuten 2
Notificacioacuten de asistencia de idiomas 3
Notificacioacuten de no discriminacioacuten 6
iexclBienvenido a LIBERTY Dental Plan 8
Manual del Miembro 8
Contaacutectenos 8
Iacutendice 9
1 Introduccioacuten para el miembro 11
Coacutemo obtener ayuda 11
Quieacuten puede ser miembro 11
Tarjeta de identificacioacuten (ID) 12
Coacutemo involucrarse como miembro 12
2 Sobre su plan dental 14
Resumen del plan dental 14
Coacutemo funciona su plan dental 15
Cambiar el plan dental 15
Costos 17
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental 19
Recibir servicios dentales 19
Atencioacuten de rutina 20
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia 21
Doacutende obtener atencioacuten dental 22
Red de proveedores dentales 22
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) 24
4 Beneficios y servicios 29
Queacute cubre su plan dental 29
Resumen de servicios 29
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental 32
Transporte meacutedico que no es de emergencia 33
Queacute cubre su plan dental 34
Queacute no cubre su plan dental 36
Coordinacioacuten de beneficios 38
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
wwwlibertydentalplancom
Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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Iacutendice
5 Derechos y responsabilidades 39
Sus derechos 39
Sus responsabilidades 40
Aviso de praacutecticas de privacidad 40
Aviso sobre leyes 41
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia 41
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios 41
6 Informar y resolver problemas 42
Quejas 43
Apelaciones 44
Audiencias estatales 45
Fraude derroche y abuso 46
7 Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer 48
Nuacutemeros de teleacutefono importantes 48
Palabras importantes que debe conocer 48
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
wwwlibertydentalplancom
Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 26
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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1 Introduccioacuten para el miembro
Coacutemo obtener ayuda Queremos que esteacute satisfecho con su atencioacuten dental Si tiene alguna pregunta o inquietud
sobre su atencioacuten iexclqueremos escucharlo
Servicios para el miembro
El Departamento de Servicios para Miembros de LIBERTY estaacute a su disposicioacuten Podemos
Responder las preguntas sobre su plan dental y servicios cubiertos
Ayudarlo a elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD por sus siglas en ingleacutes)
Decirle doacutende puede obtener la atencioacuten que necesita
Ofrecer servicios de interpretacioacuten si no habla ingleacutes
Ofrecer informacioacuten en otros idiomas y formatos
888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitarnos en liacutenea en cualquier momento en
wwwlibertydentalplancom
Quieacuten puede ser miembro Usted es elegible para LIBERTY Dental Plan porque califica para Medi-Cal y vive en el
Condado de Los Aacutengeles Para preguntas sobre la inscripcioacuten llame a Health Care Options 1-
800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) O visite httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Puede hacer preguntas sobre coacutemo calificar para Medi-Cal en la oficina de servicios humanos
de su condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o
llamando al 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 para comunicarse con Covered California
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 35
4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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1Introduccioacuten para el miembro
Tarjeta de identificacioacuten (ID) Como miembro de LIBERTY Dental Plan obtendraacute una tarjeta de identificacioacuten del plan
dental Debe mostrar su tarjeta de identificacioacuten del plan dental y su Tarjeta de Identificacioacuten
de Beneficios (BIC por sus siglas en ingleacutes) de Medi-Cal cuando reciba servicios dentales
Debe llevar ambas tarjetas con usted en todo momento Este es un ejemplo de una tarjeta de
identificacioacuten del plan dental para mostrarle coacutemo se veraacute la suya
Su tarjeta de identificacioacuten del plan dental indica el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de
su Dentista de Atencioacuten Primaria asignado Revise su tarjeta de identificacioacuten cuando la
reciba Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para cambiar
su dentista o la informacioacuten que se encuentra en su tarjeta de identificacioacuten Si cambia su
dentista asignado se le enviaraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten por correo Muestre su
tarjeta de identificacioacuten en cada visita dental
Si no recibe su tarjeta de identificacioacuten del plan dental pocas semanas despueacutes de la
inscripcioacuten o en caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta llame a Servicios para Miembros
de inmediato Le enviaremos una nueva tarjeta Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coacutemo involucrarse como miembro LIBERTY quiere saber de usted Cada antildeo tenemos reuniones para hablar sobre queacute estaacute
funcionando y coacutemo podemos mejorar Los miembros estaacuten invitados a asistir iexclParticipe y
cueacutentenos su opinioacuten
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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1Introduccioacuten para el miembro
Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica de LIBERTY
Tenemos un grupo que se llama el Comiteacute de Poliacutetica Puacuteblica Este grupo estaacute compuesto por
miembros proveedores dentistas en nuestra red nuestro Director Dental y personal de
apoyo El grupo analiza coacutemo mejorar las poliacuteticas de LIBERTY y es responsable de
Ofrecer ideas para mejorar coacutemo brindamos servicio a los miembros
Revisar informes de calidad incluso quejas
Sugerir maneras para mejorar los programas del Plan
Revisar informes financieros
Si le gustariacutea formar parte de este grupo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 24
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 14
2 Sobre su plan dental
Resumen del plan dental LIBERTY es un plan dental para personas que tienen Medi-Cal en el Condado de Los
Aacutengeles Trabajamos con el Estado de California para brindarle la atencioacuten dental que
necesita
Puede hablar con uno de nuestros Representantes de Servicios para Miembros para obtener
maacutes informacioacuten sobre el plan dental y coacutemo hacer que funcione para usted Llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Cuaacutendo comienza y cuaacutendo finaliza su cobertura
Cuando se inscribe en el Plan recibiraacute una tarjeta de identificacioacuten de miembro de LIBERTY
dentro de los siete (7) diacuteas calendario Muestre esta tarjeta cada vez que visita al dentista
para cualquier servicio conforme a su plan Esta tarjeta es la prueba de que usted estaacute inscrito
en el programa de PHP de LIBERTY
Debe ver al dentista que se indica en su tarjeta de identificacioacuten Si no eligioacute un Dentista
cuando se inscribioacute se le asignaraacute uno O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para
elegir otro dentista Se indica el nombre y nuacutemero de teleacutefono de su Dentista de Atencioacuten
Primaria en su tarjeta de identificacioacuten
Puede solicitar finalizar su cobertura de LIBERTY y elegir otro plan dental en cualquier
momento
Tambieacuten puede solicitar finalizar su Medi-Cal Debe seguir los procedimientos del
Departamento de Atencioacuten de Salud (ldquoDHCSrdquo por sus siglas en ingleacutes) si solicita finalizar su
cobertura
A veces LIBERTY ya no puede prestarle servicios LIBERTY debe finalizar su cobertura si
Se muda de condado o estaacute en prisioacuten
Ya no tiene Medi-Cal
Solicita desafiliarse del Plan
Se inscribe como miembro comercial de un plan dental
Agrede fiacutesicamente a un dentista o personal de oficina
Trata mal verbalmente a un dentista o personal de oficina
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 19
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 42
6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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2 Sobre su plan dental
Permite que otra persona utilice sus beneficios dentales
Si usted es nativo americano no tiene que inscribirse a un plan dental de atencioacuten
administrado por Medi-Cal Si ha sido inscrito en LIBERTY puede solicitar finalizar la
inscripcioacuten en cualquier momento Tambieacuten puede obtener atencioacuten dental en un sitio de la
Divisioacuten de Salud Oral (DOH por sus siglas en ingleacutes) de los Servicios de Salud Indiacutegena
(IHS por sus siglas en ingleacutes)
Coacutemo funciona su plan dental LIBERTY es un plan dental contratado por el Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud
(ldquoDHCSrdquo) de California LIBERTY es un plan de atencioacuten dental administrado Los planes de
atencioacuten administrados son un uso econoacutemico de recursos de atencioacuten dental que mejoran el
acceso a la atencioacuten dental y aseguran la calidad de la atencioacuten LIBERTY trabaja con
dentistas y otros proveedores en nuestra aacuterea de servicio para brindarle atencioacuten dental a
usted nuestro miembro
El Departamento de Servicios para Miembros le diraacute coacutemo funciona el Plan de Salud Prepago
de Los Aacutengeles y coacutemo obtener la atencioacuten dental que necesita El Departamento de Servicios
para Miembros puede ayudarlo a
Encontrar a un dentista de atencioacuten primaria (PCD)
Hacer una cita con su PCD
Obtener una nueva tarjeta de identificacioacuten de LIBERTY
Obtener informacioacuten sobre los servicios cubiertos y no cubiertos
Obtener servicios de transporte para ayudarlo a llegar a sus citas dentales
Entender coacutemo presentar y resolver quejas formales y apelaciones
Obtener una lista de dentistas
Solicitar materiales para miembros
Responder otras preguntas que pueda tener
Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O encuentre informacioacuten
de servicios para miembros en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Cambiar el plan dental Puede finalizar los servicios con LIBERTY e inscribirse en otro plan dental en cualquier
momento Llame a Health Care Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para elegir
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 17
2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 18
2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 19
3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 20
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 22
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 23
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 24
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 25
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 26
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 28
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 29
4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 45
6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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2 Sobre su plan dental
un nuevo plan Puede llamar entre las 800 am y las 500 pm de lunes a viernes o visitar
wwwhealthcareopotionsdhcscagov
Lleva alrededor de 45 diacuteas calendario procesar su solicitud de desafiliarse del Plan Para
averiguar cuaacutendo Health Care Options ha aprobado su solicitud llame al 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077)
Si desea finalizar LIBERTY antes puede solicitar a Health Care Options una desafiliacioacuten
expeditiva (raacutepida) Si la razoacuten de su solicitud cumple con las normas para una desafiliacioacuten
expeditiva recibiraacute una carta para informarle que ha sido desafiliado
Puede solicitar finalizar LIBERTY en persona en la oficina de servicios humanos de su
condado local Busque su oficina local en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal o llame al
1-800-300-1506 para comunicarse con Covered California Debe continuar viendo al dentista
que se indica en su tarjeta de identificacioacuten hasta que reciba una carta de Health Care
Options
Continuidad de la atencioacuten
iquestVisita a un dentista que no es parte de la red de LIBERTY Tal vez pueda seguir viendo a un
dentista que no es parte de nuestro plan hasta por 12 meses Si su dentista no se une a
nuestra red dentro de los 12 meses deberaacute cambiar a un dentista en la red de LIBERTY
Tiene derecho a servicios dentales con dentistas fuera de la red de LIBERTY para ciertos
beneficios dentales Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para averiguar si califica
para este servicio o para obtener una copia de la poliacutetica de Continuidad de la Atencioacuten de
LIBERTY
Estudiantes universitarios que se mudan a otro condado
Si se muda a un nuevo condado para asistir a la universidad auacuten podraacute recibir los servicios de
LIBERTY incluso si el Plan no presta servicios en su nuevo condado Es posible que pueda
recibir servicios a traveacutes de Medi-Cal regular tambieacuten conocido como Medi-Cal de Pago por
Servicios (FFS por sus siglas en ingleacutes) A esto se le llama continuidad de la atencioacuten
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten para estudiantes universitarios si
Es una emergencia
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Dentistas que se van de LIBERTY
Si su dentista ya no trabaja para el Plan usted podraacute seguir recibiendo servicios de ese
dentista Esto es otra forma de continuidad de la atencioacuten LIBERTY brinda servicios de
continuidad de la atencioacuten para
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 29
4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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2 Sobre su plan dental
Los servicios que su dentista no haya finalizado antes de irse del Plan
Los servicios que un dentista fuera de la red no haya finalizado cuando usted se vuelve activo con LIBERTY
LIBERTY brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
No tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
LIBERTY no brinda servicios de continuidad de la atencioacuten si el Plan determina que
Los servicios no estaacuten cubiertos conforme a su plan dental
Los servicios no son necesarios en teacuterminos dentales
Los servicios no cumplen con las pautas de criterios cliacutenicos
Tuvo acceso a un proveedor dental de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre los servicios de continuidad de la atencioacuten llame al 888-703-
6999 (TTY 800-735-2929)
Costos
Costos para el miembro
LIBERTY Dental Plan brinda servicios para las personas que califican para Medi-Cal Los
miembros de LIBERTY no tienen que pagar por los servicios cubiertos No tendraacute primas
copagos ni deducibles Deberaacute pagar por los servicios que no son beneficios cubiertos
conforme al programa de Medi-Cal a menos que el dentista obtenga aprobacioacuten previa
(autorizacioacuten previa)
Es posible que deba pagar una parte de los costos de su atencioacuten dental cada mes antes de
que los beneficios entren en vigencia Esto se llama su parte del costo La cantidad de su
parte del costo depende de sus ingresos y recursos Si tiene preguntas sobre la parte del
costo contacte a la oficina de servicios humanos de su condado local Busque su oficina local
en httpwwwdhcscagovservicesmedi-cal
Coacutemo se le paga a un dentista
LIBERTY paga a los dentistas de las siguientes maneras
Pagos por capitacioacuten
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 42
6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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2 Sobre su plan dental
El Plan paga a algunos dentistas un monto determinado de dinero cada mes para cada miembro del PHP Esto se llama pago por capitacioacuten LIBERTY y los dentistas deciden juntos el monto de pago
Pagos por servicios
Algunos dentistas brindan atencioacuten dental a los miembros del PHP de LIBERTY y luego enviacutean al Plan una factura por los servicios provistos Esto se llama pago por servicios LIBERTY y los dentistas deciden juntos cuaacutento cuesta cada servicio
Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo LIBERTY paga a los dentistas llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Solicitarnos que paguemos una factura
Si recibe una factura por un servicio cubierto llame a Servicios para Miembros de inmediato al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si usted paga por un servicio que considera que el Plan deberiacutea cubrir presente una queja
con nosotros Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar un formulario de
queja o para solicitar ayuda para presentar una queja Use un formulario de queja y
cueacutentenos por escrito por queacute tuvo que pagar Revisaremos su queja para verificar si se le
debe devolver dinero
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 21
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 26
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3 Coacutemo recibir atencioacuten dental
Recibir servicios dentales LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIOacuteN PARA SABER DE QUIEacuteN Y DE QUEacute
GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIOacuteN DENTAL
Puede comenzar a recibir servicios de atencioacuten dental a partir de su fecha de vigencia de
cobertura Siempre lleve su identificacioacuten del plan dental y tarjeta BIC de Medi-Cal con usted
Nunca permita que otra persona use su tarjeta de identificacioacuten o tarjeta BIC Los dentistas
tambieacuten se denominan proveedores dentales
Los nuevos miembros deben elegir un dentista de atencioacuten primaria (PCD) en nuestra red La
red de LIBERTY es un grupo de dentistas que trabajan con nosotros Debe elegir un PCD
dentro de los 30 diacuteas a partir del momento en que se convierte en miembro del Plan Si no
elige un PCD elegiremos uno por usted Puede elegir el mismo PCD o diferentes PCD para
todos los miembros de la familia
Si usted tiene un dentista que desea mantener o si quiere un nuevo PCD puede buscar en el
Directorio de Proveedores Cuenta con una lista de todos los PCD en nuestra red del plan El
Directorio de Proveedores incluye maacutes informacioacuten para ayudarlo a elegir Si necesita un
Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede
encontrar el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web en wwwlibertydentalplancom
Si no puede recibir la atencioacuten que necesita de un proveedor dental participante en nuestra
red su PCD debe solicitar la aprobacioacuten a LIBERTY para enviarlo a un proveedor fuera de la
red
Lea el resto de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre PCD nuestro Directorio de
Proveedores y nuestra red de proveedores dentales
Cuando solicita una cita con su PCD diacutegale a la persona que contesta el teleacutefono que usted
es miembro de LIBERTY Deacute su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental
Para aprovechar al maacuteximo su visita dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten (BIC) de Medi-Cal
Lleve su tarjeta de identificacioacuten del plan dental
Lleve su tarjeta de identificacioacuten vaacutelida de California o licencia de conducir
Sepa su Nuacutemero de Seguro Social
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 42
6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 43
6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Lleve su lista de medicamentos
Esteacute preparado para hablar con su PCD sobre los problemas dentales que ha notado en usted o sus hijos
Aseguacuterese de llamar al consultorio de su PCD si llegaraacute tarde o si no puede asistir a su cita
Atencioacuten de rutina La salud oral es una parte importante de la salud y bienestar general El programa dental de
Medi-Cal recomienda que los nintildeos comiencen a visitar a un dentista cuando cumplen un antildeo
La atencioacuten de rutina es la atencioacuten dental regular LIBERTY cubre la atencioacuten de rutina que
recibe de su PCD Algunos servicios pueden ser derivados a dentistas que son especialistas
y algunos servicios pueden requerir aprobacioacuten previa (autorizacioacuten previa)
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para nintildeos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Sellantes
Empastes
Coronas
Extracciones dentales
Conductos radiculares
Frenos
Aparatos para reemplazar dientes faltantes
Los servicios dentales que pueden estar cubiertos para adultos son
Exaacutemenes y radiografiacuteas
Limpiezas
Tratamientos con fluacuteor
Empastes
Conductos radiculares en anteriores (dientes delanteros)
Extracciones dentales
Coronas prefabricada
Dentaduras completas
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 23
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Para una lista completa de los servicios dentales para nintildeos y adultos lea 4 Beneficios y
servicios a partir de la paacutegina 29 de este manual
Atencioacuten dental de emergencia o urgencia LIBERTY cubre la atencioacuten dental de emergencia Puede obtener atencioacuten dental de
emergencia las 24 horas al diacutea los 7 diacuteas de la semana La atencioacuten de emergencia puede
ser por dolor sangrado o hinchazoacuten Durante el horario normal de consultorio dental puede
llamar a su PCD para solicitar asistencia
Para despueacutes de la hora de consultorio dental primero debe tratar de llamar a su PCD Si no
puede comunicarse con su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) El servicio de
guardia durante las 24 horas de LIBERTY lo ayudaraacute
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o vaya a la sala de emergencias Una vez que haya recibido atencioacuten
para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Una emergencia dental puede ser dolor sangrado o hinchazoacuten que puede causar dantildeo si no
se trata Si los servicios dentales pueden salvar sus dientes detener el dolor o el sangrado se
llama atencioacuten de emergencia No necesita aprobacioacuten para recibir atencioacuten dental de
emergencia
El dentista podraacute necesitar que usted pague en su totalidad por la atencioacuten dental de
emergencia Nosotros le reembolsaremos por los servicios dentales de emergencia Es
posible que LIBERTY no pague por los servicios que no se consideran una emergencia
dental Si usted paga una factura por atencioacuten de emergencia enviacutee una copia dentro de los
90 diacuteas a
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana CA 92799-6110
Si necesita ayuda llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute de lunes a
viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Doacutende obtener atencioacuten dental Su PCD le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten dental de rutina Su PCD lo derivaraacute
(enviaraacute) a especialistas en caso de ser necesario
Si necesita ayuda para programar una cita llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Estamos aquiacute de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Si necesita atencioacuten dental de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea
asistencia para programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si se trata de una emergencia meacutedica llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Directorio de Proveedores Dentales
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas y consultorios dentales que
forman parte de la red del Plan La red es el grupo de dentistas y consultorios dentales que
trabajan con LIBERTY
El Directorio de Proveedores de LIBERTY contiene dentistas Centros de Salud Federalmente
Calificados (FQHC por sus siglas en ingleacutes) Centros de Salud Indiacutegenas (IHC) y Cliacutenicas de
Salud para Nativos Americanos
El Directorio de Proveedores incluye nombres direcciones nuacutemeros de teleacutefono horarios de
atencioacuten e idiomas hablados Le informa si el proveedor acepta nuevos pacientes Le informa
el nivel de facilidad para acceder al edificio
Puede encontrar el Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Si necesita una versioacuten impresa del Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Red de proveedores dentales La red de proveedores dentales es el grupo de dentistas y dentistas especialistas que trabajan
con LIBERTY Usted recibiraacute sus servicios cubiertos a traveacutes de nuestra red
Dentro de la red
Usted usaraacute dentistas dentro de la red de LIBERTY para sus necesidades de atencioacuten dental
Usted recibiraacute atencioacuten preventiva y de rutina de su PCD Tambieacuten usaraacute los especialistas y
otros proveedores en nuestra red
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 29
4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 44
6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Para obtener un Directorio de Proveedores llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) O
puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom
Para atencioacuten de emergencia o urgencia llame a su PCD Si le gustariacutea asistencia para
programar una cita o no se encuentra en su aacuterea de residencia llame al 888-703-6999 (TTY
800-735-2929)
Para atencioacuten meacutedica de emergencia llame al 911 o diriacutejase a la sala de emergencias maacutes
cercana
Fuera de la red
Los dentistas fuera de la red son los que no tienen un acuerdo para trabajar con LIBERTY
Para atencioacuten de emergencia o urgencia el Plan podraacute reembolsar al miembro por los
servicios pagados por el miembro Si necesita servicios de atencioacuten dental cubiertos puede
obtenerlos fuera de la red sin costo alguno para usted Los servicios dentales pueden estar
cubiertos si son necesarios en teacuterminos meacutedicos o si no se ofrecen en la red
Si necesita ayuda con los servicios fuera de la red llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
Si usted estaacute fuera de nuestra aacuterea de cobertura y necesita atencioacuten que no es de
emergencia llame a su PCD de inmediato O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si tiene alguna pregunta sobre la atencioacuten fuera o dentro de la red llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Dentistas
Usted elegiraacute un dentista de atencioacuten primaria (PCD) del Directorio de Proveedores de
LIBERTY Su PCD debe ser un dentista participante Esto significa que el dentista estaacute dentro
de nuestra red Para obtener una copia de nuestro Directorio de Proveedores llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tambieacuten debe llamar si quiere verificar si el PCD que desea acepta nuevos pacientes
Si usted veiacutea a un dentista para ciertas condiciones antes de convertirse en miembro de
LIBERTY tal vez pueda seguir viendo a ese dentista A esto se le llama continuidad de la
atencioacuten Puede leer maacutes sobre la continuacioacuten de la atencioacuten en la paacutegina 16 de este
manual Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si necesita a un dentista especialista su PCD lo derivaraacute a un especialista en nuestra red
Recuerde si no elige a un PCD nosotros elegiremos uno por usted Usted conoce mejor sus
necesidades de atencioacuten dental por lo tanto es mejor si usted elige
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 26
3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 42
6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Si desea cambiar su PCD debe elegir a un PCD de nuestro Directorio de Proveedores
Aseguacuterese de que el PCD acepte nuevos pacientes Para hacer cambios llame a Health Care
Options al 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o visite
httpwwwhealthcareoptionsdhcscagov
Dentista de atencioacuten primaria (PCD) Los nuevos miembros deben elegir un PCD dentro de los 30 diacuteas despueacutes de la inscripcioacuten en
el Plan Puede elegir a un dentista general como su PCD
Puede elegir como su PCD un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC) una cliacutenica
comunitaria Cliacutenica de Salud para Nativos Americanos u otro centro de atencioacuten primaria que
tenga servicios dentales El centro debe estar dentro de la red de LIBERTY y usted debe
calificar para sus servicios Estos centros estaacuten en aacutereas que no tienen muchos servicios de
atencioacuten dental
Puede elegir al mismo PCD o a uno diferente para todos en su familia que sean miembros de
LIBERTY
Si no elige a un PCD dentro de los 30 diacuteas elegiremos uno que trabaje con LIBERTY para
usted
Su PCD
Conoceraacute sus necesidades dentales
Mantendraacute sus registros dentales
Le brindaraacute la atencioacuten dental preventiva y de rutina
Lo derivaraacute (enviaraacute) a un especialista en caso de ser necesario
Puede buscar en el Directorio de Proveedores para encontrar un PCD en la red de LIBERTY
El Directorio de Proveedores tiene una lista de FQHC que trabajan con LIBERTY
Puede encontrar nuestro Directorio de Proveedores en liacutenea en wwwlibertydentalplancom O
llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tambieacuten puede averiguar si el PCD que desea
acepta nuevos pacientes
Eleccioacuten de dentistas
Usted sabe mejor que nadie cuaacuteles son sus necesidades dentales por lo tanto es mejor si
usted elige a su PCD
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Es mejor continuar con un PCD para que pueda conocer sus necesidades de atencioacuten dental
Sin embargo si quiere cambiar de PCD puede cambiar una vez por mes Debe elegir a un
PCD dentro de la red de proveedores dentales de LIBERTY y que acepte nuevos pacientes
Su nueva eleccioacuten seraacute su PCD a partir del primer diacutea del mes siguiente despueacutes de haber
realizado el cambio
Para cambiar su PCD llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Podemos pedirle que cambie su PCD si el PCD no acepta nuevos pacientes se ha ido de
nuestra red o no brinda atencioacuten a pacientes de su edad LIBERTY o su PCD tambieacuten pueden
solicitarle que cambie su PCD si no se lleva bien o no estaacute de acuerdo con su PCD o si falta o
llega tarde a sus citas Si necesitamos cambiar su PCD se lo haremos saber por escrito
Si cambia de PCD recibiraacute una nueva tarjeta de identificacioacuten de miembro del plan dental por
correo Tendraacute el nombre de su nuevo PCD Llame al Departamento de Servicios para
Miembros si tiene alguna pregunta sobre coacutemo recibir una nueva tarjeta de identificacioacuten
Citas y visitas
Cuando necesita atencioacuten dental
Llame a su PCD
Tenga a mano su nuacutemero de identificacioacuten de LIBERTY cuando llame
Deje un mensaje con su nombre y nuacutemero de teleacutefono si el consultorio estaacute cerrado
Lleve su BIC y su tarjeta de identificacioacuten del plan dental a la cita
Lleve una tarjeta de identificacioacuten o licencia de conducir
Llegue a tiempo a su cita
Llame de inmediato si no puede asistir a su cita o si llegaraacute tarde
Tenga una lista de preguntas preparadas por si las necesita
Pago
No tiene que pagar deducibles o copagos por los servicios cubiertos En la mayoriacutea de los
casos no recibiraacute una factura de un dentista Puede obtener una Explicacioacuten de Beneficios
(EOB por sus siglas en ingleacutes) o una declaracioacuten de un dentista Los EOB o declaraciones no
son facturas
Si recibe una factura llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique el monto cobrado
la fecha del servicio y la razoacuten de la factura
Si recibe una factura o se le solicita que pague un copago tambieacuten puede presentar un
formulario de queja Necesitaraacute contarnos por escrito por queacute tuvo que pagar por el artiacuteculo o
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 42
6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
servicio Leeremos su reclamo y decidiremos si se le debe devolver dinero Si tiene alguna
pregunta o desea solicitar un formulario de queja llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Derivaciones
Su PCD lo derivaraacute para enviarlo a un especialista en caso de ser necesario Un especialista
es un dentista que tiene educacioacuten adicional en un aacuterea de odontologiacutea Su PCD trabajaraacute con
usted para elegir a un especialista El consultorio de su PCD lo ayudaraacute a coordinar una hora
para ver al especialista
Su PCD puede darle un formulario para que lleve al dentista especialista El dentista
especialista completaraacute el formulario y lo enviaraacute de nuevo a su PCD
Si desea una copia de nuestra poliacutetica de derivaciones llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-
2929)
No necesita derivacioacuten para
Visitas al PCD
Atencioacuten de emergencia o urgencia
Aprobacioacuten previa
Para algunos servicios su PCD o especialista necesitaraacute preguntarnos antes de que usted
reciba la atencioacuten Estos se llama autorizacioacuten previa o aprobacioacuten previa Significa que
LIBERTY debe estar de acuerdo con que la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos (se
necesita) Los servicios dentales deben cumplir con las normas del programa Medi-Cal para
necesidades meacutedicas
Estos servicios dentales necesitan aprobacioacuten previa incluso si los brinda un dentista dentro
de la red de LIBERTY
Conductos radiculares
Coronas
Dentaduras completas
Revestimientos de dentaduras
Limpiezas profundas (como limpieza de sarro y alisado radicular)
Anestesia general y sedacioacuten intravenosa
Otros servicios dentales que su dentista recomiende tambieacuten pueden requerir aprobacioacuten
previa
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Los servicios fuera del aacuterea de servicio de LIBERTY requieren aprobacioacuten previa Para
atencioacuten de emergencia o urgencia cuando se encuentre fuera de su aacuterea de servicio llame a
LIBERTY al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar asistencia
Para algunos servicios como por ejemplo atencioacuten de un especialista o para obtener servicio
dental fuera de la red necesita la aprobacioacuten previa de LIBERTY Decidiremos dentro de los 5
diacuteas haacutebiles en el caso de servicios de rutina o 72 horas para atencioacuten de urgencia Hay un
plazo de tiempo maacutes corto cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos (se necesita) conforme
al Artiacuteculo 136701(h)(2) del Coacutedigo de Salud y Seguridad
Si usted solicita que aprobemos ciertos servicios dentales revisaremos la solicitud para
decidir si la atencioacuten es necesaria en teacuterminos meacutedicos y si estaacute cubierta No les pagamos a
nuestros revisores para negar cobertura o servicios dentales Si no aprobamos la atencioacuten le
diremos por queacute
LIBERTY se comunicaraacute con usted si necesitamos maacutes informacioacuten o maacutes tiempo para revisar
su solicitud
Segundas opiniones
Puede querer una segunda opinioacuten sobre la atencioacuten que su PCD dice que necesita o sobre
su diagnoacutestico o plan de tratamiento Por ejemplo puede querer una segunda opinioacuten si no
estaacute seguro si necesita un tratamiento o cirugiacutea
Para obtener una segunda opinioacuten llame a su PCD Su PCD puede derivarlo a un proveedor
de la red para obtener una segunda opinioacuten O llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Nosotros pagaremos por la segunda opinioacuten si usted o su PCD dentro de la red lo solicita
LIBERTY le daraacute la aprobacioacuten previa para obtener una segunda opinioacuten dentro de los 5 diacuteas
haacutebiles Decidiremos dentro de las 72 horas si necesita servicios de emergencia o urgencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Si negamos su solicitud para una segunda opinioacuten usted puede apelar Para maacutes informacioacuten
sobre apelaciones consulte la paacutegina 44 de este manual
Acceso oportuno a atencioacuten
Cuando necesita atencioacuten dental es importante que la reciba raacutepido Coordine una cita de
atencioacuten de rutina para ver a su dentista si es un nuevo miembro o coordine una cita de atencioacuten
de rutina si tiene un nuevo seguro meacutedico El tiempo que deberaacute esperar para ver a un dentista
depende de su condicioacuten de salud
Tambieacuten depende del tipo de atencioacuten dental que necesita recibir Puede estar bien esperar
maacutes antes de ver a un dentista si la espera no dantildearaacute su salud Es mejor coordinar una cita
para ver al dentista en un diacutea haacutebil
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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3Coacutemo recibir atencioacuten dental
Nota En general los diacuteas haacutebiles son de lunes a viernes y en la mayoriacutea de los casos un diacutea
haacutebil no es un diacutea de fin de semana o feriado
La tabla a continuacioacuten indica queacute tan pronto deberiacutea poder ver a un dentista
Tipo de atencioacuten Ejemplos Estaacutendar
Citas de emergenciaurgencia
Dolor severo hinchazoacuten o sangrado 24 horas
Citas que no son de urgencia
Exaacutemenes radiografiacuteas atencioacuten de restauracioacuten
4 semanas
Atencioacuten preventiva
Limpieza atencioacuten periodontal 4 semanas
Citas con especialistas Endodoncista cirujano oral dentista pediaacutetrico
30 diacuteas haacutebiles
Las citas para la atencioacuten preventiva de rutina y las consultas con especialistas no deben
exceder cuatro semanas a partir de la fecha de la solicitud de cita
El tiempo de espera en el consultorio dental no debe exceder los 30 minutos
Es posible que LIBERTY no pueda asignarle el dentista que eligioacute por una de las siguientes
razones
El dentista no acepta nuevos pacientes (puede transferirse a este dentista maacutes adelante)
El dentista ha alcanzado su cantidad maacutexima de pacientes
Cualquier servicio o suministro que recibe de un dentista que no sea su PCD sin una
derivacioacuten aprobada podraacute no ser pagado por el Plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Queacute cubre su plan dental Aquiacute explicamos todos los servicios cubiertos como miembro del Plan Sus servicios cubiertos
son gratis si son necesarios en teacuterminos meacutedicos (se necesita) La atencioacuten es necesaria en
teacuterminos meacutedicos si detendraacute o eliminaraacute una enfermedad dental y dolor si se brinda para
restaurar la forma y funcioacuten de la denticioacuten y para corregir la desfiguracioacuten o mal
funcionamiento facial
Ofrecemos estos tipos de servicios dentales
Tipo de servicio Ejemplos
Diagnoacutestico Exaacutemenes y radiografiacuteas
Servicios preventivos Limpiezas tratamientos con fluacuteor sellantes
Restauraciones Empastes coronas
Endodoncia Pulpotomiacuteas conductos radiculares
Periodontologiacutea Cirugiacutea de las enciacuteas
Prostodoncia removibles Dentaduras inmediatas y completas revestimientos
Cirugiacutea oral y maxifacial Extracciones
Ortodoncia Frenos
Servicios auxiliares Sedacioacuten anestesia general
Lea el resumen de beneficios y cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes
informacioacuten sobre los servicios exactos que puede recibir
Resumen de servicios Los beneficios dentales para adultos actualmente incluyen
bull Exaacutemenes y radiografiacuteas
bull Limpiezas regulares (profilaxis)
bull Tratamientos con fluacuteor
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
bull Empastes
bull Conductos radiculares en los dientes delanteros
bull Coronas prefabricadas (acero inoxidable o del color del diente)
bull Dentaduras completas
bull Revestimientos de dentaduras
bull Otros servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios de 21 antildeos o maacutes (adulto)
Alcance
completo
Embarazada
y posparto de
60 diacuteas
Alcance limitado
para no
embarazadas
Consumidores
del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Examen inicial
Examen perioacutedico
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de restauracioacuten
-
amalgamascompuestos
coronas prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones
Servicios de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Excepciones
Permitido bajo circunstancias especiales para dientes posteriores
1 Un beneficio uacutenicamente para el tratamiento de los dientes posteriores que actuacutea como
soporte (conector) para una dentadura parcial removible existente con ganchos y bases
fundidos
O
2 Cuando un plan de tratamiento incluye una corona soporte (integrada) y dentadura
parcial removible (D5213 o D5214) Ambas deben enviarse en la misma TAR (Solicitud
de Autorizacioacuten de Tratamiento por sus siglas en ingleacutes) para la autorizacioacuten previa
La mayoriacutea de los nintildeos entre 0 y 20 antildeos tienen beneficios completos y son elegibles para los
beneficios completos Denti-Cal
Es un beneficio No es un beneficio
Beneficiarios menores de 21 antildeos (nintildeo)
Procedimiento
Alcance
completo
Embarazada
y posparto
de 60 diacuteas
Alcance
limitado
Consumidor
es del Centro
Regional
Residir en un
Centro
(SNFICF)
Evaluacioacuten oral
(menores de 3 antildeos)
Examen inicial (Edad 3-
20)
Examen perioacutedico
(Edad 3-20)
Profilaxis
Fluacuteor
Servicios de
restauracioacuten -
amalgamascompuesto
scoronas
prefabricadas
Coronas procesadas en
laboratorio
Limpieza de sarro y
alisado Radicular
Mantenimiento
periodontal
Conductos radiculares
en anteriores
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Conductos radiculares
en posteriores
Dentaduras parciales
Dentaduras completas
Extracciones Servicios de
emergencia
Excepciones
No es un beneficio para menores de 13 antildeos
No es un beneficio para menores de 13 antildeos Permitido en circunstancias especiales
Servicios pediaacutetricos para atencioacuten dental
Atencioacuten dental
Cubrimos servicios dentales para nintildeos hasta el mes en el que cumplen 21 antildeos incluso
Servicios de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento
(EPSDT por sus siglas en ingleacutes)
Cubrimos los servicios de EPSDT Los nintildeos menores de 21 antildeos pueden calificar para
beneficios de EPSDT Los servicios de EPSDT identifican problemas de salud temprano para
prevenir que empeore la salud de un nintildeo Algunos nintildeos necesitan maacutes servicios que los que
estaacuten cubiertos por el Plan para mantenerse sanos Los nintildeos que necesitan servicios que no
estaacuten incluidos en sus beneficios pueden obtenerlos mediante EPSDT
Para todos los servicios de EPSDT se requiere aprobacioacuten previa El servicio (o servicios) de
EPSDT que no cuente con autorizacioacuten previa seraacute denegado LIBERTY determinaraacute la
necesidad meacutedica en base a la documentacioacuten que su PCD nos enviacutea
Usted tiene derecho a los beneficios de EPSDT Para maacutes informacioacuten llame al 888-703-6999
(TTY 800-735-2929)
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Transporte meacutedico que no es de emergencia Usted tiene derecho a utilizar el Transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMT por sus
siglas en ingleacutes) cuando no puede tanto fiacutesica como meacutedicamente asistir a su cita meacutedica
mediante automoacutevil autobuacutes tren o taxi y el plan paga por su condicioacuten dental
NEMT es una ambulancia furgoneta furgoneta para sillas de rueda o transporte aeacutereo NEMT
no es un automoacutevil autobuacutes o taxi LIBERTY permite el NEMT de maacutes bajo costo para sus
necesidades meacutedicas cuando necesita que lo lleven a su cita Esto significa por ejemplo que
si usted puede fiacutesica y meacutedicamente ser transportado en una furgoneta para sillas de ruedas
LIBERTY no pagaraacute una ambulancia Solo tiene derecho a transporte aeacutereo si su condicioacuten
meacutedica hace que sea imposible cualquier forma de transporte terrestre
Se debe usar NEMT cuando
Un meacutedico mediante indicaciones por escrito determina que es fiacutesica y meacutedicamente
necesario o
Usted no puede utilizar fiacutesica o meacutedicamente un autobuacutes taxi automoacutevil o furgoneta
para asistir a su cita
Debe aprobarse previamente por LIBERTY con una indicacioacuten por escrito de un
meacutedico
Para solicitar un NEMT llame a LIBERTY al 888-703-6999 al menos diez (10) diacuteas haacutebiles
(lunes a viernes) antes de su cita Para citas de emergencia o urgencia llame lo antes posible
Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando llame
Liacutemites del NEMT
No hay liacutemites para recibir NEMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
LIBERTY no cubriraacute NEMT si su condicioacuten fiacutesica y meacutedica le permite asistir a su cita dental en
automoacutevil autobuacutes taxi u otro medio de transporte faacutecilmente accesible No se proveeraacute
transporte si el servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una
lista de los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Transporte no meacutedico
Usted puede usar el Transporte no meacutedico (NMT por sus siglas en ingleacutes) cuando
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Debe ir y volver de una cita para un servicio cubierto por LIBERTY indicado por su
proveedor
LIBERTY le permite usar un automoacutevil taxi autobuacutes u otra forma puacuteblicaprivada para asistir a
su cita dental para servicios meacutedicos cubiertos por el plan El reembolso por millaje estaacute
disponible uacutenicamente cuando el viaje es en un vehiacuteculo privado coordinado por el miembro
No se daraacute reembolso si el miembro viaja a traveacutes de un agente de transporte pases de
autobuacutes cupones para taxi o boletos de tren LIBERTY permite el tipo de NMT de costo maacutes
bajo para sus necesidades meacutedicas disponible en el momento de su cita
Para solicitar servicios de NMT llame a LIBERTY al 888-703-2999 al menos diez (10) diacuteas
haacutebiles (lunes a viernes) antes de su cita o llame lo antes posible cuando se trata de una cita
de emergencia o urgencia Tenga a mano su tarjeta de identificacioacuten de miembro cuando
llame
Liacutemites del NMT
No hay liacutemites para recibir NMT para ir o volver de las citas dentales cubiertas por LIBERTY
cuando un proveedor lo ha indicado para usted
iquestQueacute no aplica
NMT no aplica si
Se necesita en teacuterminos meacutedicos una ambulancia furgoneta furgoneta para silla de
ruedas u otra forma de NEMT para acceder a un servicio cubierto
El servicio no estaacute cubierto por LIBERTY Este manual del miembro incluye una lista de
los servicios cubiertos
Costo para el miembro
No hay costo alguno cuando el transporte fue autorizado por LIBERTY
Queacute cubre su plan dental
Medi-Cal cubre estos servicios dentales hasta los 21 antildeos
Los exaacutemenes estaacuten cubiertos una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas completas de la boca estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
Las radiografiacuteas de aleta de mordida estaacuten cubiertas una vez cada 6 meses consecutivos
Las radiografiacuteas panoraacutemicas estaacuten cubiertas una vez cada 36 meses
La limpieza de dientes estaacute cubierta una vez cada 6 meses
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 35
4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
La aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor estaacute cubierta hasta los 17 antildeos una vez cada 12 meses consecutivos
Los sellantes dentales estaacuten cubiertos para el primer y segundo molar permanente
Empastes
Coronas
Pulpotomiacuteas
Procedimientos de conductos radiculares para dientes que se pueden restaurar
Limpieza periodontalalisado radicular
Cirugiacutea oacutesea
Extracciones
Extraccioacuten de rodetes
Alveoloplastiacutea
Dentaduras completas y parciales
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Tratamiento paliativo de emergencia
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Medi-Cal cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Exaacutemenes una vez cada 12 meses
Radiografiacuteas de toda la boca o una panoraacutemica una vez cada 36 meses
Radiografiacuteas de aleta de mordida una vez cada 6 meses
Limpieza de dientes una vez cada 12 meses
Aplicacioacuten toacutepica de fluacuteor una vez cada 12 meses
Empastes
Coronas prefabricadas
Procedimiento de conductos radiculares en los dientes anteriores (delanteros)
Dentaduras completas e inmediatas una vez cada 5 antildeos
Reparacioacuten y revestimientos de dentadura
Extracciones
Biopsia del tejido bucal
Tratamiento paliativo de emergencia
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Anestesia general cuando es necesario en teacuterminos meacutedicos
Si tiene alguna pregunta o desea maacutes informacioacuten sobre los servicios dentales llame a Denti-
Cal al 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Tambieacuten puede visitar el sitio web de Denti-Cal
en denti-calcagov
Queacute no cubre su plan dental Los servicios dentales fuera del Condado de Los Aacutengeles no estaacuten cubiertos a menos que se
trate de una emergencia
Si usted estaacute fuera del aacuterea de servicio y necesita atencioacuten de emergencia trate de encontrar
un dentista cerca suyo o diriacutejase a la sala de emergencias Una vez que haya recibido
atencioacuten para su emergencia debe llamar a su PCD para atencioacuten de seguimiento
Medi-Cal no cubre estos servicios dentales despueacutes de los 21 antildeos
Dentaduras parciales
Limpieza periodontalalisado radicular
Desbridamiento de boca completa
Cirugiacutea oacutesea
Coronas procesadas en laboratorio
Alargamiento quiruacutergico de la corona
Procedimientos de conductos radiculares en premolares y molares (traseros)
Alveoloplastiacutea
Extraccioacuten de rodetes
Consulta a dentista especialista
Implantes y servicios relacionados con implantes a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Dentadura parcial fija (puente) a menos que se cumplan condiciones meacutedicas excepcionales
Servicios que no puede recibir a traveacutes de LIBERTY o Medi-Cal
Hay algunos servicios que no estaacuten cubiertos por LIBERTY ni por Medi-Cal e incluyen
California Childrenrsquos Services (CCS)
Servicios relacionados no dentales
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Cualquier procedimiento dental que no esteacute detallado especiacuteficamente como cubierto por este plan dental
Tratamiento iniciado antes de la cobertura o despueacutes de la cancelacioacuten de eacutesta
Procedimientos aparatos o restauraciones para tratar la Disfuncioacuten de Articulacioacuten Temporomandibular (TMJ por sus siglas en ingleacutes)
Servicios para fines cosmeacuteticos
Procedimientos que fueron determinados como no necesarios en teacuterminos meacutedicos
Procedimientos que se realizan para restaurar la estructura de un diente que se perdioacute por abrasioacuten erosioacuten desgaste o abfraccioacuten
Procedimientos o aparatos provistos por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia
La extraccioacuten de los terceros molares asintomaacuteticos y no erupcionados que aparentemente no tengan obstaacuteculos para erupcionar y que no presenten una patologiacutea activa
Procedimientos para aumentar la dimensioacuten vertical o restaurar la oclusioacuten
Cualquier servicio realizado fuera de su consultorio dental asignado a menos que haya sido autorizado expresamente por LIBERTY
Cualquier servicio dental de rutina realizado por un dentista o por un especialista en un centro hospitalario para pacientes internadosambulatorios
Lea cada una de las secciones a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten O llame al 888-
703-6999 (TTY 800-735-2929)
California Childrenrsquos Services (CCS)
CCS es un programa del estado que trata a los nintildeos menores de 21 antildeos con ciertas
condiciones de salud Para calificar para este programa el nintildeo debe cumplir con las normas
del programa de CCS Si LIBERTY o su PCP considera que su hijo tiene una condicioacuten CCS
se lo derivaraacute a un programa de CCS
El personal del programa de CCS determinaraacute si su hijo cumple con las normas para servicios
de CCS Si su hijo puede recibir este tipo de atencioacuten un proveedor de CCS lo trataraacute para la
condicioacuten CCS LIBERTY continuaraacute cubriendo servicios que no se relacionan con la
condicioacuten CCS
LIBERTY no cubre la atencioacuten que brinda el programa de CCS Para que CCS cubra estos
problemas CCS debe aprobar el proveedor los servicios y el equipo
CCS no cubre todos los problemas CCS cubre la mayoriacutea de los problemas que limitan
fiacutesicamente o que necesitan ser tratados con medicamentos cirugiacutea o terapia CCS cubre a
los nintildeos con problemas tales como
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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4 Beneficios y servicios
Cardiopatiacutea congeacutenita
Caacutencer
Tumores
Hemofilia
Anemia falciforme
Problemas de tiroides
Diabetes
Problemas renales croacutenicos graves
Enfermedad hepaacutetica
Enfermedad intestinal
Labio leporinopaladar hendido
Espina biacutefida
Peacuterdida de la audicioacuten
Cataratas
Paraacutelisis cerebral
Convulsiones no controladas
Artritis reumatoide
Distrofia muscular
SIDA
Lesiones graves en la cabeza cerebro o meacutedula espinal
Quemaduras graves
Dientes muy torcidos
El estado paga los servicios de CCS Si su hijo no es elegible para los servicios del programa
de CCS seguiraacute recibiendo la atencioacuten necesaria en teacuterminos meacutedicos de LIBERTY
Para maacutes informacioacuten sobre CCS llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Coordinacioacuten de beneficios LIBERTY ofrece servicios para ayudarlo a coordinar sus necesidades de atencioacuten dental sin
costo alguno Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su atencioacuten dental o la atencioacuten
dental de su hijo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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5 Derechos y
responsabilidades Como miembro de LIBERTY usted tiene ciertos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo
explicaraacute esos derechos y responsabilidades Este capiacutetulo tambieacuten brindaraacute avisos legales
que usted tiene derecho a recibir como miembro del Plan
Sus derechos Los miembros de LIBERTY tienen los siguientes derechos
A ser tratados con respeto
A su privacidad
A mantener la confidencialidad de su informacioacuten meacutedica y dental
A que se les brinde informacioacuten sobre el plan y sus servicios
A elegir un Dentista de Atencioacuten Primaria dentro de la red del Plan
A formar parte de la toma de decisiones sobre su atencioacuten dental
A rechazar tratamiento o servicios dentales
A presentar una queja sobre el Plan o la atencioacuten recibida ya sea verbalmente o por escrito
A que un inteacuterprete le hable en su idioma
A tener acceso a Centros de Salud Federalmente Calificados Centros de Salud Indiacutegenas y servicios de emergencia fuera de la red del Plan
A solicitar una Audiencia Estatal que incluya informacioacuten sobre las condiciones necesarias para una audiencia expeditiva
A recibir copias o corregir su Registro Dental
A cancelar el Plan cuando lo solicite
A ser notificado que los materiales de informacioacuten para miembros estaacuten disponibles en formatos alternativos (incluye Braille letra grande y formato audio) cuando lo solicite y sin demora
A no recibir ninguna forma de limitacioacuten como medio de castigo
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
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copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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5Derechos y responsabilidades
A recibir informacioacuten sobre elecciones y opciones de tratamiento de manera clara centradas en sus necesidades dentales
La libertad de usar sus derechos sin afectar negativamente la forma en que lo trata el Plan los proveedores o el Estado
Sus responsabilidades Los miembros de LIBERTY tienen las siguientes responsabilidades
Darle a su dentista a su leal saber y entender la informacioacuten correcta sobre su salud
Informar a su dentista si tiene cambios repentinos en su salud
Informar a su dentista que entiende el curso de tratamiento y lo que se espera de
usted
Cumplir el plan de tratamiento sugerido por su dentista
Asistir a sus citas programadas
Notificar a su dentista si no puede asistir a sus citas programadas
Sus propias acciones si rechaza tratamiento o no sigue las indicaciones de su
dentista
Pagar las deudas financieras a su consultorio dental lo antes posible
Cumplir con las normas del consultorio dental sobre la atencioacuten y conducta
Aviso de praacutecticas de privacidad Puede recibir una declaracioacuten que describe las poliacuteticas y procedimientos de LIBERTY para
mantener la confidencialidad de los registros meacutedicos si lo solicita
De acuerdo con la ley este aviso describe sus derechos nuestros deberes legales y las
praacutecticas de privacidad con respecto a la privacidad de la Informacioacuten Personal de Salud (PHI
por sus siglas en ingleacutes) Este aviso tambieacuten describe la forma en que podemos recolectar
usar y divulgar su PHI Debemos cumplir con las disposiciones del aviso que se encuentra
actualmente en vigencia Conservamos el derecho a hacer modificaciones a este aviso de vez
en cuando y a poner el aviso modificado en vigencia para toda la PHI que mantenemos
Puede encontrar nuestro aviso de privacidad maacutes actual en nuestro sitio web
httpswwwlibertydentalplancom About-LIBERTY-DentalCompliancePrivacy-Policyaspx
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para solicitar una
copia escrita de este aviso
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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5Derechos y responsabilidades
Aviso sobre leyes Muchas leyes aplican a este Manual del Miembro Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no se incluyen ni describen en este manual Las leyes
principales que aplican a este manual son leyes estatales y federales sobre el programa Medi-
Cal Otras leyes federales y estatales tambieacuten pueden aplicar
Aviso sobre Medi-Cal como pagador de uacuteltima instancia A veces otro debe pagar primero por los servicios que le brindamos
El Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud de California tiene el derecho y
responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medi-Cal para los cuales Medi-Cal no
es el primer pagador
El programa Medi-Cal cumple con las leyes y regulaciones estatales y federales en relacioacuten
con la responsabilidad legal de terceros por los servicios de atencioacuten de salud a los
beneficiarios Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-
Cal sea el pagador de uacuteltima instancia
Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios Debemos usar el formulario de Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus
siglas en ingleacutes) para informarle sobre una negacioacuten cancelacioacuten y demora o modificacioacuten de
los beneficios Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten puede presentar una
apelacioacuten con nuestro plan
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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6 Informar y resolver problemas Hay dos tipos de problemas que puede tener con su plan dental
Una queja (o queja formal) es cuando tiene un problema con el Plan o un dentista o con su atencioacuten dental
Una apelacioacuten es cuando no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del Plan de no cubrir servicios
Debe usar primero el proceso de quejas formales y apelacioacuten de LIBERTY para informarnos
sobre su problema Esto no cancela sus derechos y recursos legales Tampoco
discriminaremos ni reaccionaremos contra usted por presentar una queja Informarnos sobre
su problema nos ayudaraacute a mejorar la atencioacuten para todos los miembros Si su queja formal
no se resuelve puede presentar una queja con el Departamento de la Atencioacuten de la Salud
Administrada (DMHC) Si no estaacute de acuerdo con el resultado de su apelacioacuten puede solicitar
una Audiencia Estatal Imparcial Debe agotar el proceso de apelacioacuten de LIBERTY antes de
solicitar una Audiencia Estatal Imparcial
Tambieacuten puede solicitar una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR por sus siglas en ingleacutes)
del DMHC La IMR es una revisioacuten imparcial de una decisioacuten del plan dental
La IMR determinaraacute si se deben permitir beneficios o pagos para su atencioacuten dental Debe
solicitar una IMR dentro de los 6 meses de la decisioacuten por escrito del Plan sobre su apelacioacuten
Si primero solicita una Audiencia Estatal no puede pedir una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal Puede
obtener ayuda del Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California
El Departamento de Atencioacuten de la Salud Administrada de California es responsable de
regular los planes de servicio del cuidado de la salud Si tiene una queja formal contra su plan
de salud debe primero llamar a su plan de salud al 888-703-6999 (TTY 800-753-2929) y
utilizar el proceso de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el
departamento Seguir este proceso de quejas formales no le prohiacutebe ninguacuten posible derecho o
recurso legal que puedan estar a su disposicioacuten Si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia una queja formal que no fue resuelta satisfactoriamente por
su plan de salud o una queja formal que sigue sin resolverse despueacutes de maacutes de 30 diacuteas
usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda Tambieacuten es posible que tenga
derecho a una Revisioacuten Meacutedica Independiente (IMR) Si usted es elegible para una IMR el
proceso de IMR le proporcionaraacute una revisioacuten imparcial de las decisiones meacutedicas tomadas
por el plan de salud con relacioacuten a la necesidad meacutedica del servicio o tratamiento propuesto
las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de
investigacioacuten y las disputas de pago por servicios meacutedicos de emergencia o urgencia El
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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departamento tambieacuten tiene un nuacutemero de teleacutefono gratuito (1-888-HMO-2219) y una liacutenea
TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos de audicioacuten o del habla El sitio
en internet del departamento httpwwwhmohelpcagov tiene formularios de quejas
formularios para solicitar una IMR e instrucciones en liacutenea
El Defensor de Atencioacuten Administrada del Departamento de Servicios de Atencioacuten de la Salud
de California (DHCS) tambieacuten puede ayudar El Defensor puede ayudar con los problemas
que el plan no ha resuelto con problemas relacionados con la afiliacioacuten cambio o cancelacioacuten
de un plan y otros problemas con el plan de atencioacuten administrada de Medi-Cal Puede llamar
al Defensor al 1-888-452-8609 de lunes a viernes de 800 am a 500 pm
Tambieacuten puede presentar una queja formal con la oficina de elegibilidad de su condado sobre
su elegibilidad para Medi-Cal Si no estaacute seguro doacutende presentar su queja formal llame al
888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Quejas Una queja (o queja formal) puede ser sobre la atencioacuten que recibe de un proveedor de la red
Una queja tambieacuten puede ser sobre el Plan Lea a continuacioacuten para obtener maacutes informacioacuten
sobre apelaciones y Audiencias Estatales Puede presentar una queja con su PCD o
LIBERTY
Puede presentar una queja con nosotros por teleacutefono o correo No hay liacutemite de tiempo para
presentar quejas
Para presentar una queja por teleacutefono llame al Plan al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Indique su nuacutemero de identificacioacuten del plan dental su nombre y la razoacuten de su queja
Para presentar una queja por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le
enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su
nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan dental y la razoacuten de su queja Cueacutentenos queacute
sucedioacute y coacutemo podemos ayudarlo
Enviacutee el formulario a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si necesita ayuda para presentar su queja podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
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Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su queja dentro de los cinco (5)
diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos coacutemo hemos resuelto su problema
Si necesita una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en riesgo su vida o la
habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) Para solicitar una
revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Tomaremos una
decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su queja
Apelaciones Una apelacioacuten es diferente a una queja Una apelacioacuten es una solicitud para que LIBERTY
revise y cambie una decisioacuten que tomamos sobre la cobertura para un servicio solicitado Si le
enviamos un Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios (NABD por sus siglas en ingleacutes)
y no estaacute de acuerdo con el resultado puede solicitar una apelacioacuten o su PCD puede solicitar
una apelacioacuten por usted
Puede solicitar una apelacioacuten por teleacutefono o por correo Debe solicitar una apelacioacuten dentro de
los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que recibioacute el aviso Si solicita una apelacioacuten por
teleacutefono debe enviar una copia por escrito y firmada al Plan
Para solicitar una apelacioacuten por teleacutefono llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Indique su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Para solicitar una apelacioacuten por correo llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) para que le enviacuteen un formulario Cuando reciba el formulario compleacutetelo Aseguacuterese de incluir su nombre nuacutemero de identificacioacuten del plan y el servicio que apela
Enviacutee el formulario por correo o fax a
LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602 Fax 949-270-0109
Si el aviso que le enviamos le informa que cesaraacuten los servicios puede seguir recibiendo
servicios durante su apelacioacuten Para ello usted o su PCD deben solicitar una apelacioacuten dentro
de los 10 diacuteas de la fecha en que se le enviacuteo el aviso por correo Debe indicarnos que quiere
seguir recibiendo servicios
Si necesita ayuda para solicitar su apelacioacuten podemos ayudarlo Podemos brindarle servicios
gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
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de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
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En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
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identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
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O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
Le enviaremos una carta para informarle que hemos recibido su apelacioacuten dentro de los cinco
(5) diacuteas Dentro de los 30 diacuteas le diremos nuestra decisioacuten sobre la apelacioacuten
Si usted o su meacutedico necesitan una decisioacuten raacutepida porque esperar 30 diacuteas podriacutea poner en
riesgo su vida o la habilidad para funcionar puede solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida)
Para solicitar una revisioacuten expeditiva (raacutepida) llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
Tomaremos una decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten
Audiencias estatales Una Audiencia Estatal es una reunioacuten con personas del Departamento de Servicios Sociales
de California (DSS por sus siglas en ingleacutes) Un juez ayudaraacute a resolver su problema Puede
solicitar una Audiencia Estatal uacutenicamente despueacutes de haber completado un proceso de
apelacioacuten en LIBERTY y si auacuten no estaacute satisfecho con la decisioacuten o si no ha recibido una
decisioacuten sobre su apelacioacuten despueacutes de 30 diacuteas
Puede solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono o correo Debe solicitar una Audiencia
Estatal dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso que le informaba la
decisioacuten de apelacioacuten Su PCD puede solicitar una Audiencia Estatal por usted si obtiene
aprobacioacuten del DSS Llame al DSS para solicitar al Estado que autorice a su PCD a solicitar
una Audiencia Estatal
Para solicitar una Audiencia Estatal por teleacutefono llame a la Unidad de Respuesta Puacuteblica del
Departamento de Servicios Sociales de California (DSS) al 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-
8349)
Para solicitar una Audiencia Estatal por correo complete el formulario que recibioacute con su aviso
de resolucioacuten de apelaciones Enviacutee el formulario a
California Department of Social Services State Hearings Division PO Box 944243 MS 09-17-37 Sacramento CA 94244-2430
Si necesita ayuda para solicitar una Audiencia Estatal podemos ayudarlo Podemos brindarle
servicios gratuitos de idioma Llame al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929)
En la audiencia usted daraacute su versioacuten de la historia Nosotros daremos nuestra versioacuten
Puede llevar hasta 90 diacuteas para que el juez tome una decisioacuten sobre su caso
Si quiere que tomemos una decisioacuten raacutepida porque el tiempo de espera de la Audiencia
Estatal podriacutea poner en riesgo su vida su salud o su habilidad para funcionar plenamente
usted o su PCD pueden escribir al DSS Puede solicitar una Audiencia Estatal expeditiva
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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6Informar y resolver problemas
(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
Visiacutetenos en liacutenea en wwwlibertydentalplancom 48
7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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(raacutepida) El DSS debe tomar una decisioacuten a maacutes tardar 3 diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir su
solicitud
Si ya tuvo una Audiencia Estatal no puede solicitar una IMR Pero si solicita una IMR
primero y no estaacute satisfecho con el resultado puede solicitar una Audiencia Estatal
Fraude derroche y abuso Si usted cree que un proveedor o persona que recibe Medi-Cal ha cometido fraude derroche
o abuso es su derecho y responsabilidad informarlo
El fraude derroche y abuso por parte del proveedor incluye
Modificar registros dentales
Recetar maacutes medicamento que el necesario en teacuterminos meacutedicos
Brindar maacutes servicios de atencioacuten dental que los necesarios en teacuterminos meacutedicos
Facturar por servicios que no se brindaron
Facturar por servicios dentales cuando el profesional no prestoacute el servicio
El fraude derroche y abuso por parte de una persona que recibe beneficios incluye
Prestar vender o dar una tarjeta de identificacioacuten del plan dental o la Tarjeta de Identificacioacuten de Beneficios (BIC) de Medi-Cal a otra persona
Obtener tratamientos o medicamentos similares o iguales de maacutes de un proveedor
Ir a la sala de emergencias cuando no se trata de una emergencia
Usar el nuacutemero del Seguro Social o nuacutemero de identificacioacuten del plan dental de otra persona
Para informar fraude derroche y abuso escriba el nombre direccioacuten y nuacutemero de
identificacioacuten de la persona que cometioacute el fraude derroche o abuso Brinde la mayor cantidad
de informacioacuten posible sobre la persona como el nuacutemero de teleacutefono o la especialidad si se
trata de un proveedor Indique las fechas de los eventos y un resumen de lo que sucedioacute con
exactitud
Enviacutee el informe a
LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce Suite 100 Irvine CA 92602
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O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
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Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 51
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
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6Informar y resolver problemas
O llame a nuestra Liacutenea Directa de fraude derroche y abuso las 24 horas al 1-800-977-3565
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de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita
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7 Nuacutemeros y palabras
importantes que debe conocer
Nuacutemeros de teleacutefono importantes
Servicios para Miembros de LIBERTY Dental 888-703-6999 (TTY 800-703-2929)
Beneficiarios de Denti-Cal 800-322-6384 (TTY 800-735-2922)
Centro de ayuda del DMHC 888-466-2219
Health Care Options ndash Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 800-430-4263
Alianza de Salud para el Consumidor 888-804-3536
Elegibilidad para Medi-Cal 916-552-9200
Audiencia Imparcial de Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349)
Atencioacuten Administrada de Medi-Cal 916-449-2000
Defensor de Medi-Cal 888-452-8609
Palabras importantes que debe conocer Apelacioacuten Una solicitud formal que pide a LIBERTY que revise los servicios denegados para
el tratamiento provisto o solicitado a traveacutes de una aprobacioacuten previa La apelacioacuten puede ser
presentada por usted su representante autorizado o su dentista
Aplicable Aplica o se refiere a tener un efecto sobre alguien o algo
Autorizacioacuten Ver autorizacioacuten previa
Factura para cobrar el saldo Facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del
dentista y la cantidad pagada por LIBERTY Excepto en el caso de copagos y parte del costo
no estaacute permitido facturar para cobrar el saldo por servicios cubiertos
Beneficiario Una persona elegible para beneficios de Medi-Cal
Tarjeta de identificacioacuten del beneficiario (BIC) La tarjeta de identificacioacuten que el
Departamento de Servicios de Atencioacuten de Salud brinda a los beneficiarios La BIC incluye el
nuacutemero del beneficiario y otra informacioacuten importante
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 50
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 49
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Beneficios Los servicios dentales necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
del Plan disponibles a traveacutes del programa dental de Medi-Cal
Programa de California Children Services (CCS) Un programa de salud puacuteblica que brinda
servicios de diagnoacutestico especializados tratamiento y terapia a nintildeos elegibles menores de 21
antildeos que reuacutenen las condiciones elegibles para CCS de acuerdo con lo establecido por las
regulaciones estatales
Caries Otro teacutermino para deterioro dental o cavidades
Servicios del Programa de Salud Infantil y Prevencioacuten de Discapacidades (CHDP por
sus siglas en ingleacutes) Los servicios de atencioacuten de salud preventiva para beneficiarios
menores de 21 antildeos que se brindan conforme a las leyes y regulaciones estatales
Revisioacuten cliacutenica Un examen por parte de un dentista para dar una opinioacuten sobre la
adecuacioacuten del tratamiento propuesto o brindado por otro dentista DMC El DMC puede
requerir una revisioacuten cliacutenica en ciertas circunstancias
Queja Una expresioacuten verbal o por escrito de disconformidad incluso la calidad de atencioacuten
que presenta usted su representante autorizado o su dentista Una queja tambieacuten se
denomina Queja Formal
Copago Una pequentildea parte de la tarifa del dentista que debe pagar el beneficiario
Servicios cubiertos El conjunto de procedimientos dentales que son beneficios del Plan El
Plan solo pagaraacute por los servicios necesarios en teacuterminos meacutedicos provistos por un dentista
de LIBERTY que sean beneficios del programa dental de Medi-Cal
Especialista dental Un dentista que brinda atencioacuten de especialidad como endodoncia
cirugiacutea oral odontologiacutea pediaacutetrica periodoncia y ortodoncia (frenos)
Dentista de Denti-Cal Un dentista que ha sido aprobado para brindar servicios cubiertos a
beneficiarios de Medi-Cal
Programa de Deteccioacuten Temprana y Perioacutedica Diagnoacutestico y Tratamiento (EPSDT) Un
programa federal que brinda atencioacuten de la salud para nintildeos mediante evaluaciones
perioacutedicas servicios de diagnoacutestico y tratamiento La atencioacuten dental estaacute incluida en el
programa EPSDT
Elegibilidad Significa cumplir con los requisitos para recibir los beneficios de Medi-Cal
Atencioacuten de emergencia Un examen o evaluacioacuten dental por parte de un dentista de
LIBERTY o especialista dental para determinar si existe una condicioacuten dental de emergencia
y para brindar atencioacuten a fin de tratar cualquier siacutentoma de emergencia dentro de las
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 50
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 51
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
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7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
capacidades del consultorio y conforme a los estaacutendares de atencioacuten reconocidos
profesionalmente
Condicioacuten dental de emergencia Una condicioacuten dental que si no recibe atencioacuten inmediata
podriacutea esperarse de manera razonable que cause un riesgo para la salud de la persona ya
sea dolor intenso o que afecte la habilidad para funcionar
Endodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar enfermedades y lesiones
de la pulpa y la raiacutez de los dientes
Exclusioacuten Significa cualquier procedimiento o servicio dental no disponible en virtud del
programa dental de Medi-Cal
Queja formal Una queja formal es una declaracioacuten formal de queja o disputa (excepto en el
caso de una determinacioacuten de una organizacioacuten) que expresa disconformidad con alguacuten
aspecto de las operaciones actividades o conducta de un plan de salud o sus proveedores
sin importar si se solicita accioacuten correctiva o no Normalmente se presenta una queja formal
debido al servicio brindado
Identificacioacuten Significa algo que prueba quieacuten es una persona como por ejemplo la licencia
de conducir
Limitaciones Se refiere al nuacutemero de servicios permitidos tipo de servicio permitido o el
servicio dental apropiado maacutes asequible
Necesario en teacuterminos meacutedicos Los servicios cubiertos que son necesarios y apropiados
para el tratamiento de los dientes enciacuteas y estructuras de apoyo y que (a) se brindan de
acuerdo con los estaacutendares de praacutectica reconocidos profesionalmente (b) el dentista tratante
determina que es consistente con la condicioacuten dental y (c) se trata del tipo y nivel de servicio
maacutes apropiado considerando los posibles riesgos beneficios y servicios cubiertos alternativos
Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio dental que no es un beneficio cubierto
Dentista no participante Un dentista que no estaacute autorizado a brindar servicios a
beneficiarios elegibles para Medi-Cal
Aviso de autorizacioacuten (NOA) Un formulario generado por computadora que se enviacutea a
dentistas en respuesta a su solicitud de autorizacioacuten de servicios (Ver Solicitud de
Autorizacioacuten de Tratamiento)
Otra cobertura de salud Otro seguro de salud Cobertura para servicios dentales
relacionados que puede tener conforme a cualquier plan dental privado cualquier programa
de seguro cualquier otro programa de atencioacuten dental estatal o federal o conforme a otro
derecho contractual o legal
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 51
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 51
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Cirugiacutea oral Un especialista dental que limita su praacutectica al diagnoacutestico y tratamiento
quiruacutergico de enfermedades lesiones deformidades defectos y apariencia de la boca
mandiacutebula y el rostro
Ortodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica a la prevencioacuten y tratamiento de
problemas en la manera en que los dientes superiores e inferiores encajan para morder o
masticar
Proveedor fuera de la red Un proveedor que no es parte de la red de LIBERTY
Cuidado paliativo Tratamiento que alivia el dolor pero no resuelve el problema que causa el
dolor o brinda solo una solucioacuten temporal
Dentista pediaacutetrico Un especialista dental que limita su praacutectica a tratar nintildeos desde el
nacimiento hasta la adolescencia brindando atencioacuten primaria y una variedad completa de
tratamiento de atencioacuten preventiva
Periodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al tratamiento de enfermedades
de las enciacuteas y tejido alrededor de los dientes
Autorizacioacuten previa Una solicitud por parte de un dentista de LIBERTY para aprobar
servicios antes de ser realizados Los dentistas reciben un Aviso de Autorizacioacuten (NOA) del
Plan por los servicios aprobados
Coacutedigo de procedimiento Un nuacutemero de coacutedigo que identifica un servicio meacutedico o dental
determinado
Prostodoncista Un especialista dental que limita su praacutectica al reemplazo de dientes
faltantes con dentaduras puentes u otros sustitutos
Proveedor Un dentista individual Higienista Dental Registrado en una Praacutectica Alternativa
(RDHAP por sus siglas en ingleacutes) grupo dental escuela dental o cliacutenica dental inscrita en el
programa dental Medi-Cal para brindar atencioacuten meacutedica o servicios dentales a beneficiarios de
Medi-Cal
Directorio de Proveedores Una lista de todos los proveedores en la red de LIBERTY
Derivacioacuten Cuando su PCD dice que puede recibir atencioacuten de otro proveedor Algunos
cuidados y servicios cubiertos requieren una derivacioacuten y aprobacioacuten previa
Requisitos Se refiere a algo que usted debe hacer o a las normas que debe seguir
Responsabilidad Se refiere a algo que usted deberiacutea hacer o se espera que haga
Aacuterea de servicio El aacuterea geograacutefica donde LIBERTY brinda servicio Esto incluye los
condados de Los Aacutengeles y Sacramento
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado
Llame a Servicios para Miembros al 888-703-6999 (TTY 800-735-2929) Estamos aquiacute
de lunes a viernes de 800 am a 500 pm La llamada es gratuita Visiacutetenos en liacutenea en
wwwlibertydentalplancom 52
7Nuacutemeros y palabras importantes que debe conocer
Parte del costo La parte de los gastos dentales que un beneficiario debe pagar o promete
pagar antes de que se puedan realizar pagos de Medi-Cal para ese mes
Firma Se refiere a su nombre escrito con su puntildeo y letra
Audiencia Estatal Una Audiencia Estatal es un proceso legal que permite a los beneficiarios
solicitar una reevaluacioacuten de una Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR por sus
siglas en ingleacutes) denegada o modificada Tambieacuten permite a un beneficiario o dentista solicitar
una reevaluacioacuten de un caso de reembolso
Solicitud de Autorizacioacuten de Tratamiento (TAR) Una solicitud enviada por un dentista de
LIBERTY para aprobar ciertos servicios cubiertos antes de poder iniciar el tratamiento Se
requiere una TAR para ciertos servicios y en circunstancias especiales
Formulario TARde reclamo El formulario que utiliza un dentista cuando solicita autorizacioacuten
para prestar un servicio o para recibir el pago por un servicio finalizado