Download - Manejo da Anemia na DRD
Manejo da Anemia na DRD
Maria Eugênia F Canziani
UNIFESP
Anemia na DRD
Nephron 2000, 85:2
“50 - 80% dos pacientes com Doença
Renal Crônica se tornam anêmicos ”
J Am Soc Nephrol 2002, 13:504
Hemoglobina < 11 g/dLHemoglobina < 13 g/dL
Anemia na DRD
Estudo multicêntrico PUC, UFJF, UERJ, USP, UNIFESP
n= 401 , Cl cr= 34.8 ± 17.5ml/min
Canziani ME e col ,JBN 2006, 28:86
18
8
14
21
3835
10
29
43
54
0
20
40
60
Total Estagio 2 Estagio 3 Estagio 4 Estagio 5
Pac
ient
es (
%)
Hb < 11g/dL
Hb < 12g/dL
Anemia na DRD
Prevalência de anemia em DM vs pop.geral (NHANESIII)
Thomas M, Diabetes Care, 2003, 26(4):1164
DMNHANES III
Hb < 11g/dL
Anemia na DRD
Ravanam R, Diabetologia, 2007, 50(1):26
Impacto da DM na concentração de HG na DRC
n= 336 DM / 1846 nDM
12,912
10,711,6
12,713,7
0
4
8
12
16
Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5
DM nDM
DMnDM
p< 0.01
Anemia na DRD
Pac. HD com hemoglobina < 11g% por região
43 42 42 4347
43
20
30
40
50
60
Sul Sudeste CentroOeste
Nordeste Norte Total
% p
acie
ntes
Jan 2006 – Censo SBN
Anemia na DRD
Vanrenterghem Y. NDT. 2004;19(S5):54
Anemia na DRD
Cr >2mg/dL anemia
60% vs 29%
Anemia na DRD
DRC - Anemia normocrômica normocítica
da produção de EPO
deficiência ferro e folatos
toxinas urêmicas, inflamação
perdas
hiperparatiroidismo
drogas (ACE, ARBs)
NDT 2002 17(suppl5):32
Anemia na DRD
Inflamação
Altera sensibilidade das cels progenitoras à EPO
Promove apoptose de eritroblastos imaturos
absorção e disponibilização de ferro
Hepicidina
Anemia na DRD
dano tubulointersticial da produção de EPO
alterações hemodinâmicas + consumo de O2 co-transporte
Na-Glicose [ ] glicose no túbulo proximal HIPOXIA
hiperglicemia “hipoxia inducible factors”
inflamação – doença microvascular
sangramento GI relacionadas à DM deficiência de ferro
drogas (ACE, ARBs)
Anemia na DRD
Anemia – freqüente
todos os estágios da DRC
nas diferentes terapias
Conseqüências ?
Anemia
causa multifatorial
EPO, Fe, inflamação, DM....
Anemia na DRD
Anemia e risco de morte Amostra Medicare 1,1 milhão de pacientes, seguimento
de 2 anos, ajustados para idade, sexo e raça
Anemia na DRD
Levin et al. NDT 2006;21:370-377
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37
Meses do resultado da Hb
Pro
babi
lidad
e de
sob
revi
da
Hb
≥13.0 g/dL
12-12.9 g/dL
11-11.9 g/dL
10-10.9 g/dL
<10 g/dL
Log-rank test: P=0.0001
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0.70
Hb vs sobrevida em pacientes pré-diálise
Anemia na DRD
Anemia risco de progressão – Diálisen=1513, DM
*P<0.05 versus Q4
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4
Pac. em diálise (%)
Time (years)
Q1 (n=378)*
Q2 (n=377)*
Q3 (n=363)*
Q4 (n=395)
Quartil da Hb no Baseline (g/dL)Q1: 6.8-11.3Q2: 11.3-12.5Q3: 12.5-13.8Q4: 13.8-18.0
Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138
Anemia na DRD
Anemia – associada
Qualidade de vida
DCV
Morbidade e Mortalidade
ProgressãoEschbach e col. Ann Intern Med 1989, 111:992
Nissenson AJKD 1992, 20(S1):S21
Levin e col. AJKD, 1999,34:125
Ma e col. J Am Soc Nephrol 1999, 10 (3):610
Foley e col. KI 2000, 58:1325
Al-Ahmad e col. J Am Coll Cardiol 2001,38:955
London e col. 2002, 40:539
Ofsthun e col KI 2003, 63:1908
Collins e col. NDT 2003,18 (S2):2
Weiner e col- J Am Soc Nephrol 2005, 16:1803
Manejo ?
Anemia na DRD
CSN11-12 g/dL
EBPG>11 g/dL
(upper limit not defined)DOQI
11-12 g/dL
CARI11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
KDOQI11-12 g/dL
CARI>11 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVD
UK RA>10 g/dL
EBPG>11 g/dL
(upper limit individualised
)
CARI11-12 g/dL CVD
12-14 g/dL no CVDCVD=cardiovascular disease
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
KDOQI≥11 g/dL
(caution >13 g/dL)
Diretrizes para Anemia KDOQI
2007 update11-12 g/dL
(not intentionally >13 g/dL)
UK NICE10.5-12.5 g/dL10-12 g/dL in children <2yr
SBN11-12 g/dL
Anemia na DRD
AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33
NDT 2004,19 (Suppl2):39
Como tratar ?
JBN 2000,22, 3(Supl5):28
MEE
Ferro
causas - perdas?
Anemia na DRD
Eritropoetina – Agentes estimulante da eritropoiese
Eritropoetina (Eprex, Eritina, Eritromax, Hemax,
Hemoprex, Hemotin, Recormon, Timax)
Darbopoetina (Amgen) - TREAT
CERA (Roche)
Eritropoetina
via EV – SC
Anemia na DRD
Ciclo do ferro
Absorção de ferro1-2 mg/dia
perda de ferro1-2 mg/dia
Transferrina
Ferritina
GV
5-10%
75%
10-20%
Anemia na DRD
Ferro
Avaliação estoques de ferro
ferritina (estoque)
sat. da transferrina- TSAT (ferro disponível)
% céls hipocromicas, Hb do reticulócito
AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33
NDT 2004,19 (Suppl2):39
JBN 2000,22, 3(Supl5):28
Anemia na DRD
Weiss, G. N Eng J Med 2005; 352:1011-1023.
Anemia na DRD
Ferro EV vs. Oral
Resp.cumulativa ( Hb >1g/dL) Ferritina (ng/mL) estoque
Iron Sucrose US Clinical Trials Group – KI 2006, 70(6):1188
Anemia na DRD
Tratamento
Eritropoetina
Ferro
ALVO de Hb?
Anemia na DRD
Fresenius Medical Care, North America (n=44.550)
Ofsthun et al. Kidney Int 2003;63:1908-14
Hb ≥ 13.0
12.0 ≤ Hb <13.0
11.0 ≤ Hb < 12.0
10.0 ≤ Hb < 11.0
9.0 ≤ Hb < 10.0
Hb < 9.0
80
% o
f p
ati
ents
su
rviv
ing
Follow-up time, days
1800 30 45 60 75 80 105 120 135150 16515
100
90
Maior Hb melhor sobrevida
Anemia na DRD
Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91
All
cau
se m
ort
alit
y h
azar
d r
atio 11–12.9 g/dL
0
Nu
mb
er of p
atients
1
Hb level(6 mos)
n=58 058 incident and prevalent patients
9.0-
9.4
9.5-
9.9
10.0
-10.
4
11.0
-11.
411
.5-1
1.9
12.0
-12.
412
.5-1
2.9
13.0
-13.
413
.5-1
3.9
10.5
-10.
9
≥14
12000
6000
8000
4000
10000
2000
5
3
0.8
1
<9
Unadjusted
Anemia na DRD
Besarab e cols. NEJM 339:584, 1998
Singh e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2085
CHOIR
Drueke e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2071
CREATE
Anemia na DRD
1.8
Minimally adjusted
1.6
1.4
1.2
1.0
0.7
1-5.000
5.000-10.000
20.000-25.000≥25.000
rHuEPO (units/week)
0.9
0.8
10.000-15.000
15.000-20.000
Case-MixCase-Mix & MICS
All-
cau
se m
ort
alit
y h
azar
d r
atio
Streja E et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52(4):727
Maior dose de EPO < sobrevida
Anemia na DRD
Estudos ≠ alvos, n0 mínimo 100 pacientes, mínimo 12 meses
- 5143 pacientes
- Os grupos com Hb + altos > mortalidade,
> trombose de acesso
FDA exigir que na bula dos MEE Hb 10-12g/dL
Mortality and target haemoglobin concentrations in anemic patientswith chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis.
Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Lancet 2007:369
Anemia na DRD
<6.0 6.9 7.9 8.9 9.9 10.9 11.9 12.9 13.9 14.9 15.9 16.9
Hb (g/dL)
Núm. de pacientes
DOQItarget • 65.000 pacientes em diálise
• 98% em uso de EPO
Adaptado de Lacson et al 2003
Hb <10: 12.2%Hb <11: 31.5%
Hb 11-12: 38.4%
Hb >12: 30.0%
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Anemia e DRC: que resposta os pac. estão obtendo?
Anemia na DRD
Objetivo Avaliar a proporção de pacientes renais crônicos em uso EPO com níveis adequados de hemoglobina (10.5 g/dL-12.5 g/dL);
Hb abaixo de 10.5 g/dL
14 – 27 % 20 ± 3.8%
Alvo
42 – 61 % 50 ± 5.1%
Hb acima de 12.5g/dL
19 – 41 % 30 ± 6.0%
Hb abaixo de 10.5 g/dL
14 – 27 % 20 ± 3.8%
Alvo
42 – 61 % 50 ± 5.1%
Hb acima de 12.5g/dL
19 – 41 % 30 ± 6.0%
Anemia na DRD
HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND
HOSPITALIZATION
HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND
HOSPITALIZATION
Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210
Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003
6 padrões
Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003
6 padrões
11,011,0
12,512,5
Nível alvoNível alvo
BaixoBaixo
AltoAlto
6 meses6 meses
Hem
og
lob
ina,
g/d
LH
em
og
lob
ina,
g/d
L
BAHBBAHB
BAHABAHA
AAAA
Anemia na DRD
Objetivo Estudar a variação da hemoglobina dos pacientes em 3 anos;
Período
(meses) N
Padrões de flutuação de HB
Baixo Alvo Alto BAHB BAHA AA
% % % % % %
6 01/04-06/04 221 2.3 10.4 31.7 2.3 29.4 24.0
07/04-12/04 196 3.6 9.2 20.4 3.1 41.3 22.4
01/05-06/05 188 2.1 6.9 26.6 2.1 33.0 29.3
07/05-12/05 172 2.9 6.4 26.2 7.6 35.5 21.5
01/06-06/06 142 2.1 12.7 14.8 5.6 40.1 24.6
07/06-12/06 135 . 5.9 18.5 5.9 33.3 36.3
12 01/04-12/04 188 0.5 0.5 19.7 0.5 26.1 52.7
01/05-12/05 164 1.2 2.4 21.3 1.2 29.9 43.9
01/06-12/06 130 . 2.3 9.2 0.8 29.2 58.5
36 01/04-12/06 108 . . 2.8 . 8.3 88.9
2.2% 2.2% 8.6 % 8.6 % 23 % 23 % 4.4% 4.4% 35.4% 35.4% 26.3% 26.3%
89 % 89 %
Anemia na DRD
Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210
Flutuação dahemoglobina
Baixa
No alvo
Alta
BAHB
BAHA
AA
Flutuação dahemoglobina
Baixa
No alvo
Alta
BAHB
BAHA
AA
AdmissãoHospitalar
(%)
69,2
25,3
29,8
51,1
33,5
54,0
AdmissãoHospitalar
(%)
69,2
25,3
29,8
51,1
33,5
54,0
Admissãopor infecção
(%)
29,5
6,2
7,4
17,6
9,3
17,7
Admissãopor infecção
(%)
29,5
6,2
7,4
17,6
9,3
17,7
TPH(dias)
29,5
6,2
7,4
17,6
9,3
17,7
TPH(dias)
29,5
6,2
7,4
17,6
9,3
17,7
Média decomorbidades
(n)
29,5
6,2
7,4
17,6
9,3
17,7
Média decomorbidades
(n)
29,5
6,2
7,4
17,6
9,3
17,7
Hospitalização e comorbidades pela flutuação da HbHospitalização e comorbidades pela flutuação da Hb
TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa;BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude.TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa;BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude.
Anemia na DRD
Kidney Int. 2008; 74(6):695
Comorbidadesque afetam a resposta
eritropoietica
Efeitos dos MEEprocoagulantes, hipertensão
viscosidade, inflamação
Outros fatores
Fe EV, hiporesposta MEE
fatores não conhecidos
Aumento do risco
de mortalidade
Aumento da dose para
atingir o alvo
Anemia na DRC
Anemia na DRD
Resumo Complicação freqüente na DRC
Precoce
Multifatorial - EPO, DM
Associada mortalidade
Tratamento – EPO /Ferro
Variabilidade - nociva
Hb 11-12 g/dL