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Mamoplastíaestética
Dr. Javier Villalón QuirozResidente Cirugía PlásticaU. De Chile
Mamoplastía de Aumento
1895 primer reporte de mamoplastía deaumento (Czerny).
50’s uso de silicona inyectada. 1963 Cronin & Gerow reportan el uso de
protesis de gel de silicona. 1992 la FDA limita el uso de las prótesis
de gel de silicona al uso bajo estudioscontrolados.
Evaluación preoperatoria
Características a evaluar:Asimetría de las mamas y CAP.Relación de los diámetros toráxicos.Forma del tóraxAltura de la pacienteAsimetrías de la pared torácica (pectum
excavatum)
¿Que volumen de implante?
Regnault reportan que ↑ de 100 ml sonequivalentes a ↑ la talla en una copa(letra).
Existen múltiples aproximaciones. La mássencilla los probadores.
Considerar que se produce una atrofiamamaria progresiva y remodelación de lapared costal.
Incisiones
Inframamaria Periareolar Transareolar Transaxilar Transumbilical
Generaciones de implates
Geles altamente cohesivos, semisólidosy con forma (“gummy bear”)
90’s4ª(5ª)
Membrana más gruesa (0.5 mm) con gelcohesivo. Coberturas lisas y texturizadas.Membrana de barrera, ↓ leak.
Post1982
3ª(y 4ª)
Cobetura más fina (0.13 mm) con gelmenos viscoso.Alta tendencia a leak y rotura.
1979-872ª
Cobertura lisa y gruesa (0.25 mm) gel desilicona altamente viscoso.Alta tendencia a leak (“bleed”)
1974-781ª
Implantes de silicona
El gel consiste en una matriz de moléculasgigantes de silicona entrecruzadas yaceites de silicona.
Las prótesis de silicona fueron retiradasdel mercado en EEUU en 1992 por laFDA.
2007 en PRS son publicados los estudioscore de Mentor y McGhan.
Anatómicas versus Redondas
Hovar mostró que para una mismo volumen lasanatómicas con un base más angosta, generanmayor proyección y altura que las redondas
Tebbetts clasificó sus indicaciones: Mayor proyección del polo inferior. Maximizar tamaño para determinado volumen. Mamas con ptosis glandular Polo inferior contraído Mamas con parénquima móvil (doble burbuja)
Implantes recubiertos depoliuretano (PU) Inicialmente se utilizaron esponjas de (PU)
con malos resultados. 70’s se reporta los implantes de silicona
recubiertos con PU con buenos resultadosde infeccion y contractura (<3%).
Generan una reacción a cuerpo extrañotipo células gigantes peri protésica.
Implantes recubiertos depoliuretano (PU) 1991 son retiradas del mercado en EEUU por
los fabricantes por la potencial toxicidad de losproductos de degradación del PU.
La hidrólisis del PU generaría disocianato detolueno y su derivado diamina de tolueno (TDA)(potencial carcinógeno).
1998 en Annual Meeting of the Society ofBiomaterials se concluyó que en relación a latoxicidad y carcinogénesis, los TDA no sonproductos clínicamente relevantes.
Texturizadas versus Lisas
8%11%
58%59%
1 año3 años
Coleman
11%65%10 añosPRCollis
11%59%3 añosPRMalataTexturizadasLisasSeguimientoTipo estudioAutor
Bolsillo Pectoral
Prepectoral(subglandular)
Mejor para restaurarla forma de la mamay corregir ptosis.
Pinch test > 2 cm.
Bolsillo Pectoral
Subpectoral Menos incidencia de contractura Mejora contorno Disección menos traumática Máxima preservación de la sensación del
pezón.
Bolsillo Pectoral
Subpectoral Regnault nota la rotación superior y lateral
con el tiempo.Esto se soluciona seccionando el borde
costal y esternal inferior del músculo. Tebbetts aplica el concepto de “dual
plane”, alternando parenquima y músculo.
Bolsillo Pectoral
SubfascialReportado por Graf
(2003).Produciría menos lesión
nerviosa que lasubglandular.
Bolsillo mas apretadoimpide rotación.
Aspecto más natural
Contractura Capsular
Baker propone (1975) un método clínicopara determinar la tensión de la cápsulaalrededor del implante. Grado I: No palpable Grado II: Tensión mínima (Se palpa pero no se ve) Grado III: Tensión moderada (Se palpa y se ve) Grado IV: Contractura grave (mama tensa y dolorosa)
Causas
Etiología desconocida. Se ha involucrado el material de relleno, la
envoltura y textura del implante, posiciónde la prótesis y la infección.
Dos teorías fundamentales:Cicatriz hipertróficaTeoría infecciosa
Cicatriz hipertrófica
Se ha asociado a hematomas no drenados. Histológicamente
Capa interna de fibrocitos e histiocitos , rodeados poruna capa casi acelular de colágeno.
Capa más externa de tejido conectivo laxo. 50% metaplasia sinovial. Se han encontrado miofibroblastos (¿contracción?).
Se ha explicado como 2° a reacción a c. extrañoo reacción inflamatoria (¿cobertura?)
Hipótesis Infecciosa
Se ha asociado infección subclínica porStaphylococcus aureus y epidermidis.
Se ha cultivado S. epidermidis y otros gérmenesde protesis y de la cápsula.
Contractura capsular 55 a 90% de cultivospositivos (vs 18 a 13% sin contractura).
Se ha observado la presencia de un biofilm(matriz de polisacaridos y glicoproteínas) que seadhiere a superficies sólidas.
Microscopía electronica de barrido de capsula periprotésica enpaciente con contractura Baker IIIPajkos A, Deva AK, Vickery K, et al. Detection of subclinical infection in significant breast implantcapsules. Plast Reconstr Surg. 2003;111:1605.
Manejo de la contractura
Capsulotomía cerrada Se asocia a recurrencia elevada, complicaciones
(10%) y rotura de implante. Capsulotomía/ Capsulectomía abierta La capsulotomía y reimplante se asocia a alta
recurrencia. Collis reporta una baja tasa de contractura en
capsulectomía. Hay que considerar cambiar la posición del
implante (¿implante de PU?)
Complicaciones Operatorias
Hematoma (3-4%)Se asocia a contractura capsular e IHO.Se deben evacuar
Seroma IHO (2-2,5%)
S. aureus, S epidermidis, Propionibacteriumacnes.
Profilaxis: Uso de povidona, antibioticos.
Complicaciones Operatorias
Disminución desensibilidad (3-15%) Lesión del 4° n.i.c. (3°-
5°) + frec en disecciones
subpectorales. Irritación cutanea
Eritema en prótesis dePU (10-20%)
Complicaciones Operatorias
Galactorrea Irritación de n. intercostales. Tto. con
bromocriptina. Dolor
La mayoría asociado a contractura.
Complicaciones del implante
Desplazamiento 2a causa de insatisfacción. Puede ser superior, inferior
o lateral. Asociado a doblecontorno.
Se puede intentar corregircon telas.
Rotaciones en prot.anatómicas.
Rippling Prot. salinas
Complicaciones del implante
RoturaFactores de riesgo son el tiempo del implante,
contractura, síntomas y el tipo de implante (2a
gen.) “Bleed” es la difusion de los aceites de
silicona por la membrana semipermeable.Lo más frec. es la rotura intracapsular.RNM es el examen diagnóstico de elección.
Imagen de lingüini.
Complicaciones locales ysistémicasInterferencia con la detección de Ca de
mama. Silverstein (1988) reporta 20 casos de pac. Con
aumento protésico y ca mamario, 13 avanzados. Deapen (2007) hace una revisión sobre la
incidencia, detección, mortalidad y sobrevida, noevidenciando mayor riesgo en ningunacategoría.
Complicaciones locales ysistémicasEnfermedades autoinmunes Van Nunen reportó la primera asociación entre
implantes mamarios y enf. autoinmunes. Estudios epidemiologicos a gran escala no han
encontrado relación.
Mamoplastía deReducción yMastopexia
Indicaciones de Cirugía
Netscher refiere una serie de síntomasrelacionados con la hipermastia nonecesariamente relacionados con el peso deltejido. Esto es corroborado por Kerrigan.
Collins demuestra que la hipertrofia mamariatiene un impacto significativo en la calidad devida y el estatus mental.
La cirugía sería el medio que de mejor formaproduce un alivio efectivo y prolongado.
Objetivos de la cirugía
Mejorar la sintomatología ↓ el volumen mamario manteniendo la integridad
neurovascular del CAP. Reposicionar anatomicamente el CAP. Crear una forma predecible, estable y mejor. Proveer soporte de parenquima para un
resultado a largo plazo. Eliminar el exceso cutaneo. Minimizar las cicatrices.
Talla de Brassiere Banda (N°) y Copa (letra). Banda: es el perimetro
submamario (UBC) enpulgadas + 5.
La Copa : BC- UBC= 1 (A) 2 (B) 3 (C) 4 (D) 5 (DD)
Tamaño y Posición Areolar
Tamaño normal deareola entre 38 a 45mm.
Mediciones de Penn(1955).
Punto de Pitanguy. Mediciones
antropométricas depoca utilidad.
Liposucción y mamoplastías
Propuesta por Grazer (1984) y Teimourian(1985), se ha utilizado en combinacion con laexcision quirurgica o sola.
Courtiss (1993) en 11 pacientes con liposuccionsola no reporta calcificaciones mamograficas a2 años.
Lejour la LS permite mejorar el resultadolimitando las cicatrices.
Esta reportado el uso de lipoplastia US.completa en hipertrofias moderadas.
Transposicion de Areola-Pezón
Existen 2 tipos fundamentales depediculos:DermoglandularGlandular (Parenquimatoso).
Pueden ser de base superior,superomedial, medial, superolateral,lateral, inferior; dobles, verticales uhorizontales.
Lo importante es el patrón de resección.
Pedículos superiores
Weiner hace la primera descripción dereducción usando un pedículo superior(1973).
Técnicas basadas en los trabajos de Ariey Pitanguy.
Pediculo confiable, dificil la movilizacióndel CAP en longitududes prolongadas
Pedículos Inferiores
Ribeiro, Robbins, Courtiss, Goldwyn yGeorgiade.
Permite amplias resecciones de hasta2500 gr.
Mandrekas reporta complicaciones de11.4%. De las pacientes embarazadas postop 74% mantuvo
lactancia. Insensibilidad CAP 1.3%.
Bipediculados
Verticales McKissock. Patrón
bipediculadodermoglandular, en el cualla porcion inferior incluye elCAP.
Horizontales Strombeck. Pediculo
dérmico. Alta incidencia de
insensibilidad y dificultadintraop de movilizar el CAP
Pedículo Lateral
Skoog. Pediculodermico lateral.
Modificado porNicolle, deja pediculodermoglandular.
Botta & Rifaiestablecen unmargen de seguridadde 15 cm para latransposición delCAP.
Pedículo Medial
Nahabedian reporta45 casos dehipertrofia mamaria(reseccion X: 1604 gr)pediculosdermoglandularesmediales con buenosresultados.
1250/1315
Pedículos Glandulares
Inicia conBiesenberger (1931).
Muchas técnicasinvolucran reseccióndel polo inferiorusando patrón deKiel, con pediculocentral
Pedículos Glandulares
Otras técnicas conpediculo glandularson las Defourmentel-Mouly y la técnica enB de Regnault concuña laleral ypedículo glandularsuperomedial.
Técnicas de Cicatriz Reducida
Desarrolladas fundamentalmente enEuropa y Brazil.
Caen en 5 categorias:Mamoplastía verticalMamoplastía vertical con extensión horizontal
cortaMamoplastía con cicatriz en LMamoplastía horizontalMamoplastía periareolar
Mamoplastía Vertical
Lassus (1964), resección en bloque, sindisección y pediculo superior.
Lejour modifica la técnica de Lassus, agregandodisección amplia de la piel del polo inferior,liposuccion y el cierre “arrugado” de la vertical.
Hall-Findlay reporta una modificación de latécnica de Lejour con un pedículo medial, sindisección cutánea, sin pexia a la fascia yliposucción localizada
Mamoplastía con cicatriz en L
Bozola describe unaoperación similar a latécn. B de Regnault.
Chiari reporta suexperiencia de 12años, desde 1999 usala variacion verticalde su técnica
Reducción Periareolar
Las ventajas serian cicatriz menos visibley menor tiempo operatorio.
Las desventajas una menor proyección yuna tendencia al ensanchamiento de laareola en el tiempo.
Buenos resultados en reduccionesmoderadas.
Góes desarrolla una técn. en doble pielusando una malla de poliglactina.
Injerto libre de CAP
Descrita por Thorek(1922)
Indicaciones Pacientes con
gigantomastia ohipertrofias severas.
Enfermedades sistemicasque afecten la cicatrizaciono la vasculatura.
Cirugia previa Radioterapia previa
Situaciones especiales
En adolescentes esperar que se estabilice eltamaño de la mama al menos por 1 año.
Reducciones secundarias: Usar el mismopediculo previo. Si es desconocido proc. deThorek.
Post Radioterapia: Esperar al menos 6 meses. Spear recomienda pedículos mas anchos y cortos,
mínima disección y movilización de colgajos
Notas Técnicas
En pediculo inferior la distancia del pezón alsurco submamario aumenta con el tiempo(bottoming out).
Los radios medial y lateral en p. inf deben sersimilares.
Se debe constatar la viabilidad del CAP antesde adelgazar el colgajo.
El cierre debe incluir suturas de la glándula.Puntos de tacking glandulares profundos para laporción lateral.
Manejo del abultamiento axilar, directo o lipo.
Posición del Pezón
La mayoría recomiendasituar el pezón entre 18-23 cm de la escotadurasupraesternal. ↓ en ♀ mayores o adiposas ↑ en ♀ jóvenes o
glandulares
Precaución de fijarla mása lateral
Patrón de Wise El concepto de remodelar la
mama en base a la piel esta“outdated”.
No son necesarios ángulosamplios.
Tampoco es necesario dejarmuy cortas las ramas de lasincisiones verticales, puesacortarlas no previene elbottoming.
Algunos autores dejan unapequeña en el punto detrifurcación para ↓ tensión.
Outcome Blomqvist demuestra una mejoría de calidad de
vida (SF-36) persistente en el tiempo enpacientes postoperadas.
Miller reporta una ↓ de sintomas (93%) y ↑ deactividad (62%) en potop. (X:1660 gr).
Corroborado por Dabbah. 95% pacientes felicescon el procedimiento.
González define la macromastia como síndrome(¿?), independiente de la cantidad de tejido aresecar.
Sensibilidad del CAP La ↓ de sensibilidad es variable entre técnicas Hamdi compara pediculo superior vs inferior.
3 meses: mejor sens. cutánea en PS, mejor sens.CAP PI.
6 meses: sens. CAP equivalente. 50% no recuperasens. preop.
Greuse evalúa en Lejour. A > ptosis > insensibilidad, que se recupera
(parcialmente) despúes del año.
Lactancia
Aboudib reporta lactancia normal en 9casos (de 11) de reducción con t. dePitanguy.
Marshall reporta lactancia en 73% de laspacientes con caida a 27% a los 3 meses(vs. 82% y 54% en no operadas)
Screening de Cáncer
La cirugía puede interferir en el proceso de deteccióndel ca mamario.
Ozmen (1,1% de carcinoma en 137 reducciones)recomienda:
1. Examen físico en todas las pacientes y mamografía en > 35años.
2. Biopsia rápida en zonas sospechosas.3. Todas las muestras a AP.4. Marcación de las muestras (posición).5. Tener un patólogo que examine como si fuera cáncer.
Mastopexia
Son los procedimientos para tratar la ptosismamaria.
Regnault las clasifica en relacion a la posiciondel CAP con el surco inframamario. Pseudoptosis: Caida del polo inferior. CAP sobre el
SIM. Grado 1: CAP a nivel del SIM Grado 2: CAP bajo el SIM pero sobre la porción más
proyectada. Grado 3: CAP bajo el SIM y el contorno de la mama.
Técnicas
Grado 1 o pseudo ptosis puede ser suficienteaumentar volumen.
Grado 2 y 3 requiere reposición del CAP c/saumento de volumen.
Existen varias maniobras para lograrproyeccion: “Conizar” el tejido, cerrando los pilares inferiores. “Stacking” (apilamiento) Mastopexia + implante
Benelli (1990)operación condesepitelizaciónperiareolar, oval ,disección de poloinferior (pedículosuperior). Crisscrossdel colgajo inferiorque se fija al periostiode la 4a o 5a costilla.
De Benito y Sanzaagregan implantes.
Brink modifica latécnica de Benelli conuna incisióncrescentica superior eimplantesubglandular.
Mama Tuberosa
Es una glándula truncada en dimensiónvertical y horizontal. La base de la mamaesta contraída y la areola esdesproporcionadamente grande,produciendo una pseudoherniación de laglándula en la areola (Rees & Aston).
La mayoría de las técnicas combinaexpansión de tejido y reducción areolar.
Mama Tuberosa
Versaci & Rozzelle establecen los objetivos dela cirugía:
1. Expandir la circunferencia de la base.2. Expandir la piel del hemisferio inferior.3. Liberar la piel contraída de la unión areolo-mamaria.4. Bajar el surco IM.5. Aumentar el volumen mamario.6. Reducir el tamaño de la areola y corregir su
herniación.7. Corregir la ptosis si es necesario
Versaci & Rozzelle utilizan unaaproximacion en 2 etapas, usandoexpansores.
La mayoría son suceptibles de correcciónen un tiempo con abordajes periareolaresy el uso de implantes.
“Una falsedad práctica y fácil de entender esmás útil que una verdad compleja eincomprensible”
LAS LEYES DE MURPHY: SEGUNDO POSTULADO DE THUMB