Tratamiento general del estreñimiento
Manejo del estreñimiento en el Paciente Pediátrico
Dr. Guillermo Álvarez Calatayud Dr. César Sánchez Sánchez Dra. Mar Tolín Hernani Dra. Jimena Pérez Moreno Sección de Gastroenterología Pediátrica
Estreñimiento en la infancia
n Prevalencia:
q 8,9% (0,7-29,6%). España: 18 % q Consulta Pediatría general: 3-5 % pacientes q Consulta Digestivo infantil: 25 % pacientes q 3-16% dolor abdominal en Urgencias
n Edad (2-4 años): q Paso a lactancia artificial + Beikost q Menor consumo de fibra q Retirada del pañal q Inicio de escolarización
n Sexo: q Encopresis: 1-3 % (niños 3-9:1)
Manejo general n Objetivos: - Conseguir un acto defecatorio no doloroso - Eliminar la impactación fecal - Crear hábitos de defecación regular para evitar recidivas - Normalizar la dinámica familiar y elevar la autoestima del niño
n Factores asociados: - Grado y severidad del estreñimiento - Edad y características del niño - Existencia o no de incontinencia fecal
n Pautas de tratamiento: - Medidas higiénico-dietéticas - Farmacológicas
Educación del niño y padres Modificación del comportamiento
n Requiere dedicación mucha y clima de confianza n Tranquilidad a los padres. No culpabilizar al niño n Explicación de la función digestiva a padres y niño n Informar del problema: tratamiento largo con recaídas n Dar mensajes positivos: pronóstico favorable n Desmitificar el uso de laxantes n Modificación de la conducta: - Principio conductual: ignorar fallos y reforzar éxitos
- Registro de hojas de seguimiento - Plantearse unas metas
Educación hábito defecatorio
n Recordar a los padres la importancia de esta parte del tratamiento
n En niños con control de esfínteres (uso del pañal) n Evitar aseos poco higiénicos (colegios) n Sentarse 2-3 veces al día, 5-10 minutos, en horas fijas y
tras las comidas (reflejo gastrocólico) n Reconocer señales y no posponer el momento de ir al
baño n Corregir posturas: pies apoyados, tamaño adecuado del
inodoro (adaptadores y reductores) n Hacer ejercicio físico regular para promover el
peristaltismo n Evitar sedentarismo
Dieta en el estreñimiento
n Horario regular de comidas n Aumentar la ingesta de líquidos (1,5-2 l/día) n Reducir ingesta de lácteos n Aumentar el consumo de fibra en la dieta
n Suplementos con fibra - Acompañado de ingesta de líquidos - Efectiva si previamente se ha desimpactado - Efectos a largo plazo (tratamiento de mantenimiento) - Efectos secundarios: flatulencia, distensión
Fuentes de fibra dietética
n ALIMENTOS - Cereales - Legumbres - Frutas - Verduras - Hortalizas
n Algunos alimentos son enriquecidos con FD (alimentos funcionales) n Fuentes de fibra en las plantas que se emplean con una finalidad
terapéutica: Plántago ovata, glucomanano, goma guar
14 g de fibra por 1000 calorías consumidas
Sumar 5 unidades a la edad correspondiente (g/día)
0,5 g/kg/día hasta la edad de 10 años (>1 año) 5 g/día en periodo de destete
Recomendaciones de ingesta de fibra en niños
12 g de fibra por 1000 calorías
Laxantes lubricantes
n Glicerol (vía rectal) n Aceites minerales o parafina:
q Mantiene lubrificadas las heces q Mejor control que con lactulosa q Dosis: - Menores de 2 años: 2,5-5 cc cada 24 horas
- Mayores de 2 años: 5 cc entre 1 -3 dosis/día
q Dificultades: Horario y relación ingesta (2 horas libres) n Interferencia vitaminas liposolubles n Escape de aceite por ano n Riesgo aspiración en menores de 1 año y encefalopatía
Laxantes estimulantes
q Acción: Estimulantes del peristaltismo, aumenta TTI q Indicación:
q Tratamiento rescate en estreñimiento de muy larga evolución q Tratamiento inicial en casos severos q No respuesta a otros tratamientos
q ES: Diarrea, dolor abdominal, melanosis coli, apoptosis colónica q Limitaciones: edad, no uso a largo plazo (rebote y ES) q Dosis:
§ Bisacodilo: > 10 años: 0,3 mg/kg/día § Picosulfato sódico: > 6 años: 0,5 – 2,5 mg/día § Senósidos: 2- 6 años: 4,5 – 8.5 mg/día - > 6 años: 8,5 -15 mg/
día
Laxantes osmóticos
n Disacaridasas sintéticas (lactulosa y lactitol): q Acción: Disminuir consistencia, facilitar tránsito, defecación
menos dolorosa q Duración: 3 meses. No efecto rebote q ES: Escasos (flatulencia, hipernatremia). Permite aumentar dosis q Dosis: Lactulosa: 1-3 ml /kg/día vs lactitol 5-40 g/d con similar
efecto entre ambos y senósidos
n Sales de magnesio: q Efecto osmótico y secretor de PG y CCK
q Dosis: 1-3 ml/kg/día. Mejor en menores 2 años q ES: Diarrea, alt. electrolíticas
Macrogol q Agente no absorbible con elevado peso molecular, no metabolizable
por bacterias colónicas. q Disminución consistencia, aumento tránsito q Eficaz a corto (85 %) 1 y largo plazo (91%) incluso en < de 2 años 2
q Mejoría frente a lactulosa (87 % vs 46 %) y aceite mineral 3, 4 q Dosis:
n PEG 4000 5: 0,5 g/kg/día n PEG 3350 + E: 0,5-1 mg/kg/día ( resolución 81%)
q ES: Diarrea (sobredosificación), distensión, flatulencia q Limitación: ficha técnica, alt. cardiaca o renal, alt. electrolitos
1.- Thomson et al. Arch Dis Child 2007;92:996-1000 2.-Loening-Baucke et al. JPGN 2004;39536-9 3.- Candy et al. J P G N 2006;43:65-70 4.- Tolia et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:523-9 5.- Dupont et al. J P G N 2006;42:178-185
Macrogol con y sin electrolitos Macrogol 3350 (6,9 g) + electrolitos Estreñimiento incluso <2 años Desimpactación > 5 años Acción > 48 h Sabor salino ¿Riesgo teórico hipernatremia?
Macrogol 4000 (4 y10 g) Estreñimiento > 6 meses No desimpactación Acción 24-48 horas Flatulencia
Nuevos fármacos
n Tegaserod (agonista 5-HT4): incrementa tránsito ID n Lubiprostona (derivado PG E1): SII asociado a
estreñimiento n Almivopan (antagonista receptores opiodes): en íleo
paralítico postoperatorio n Prucalopride: efectos procinéticos con incremento del
tránsito
n Prebióticos: q Acción: reduce pH fecal, aumento intercambio agua en heces, disminuye TTI,
estimulación crecimiento probióticos q FOS + cereal mejoría nº y características heces frente a placebo
q Dosis: 0,75 g por ración de cereal. Difícil ajustar q ES: Flatulencia, tolerancia
n Probióticos:
q En adultos: Beneficios en IBS, ancianos y mujeres. Disminución TTI
q En niños: Efecto beneficioso a largo plazo pero precaución
Prebióticos y probióticos
TIPO PRINCIPIO FARMACOLOGICO Y NOMBRE COMERCIAL
DOSIFICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
LUBRICANTES
Parafina • HODERNAL • EMULIQUEN SIMPLE
<2 años: 2,5 – 5ml c/24h vo >2 años: 5ml/ día en 1-3 dosis vo
Neumonitis aspirativa (< 1año/encefalopatía) Alteración absorción vitaminas liposolubles Irritación anal, prurito
Glicerina • PAIDOLAX/ VEROLAX INFANTIL®
1 cánula al día vía rectal Proctitis, escozor anal
OSMÓTICOS
DISACARIDASAS
SINTETICAS
Lactulosa • DUPHALAC®
1- 3ml /kg/día vo Flatulencia, molestias gastro-intes, alteraciones eletrolíticas, calambres, diarrea (sobredosific)
Lactitol • EMPORTAL® • OPONAF®
5- 40 g/día vo Similares a lactulosa
SALES MINERALES
Citrato de magnesio • Formula magistral
<6años: 1-3 ml/kg/ día vo 6-12 años: 100-150ml/día >12 años: 150- 300 ml/día
Nauseas/vómitos, distensión abdominal, alteraciones electroliticas (hipermagnesemia, hipocalcemia, hipofosforemia), diarrea (sobredosificación)
Hidroxido de magnesio • EUPEPTINA®
1-3 ml/kg/ día vo Similar a citrato de magnesio
Carbonato magnesico • EUPEPTINA®
<1 año: 1-2 cucharadas c/12 horas vo 1-5 años: 2- 4 cucharadas c/8-12 horas
Similar a citrato de magnesio
POLIETILEN GLICOL (PEG) 3350+E Y 4000
• MOVICOL® • OMESAL® • SOL. EVAC. BOHM®
3350+E: 0.5 – 1 g/kg/día vo 4000: 0.5 g/kg/día vo
Nauseas, vómitos, diarrea, reacciones hipersensibilidad, alteraciones hidrolectrolíticas
ESTIMULANTES
ANTRAQUINONA
Senósidos A y B • PUNTUAL® • AGIOLAX®
2 – 6 años: 4.5 - 8.5 mg/día vo > 6 años: 8.5 – 15 mg/día vo
Dolor abdominal, diarrea, melanosis coli, apoptosis colónica, falsa hematuria
POLIFENOLES Bisacodilo • DULCO LAXO®
10 años: 0.3 mg/kg/día vo ½ - 1 supositorio/día rectal
Dolor abdominal, diarrea (rectal): Proctitis, escozor anal
Picosulfato sódico • EVACUOL®
> 6años: 0.5 – 2.5 mg/día vo Dolor abdominal, diarrea
q Alta resolución junto a uso de laxantes 1 q Sistema de recompensa:
n Diario n Calendario/premios
q Disminución fobia a defecar q Apoyo familiar e intervención educacional q Modificación hábitos (dietéticos, defecatorio,
entretenimiento, ejercicio…) q Tratamiento complicaciones: Baja autoestima,
problemas escolares, habilidades sociales
1.- McGrath et al. J Pediatr Psychol 2000;25:225-254
Psicoterapia de apoyo
q Acción: entrenamiento hábito defecatorio mediante refuerzo de aprendizaje
q Objetivo: Control contracción voluntaria y normalización dinámica defecatoria
q Efectividad: 50-90 % según estudios q Útil en pacientes resistentes a terapia convencional a corto
plazo (3 meses) 1,2
q Limitación: colaboración, manometría, largo plazo
1.- Loening-Baucke V. Dig Dis Sci 1991;36:153-160
2.- Sunic-Omejc et al. Coll Antropol 2002;26:93-101
Entrenamiento biofeed-back
q Toxina botulínica. n Indicación: acalasia anal
q Terapia incontinencia q Complicaciones enf. Hirschprung
q Terapias alternativas: No estudios contrastados n Acupuntura:
q Estudios niños útil en comparación placebo q Elevada tasa de abandono
n Reflexología: Dudoso efecto. No compara n Masaje abdominal:
q Experiencia importante en enf. Hisrchsprung q Dudosa eficacia estreñimiento
Nuevos y viejos tratamientos
Desimpactación
Ø ¿Cuándo está indicada? De urgencia: Ø Masa abdominal + dolor abdominal + estreñimiento Previo al inicio del tratamiento del estreñimiento crónico: Ø Encopresis + estreñimiento Ø Dolor defecatorio + Enfermedad perianal
Desimpactación por vía oral
n Macrogol (PEG ± electrolitos): q Agente no absorbible con elevado peso molecular, no metabolizable
por bacterias colónicas q Mecanismo: impiden absorción de agua, disminución consistencia y
aumento tránsito q Eficacia : 97 % resolución versus 73 % enemas q Dosis: 1-1,5 mg/kg/día entre 3-5 días: resolución > 73 % q Efectos secundarios: Vómitos, diarrea (dosis dependiente) q Mejoría frente a lactulosa (87 % vs 46 %) y aceite mineral
Día 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 2- 4 años 2 4 4 6 6 8 8
5- 14 años 4 6 8 10 12 12 12 NICE clinical guideline. Constipation in children and young people. Mayo 2010. Avalaible in: www.nice. org.uk
Lesiones asociadas: fisuras
q Baños de asiento con agua calientes 10-15 min q Crema cicatrizante: mín. 15 días q Crema con corticoides si inflamación: máx. 7 días q Vigilar limpieza después defecación q Vigilar sobreinfección estreptocócica: Tratamiento
antibiótico oral y tópico
EDUCACIÓN MEDIDAS DIETÉTICAS
ENTRENAMIENTO LAXANTES
DEPOSICIONES DIARIAS + ENCOPRESIS
DEPOSICIONES INFRECUENTES + ENCOPRESIS
DEPOSICIONES DIARIAS SIN ENCOPRESIS
Revisar cumplimiento de medidas y medicación
Aumentar dosis de laxante
No cumplimiento Cumplimiento pero recto lleno de heces diarreicas: evaluar DEFECACIÓN DINÁMICA
Evaluación psicológica Laxantes
Bio-feedback
RETIRADA PROGRESIVA DE MEDICACIÓN
2-6 meses
RECUPERACIÓN: No medicación No encopresis
> 3 deposiciones/sem
Encopresis ± < 3 deposiciones/sem
Protocolo de tratamiento
Pronóstico
n Resolución1: q 32 % al mes; 71 % entre 3-6 meses; 85 % al año
n Persistencia de síntomas2: q 30-50 % a los 5 años q Si síntomas a los 5 años persistencia a los 18 años
n Recaídas: 50 % en primeros 5 años al menos 1 episodio
n Factores mal pronósticos: q Presentación precoz (< 1 año) q Larga evolución q Encopresis inicial
1.- Martinez-Costa et al.An Pediatr 2005;63:418-425
2.- Van Ginkel et al. Gastroenterology 2003;125.357.363
Conclusiones
n Requiere una importante dosis de paciencia y dedicación n Educar al niño y la familia desmitificando el problema n Lograr una defecación regular suele ser lo más difícil n No iniciar el tratamiento sin una desimpactación completa n La mejora de los hábitos higiénico-dietéticos suelen ser
suficientes en el estreñimiento leve n Individualizar el tratamiento recordando que puede ser
prolongado n Se recomiendan los laxantes osmóticos por su tolerancia,
eficacia y seguridad n Cambio importante en la última década (pediatras/PEG)