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MANEJO DE LA CITOLOGIA
ANORMAL
HISTORIA
Greco George N. Papanicolaou
(U. Cornell , NY)
Comportamiento cíclico hormonal del epitelio
vaginal
1923 propuso la CCV como un método para diagnóstico de cáncer uterino, no tuvo
aceptación
En 1942 publicó la técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica
de Papanicolaou
En 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo,
“Dx de Ca uterino mediante frotis vaginal”.
Citología se convirtió en una herramienta clínica
común, que ha resultado en una disminución del 70% de muertes por Ca uterino
en los últimos 40 años
El desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesitó
dos condiciones: el concepto de célula y la invención del microscopio. (XVI -
XVIII)
EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACIÓN
DisplasiasDescritivo NIC Bethesda
DEFINICIÓN
Es el estudio de las
células exfoliadas del
cérvix mediante la
combinación de la
espátula con el
cepillo endo-cervical
FACTORES DE RIESGO
• Relaciones sexuales antes de los 18 años.
• Múltiples compañeros sexuales.
• Compañeros sexuales con antecedentes de promiscuidad
• ITS
• Antecedentes de infección por el virus del papiloma humano (HPV).
• Nivel socioeconómico bajo.
• Tabaquismo.
• Multiparidad
DETECCION DE NEOPLASIA
CERVICAL
La incidencia y las tasas de mortalidad por Ca cervical en E.U. han disminuido desde la década de 1950. ₁
La reducción de la incidencia y mortalidad por Ca cervical se atribuye en gran parte al éxito de la detección temprana. 2
SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE DETECCION CERVICAL MEDIANTE CITOLOGIA
• Utilizando un laboratorio competente tiene como resultado tasas de falsos negativos en:
a) Lesiones de alto grado desde un 15% al 30%
b) Para Ca cervical invasivo pueden acercarse al 50%
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA TASA DE FALSOS
NEGATIVOS:
Recogida de la muestra
Errores de laboratorio
Deficientes mecanismos de
garantía y calidad del laboratorio
CUELLO UTERINO NORMAL
ENDOCERVIX
Se extiende desde el istmo hasta el
ectocérvix
Epitelio cilíndrico secretor
Pliegues : Glándulas o criptas (Naboth)
ECTOCERVIX
Desde la unión escamocelular
hasta los fornices vaginales
Epitelio plano estratificado no queratinizado
Sensible a hormonas
UNION ESCAMOCELULAR
EC-EP
Cambios metaplasicos
Pubertad: Os externo
Parto : ectocervix
Menopausia: canal endocervical
PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
Capa Superficial:
5 a 8 filas de células aplanadas,
núcleos pequeños, citoplasma
lleno de glucógeno
Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con
abundante citoplasma y forma
poliédricas . Glucogeno
Capa Para-basal:
2 a 4 filas de células inmaduras con
figuras normales
Capa Basal:
una sola fila de células inmaduras,
núcleos grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-
105
VIRUS DEL PAPILOMA
Y NEOPLASIA CERVICAL
VPH 5% del total de canceres. 500000
muertes/año
Asociación VPH-cáncer cervical es mayor que asociación tabaco y ca
de pulmón
FASES DE DESARROLLO DE
CANCER CERVICAL
Infección de epitelio
metaplasico
Persistencia del virus
Progresión clonal del epitelio
hacia pre cáncer
invasión
Zona de
transformación
por uno o mas
tipos
carcinógenos de
VPH
En lugar de una
eliminación por
parte de la rta
inmune anfitrión
PATRON DE ENFERMEDAD
ESPECIFICO POR TIPO VPH
Tipo 6, 11 VPH
Condiloma acumidano exofitico, inf. Suclínicas lesiones NIC1 y NIC2
BAJO RIESGO
Asociación condiloma acuminado, poca integración al genoma humano, poca malignidad
IARC 2005
Alto riesgo: 16, 18,31 y 45Bajo riesgo: 33, 35, 39, 51, 52,
56, 58, 59, 68
ALTO RIESGO
Mayor frecuencia en la neoplasia
intraepitelial de alto grado
50% cáncer cervical tipo escamoso
30% adenocarcinomas
>25% lesiones bajo grado
10% Infecciones vulvares subclinicas
y condiloma acuminado
25% cáncer cervical invasivo, <5% preinvasivos
Asociado a canceres de evolución rápida
Su ADN se detecta con 2.6 veces mayor frecuencia en los ca invasivos con frotis
negativo
Altas tasas de recurrencia
(45%-16%)
Detección fallida de lesiones
precancerosas escamosas
VPH 16 VPH 18
VPH Y CA CERVIX:
CAUSAL O CASUAL
Uso preservativo no protege de infección
Mujeres monógamas riesgo (46%)a 3años
Infecciones transitorias. Inmunidad mediada por
células (2años)
Reactivación por reserva latente (mujeres
mayores o posmenopausicas)
Una sola infx persitentede alto grado dispara progresion neoplasica
(NIC3) tipo dependiente
25% con enf cervical asociada a VPH
independiente NIC presentan mas de un
tipo
Carga viral independiente medicion
no util clinicamente
COFACTORES
TABACO
• Inmunidad epitelial y reduce la cantidad de células Lagherhanspresentadoras de antígenos.
• Favorece persistencia viral
• Incrementa el riesgo lesion intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)
AGENTES
MICROBIANOS
• Multiples compañeros sexuales
• Alteracion de la integridad epitelial y metaplasiareparadora T.vaginalis, N.gonorroheae Chlamydia, herpes.
AVANCES DIAGNOSTICOS
CITOLOGÍA CERVICAL DE BASE LIQUIDA, DE CAPAS FINAS
Errores de obtención y preparación de muestras son responsables del mas del 70% de citologías con resultados
falsos negativos
80% células cervicales se desechan con los instrumentos de recogidas que usan en la obtención de frotis convencionales
Las células anómalas en el portaobjetos son difíciles de identificar en frotis convencionales debido a efectos
enamascardores de los secadores, exceso de sangre, moco.
Se desarrollo un nuevo método de preparación de muestras cervicales:
Toma rutinaria, en lugar de un portaobjetos se introduce la muestra en un frasco que contiene 20ml de un conservante
liquido disuelto en alcohol.
TÉCNICAS DE CITOLOGÍA DE BASE LIQUIDA
Metodo ThinPrep y SurePath: técnica de preparación del porta
objetos esta automatizada, donde la evaluación se realiza por citotecnólogos o
citologos.
Estos estudios indicaron aumento sustancial de
la detección de anomalías cervicales de alto grado, confirmadas
por biopsia, y demostraron
disminución de informes citológicos “poco satisfactorios”
La citologia ThinPrepfue aprobada por la FDA
como sustituto de la prueba de Papanicolaou convencional basándose en que era mas efectiva
que el frotis convencional para la
detección de anomalías cervicales de bajo grado
Eficacia clínica y rentabilidad
La American Cáncer Society informo que la citología era mas sensible
pero posiblemente menos especifica que la citología convencional para la detección de HSIL, y que se podría
realizar cada 2 años.
Proporciona un mayor rendimiento clínico en las pruebas de detección
de Ca cervical.
121 expertos, representando a 29organizaciones profesionales, avalados yauspiciados por la asociación americanade Colposcopia y Patología del tractogenital inferior.
6 meses antes evaluaron estudios de 1988hasta 2001.
2006 CITOLOGÍA ANORMAL: Conducta
JAMA. 2002;287:2120-2129.
SISTEMA DE BETHESDA
Cambio la terminologiaNIC I = Lesion Intraepitelial Bajo Grado[LBG]NIC II = Lesion Alto Grado[LAG]NIC III = Lesion Alto Grado [LAG]
Elimino el koilocitosis porque llego las pruebas paravirus papilloma de humano[VPH]
Trata de construir una linea clara entre el riesgo alto y el riesgo bajo .
BAJO GRADO Alteraciones celulares debedasal HPV
ALTO GRADO displacia moderada, severa y carcinama in situ
ASC USAtypical squamous cells of uncertain significance
(células escamosas atípicas de significado incierto)
ASC HAtypical squamos cells, cannot discharge high
grade lesion (CEA)
(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)
AGCAtypical glandular cells,
células glandulares atípicas (CGA - ACG)
LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura
COLPOSCOPIA
Técnica que consiste en explorar el cervixuterino bajo una lente de aumento para buscar lesiones displásicas o cáncer de cérvix.
Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a vagina VAGINOSCOPIA
Se usan tinciones:Acético
Lugol (test de Schiller)
• En respuesta a una citología anómala.
• Resultados anómalos en pruebas de detección complementarias, como el análisis del VPH.
• En caso de que el cuello del útero sea clínicamente anómalo o sospechoso a simple vista.
• En sangrado intermenstrual o poscoital anómalo para excluir causa neoplásica.
• En flujo vaginal persistente e inexplicado
• Exposición a dietilestilbestrol in útero, neoplasia vaginal o vulvar, condiloma acuminado.
INDICACIONES PARA
COLPOSCOPIA
2001
• Anomalias citologicas
• Precursores del cáncer cervicalTto
Guías de Consenso de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología
cervical
CONCLUSIONES
• Primera citología: 3 años después de la primerarelación sexual pero antes de los 21 años.
• Luego cada año (convencional)
• Cada 2 años (Base líquida)
• Después de 30años: con 3 citologías anualesnegativas, espaciar cada 2-3 años.
Promoción y prevenciónAmerican Cancer Society
• Continuar anuales (HIV, Corticoides,
Trasplantes, quimioterapia)
• Después de 70 años, con 3 negativas en
los últimos 10 años, suspender.
• Post histerectomía: suspender.
Promoción y prevenciónAmerican Cancer Society