Download - MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA
MANEJO ACTUALIZADO MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATADEL CA. PROSTATA
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY
MIR R2.GIOVANA CORZO
F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL
INTRODUCCIONINTRODUCCION
• 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca.
Piel, no melanoma)
• 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y
colorrectal)
• 1/6 varones Ca próstata, aumentando la
probabilidad con edad (9/10 casos en >65 a.)
• AP: 95% Adenocarcinoma
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Herencia: 10% de los Ca. próstata. ~1 familiar de 1º grado: x 2 ~2 ó + familiares: x 5 Steinberg GD, Prostate1990;17:337
~No diferencias en riesgo de recidiva Kupelian PA, J. Urol. 1997,158: 2197
~No diferencias anatomopatológicas Bastacky SI, J. Urol. 1995: 153: 987 Carter BS, J. Urol. 1993;150:797
FACTORES RIESGOFACTORES RIESGO
• Andrógenos ~Receptores esteroideos ( en cél. tumor) ~Respuesta a tratamiento hormonal ~Inducción experimental con hormonas ~Testosterona/Dihidrotestosterona > HBP
Controversia: Limitaciones técnico-teóricas
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Dieta Alto contenido graso: Faltan estudios
• Selenio Estudio prospectivo aleatorizado (Ca. Piel)
“ Reducción incidencia Ca Próstata”
• Vitamina E Ensayo prospectivo incidencia de Ca
Pulmón
“Reducción 32% incidencia Ca Próstata”
CLINICACLINICA
• No existe sintomatología específica
• Dolor perineal, RAO, Dolor Renoureteral, Sd.
Paraneoplásico, Hemospermia …
ESTADIOS AVANZADOS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• CLINICOCLINICO
TACTO RECTAL:
~S 70-80%
~E 93.5%
~Limitaciones:
-Variabilidad en explorador
-Elevado % de infraestadiaje
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• MARCADORESMARCADORES
PSA
~Alta S y poca E
~Elevado en cáncer, HBP, prostatitis,
infarto prostático
~Falsos positivos en eyaculación, biopsia
y manipulación
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
EDAD PSA (ng/ml)40-49 0.0-2.550-59 0.0-3.560-69 0.0-4.5
70-69 0.0-6.5 Por consenso se ha establecido 4 ng / ml como valor
máximo para todas las edades PSA Probabilidad de Ca
0-2.4 desconocido2.5-4 12-234.1-10 25 > 10 > 50
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Densidad PSA PSA/Vol. Prostático (>0.15)PSA libre Libre/PSA total(< 0.18)Velocidad PSA Aumento de 0.75 ng/ml en 1 añoNuevos marcadores PCA3: Gen sobreexpresado en Ca
próstata: Elevada S y E. Orina post masaje
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• RADIOLOGICORADIOLOGICO
Eco TR VPP bajo, elevándose si alteración del
PSA y el TR
TAC, RMN y Rastreo óseo
Estudio extensión
DIAGNOSTICO APDIAGNOSTICO AP• Biopsia TR próstata
Hospital: 10 cilindros
Grado Gleason: Medida de la agresividad del cáncer, estimada por el patólogo. Basado en la apariencia de las células cancerosas, clasificadas de uno a cinco.
La puntuación es la suma de los dos patrones más comunes, por ejemplo, 3 + 4 = 7. (El primero es el patrón más común.)
.
Gleason para el cáncer de la próstata Niveles - Bajo grado (bien diferenciados): 4 o menos.
- Grado Intermedio (moderadamente diferenciado): 4 a 7. - Alto Grado (pobremente diferenciado): 8 a 10
Escala de Gleason asociando la morfología de la glándula prostática con el riesgo de cáncer de próstata. 1. Células pequeñas y uniformes. 2 Más espacio entre las células. 3 Infiltración de células no glandulares en la periferia. 4 Masas irregulares de células con pocas glandulares. 5 No se presencian células glandulares. A medida que la escala aumenta, la diferenciación de las células glandulares se vuelve más pobre.
SISTEMA TNMSISTEMA TNM
ESTADIOSESTADIOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Opciones diversas en función del estadio
• Tener en cuenta edad, calidad de vida, esperanza de vida …
• Decisión terapéutica consensuada con el paciente.
• Siempre información sobre todas las opciones, pros y contras
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Quimioprevención
Finasteride / Dutasteride
niveles de DHT• Estudios con Finasteride vs. Placebo no
reducción significativa de la incidencia del Cáncer de Próstata
• En marcha estudios de los 2 fármacos con
>nº pacientes y a largo plazo
TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
1. OBSERVACION• Pacientes asintomáticos• No tratar hasta que aparezcan síntomas• Control periódico con TR y PSA• Riesgo de metástasis
Bien diferenciados 19%
Moderadamente diferenciados 42%
Indiferenciados 74%
OPCION VALIDA PARA ENFERMOS CON CANCER BIEN DIFERENCIADO Y EXPECTATIVA DE VIDA < 10 a.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
2. PROSTATECTOMIA RADICAL• Expectativa de vida >10 a. No patología grave• Complicaciones
Incontinencia 5-20%
Impotencia 30-100%
Estenosis anastomosis 1-19%
Mortalidad Q <0.5%• Sobrevida libre de enfermedad 75-90% 5 a.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
3. RADIOTERAPIA• Externa. Dosis > 70Gy
• Braquiterapia Gleason bajo, PSA>10 ng / ml, Volumen prostático bajo
• Complicaciones Cistitis, rectitis, impotencia, estenosis uretral
• Sobrevida a los 10 años similar a PR?• Mayor tasa de recidiva bioquímica.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO E. LOCALMENTE AVANZADA T3 N0-1 MO
1. TERAPIAS COMBINADAS
• CIRUGIA + HORMONOTERAPIA O RADIOTERAPIA
• RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA• OBSERVACIO Y TRATAMIENTO DIFERIDO• ……….
TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2
1. HORMONOTERAPIA• PRIMERA LINEA
ESTROGENOS (DEB, Etinil estradiol)
ORQUITECTOMIA BILATERALANTAGONISTAS LHRHANTIANDROGENOS
• No parece aumentar la supervivencia, se asocia con reducción de los niveles de PSA.
• Efectos secundarios disfunción eréctil, pérdida de la libido, depresión, trastornos de la memoria, pérdida de masa ósea y muscular.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2
• SEGUNDA LINEA
KETOCONAZOL
CORTICOIDES
2. RADIOTERAPIA PALIATIVA
3. QUIMIOTERAPIA EN HORMONORESISTENTES
¿ SCREENING ?¿ SCREENING ?
• Requiere pruebas de Dg. en ausencia de
síntomas: PSA, TR y biopsia
• Pretende identificar los canceres en un estadio
temprano y tratable, con aumento las
posibilidades tto exitoso, reduciendo mortalidad
y preservando calidad de vida
• Ser una causa frecuente de morbimortalidad
(además de prevalente, impacto clínico) • Ser detectable y tratable en etapa presintomática• Tener pruebas Dg. eficaces (precisas, seguras y
aceptables)• El TTo. temprano debe ser mejor que el
tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual
• El daño potencial de la intervención << TTo. no precoz
SI
FRAME Y CARLSONFRAME Y CARLSON
NO hay evidencia
NO se cumple
RECOMENDACIONES
A FAVOR:
American Cáncer Society, Urology Association, American College of Radiology
Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40 años s/ factores de riesgo, > 50 años anual)
EN CONTRA:American Task Force
(recomendación tipo ¨ C ¨ para TR y PSA)
Canadian Task Force
POR LO TANTO• No existen en la actualidad trabajos de suficiente
poder de evidencia, que demuestren que la detección precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo
• Entonces, a los pacientes entre 50-79 años se les debería informar de los pro y los contras de su detección.
• Actualmente se están llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate, Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cáncer) que finalizará entre el 2004 y el 2009.