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DR. TIBERIO DEL RIO ALONSO
CIRUJANO ORTOPEDISTA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2
IMSS
ZACAPU, MICHOACAN
EMPRESAS
VISCOFAN MEXICO S DE RL
TROFAN MEXDE ICO SA DE CV
BEMIS EMPAQUES SA DE CV
Lumbalgia:
“
“Molestia o dolor localizado
en el área posterior del
tronco por debajo de las
costillas, hasta el margen
inferior de la región glútea
que puede ser agudo o
crónico y que se puede
desencadenar por diferentes
acciones ”
Borenstein DG. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 22:439-55
Epidemiología:
Prevalencia anual del 60 - 90%
2da causa de consulta
90% resuelve de 6 a 12 sem
40% resuelve en 1-2 sem sin Tx
75% que tiene daño nervioso se resuelve en 6 m.
5% son radiculopatías
-1% otras graves
Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001
S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
Epidemiología:
• Prevalencia países desarrollados 35- 37%
(predominio femenino)
• Causa mecánica es la mas frecuente
• Costos economicos elevado
• 85% not tiene Dx definitivo
• 30% evoluciona a la cronicidad
• Principal causa de discapacidad en < de 45a.
• Tercera causa de discapacidad en > 45a.
Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001.
Mounce K. Rheumatology 2002;41: 1-5
Epidemiología:
• No hay predominio de raza ni de sexo
• 30 a 50 años
• La edad de presentación nos ayuda a
realizar Dx diferenciales
S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
Clasificación:
• Agudo (6 semanas)
• Subagudo (6 a 12 semanas)
• Crónico (más 12 semanas)
• Recurrente
Bratton RL. Am Fam Physician 1999;60:2299-308 New Zealand Guidelines Group. New Zeland acute low back pain guide
Factores de riesgo desencadenantes:
• Cambios de curvatura
• Trote o carrera (concreto)
• Esfuerzos mecánicos cargas elevadas
• Levantamiento repetido
• Vibración y sedestación prolongada
• Rotación del tronco
Riesgo relacionado a dolor crónico:
• Postura estática
prolongada
• Bipedestación y
marcha prolongada
• Accidentes
• Caídas
• No satisfación laboral
• IMC, peso y talla
• Sobrepeso
• Lordósis lumbar
• Tabaquismo
• Discrepancia de MsIs
Factores de riesgo incidental
• Edad avanzada
• Estrés
• Tabaquismo
• Rotación
• Caminata
Factores de riesgo persistencia:
• Edad Avanzada
• Estrés
• Tabaquismo
• Trote
• Pobre satisfacción laboral
• Esfuerzo físico excesivo
• Bajo nivel de actividad
Banderas rojas (enfermedad sistémica):
Indican patología seria de la columna
1. Dolor torácico 2. Fiebre y perdida de peso
inexplicable 3. Disfunción intestinal o vesical 4. Historia previa de cáncer 5. Enfermedad agregada 6. Déficit neurológico progresivo 7. Alteraciones en la marcha y
anestesia en silla de montar 8. < 20 ó >55 años 9. Deformidades progresivas de la
columna 10. Molestias q se incrementan x la
noche y no ceden aún c/reposo 11. Esteroides o drogas IV
Samantha J, Kendal J, 10 minute consultation: Chronic low back pain
Br Med J, Vol 326:7388, 2003
S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
Banderas amarillas:
Factores psicosociales predictivos para cronicidad y discapacidad
1. Actitud negativa sobre el dolor
2. Miedo, evasión y disminución de actividades
3. Escasa satisfacción laboral
4. Esperanza en que la terapia pasiva será más útil que la activa
5. Depresión y aislamiento social
6. Problemas sociales o financieros
7. Exageración de los síntomas
8. Ganancia por compensación
Samantha J, Kendal J, 10 minute consultation: Chronic low back pain Br Med J, Vol 326:7388, 2003
S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
Signos extraorgánicos:
1. Dolor que no sigue una distribución
anatómica
2. Signo de la simulación Rotación en bipedestación
3. Signo de la distracción
4. Alteración motora o sensitiva regional
5. Respuesta exagerada S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
Anatomía y kinesiología:
• Inervación sensitiva señales
nociceptivas
• Lumbosacra 75% F/E
– 20% L4-L5
– 5% en otros niveles
Margarita Nordin. Biomecánica básica del Sistema musculoesquelético 3a Ed McGrawHill 2004
• ANT soporta el peso absorbe
impactos
• POST protege estructuras
nerviosas, dirige el movimiento
Margarita Nordin. Biomecánica básica del Sistema musculoesquelético 3a Ed McGrawHill 2004
Fisiopatología:
• Alteraciones en el disco
vertebral
• Cambios degenerativos
– Alt. De las terminaciones
nerviosas
• Disminución de los Espacios
• Región Lumbar + estrecha
Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
Fisiopatología:
• Degenerativos Fisura
• Núcleo pulposo Fosfolipasa A2
– Nv Sinuvertebrales Anillo
Respuesta inflematoria Local
• Ms espasmos contracturas
– Paraespinosos
Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
Síndrome de Dolor Lumbar
1. Localizado Musculo-ligamentosa
2. Radiado ó Radicular
3. Referido
Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
Historia clínica:
• Semiología dolor
• Factores de riesgo
(prolongación
sintomatología)
• Limitación
• Identificación de
déficit neurológico
• Comportamiento
mecánico de
sintomatología
Semiología del Dolor Lumbar:
• Inicio
• Localización
• Duración
• Severidad
• Hora de presentación
• Síntomas asociados
• Factores que
Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
Síndromes lumbálgicos:
1. Síndrome de dolor lumbar puro
2. Síndrome de dolor lumbociático
3. Síndrome de dolor claudicación
neural intermitente
4. Síndrome de dolor lumbar atípico
Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
Síndrome Dolor Lumbar Puro:
• Localizado en zona lumbar paravertebral
• Uni o bilateral, en franja o cinturón
• Puede tener una irradiación a SI o glúteos no sobrepasando su pliegue distal
• Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral
Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
Síndrome de Dolor Lumbociático:
• Dolor sobrepasa el pliegue glúteo
• La ciática es > dolor lumbar
• Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo
estimulada:
-Lumbociática esclerotógena
-Lumbociática radicular
Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
Lumbociática esclerotógena:
• Se activa el nervio sinuvertebral recurrente y/o
los ramos cumunicantes grises
• El dolor esta referido al glúteo, muslo y rodilla
• Más proximal. (posiciones sostenidas
prolongadas – decúbito prono, de pié)
• No hay déficit muscular, ni sensitivo
Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
Lumbociática radicular:
• Manifestaciones clínicas son metaméricas
• Afecta pierna tobillo y pie
• Compromiso muscular y sensitivo
• El déficit motor, sensitivo y de los reflejos están
relacionados con el grado de compresión de los
elementos neurales
• La magnitud del dolor se relaciona con el grado
de inflamación de la raíz y el ganglio dorsal.
Síndrome Lumbo-crural:
• Dolor se irradia a cara anterior del muslo y la pierna debido
a que se comprometen raíces mas altas L2, L3 y L4.
• La tensión radicular se busca con el signo de O´Connell que
elonga el nervio femoral.
• La paresia se expresa en el cuadriceps
• El reflejo patelar esta disminuido
Síndrome de Claudicación Neural Intermitente:
• La persona inicia actividad sin
dolor
• Marcha dolor lo que le obliga a
detenerse en ante flexión
• Mayores de 65a.
Neural Vascular
Localización Proximal lumbar-
muslo
Distal pantorrilla
Cede con.. Anteflexión,
sentado
Al detenerse de pie
Referido como.. Debilidad rodillas y
piernas
Agarrotamiento de
pantorrillas
Al subir plano
inclinado
Disminuye es
soportable
Aumenta
francamente
Al bajar plano
inclinado
Aumenta por
hiperlordosis
Disminuye por
menor demanda
Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos
ausentes o débiles
Examen clínico:
• Marcha
– Variantes
– Apoyo monopodálico
– genuflexión
• Posición antialgica,
defectos de postura
• Inspección columna
– Asimetrias
– Lesiones
– Cicatrices
Tono, trofismo.
Arcos de movilidad
Exploración neurológica
Reflejos
Sensibilidad
Fuerza muscular
Patológicos
Maniobras especiales
SIGNOS de Tensión del N.
Ciático
– Prueba de Lasegue Test de
elevación de pierna extendida (TEPE)
– Prueba de Bragard
– Lasegue contralateral *** TEPE contralateral
– Signo de la Cuerda de
arco y flexión
– Prueba de estiramiento
del N. Femoral O´Connell
Estudios Complementarios:
• LABORATORIO: descarta patologías
(infección, cáncer, espondilo artropatías)
- Formula blanca, VSG, HLA B27, marcadores tumorales
• ESTUDIOS DE IMAGEN: Rx***, RMN, TAC, Mielografía,
EMG, Discografía
Tratamiento objetivos:
• Aliviar dolor
• Restaurar anatomía y biomecánica
• Promover reparación
• Prevenir rigidez
• Prevenir debilidad
• Prevenir alteraciones posturales
Tratamiento:
• Farmacológico
• Medios físicos
• Quirúrgico
Farmacológico:
• Primera línea
– Paracetamol
– Opiodes suaves
– AINES
• Segunda línea
– Relajantes musculares
– Antidepresivos tricíclicos
– Antineuríticos
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 19(14):609-21
TRATAMIENTO
• 1. MANEJO DEL DOLOR
AINES, ANALGESICOS, OPIOIDES,
RELAJANTES MUSCULARES
• REHABILITACION
Manejo del dolor y proceso inflamatorio:
TENS, US, CI, Hidroterapia
Terapia fisica
• Estimulación eléctrica (TENS)
• Reeducación de la marcha
• Masaje, movilización, liberación miofascial
• Estiramientos
• Fortalecimiento
• Tracción
• Pre acondicionamiento, condicionar el trabajo
TRATAMIENTO
2. Restauración del
rango de
movimiento
– Ejercicios de
extensión y de
flexión
TRATAMIENTO
3. Mejorar la fuerza muscular
4. Mejorar fuerza y condición física en forma
generalizada.
5. Mantenimiento de lo logrado en terapia
6. Educación al paciente
• Ejercicios en extensión
• Ejercicios de flexión
• Cinesiterapia
• Ejercicios de Williams: (isométricos en flex)
– Ensanchar los agujeros IV y art interapofisiarias p/dism la
compresión del N.
– Estirar los FC y los extensores lumbares
– Ftto. Ms. Abdominales y Gluteos
– Disminuir la fijación posterior lumbosacra
• Programa de estabilización lumbar: – Integra todos los aspectos de Tx conservador
– Estabilizar el dolor
– Reincorporarse a sus actividades
– Ftto. Ms estabilizadores del tronco c/contracción de los Ms.
Abdominales Encorsetamiento
– En la segunda fase los ejercicios son más dinámicos
– Posteriormente ejercicios aeróbicos
– Se establece la fase final cuando ya no se observa mayor
mejoría.
Criterios de indicación quirúrgica
Los criterios se basan en la evidencia clínica de una
compresión neural
-Compresión neural evidente: Paresia miomérica
-Dolor radicular inequívoco: Que sigue una distribución
metamérica
-Signo (+) de tensión neural
-Imágenes concordantes
-Sx Cauda equina
-Historia clínica -Exploración física
Síntomas menores
Síntomas de alarma
-Molestias dolorosas -Contractura muscular -Examen neurológico normal -Rx simples normales
-Dolor en reposo y/o nocturno -Baja de peso -Sensación febril -Rigidez matinal poliartralgias -Dolor agudo persistente -Dolor prolongado -Déficit neurológico
DIAGNOSTICO
ALGIA: Mecánica-tensional-postural
Tratamiento sintomático FRACTURA PATOLOGICA -Neoplásica -Porótica
Exámenes complementarios
COMPRESION NEURAL
ESPONDILODICITIS -Inespecífica -Inflamatoria
PELVI- ESPONDILOPATIA
HISTORIA CLINICA
• Antecedentes: – Haber cargado
objetos pesados
– Operar maquinas que vibren
– Sedestación prolongada
– Traumatismos directos
– Caídas
– Factores
psicosociales
– Enfermedades
metabólicas
– Infecciones
– Cáncer
– Actividad laboral
INTERROGATORIO
• Episodios previos
• Comienzo :
– Agudo (mecánica)
– Crónico (inflamatoria)
• Desencadenantes:
– Movimientos
– Trauma
• Evolución:
– Agudo (2 semanas)
– Subagudo (2-6 semanas)
– Crónico (mas de 6 semanas)
• Irradiaciones
• Lesiones cutáneas (psoriasis, herpes)
Bibliografía
• Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001.
• Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003
• Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
• Saunders D, Saunders R, Evaluation, treatment and prevention or
musculoskeletal disorders, Vol. 1, spine, 4th edition, EEUU, 2004.
• S. Brotzman, Kevin E. Rehabilitación Ortopédica Clínica. 2da Ed.
2005