Manejo actual delSíndrome de Intestino Irritable
Dr. Julio E. Zuleta M.Médico Internista Gastroenterólogo HPTUUniversidad de AntioquiaPontificia Universidad Javeriana
Manejo actual del
SII
¥ Definición
¥ Diagnóstico (Roma III)
¥ Nuevos desarrollos en la patogénesis
¥ Terapias emergentes
Introducción
Manejo actual del
SII
¥ Trastorno digestivo funcional caracterizado porsíntomas de dolor o discomfort abdominalrecurrente directamente asociados conalteraciones en la defecación, los cuales no sonexplicados por anormalidades estructurales.
¥ Prevalencia: USA 10-15%
Europa 9-22%
Asia 33%
Definición
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
Manejo actual del
SII
Diagnóstico
Criterios diagnósticos Roma III de Síndrome de Intestino Irritable.
Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses coninicio de los síntomas al menos 6 meses previos al diagnóstico.
Dolor o discomfort* abdominal recurrente al menos 3 días por mesen los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes:· El dolor mejora con la defecación· Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones· Inicio con un cambio en la forma o apariencia de las deposiciones
* Discomfort abdominal: sensación de incomodidad, desagradable, no descrita como dolor
Can J Gastroenterol 2011;Suppl B:7B-10B
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SII
Diagnóstico
100
75
50
25
0 25 50 75 100
Gráfica 1. Subtipos según el hábito intestinal predominante
SII-D
SI -M
SII-U
SII-C
% H
eces
ind
urad
as
% Heces acuosas
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¥ SII como trastorno serotoninérgico:
¤ Células enterocromafines: 5-Hidroxitriptamina
¤ Receptores músculo liso, neuronas entéricas y enterocitos: señalización y función intestinal.
¤ Disrrupción en el equilibrio serotoninérgico: cambios en los niveles séricos de 5-HT
¤ 5-HT: Exceso relativo en SII-D e insuficiencia en SII-C
¤ Alosetrón: antagonista 5-HT3. En SII-D.
¤ Tegaserod: agonista parcial 5-HT4. En SII-C.
Fisiopatología
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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¥ SII y genética:
Agregación familiar y gemelos (polimorfismos GNB3, gen SERT)
¥ SII como condición inflamatoria (mastocitos):
¤ Inflamación de bajo grado.
¤ Mastocitos: histamina y triptasa.
¤ SII: aumento en el número y actividad de mastocitos.
¤ Correlación entre el recuento de mastocitos y la proximidad a los nervios sensitivos con el grado de dolor en SII.
Fisiopatología
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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Fisiopatología
Dolor abdominal Hipersensibilidad
DistensiónDiarrea
Nervios entéricos
Triptasa
Histamina
MastocitosKetotifeno
Degranulación
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¥ Sobrecrecimiento bacteriano y microbiota:
¤ Microbiota intestinal:
Regulación interacción microbiana - inmune.
Luminal y mucosa.
¤ Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado:
Alteración cuantitativa de la microbiota.
Prevalencia en SII: 4-64%
Estudios con rifaximina.
Inclusión en los algoritmos de tratamiento.
Fisiopatología
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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SII
¥ Sobrecrecimiento bacteriano y microbiota:
¤ Alteración cualitativa:
Altos niveles de Lactobacillus y Veillonella
Altos niveles de ácido acético, propiónico y ácidos orgánicos totales.
Probióticos.
¥ Eje SNC-intestino y procesamiento anormal del dolor.
Fisiopatología
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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¥ Aproximación individual dirigida al síntoma.
¥ Eficacia limitada.
¥ No impacta la historia natural.
¥ Agentes formadores de bolo.
¥ Antidiarréicos.
¥ Antiespasmódicos.
Terapia tradicional
Ther Adv Gastroenterol 2011;4(2):115
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¥ Agentes formadores de bolo.
¤ Fibra soluble (psyllium, ispaghula, policarbófilo).
¤ Evidencia limitada.
¤ Metaanálisis reciente: efectivos en mejoría global de los síntomas de SII y reducción severidad de los síntomas.
¤ No han demostrado que mejoren la calidad de vida.
¤ Por perfil de seguridad, son apropiados como terapia inicial en síntomas leves.
Terapia tradicional
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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Terapia tradicional
Riesgo relativo (95% IC)
Salvado 1.02 (0.82-1.27)Isphagula/Psyllium 0.78 (0.63-0.96)Fibra no esp. 1.37 (0.62-3.01)Total 0.87 (0.76-1.00)
Favorece Favorecetratamiento control
NNT
6 (3-50)--
11 (5-100)
BMJ 2008;337:2313
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¥ Antidiarréicos:¤ Loperamida: SII-D.
¤ Efectividad consistentemente demostrada:
Mejoría de las características deposiciones.
Mejoría de la diarrea.
¤ No son efectivos en disminuir los síntomas de SII o del dolor abdominal.
¤ Papel limitado en el tratamiento del SII-D.
Terapia tradicional
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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¥ Antiespasmódicos:¤ Teoría histórica: síntomas se originan en la
excitabilidad y “espasmo” del músculo liso.
¤ Moduladores del músculo liso colónico.
¤ Metaanálisis reciente:
- RR de persistencia de síntomas vs placebo 0.68
(IC 95% 0.57-0.81)
- NNT 5
Terapia tradicional
BMJ 2008;337:2313
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Terapia tradicional
Riesgo relativo (95% IC)
Hioscina 0.63 (0.51-0.78)Pinaverio 0.47 (0.33-0.67)Trimebutina 1.08 (0.72-1.61)
Favorece Favorecetratamiento control
NNT
3 (2-5)3.5 (2-25)
--Mebeverina 1.25 (0.99-1.58)Otilonio 0.55 (0.31-0.97)Rociverina 1.10 (0.55-2.19)Aceite de menta 0.43 (0.32-0.59)
--4.5 (3-10)
--2.5 (2-3)
BMJ 2008;337:2313
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¥ Agentes serotoninérgicos (proquinéticos intestinales):¤ Cisapride y Tegaserod
¤ Prucalopride:
- Agonista 5-HT4 (alta afinidad y selectividad).
- Mejora el vaciamiento gástrico.
- Acelera el tránsito intestinal y colónico.
- Mejora la frecuencia de las deposiciones.
- Reduce la percepción de severidad de la constipación.
- Mejora la calidad de vida relacionada con la constipación.
Terapias Emergentes
Ther Adv Gastroenterol 2011;4(2):115
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Terapias Emergentes
* Movimientos Intestinales Espontáneos Completos. Ther Adv Gastroenterol 2012;5(1):23
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¥ Agentes serotoninérgicos:¤ Prucalopride:
- Beneficio sostenido a los 18 meses.
- EA: cefalea (30%), náuseas (24%), dolor abdominal (23%) y diarrea (19%).
- Sin efectos canales de K, 5-HT1B. No prolonga el QT.
- Seguro en ancianos.
- Indicación: Constipación crónica.
- Beneficios potenciales: SII-C, gastroparesia, dispepsia, pseudoobstrucción.
Terapias Emergentes
Ther Adv Gastroenterol 2012;5(1):23
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¥ Agentes secretagogos:¤ Lubiprostone:
- Ácido graso bicíclico derivado de la Postaglandina E1.
- Activador de los canales de cloro tipo 2.
- Aumentan la secreción de líquido intestinal.
- Efecto enteroquinético en el intestino delgado y colon*.
- Laxante secretagogo.
- Aprobado por la FDA para SII-C y constipación.
Terapias Emergentes
Can J Gastroenterol 2011;Suppl B:29B-35B
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Lubiprostone Placebo RR falla NNT
Johanson (2007) 96 33
Johanson (2008) 120 124
Barish (2010) 119 118
Total 335 275
Eventos* 151 (45.1%) 184 (66.1%) 0.67 (IC 0.56-0.8) 4 (IC 3-7)
Terapias Emergentes
* Falla de respuesta a la terapia
Gut 2011;60:209-218
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Terapias Emergentes
¥ Agentes secretagogos:
¤ Lubiprostone:
- Beneficio sostenido a los 12 meses.
- Dosis recomendadas:
Constipación crónica: 24 mcg cada 12 horas
SII-C: 8 mcg cada 12 horas.
- EA: náuseas (30%), diarrea. No afecta el útero.
- Seguro en ancianos.Can J Gastroenterol 2011;Suppl B:29B-35B
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¥ Agentes secretagogos:¤ Linaclotide:
- Oligopéptido.
- Activa la guanilato ciclasa del enterocito GMPc
- Aumenta la secreción de cloro y bicarbonato.
- Mejora la consistencia y frecuencia de las deposiciones.
- Disminuye la distensión y discomfort abdominal (SII-C).
- EA: diarrea.
Terapias Emergentes
Can J Gastroenterol 2011;Suppl B:22B-28B
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Linaclotide Placebo RR falla NNT
Lembo (2010a) 241 69
Lembo (2010b) 415 215
Lembo (2010c) 433 209
Total 1089 493
Eventos* 860 (79%) 468 (94.9%) 0.84 (IC 0.8-0.87) 6 (IC 5-8)
Terapias Emergentes
* Falla de respuesta a la terapia
Gut 2011;60:209-218
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¥ Agentes antiinflamatorios:
¤ Ketotifeno:
- Estabilizador de la membrana de los mastocitos.
- Aumenta umbral de discomfort e hipersensibilidad.
- Mejora el dolor, distensión, diarrea y calidad de vida.
- Mecanismo exacto poco claro.
Terapias Emergentes
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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¥ Agentes antiinflamatorios:
¤ Prednisolona:
- RCT en SII postinfeccioso: sin beneficio.
¤ 5-ASA:
- RCT en SII.
- Reduce las células inmunes del colon, inhibe mastocitos y mejora la sensación de bienestar.
- Sin efecto en el dolor, distensión y hábito intestinal.
Terapias Emergentes
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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¥ Antibióticos:
¤ Rifaximina:
- No absorbible selectivo intestinal.
- Amplio espectro: gram +, gram – y anaerobios.
- No genera resistencia.
- Estudios en SII postinfeccioso.
- TARGET 1 Y 2: RCT Fase 3 en SII sin predominio constipación.
Rifaximina 550 mg 3 veces al día por 2 sem.
Terapias Emergentes
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
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Terapias Emergentes
Odds Ratio (95% IC)
TARGET 1 1.35 (1.00-1.82)TARGET 2 1.52 (1.13-2.03)Combinado 1.44 (1.17-1.77)
Síntomas globales semanales SII
Favorece Favoreceplacebo rifaximina
p
0.0050.05
<0.001
Resultados similares: distensión, dolor abdominal, consistencia de las deposiciones.
N Engl J Med 2011;364:22-32
Manejo actual del
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Terapias Emergentes
Seguimiento 10 sem(sin medicación)
Fase de tto.
14 días
Paci
ente
s con
mej
oría
ade
cuad
a (%
)
SemanasN Engl J Med 2011;364:22-32
¥ Microbiota:
¤ Desempeña un rol fundamental en la nutrición, inmunidad y en la salud
¤ Compuesta por mas de 95 billones de bacterias
¤ Entre 400 y 500 especies
¤ Modulación nutricional la flora intestinal
- Prebióticos: inulina, FOS, lactulosa.
- Probióticos: microorganismos no patógenos.
Terapias EmergentesManejo actual del
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Modificado de: Ewaschuk JB, Dieleman LA. Probiotics and prebiotics in chronic inflammatory bowel diseases.World J Gastroenterol 2006 October 7;12:5941-5950).
Manejo actual del
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Terapias Emergentes
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Terapias Emergentes
¥ SII: flora, sobrecrecimiento y fermentación.
¥ O´Mahony et al:
- Disminución IL10/IL 12 en SII vs sanos
- B. infantis normaliza la relación IL 10/IL 12
¥ Meta análisis Moayyedi et al 2010: NNT 4
- Mejoría del dolor, distensión y flatulencia.
- Combinación de probióticos.
Ther Adv Gastroenterol 2011;4(2):115
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¥ Modulación visceral periférica:
¤ Agonistas receptor opioide K periférico:
- Asimadoline.
- Estudios en SII-D.
- Mejora el dolor/discomfort, síntomas globales.
- Mejora la urgencia y frecuencia de las deposiciones.
- No es útil la dosificación a demanda.
Terapias Emergentes
Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78
Gracias…
Manejo actual
del Síndrome SII