Download - Manejo de Caso de Rabia en UCI Peru
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HistoriaHistoriaHistoriaHistoria ClClClClíííínicanicanicanica
� 47 dai: 02-10-09 Mordedura de animal desconocido tobillo derecho.
� 20 dai: Fiebre y malestar general. Descartanmalaria
� 16 dai: (02-09-11-09). Vecino fallece de rabia. Recibe vacuna antirábica = 7 dosis + refuerzo
� 8 dai: Dolor en mmii derecho
� 7 dai: Paraparesia progresiva ascendentecon retención vesical.
� Ingreso a HNCH: 18-11-09:Varón 48 transferido de Satipo-Junin con paraparesia, progresiva ascendente + retención vesical
En el HNCH:� Descompensación en < 48 hr.
� Sialorrea, confusión y cuadriplejia
� 19-11-09: Ingresa a la UCI para soporte ventilatorio.
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� Nacido en Andahuaylas. Vive en Satipo – Junin. No hx de viajes
� Malaria 2006 y 2008 tratado con cloroquina y primaquina.
� Alergias: NKDA.
� Agricultor
Antecedentes
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ExamenExamenExamenExamen FFFFíííísicosicosicosico
� Alerta and orientedo, sentado en cama. FV: DLN.
�Rapidez de progresión de debilidad muscular
� Instalación en el HNCH de parálisis de músculos bulbares en < 48hr.
� T 40 C, FR 32, HR 98, BP 150/90 mmhg
� Alerta and orientedo, sentado en cama.
� No lesiones en la piel.
� Paraparesia simétrica y flácida. Nivel sensitivo T10; no reflejoosteotendinoso mmii.
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DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓSTICOSTICOSTICOSTICO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RAPIDA INSTALACIÓN
• CUADRIPLEJIA • ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL*1.SD. GUILLAIN BARRE V.
BICKERSTAFF d/c HIV-HBsAg-Lesión orgánico cerebral infecciosa o no infecciosa
2.RABIA HUMANA
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LABORATORIOLABORATORIOLABORATORIOLABORATORIO
18/11/09Admisión
HTO/Hb 38/14
Leucocitos 5450
Linfocitos 17%
VSG 40
Glucosa 98
Urea/ Cr 39,5/0,7
ALT/AST 28/23
ALK Ph 72
Bilirubina 1,0
Directa O,9
Na/K 137/3,94
ESTUDIO PUNCIÓN LUMBAR
� Presión de apertura: 17cm� Glucosa 53, proteinas 190
� GB: 40; 90%PMNs� Gram, Ziehl-Neelsen and
India ink: negativo.� Cryptococco negativo
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RMN INGRESO PACIENTE
HIPERSEHIPERSEHIPERSEHIPERSEÑÑÑÑAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALES
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EpidemiologEpidemiologEpidemiologEpidemiologíííía a a a
PERU : 2004: 8/8 casos 2005: 8/7 casos 2006: 3/3 casos2007: 24/23 casos
Evolución de casos de rabia en AméricaLatina
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“La Rabia es un enfermedad de negligencia” por lascomunidades de salubridad pública(Lancet Infect Dis 2002;2(6):32743)
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Martes, 10 de Agosto de 2010 08:27
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FisiopatologFisiopatologFisiopatologFisiopatologííííaaaa
• Inoculación (mordida; rasguño)
• Probablemente mínimo/mordeduras de murciélago desapercibidas
• Incubación larga (cerca del lugar de inoculación). Promedio de 13 meses (alcance: días a años)
• Propagación centrípeta al Sistema Nervioso Central
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CONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACIÓÓÓÓN DE CASON DE CASON DE CASON DE CASO
• Anticuerpos contra rabia positivo en sangre, saliva y LCR (RecuencoMD - CDC)
• Rabies virus amplicons detectados en la saliva (Recuenco MD -CDC).
• Test IFI positivo muestra de piel.
• Titulos para leptospira MAT 1/800.*
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RMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dííííasasasas
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Manejo en UCI Manejo en UCI Manejo en UCI Manejo en UCI ---- HNCHHNCHHNCHHNCH
• Soporte neurológico: Manejo de HTE –Guia manejo de Sd. HTE – 2008
• Soporte ventilatorio• A los 48hr = Protocolo de Milwaukee• A las 72 hr se designa a 2 médicos del
Servicio para el seguimiento del paciente y coordinación directa con expertos.
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• Protocolo de Milwaukee es factible económicamente aplicarlo en paciente crítico en UCI – MINSA?
• SI, pero con participación multifactorial:SIS + Apoyo hospitalario - recursos propios + donaciones de privados
• Protocolo de Milwaukee es factible a nivel funcional?
• SI, en sistemas organizados (UCIs con personal comprometido). Se requiere que se asigne personal de Epidemiología específico para seguimiento y apoyo, pues el médico intensivista no es el único responsable de tramitar muestras y seguimiento oportuno – evitar retrasos
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la uciuciuciuci: : : : SensibilizaciSensibilizaciSensibilizaciSensibilizacióóóón al personaln al personaln al personaln al personal
caso de Brasil caso de Brasil caso de Brasil caso de Brasil
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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� Inducir coma: Se utilizó fentanilo, midazolam en función a la guia manejo neurointensivo del servicio- Se postulo tambienSd Guillain Barre variedad Bickerstaff. Se ascio ketaminasegún protocolo.
� Monitoreo PIC: No contamos con monitor PIC – Usamoscateter bulboyugular
Willoughby JE. NEJM 2005;352:2508-1
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilkaukeeMilkaukeeMilkaukeeMilkaukee
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• Enviar muestras a CDC en días específicos: Médicos responsables designados para ello. (trabajo extra)
• Consulta con CDC frecuente: Comunicación email - Computadora con internet.
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Profilaxis postProfilaxis postProfilaxis postProfilaxis post----exposiciexposiciexposiciexposicióóóónnnn
• Inmunización activa y pasiva:- En Perú vacuna de raton lactante (Fuenzalida ).
• El esquema de vacunación recomendado por la OMS requiereun mes y visitas clinicas subsecuentes: Seguimiento porEpidemiologia. The vaccination schedule recommended by WHO require a month and subsequent clinic visits.
Guidelines for Prevention and Control of Rabies. Ministry of Health of Perú. 2006
Shantavasinkul P. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:56–60
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• SOPORTE:1.-ANTICIPAR:• Deficiencias hormonales (H. Tiroideas,
cortisol, H Crecimiento, prolactina)• MONITOREO CEREBRAL: Pricipalmente D/C MC
por compromiso músculos bulbares.EEG, EDTC, IDEAL MONITOR BIS
Farmacos: Ketamina, BZP, fenobarbital
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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• PREVENCION DE ARRITMIAS• CONTROL HIPOTERMIA E HIPERTERMIA
2.- COMPLICACIONES:• SIHAD, • DIABETES INSIPIDA, • SD PERDEDOR DE SAL: Se uso solución
hipertónica
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• PARALISIS FLACIDA:• FISIOTERAPIA (DIARIA)• PROFILAXIS TROMBOSIS ( HEPARINA, MEDIAS Y
COMPRESION NEUMATICA)
3.- DEFICIENCIA DE BH4 (BIOPTERINA): Demostrado en nuestro paciente. Reposición – mejor evolución
• Suplementos de vitaminas C y Zinc
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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4.- EDEMA CEREBRAL Y PRESION DE PERFUSION
• DOPPLER TRANSCRANEAL (DIARIO) LAS PRIMERAS 2 SEMANAS
• PIC Y DOSAJE DE LACTATO LCR
• NEUROCIRUJANO(en caso requiera drenaje)
• NEUROIMAGENES
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5.- INFLAMACION• PCR/ PLAQUETAS • CULTIVOS • ANTIBIOTICOS EMPIRICOS POR 3 A 5 DIAS HASTA IDENTIFICAR
GERMEN
6.- NUTRICION• ENTERAL (SNY) + SUPLEMENTOS
7.- TRATAMIENTO ANTIVIRAL• RIBAVIRINA VIDARABINA
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
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ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
• Paciente falleció a los 65 días de soporte total en UCI
• Máximo logro: Movimiento de mandíbula,lengua, dedos manos
• Tratamiento definitivo con retraso para seguir protocolo de Milwaukee
• UCI organizada dirige manejo multidisciplinario• Financiamiento diverso
• Se requiere política de apoyo eficiente en tiempo real para este tipo de pacientes.
• Prevenir mejor que tratar enfermedad
Rabia1.flv
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Gracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atencióóóónnnn