Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
0 7 7
84
2
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
30
5
51
77
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
4
80
2
13
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
42
83
11
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
64
103
1013
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
0
23
5
14
59
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
10 20
00
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
rado
por
100
0 pa
cien
tes-
antildeo 16
14
12
10
8
6
4
2
00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
33
56
22
14
28
16
0
1
2
3
4
5
6
Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
d
e ev
ento
s de
hem
orra
gia
may
or
RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
32
076
04
156
22
086
04
107
0
05
1
15
2
25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
30
5
51
77
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
4
80
2
13
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
42
83
11
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
64
103
1013
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
0
23
5
14
59
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
10 20
00
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
rado
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100
0 pa
cien
tes-
antildeo 16
14
12
10
8
6
4
2
00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
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Dabigatraacuten110
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Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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or
RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
32
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04
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0
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1
15
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25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
4
80
2
13
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
42
83
11
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
64
103
1013
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
0
23
5
14
59
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
10 20
00
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1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
rado
por
100
0 pa
cien
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antildeo 16
14
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00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
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Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
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076
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04
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0
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
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Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
24
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HR 132
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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83
11
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
64
103
1013
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
0
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
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KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
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antildeo 16
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
32
076
04
156
22
086
04
107
0
05
1
15
2
25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
64
103
1013
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
0
23
5
14
59
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
10 20
00
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
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100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Dabigatraacuten110
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Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
32
076
04
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086
04
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0
05
1
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3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
24
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HR 132
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
0
23
5
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
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00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
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0
1
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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ROCKET
ARISTOTLE
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ENGAGE FA TIMI 48
115
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086
04
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0
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
10 20
00
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
rado
por
100
0 pa
cien
tes-
antildeo 16
14
12
10
8
6
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00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
33
56
22
14
28
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0
1
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
d
e ev
ento
s de
hem
orra
gia
may
or
RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
32
076
04
156
22
086
04
107
0
05
1
15
2
25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
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100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
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086
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0
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
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ajor G
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
24
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HR 132
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)
(Nuevos Anticoagulantes Orales)Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
rado
por
100
0 pa
cien
tes-
antildeo 16
14
12
10
8
6
4
2
00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
33
56
22
14
28
16
0
1
2
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
d
e ev
ento
s de
hem
orra
gia
may
or
RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
32
076
04
156
22
086
04
107
0
05
1
15
2
25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
bull INR gt45 Cinco veces maacutes riesgo de hemorragia intracranealbull INR lt2 17 veces maacutes riesgo de embolia cerebralbull Cada punto de incremento del INR incrementa 42 el riesgo de
hemorragiabull TRT disminuido en 12 incremento el riesgo de embolia 1100antildeobull TRT disminuido en 7 Incrementa hemorragia 1 por antildeobull Menor TRT Incremento de IAM mortalidad Trombosis venosa
recurrente y trombosis de proacutetesis valvularesbull Manera de Evaluar la calidad del tratamiento con ACO
ndash Porcentaje de INR en Rango terapeacuteuticodiacuteandash Porcentaje de INR en rango terapeacuteuticoantildeo en el pacientendash Tiempo en rango terapeacuteutico (Rosendaal)
TRATAMIENTO CON AVK Importancia del INR terapeacuteutico
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
rado
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100
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antildeo 16
14
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6
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00 1 2 3 4 5
Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
28
33
56
22
14
28
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0
1
2
3
4
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
d
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RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
AVERROES
ENGAGE FA TIMI 48
115
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076
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086
04
107
0
05
1
15
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25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
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I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
SETH 2013
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Dabigatraacuten150
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Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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ENGAGE FA TIMI 48
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
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HR 132
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los ACOD (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
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ENGAGE FA TIMI 48
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
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Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
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Prasugrel Vs clopidogrel
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HR 132
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Dabigatraacuten110
mg2d
Dabigatraacuten150
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Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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ENGAGE FA TIMI 48
115
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
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Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
24
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HR 132
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
Sang
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
Edoxabaacuten60 mgd
Edoxabaacuten30 mgd
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ENGAGE FA TIMI 48
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
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dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
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NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
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Prasugrel Vs clopidogrel
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HR 132
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
25
AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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ENGAGE FA TIMI 48
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
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Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
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Prasugrel Vs clopidogrel
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HR 132
PREVENIR COMPLICACIOacuteNESEvaluacioacuten adecuada antes de iniciar el tratamiento
LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
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bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
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Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
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Escala HAS-BLED
Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
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ENGAGE FA TIMI 48
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RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
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Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
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Prasugrel Vs clopidogrel
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LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
bull Pacientes que no colaboran y no estaacuten bajo supervisioacuten (deterioro mental alcohoacutelicos o trastornos psiquiaacutetricos)
bull Pacientes con caiacutedas frecuentesbull Embarazobull Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras
el episodio)ndash Hemorragia gastrointestinal intracraneal urogenital o en el sistema respiratorio
pericarditis aguda derrames pericardicos y endocarditis infecciosabull Intervenciones quiruacutergicas recientes o previstas en el sistema
nervioso centralbull Hipertensioacuten grave o no controladabull Enfermedad hepaacutetica gravebull Alteraciones de la hemostasia
ndash (coagulacioacuten o fibrinoacutelisis funcioacuten plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clinicamente relevante de hemorragia
SETH 2013
Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
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Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Apixabaacuten5 mg2d
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
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Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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Indicacioacuten de anticoagulacioacutenEleccioacuten del anticoagulanteiquestNecesita un inhibidor de bomba de protonesHb Funcioacuten renal y hepaacutetica basalesEducar al enfermoManejar un carnet de anticoagulacioacutenOrganizar el seguimiento iquestCuaacutendo iquestQuieacuten iquestQueacuteMantener un responsable de vigilar la evolucioacuten
Seguimiento MG Cl de ACO Iniciador del tratamiento etc
Verificar1 Apego al tratamiento (Revisar tabletas o caacutepsulas sobrantes)2 Eventos tromboemboacutelicos3 Eventos hemorraacutegicos4 Otros efectos secundarios5 Medicamentos concomitantes6 iquestSe necesita muestra de sangre
1 mes
Iniciador del tratamiento anticoagulante
En caso de problemas contactar al iniciador del tratamiento
Llenar el carnet de anticoagulacioacuten y dar proacutexima cita
1 3 m6 m
ORGANIZACIOacuteN DEL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA DE LOS ACOD
ESC2013
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+18 Compite No efecto No efecto
Digoxina Compite con P-gp
No efecto Sin datos No efecto No efecto
Verapamil Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+12 ndash 180Reducir dosis y administrar
Sin datos +53Reducir dosis al 50
Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
+50
Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
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Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
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Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
MECANISMO Dabigatraacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Atorvastatina Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
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Digoxina Compite con P-gp
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Verapamil Compite con P-gpInhibe
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Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Diltiazem Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
Sin efecto +40 Sin datos Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
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Amiordarona Compite con P-gp
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Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
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KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
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CYP3A4
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ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
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HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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MECANISMO Dabigatrpaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten Rivaroxabaacuten
Quinidina Compite con P-gp
+50 Sin datos +80Reducir dosis 50
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Amiordarona Compite con P-gp
+12-60 Compite No efecto Efecto menor Precaucioacutencon Dep Cr 15 ndash 50 mlm
Droneradone Inhibe CYP3A4 y P-gp
+70 ndash 1002 x 75 mg
Sin datos +85Reducir dosis al 50
Sin datos
KenoconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
Compite con P-gpInhibe
CYP3A4
+140 ndash 1502 x 75 mg
+100 Sin datos +160
ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
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DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
Pisters R et al Chest 20101381093-100
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Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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Dabigatraacuten110
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
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Apixabaacuten5 mg2d
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
Escenarios Causas subyacentes
Trombosis ej Paciente con un EVC
Inadecuado efecto anticoagulanteCumplimiento y la seguridad de la posible trombolisis
Complicacioacuten hemorraacutegica Espontaacutenea debido a defectos del tejido
Acumulacioacuten de medicamento (ej disfuncioacuten renal)
Sobredosificacioacuten de medicamento (accidental o deliberada)
Trauma grave Asegurando hemostasia suficiente durante la cirugiacutea y recuperacioacuten
Pacientes ancianos Riesgo de acumulacioacuten y vulnerabilidad incrementada del riesgo de hemorragia
Falla renal progresiva Metabolismo renal riesgo de acumulacioacuten de medicamento
Insuficiencia hepaacutetica progresiva Incremento del riesgo de complicacioacuten hemorraacutegica
Principales interacciones medicamentosas
Farmacocineacutetica mediada por glicoproteiacutena-P (dabigatraacuten) por CYP3A4 o glicoproteiacutena P (rivaroxabaacuten o apixabaacuten)
iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
1 por cada uno
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Alto riesgoMediano riesgoBajo riesgo
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
Obesidaddelgadez
HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
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Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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iquestCOacuteMO EVALUAR EL RIESGO DE HEMORRAGIA
RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
enzimaacuteticas
Falla hepaacutetica
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
bull Se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia en todopaciente con FA candidato a recibir cualquier clase deantitromboacutetico (AVK ACOD Antiplaquetarios)
bull HAS-BLED valora el uso de ACO y calcula el riesgo dehemorragia para identificar factores de riesgomodificables
bull El riesgo alto (gt3) implica precaucioacuten y evaluacioacutenestrecha al iniciar antitromboacuteticos asiacute como estrategiaspara modificar factores de riesgo reversibles
bull Si se prescribe un ACO en pacientes con alto riesgo serecomienda la dosis maacutes baja
The Hemorrhagic risk How to evaluate it PACE 2013
DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
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bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
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Interacciones en las viacuteas
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
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DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOS
INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
bull Hemorragia Fatalbull Hemorragia Sintomaacutetica en un oacutergano o aacuterea
criacuteticandash Intracraneal intraespinal intraocular retroperitoneal
intrarticular pericaacuterdica intramuscular con siacutendrome compartamental
bull Descenso de la Hb de 2 gdL o que requiera maacutes de 2 unidades de ST o PG
HEMORRAGIA MAYOR
ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
EDAD
Agentes antiplaquetarios
adicionales
Falla renal
Interacciones en las viacuteas
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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Variable puntos
Hypertension (SBP gt160 mmHg) (Hipertensioacuten) 1
Abnormal Renal Liver Function(funcioacuten renalhepaacutetica alterada)
1 porcada uno
Stroke (infarto cerebral) 1
Bleeding History (antecedente de sangrado) 1
Labile INR (if on warfarin) (INR laacutebil bajo manejo con warfarina) 1
Elderly (gt 65 years) (adulto mayor) 1
Drugs (ASA NSAID) alcohol (faacutermacos ASA AINE alcohol)
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Pisters R et al Chest 20101381093-100
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AINE = anti-inflamatorio no esteroideo ASA = aacutecido acetilsaliciacutelico INR = razoacuten internacional normalizada NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug SBP = systolic blood pressure
Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
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Agentes antiplaquetarios
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Falla renal
Interacciones en las viacuteas
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
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statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
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Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
Incertidumbre en FCFD
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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
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NAOWarfarinaAspirina
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Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
115
32
076
04
156
22
086
04
107
0
05
1
15
2
25
3
35
RE-LY ROCKET ARISTOTLE AVERROES
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
Dabigatraacuten110 150mg2d
Rivaroxabaacuten20 mgd
Apixabaacuten5 mg2d
Apixabaacuten5 mg2d
NAOWarfarinaAspirina
antildeo
Clin Res Cardiol 1033992013
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
bull Each of
0
05
1
15
2
25
dabigatran 150 rivaroxaban apixaban
y
ear w
ith m
ajor G
I ble
ed
NOAC
Warfarin
HR 149HR 161
HR 89
statistically significantGI = gastrointestinal HR = hazard ratio NOAC = novel oral anticoagulant PPI = proton pump inhibitors1 Connolly S et al NEJM 2009 2 Patel M et al NEJM 2011 3 Granger CB et al NEJM 2011
NAOWarfarina
Hem
orra
gia
may
or G
I a
ntildeo
Prasugrel Vs clopidogrel
24
18
HR 132
Chart1
Sheet1
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSiquestPor queacute menos hemorragia intracraneana y maacutes gastro-intestinal
Alta concentracioacuten local de un ACO
activo iquest
Distribucioacuten plasmaacutetica de un ACO activo
Caracteriacutesticas de la mucosa GIProteccioacuten mucosa fisioloacutegica disminuidaPolifarmaciaEnfermedad aacutecido peacutepticaErosioacuten
iquestPor queacute otras mucosas no sangran
con la misma frecuencia
Warfarina disminuye 4
factores
ACODInhiben soacutelo un
factor
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 01775
1 6169 027 (15) 060 (33)
2 6492 038 (21) 064 (35)
ge 3 5479 036 (16) 127 (54)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 08478
1 1602 020 (3) 035 (5)
2 3759 027 (9) 057 (19)
ge 3 12779 037 (40) 094 (98)
HAS-BLED Interaccioacuten 00604
0ndash1 7433 035 (23) 053 (34)
2 6544 038 (21) 096 (53)
ge 3 4163 023 (8) 107 (35)
General 18140 033 (52) 080 (122) lt 00001
ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
001 01 100
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
10
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04018
1 6169 138 (76) 234 (126)
2 6492 230 (125) 303 (163)
ge 3 5479 288 (126) 415 (173)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 02059
1 1602 080 (12) 121 (17)
2 3759 126 (42) 248 (82)
ge 3 12779 260 (273) 355 (363)
HAS-BLED Interaccioacuten 07127
0ndash1 7433 136 (89) 216 (137)
2 6544 225 (123) 323 (175)
ge 3 4163 346 (115) 470 (150)
General 18140 213 (327) 309 (462) lt00001
ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Mortalidad por hemorragia mayor a los 30 diacuteas
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
NOAC | Warfarin | ||||||||||
dabigatran 150 | 185 | 125 | (HR 149 CI 121-184) | 121 | 184 | ||||||
rivaroxaban | 2 | 126 | (HR 161 CI 130-199) | 13 | 199 | ||||||
apixaban | 076 | 086 | (HR 89 CI 70-115 | 07 | 115 | ||||||
To update the chart enter data into this table The data is automatically saved in the chart |
dabigatran 150 | dabigatran 150 | ||
rivaroxaban | rivaroxaban | ||
apixaban | apixaban |
Sheet1
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSiquestPor queacute menos hemorragia intracraneana y maacutes gastro-intestinal
Alta concentracioacuten local de un ACO
activo iquest
Distribucioacuten plasmaacutetica de un ACO activo
Caracteriacutesticas de la mucosa GIProteccioacuten mucosa fisioloacutegica disminuidaPolifarmaciaEnfermedad aacutecido peacutepticaErosioacuten
iquestPor queacute otras mucosas no sangran
con la misma frecuencia
Warfarina disminuye 4
factores
ACODInhiben soacutelo un
factor
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 01775
1 6169 027 (15) 060 (33)
2 6492 038 (21) 064 (35)
ge 3 5479 036 (16) 127 (54)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 08478
1 1602 020 (3) 035 (5)
2 3759 027 (9) 057 (19)
ge 3 12779 037 (40) 094 (98)
HAS-BLED Interaccioacuten 00604
0ndash1 7433 035 (23) 053 (34)
2 6544 038 (21) 096 (53)
ge 3 4163 023 (8) 107 (35)
General 18140 033 (52) 080 (122) lt 00001
ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
001 01 100
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
10
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04018
1 6169 138 (76) 234 (126)
2 6492 230 (125) 303 (163)
ge 3 5479 288 (126) 415 (173)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 02059
1 1602 080 (12) 121 (17)
2 3759 126 (42) 248 (82)
ge 3 12779 260 (273) 355 (363)
HAS-BLED Interaccioacuten 07127
0ndash1 7433 136 (89) 216 (137)
2 6544 225 (123) 323 (175)
ge 3 4163 346 (115) 470 (150)
General 18140 213 (327) 309 (462) lt00001
ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Mortalidad por hemorragia mayor a los 30 diacuteas
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
NOAC | Warfarin | ||||||||||
dabigatran 150 | 185 | 125 | (HR 149 CI 121-184) | 121 | 184 | ||||||
rivaroxaban | 2 | 126 | (HR 161 CI 130-199) | 13 | 199 | ||||||
apixaban | 076 | 086 | (HR 89 CI 70-115 | 07 | 115 | ||||||
To update the chart enter data into this table The data is automatically saved in the chart |
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSiquestPor queacute menos hemorragia intracraneana y maacutes gastro-intestinal
Alta concentracioacuten local de un ACO
activo iquest
Distribucioacuten plasmaacutetica de un ACO activo
Caracteriacutesticas de la mucosa GIProteccioacuten mucosa fisioloacutegica disminuidaPolifarmaciaEnfermedad aacutecido peacutepticaErosioacuten
iquestPor queacute otras mucosas no sangran
con la misma frecuencia
Warfarina disminuye 4
factores
ACODInhiben soacutelo un
factor
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 01775
1 6169 027 (15) 060 (33)
2 6492 038 (21) 064 (35)
ge 3 5479 036 (16) 127 (54)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 08478
1 1602 020 (3) 035 (5)
2 3759 027 (9) 057 (19)
ge 3 12779 037 (40) 094 (98)
HAS-BLED Interaccioacuten 00604
0ndash1 7433 035 (23) 053 (34)
2 6544 038 (21) 096 (53)
ge 3 4163 023 (8) 107 (35)
General 18140 033 (52) 080 (122) lt 00001
ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
001 01 100
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
10
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04018
1 6169 138 (76) 234 (126)
2 6492 230 (125) 303 (163)
ge 3 5479 288 (126) 415 (173)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 02059
1 1602 080 (12) 121 (17)
2 3759 126 (42) 248 (82)
ge 3 12779 260 (273) 355 (363)
HAS-BLED Interaccioacuten 07127
0ndash1 7433 136 (89) 216 (137)
2 6544 225 (123) 323 (175)
ge 3 4163 346 (115) 470 (150)
General 18140 213 (327) 309 (462) lt00001
ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Mortalidad por hemorragia mayor a los 30 diacuteas
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 01775
1 6169 027 (15) 060 (33)
2 6492 038 (21) 064 (35)
ge 3 5479 036 (16) 127 (54)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 08478
1 1602 020 (3) 035 (5)
2 3759 027 (9) 057 (19)
ge 3 12779 037 (40) 094 (98)
HAS-BLED Interaccioacuten 00604
0ndash1 7433 035 (23) 053 (34)
2 6544 038 (21) 096 (53)
ge 3 4163 023 (8) 107 (35)
General 18140 033 (52) 080 (122) lt 00001
ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
001 01 100
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
10
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04018
1 6169 138 (76) 234 (126)
2 6492 230 (125) 303 (163)
ge 3 5479 288 (126) 415 (173)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 02059
1 1602 080 (12) 121 (17)
2 3759 126 (42) 248 (82)
ge 3 12779 260 (273) 355 (363)
HAS-BLED Interaccioacuten 07127
0ndash1 7433 136 (89) 216 (137)
2 6544 225 (123) 323 (175)
ge 3 4163 346 (115) 470 (150)
General 18140 213 (327) 309 (462) lt00001
ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Mortalidad por hemorragia mayor a los 30 diacuteas
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04018
1 6169 138 (76) 234 (126)
2 6492 230 (125) 303 (163)
ge 3 5479 288 (126) 415 (173)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 02059
1 1602 080 (12) 121 (17)
2 3759 126 (42) 248 (82)
ge 3 12779 260 (273) 355 (363)
HAS-BLED Interaccioacuten 07127
0ndash1 7433 136 (89) 216 (137)
2 6544 225 (123) 323 (175)
ge 3 4163 346 (115) 470 (150)
General 18140 213 (327) 309 (462) lt00001
ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40
HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Mortalidad por hemorragia mayor a los 30 diacuteas
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Mortalidad por hemorragia mayor a los 30 diacuteas
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
Overall (n =
18140)
Apixaban (n = 9088)
Warfarin (n = 9052)
Apixaban vs Warfarin
HR (95 CI)
pValue
Led to hospitalization 123 (374) 105 (162) 141 (212) 075 (061-092)
00052
Fall in hemoglobin ge 2 gdl 125 (381) 106 (164) 144 (217) 074 (060-091)
00035
Led to transfusion 106 (325) 089 (137) 125 (188) 071 (057-089)
00025
Required medical or surgical consultation
174 (527) 154 (236) 194 (291) 079 (067-094)
00080
Required medical or surgicalintervention to stop
077 (236) 065 (100) 090 (136) 072 (056-093)
0012
Associated with hemodynamic compromise
032 (97) 026 (40) 038 (57) 069 (046-1029)
0069
Caused change in antithrombotic therapy
131 (398) 114 (176) 147 (222) 078 (064-095)
0012
Values are rate (per 100 patient-years of follow-up) (number of events) p-values compare apixaban to warfarin rates of bleedingCI = confidence interval HR = hazard ratio1 Hylek EM et al J Am Coll Cardiol 201463(20)2141-2147
Favors warfarin
Favors apixaban
10025 40
3434
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Hemorragia leve Hemorragia moderada a grave
Hemorragia con peligro para la vida
bullPosponer o suspender la siguiente dosisbullReconsiderar tratamiento concomitante
Medidas de soportebull Compresioacuten mecaacutenicabull Hemostasia quiruacutergicabull Reposicioacuten de liacutequidos (coloides i es necesario)bull Transfusioacuten de eritrocitosbullPFC o expansor de plasmabullTransfusioacuten de plaquetas (lt60000)Para dabigatraacutenbullMantener diuresisbullConsiderar hemodialisisbull Hemoperfusioacuten con carboacuten
ConsiderarCCP (CoFact 25 Ukg
1-2xCCPa (Feiba) 50 IEkg (max 200kgd)
fVIIar 90 ugk (sin datos de beneficio adicional)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR ACOD
Hemorragia durante el tratamiento con ACOD
Basado en van Ryn Reversioacuten de la actividad ACO de dabigatraacuten 2010
Europace 2013 15625
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
PACIENTES QUE RECIBEN ACOD QUIENES PRESENTAN COMPLICACIONES HEMORRAacuteGICAS
-Valorar la gravedad de la hemorragia-Valorar la gravedad de la anticoagulacioacuten (Dabigatraacuten TT o TE Rivaroxabaacuten y apixabaacuten anti-Xa)-Obtener ClCr pruebas de funcioacuten hepaacutetica-Investigar defectos anatoacutemicos que expliquen la hemorragia
Hemorragia levelocal-Interrumpir ACOD o valorar el riesgo vs beneficio de continuar el anticoagulante-Compresioacuten local-Transfundir productos sanguiacuteneos como se requiera
Hemorragia grave-Interrumpir anticoagulante-Transfundir productos sanguiacuteneos ricos en plasma-Considerar la necesidad de cirugiacutea o embolizacioacuten-Considerar carboacuten activado si el dabigatraacuten o rivaroxabaacuten fueron ingeridos en las uacuteltimas dos horas apixabaacuten 3 hrs-Considerar diaacutelisis con dabigatraacuten-Considerar terapia antifibrinoliacutetica-Considerar CCP (Rivaroxabaacuten o Apixabaacuten) o rFVIIa para hemorragia que ponga en peligro la vida
Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento Opciones terapeacuteuticas
Dabigatraacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Edoxabaacuten
Adaptado de Miesbach y Seifried [2012]Las opciones terapeacuteuticas no son validadas por estudios a gran escalaACO anticoagulante oral CCP concentrado de complejo protrombiacutenico rFVIIa factor VII activado recombinante
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
bull Revisar todos los problemas cliacutenicos del paciente antes de iniciar ACODndash Grado de disfuncioacuten renal
bull Prescribir los medicamentos a las dosis y recomendadas y por el miacutenimo de tiempo recomendado
bull Revisar perioacutedicamente las condiciones cliacutenicas que puedan justificar la suspensioacuten inmediata de la anticoagulacioacuten oacute el ajuste de dosis
bull Evaluar el riesgo de hemorragia preoperatorio y suspender la anticoagulacioacuten antes de la cirugiacutea o procedimientos (cuando sea apropiado)
bull Use las pruebas de coagulacioacuten habitualmente disponibles antes del procedimiento ante alto riesgo de hemorragiandash TT y TTPA implica que no hay disfuncioacuten
hemostaacutetica por dabigatraacuten en la mayoriacutea de los casos
ndash TP normal oacute anti-Xa indetectable podriacutea excluir disfuncioacuten hemostaacutetica por apixabaacuten oacute rivaroxabaacuten en la mayoriacutea de los casos
Clev Clin J Med 804432013
Estrategias para minimizar el riesgo de hemorragia
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
bull Tomar signos vitales y resucitar si es necesariobull Suspender anticoagulantebull Perioacutedicamente evaluar la biometriacutea hemaacutetica y las pruebas de coagulacioacutenbull Lavado gaacutestrico y carboacuten activado si estaacute dentro de las 3 horas de la dosis de anticoagulante
bull Considerar equipo multidisciplinario en la UCIbull Compresioacuten mecaacutenica de sitios accesiblesbull Intervencioacuten quiruacutergica si es necesariabull Hemodiaacutelisis (soacutelo dabigatraacuten)bull Agentes prohemostaacuteticos no especiacuteficosbull CCPa 50-100 UKg IVbull CCP 50 UKgbull rFVIIa 120 UKg
Clev Clin J Med 804432013
Medidas GeneralesSi la hemorragia es grave o
compromete la vida
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores hipofuncionales por
insuficiente carboxilacioacuten
Retraso en todas las etapas de la coagulacioacuten
AVK
Siacutentesis de factores
Carboxilacioacuten para funcionalizarlos
VII IX X II
Factores con actividad normalXa IIa
Inhibicioacuten directa
Retraso en la amplificacioacuten o la
propagacioacuten
El plasma repone factores
funcionales
Anti-XaAnti-IIa Los factores
transfundidos tambieacuten son inhibidos
La VK restablece la carboxilacioacuten y
funcioacuten
Requieren antiacutedoto (Ac)
AVK Vs ACODReversioacuten
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
PLASMA FRESCO CONGELADO
CONCENTRADO DE COMPLEJO
PROTROMBIacuteNICO
Volumen administrado Grande (30 veces maacutes) Pequentildeo
Disponibilidad Miacutenimo 30 minutos Inmediato
Velocidad de administracioacuten Lenta RaacutepidaInactivacioacuten viral Azul de metileno Dos etapas
Grupo sanguiacuteneo Siacute No
Riesgo de TRALI Siacute No
Hipocalcemia por citrato Siacute No
Riesgo trombogeacutenico No Siacute
Factores contenidos Todos II VII IX X Octaplex 3 mLmin Beriplex 84 mLmin Prothrompacutelex 5 mLmin TRALI Transfusion-related acut lung injury
Miner Anestesiol 78358 2012
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
AGENTES ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNANTIacuteDOTOS
Anticuerpo monoclonalFabDabigatraacuten (BI 655075)Fase I en curso
Factor Xa recombinante (Portola)PRT064445Fase I realizadoFase IbII con
Apixaban reportadoRivaroxabaacuten en curso
AGENTES NO ESPECIacuteFICOS DE REVERSIOacuteNPRODUCTOS DE FACTORES DE LA
COAGULACIOacuteN
CCP de 4 factoresEj Beriplexreg CofactregEstudios fase I
CCP de 3 factoresEj Profinine BebulinEstudios Fase I
CCP de 4 factores activado (FEIBA) y rFVIIa (NovoSevenreg)
Datos precliacutenicos disponiblesExperiencia cliacutenica muy limitada
Estudio cliacutenico farmacovigilancia
Fab Fraccioacuten de unioacuten a antiacutegeno FEIBA Complejo Coagulante Anti-inhibidor VIII CCP complejo de concentrado protrombiacutenico rFVIIa Factor VIIa recombinante
Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 4 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Beriplex 31 16 29 41 18 27
Octaplex 31 16 22 24 12 24
S-TIM 4 12 11 8 11 4 8
Kaskadil 37 28 23 34 12 15
Cofact 30 13 23 26 4 21
Transfusion 5245s 2012
COMPLEJO PROTOMBIacuteNICO DE 3 FACTORES Nivel de factores (UImL)
Producto F II F VII F IX F X PC PS
Uman DI 28 lt01 28 21 9 5
BebulinVH
24-37 lt5 24-37 24-37 ND ND
Profilnine 87 nada 69 54 nada nada
COMPOSICIOacuteN DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBIacuteNICO
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
Faacutermacoevaluado
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
PFC Modelo en ratones HICModelo en ratones HIC
NoPruebas de coagulacioacuten
No
rFVIIa TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataModelo de HIC ratones
TP y tiempo de hemorragia
No
CCP 4 Pruebas de coagulacioacuten y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten humanas
Pruebas de coagulacioacuten humanas
No
FEIBA TTPa y TH en cola de rataPruebas de coagulacioacuten y tiempo de hemorragia en cola de rata
Tiempo de hemorragia y TP en mono
No
CCP No No No
Transfusion 5245s 2012
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSMeacutetodos de reversioacuten
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteN
Carboacuten activado Siacute Siacute SiacuteHemodiaacutelisis No Siacute NoHemoperfusioacuten con
carboacuten activadoPosible Siacute Posible
Plasma fresco congelado No No No
Factor rVIIa Incierto Incierto InciertoConcentrado de tres
factores protrombiacutenicosIncierto Incierto Incierto
Concentrado de cuatro
factores protrombiacutenicosPosible Posible Posible
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
1944
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Lista de verificacioacuten para el manejo perioperatorio en pacientes con tratamiento con ACOD
Pensar enhellip
iquestQueacute sustancia se administroacute De viacuteas de eliminacioacuten y farmacocineacuteticas
iquestFalla renal Es relevante la depuracioacuten de creatininacalcular con la formula de Cockroft-Gault
iquestFalla hepaacutetica Verificacioacuten de laboratorio
iquestSe espera falla renal o hepaacutetica postoperatoria iquestComplicaciones postoperatorias potenciales
Terapia anticoagulante dual (anticoagulante oral y agente antiplaquetario)
Pensar tambieacuten en la vida media de los agentes antiplaquetarios
Cirugiacutea mayor y alto riesgo de hemorragia Retrasar el procedimiento
iquestAlto riesgo de tromboembolia postoperatoria Reinicio temprano de los ACOD o meacutetodos de traslape
Incertidumbre de los niveles remanentes de ACOD en plasma en la operacioacuten
Anaacutelisis de laboratorio adicionales
iquestSe requiere anestesia neuroaxial Alternativas en el manejo del dolor postoperatorio
Edad gt75 antildeos Estar consientes de las vidas medias prolongadas
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
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- CONCLUSIONES
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt 80 mLmin
Dabigatran Dep Cr 60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
CIRU
GIacuteA
Dabigatraacuten
-3 -2 -1
DabigatraacutenDep Cr gt80 mLmin
Dabigatran DCr60 ndash 78 mLmin
Dep Cr lt60 mLmin
CIRU
GIacuteA
-3 -2 -1
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Rivaroxabaacuten
Apixabaacuten
Tan pronto como sea posible
Tan pronto como sea posible
MANEJO PERIOPERATORIO CON ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
-4
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
MEDICAMENTO CIRUGIacuteA DE BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA
CIRUGIacuteA DE ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
Dabigatraacuten Reanudar el diacutea posterior a la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 150mg dos veces al diacutea
Rivaroxabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de lacirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 20mg una vez al diacutea$
Apixabaacuten Reanudar el diacutea despueacutes de la cirugiacutea (24hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea
Reanudar 2-3 diacuteas despueacutes de la cirugiacutea (48-72hrs del postoperatorio) 5mg dos veces al diacutea$
Adaptado de Spyropoulos y Douketis [2012]Muestra dosis estaacutendar considerar reduccioacuten de dosis en los casos de deterioro de la funcioacuten renal (depuracioacuten de creatinina lt50mlmin) Para los pacientes de alto riesgo de tromboembolia considerar administrar una dosis reducida de dabigatraacuten (ej 110-150mg una vez al diacutea) en la noche despueacutes de la cirugiacutea y al siguiente diacutea posterior a la cirugiacutea (primer diacutea postoperatorio)$ Considerar una dosis reducida (ie Rivaroxabaacuten 10mg una vez al diacutea o apixabaacuten 25mg dos veces al dia) en paciente con alto riesgo de tromboembolia
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
WARFARINA DABI 1502D
DABI 1102D
RIVA 20 1D APIXA 52D
EVAL GRAL 0191 0529 0462 0426PREV EVC 0096 0769 0456 0511RIESGO HIC 0 0639 0230 0598CHADSgt2PREV EVC
0120 0697 0535 0372 0748
RIESGO HM 0109 00085 0165 0109 0586PREV 1ria 0 0678 0474 0581 0589PREV 2ria 0585 0901 0581 0601
Hsu 2015
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
bull No es necesario hacerlo de rutinabull En enfermos asintomaacuteticos sin planes de un
procedimiento no medir el efectobull La mayoriacutea de las pruebas de coagulacioacuten se
afectan con los ACOD bull No es necesario hacer INRbull No se deben usar pruebas en la cercaniacutea del
enfermo (Point of care)
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
bull Hemorragia asociada a trauma o situaciones de urgenciabull Cirugiacutea de urgenciabull Necesidad de conocer inmediatamente el estado de la
coagulacioacuten cirugiacutea o procedimiento invasivobull En casos de cambiar de tratamiento anticoagulante Ej
inhibidor directo de trombina oral a heparina parenteralbull Complicaciones hemorraacutegicas durante el tratamiento con
los ACODbull Establecer si alguacuten medicamento afecta la respuesta bull Se requiere saber como se comportan cada uno de los
medicamentos en las pruebas de coagulacioacuten
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
bull Ingesta de medicamentos que afecten los NAObull Enfermos con peso corporal extremobull Deterioro de la funcioacuten renal o hepaacuteticabull Manejo perioperatoriobull Reversioacuten de la antcoagulacioacutenbull Sospecha de sobredosisbull Verificar el apego al tratamientobull Enfermos inconcientesbull Intento de suicidiobull Transicioacuten de un anticoagulante a otro
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
bull Tiempo de protrombinabull Tiempo de protrombina en dilucioacutenbull TTPAbull Tiempo de reptilasabull Generacioacuten de trombinabull Tiempo de trombinabull Tiempo de ecarinabull Anti-Xa (HepTest)bull Tiempo de protrombinasabull Actividad de factor IIa o Xa por cromoacutegenosbull Tromboelastograma
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
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Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
bull Pruebas de coagulacioacutenndash ACOD prolongan las pruebas de coagulacioacuten
bull TPbull TTPAbull TT
ndash ACOD afectan las pruebas de rutina
bull Pruebas cromogeacutenicasndash ACOD inhiben especiacuteficamente f Xa oacute f Iiandash Las pruebas cromogeacutenicas utilizan f Xa oacute f Iia como
marcador sustitutivo y se afectan por los ACOD
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f XaTP INR uarr uarr No
TTPA uarr uarr No
Tiempo de Trombina
uarruarr No No
FG (Clauss) Nodarr No No
Multifibren darrdarr No No
FG derivado Nodarr Nodarr No
Diacutemero D No No No
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
Inhibidores directos de la
trombina
Inhibidores directos del
f Xa
Inhibidores indirectos del
f Xa
Antitrombina Basada en IIa uarr No No
Basada en Xa No uarr No
Proteiacutena C Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Cromogeacutenica No No No
Proteiacutena S Coagulomeacutetrica uarr uarr No
Anticoagulateluacutepco (DRVVT)
Coagulomeacutetrico uarr uarr No
RPCA Coagulomeacutetrica uarr uarr No
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
bull Pruebas especiacuteficasanti-Xa
Hep TestPruebas cromogeacutenicas
bull Anti-IIaTiempo de TrombinaTiempo de trombina diluidaTiempo de coagulacioacuten de ecarinaAnaacutelisis cromogeacutenico de ecarina
bull Calibradores y controles
Pruebas especiacuteficas para los NAOs
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
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Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
iquestPor queacute desarrollar un antiacutedoto
bull Ninguacuten anticoagulante tiene antiacutedotobull Varios ensayos cliacutenicos han encontrado que el
pronoacutestico (sobrevida) despueacutes de tener unahemorragia por apixabaacuten oacute dabigatraacuten fuemejor que las hemorragias asociadas awarfarina
bull Es una opcioacuten adicional para el manejo depaciente durante situaciones de emergenciaen donde las medidas existentes no sonsuficientes indicadas o apropiadas
Majeed A et al Circulation doi101161CIRCULATIONAHA113002332
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Antiacutedoto Blanco Tipo Mecanismo VM Animales Humanos
PRT064445 Inhibidorde Xa
F Xa-r Competitivo 6 h Reversioacuten completa
Reversioacuten completa
aDabi-FabBoheringer
Dabi Ac Hum 350 afinidad 4 ndash 9 h
Reversioacutencompleta
Raacutepida reversioacuten completa
PER977DaiichiSankyo
UniversalAnti-XaIIa heparina
Sinteacutetico Unioacuten H+
covalente Reversioacuten
completaNo disponible
Antiacutedotos de los NAOs
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
bull Estudio fase II controlado con placebo demostroacute que el bolo seguido de una infusioacutenprodujo una reversioacuten raacutepida y sostenida de la anticoagulacioacuten por apixabaacuten en voluntarios sanos
420 mg bolus plus continuous infusion regimen of AnXa for 45 min or 2 hrs at 4 mgmin utilizing a 63 ratio of AnXa to placebo-treated subjects Subjects were administered apixaban 5 mg BID on Days 1-6 and then dosed with IV AnXa or placebo on Day 61 Crowther M et al Sustained reversal of apixaban anticoagulation with andexanet alfa using a bolus plus infusion regimen in a phase 2 placebo controlled trial Abstract P738 at the 2014 European Society of Cardiology Congress Barcelona Spain 2 Portola Pharmaceuticals Clinical Development httpwwwportolacomclinical-developmentclinical-trials Accessed on Sept 23 2014 3 ClinicalTrialsgov Find Studies httpclinicaltrialsgovct2resultsterm=andexanetampSearch=Search Accessed Sept 23 2014
63
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
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Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Antiacutedoto de dabigatraacuten desarrollo del proceso
bull Anticuerpo monoclonal con alta afinidad a dabigatraacutenbull Humanizado expresioacuten el fragmento Fab en ceacutelulas de
mamiacuteferos (hamster)
Fab humanizado
Quimera Fab
Humano
Ratoacuten
Van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928
R Fab
R Cons
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Antiacutedoto de Dabigatraacuten (idarucizumab) caracteriacutesticas
bull Anticuerpo completamente humanizado (fragmento FAB)
bull Se une potentemente a Dabigatraacuten
bull Sin efectos protromboacutetico ni antitromboacuteticos
bull Vida media corta
bull Sin blancos endoacutegenos
bull Administracioacuten intravenosa
van Ryn J Presented at the AHA Congress Los Angeles USA 5 November 2012 Presentation 9928van Ryn J et al Circulation 2012126A9928
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
0000
15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
00 000
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Idarucizumab mostroacute reversioacuten de anticoagulacioacuteninmediata completa y sostenida de la anticoagulacioacuten
DE + placebo
121086420-2 24 36 48 60 72
Tiempo depueacutes de la infusioacuten (hr)
dTT
(seg
)
DE + placebo (n=9)DE + 1 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 2 g idarucizumab (day 4) (n=9)DE + 4 g idarucizumab (day 4) (n=8)Referencia normal (n=86)Promedio basal (n=86)
DabigatraacutenAntiacutedoto
lsquoNormal upper reference limitrsquo refers to (mean+2SD) of 86 pre-dose measurements from a total of 51 subjectsGlund S et al Presented at AHA Dallas TX USA 16ndash20 November 2013 Abstract 17765
145 voluntarios sanosReversioacuten sostenida del efecto AC de dabigatraacuten3 dosis 1 2 y 4 g despueacutes de tres diacuteas de dabigatraacuten 220 mg2dTodas las dosis bien toleradasInfusioacuten de 5 minutos lograron reversioacuten inmediata completa y sostenida del efecto ACEfecto se mantuvo por 12 horas despueacutes de la infusioacuten de 2 y 4 g
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
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Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
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15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
CONCLUSIONES
bull Todos los medicamentos antitromboacuteticos (anticoagulantes antiplaquetarios etc) tienen el riesgo de hemorragia
bull La hemorragia por AVK es maacutes grave que la de los NAOsbull Los ACOD disminuyen el riesgo de HICbull La frecuencia de HGI ha variado en los diferentes estudiosbull Apixabaacuten ha mostrado resultados consistentes de seguridad en
todas las indicaciones FA ETEV y pevencion en cirugiacutea ortopeacutedicabull La evolucioacuten cliacutenica de la hemorragia con apixabaacuten tiende a ser
menos devastadora que la de la warfarinabull Se debe evaluar la funcioacuten renal hepaacutetica y hemostaacutetica
rutinariamente antes de iniciar cualquier tratamiento anticoagulante
bull Es inminente la llegada de los antiacutedotos especiacuteficos de los ACOD Aumentaraacute la confianza del meacutedico para usar ACOD
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
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- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
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- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
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- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
JEFERauacutel Izaguirre Aacutevila
ENFERMERASSandra Rodriacuteguez Duarte
Marisol Serna Galarza
BIOQUIacuteMICOSCoordinador Alejandro Ramiacuterez
Control de Calidad y Estadiacutestica Evelyn Cortina de la RosaAlejandra Navarrete Villarruel
Miriam Remigio OropezaOliva Romero Arroyo
Nahayeli Hernaacutendez AguirreLilia Pentildea Saacutenchez
MEacuteDICOS HEMATOacuteLOGOSCarlos Leoacuten EdgarRodolfo Briones
Residentes de Cardiologiacutea Hematologiacutea Patologiacutea Cliacutenica Pasantes en Servicio Social de Medicina y de Bioquiacutemica
DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIacuteACliacutenica de Anticoagulantes Orales
Curso de alta Especialidad en Trombosis y Hemostasia
1944 2015
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
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Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
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- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
1 Edad mayor de 75 antildeos
2 Depuracioacuten de creatinina menor de 30 mlh
3 Antecedente de hemorragia
4 Todas las anterioree5 Ninguna de las
anteriores
1 2 3 4 5
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Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
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Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
1 Suspensioacuten inmediata 2 Administracioacuten de
PFC3 Administracioacuten de
complejo protrombiacutenico
4 Administracioacuten de antiacutedoto especiacuteficas
5 Todas las anteriores
1 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
1 2 3 4
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15Conteste ahora
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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15
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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Conteste ahora
15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
00 000
Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
00 000
15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
1 El dabigatran requiere acidificacioacuten del estoacutemago para su absorcioacuten
2 El rivaroxaban requiere administrarse con la dieta para favorecer su absorcioacuten
3 La dieta no influye en la absorcioacuten del apixaban
4 El apixaban se elimina en su mayor parte por viacutea renal
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El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
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- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
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- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
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- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
1 Dabigatraacuten 150 mg 2 vecesd
2 Rivaroxabaacuten 20 mg 1d3 Apixabaacuten 5 mg 2d4 Dabigatraacuten 110 mg 2
vecesd
1 2 3 4
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En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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15
Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
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- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
-
En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento
por cualquier causa
1 Siacutendrome coronario agudo
2 Fibrilacioacuten auricular3 Tratamiento de la
enfermedad tromboemboacutelicavenosa
4 Todos5 Ninguno
1 2 3 4 5
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Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de
EVC con anticoagulantes orales
1 102 253 554 755 90
1 2 3 4 5
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Conteste ahora
15
Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
1 Una dosis2 Dos dosis3 Tres dosis4 Cuatro dosis5 No tiene
importancia
1 2 3 4 5
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15
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
- Queacute porcentaje de los enfermos con fibrilacioacuten auricular no reciben adecuadamente prevencioacuten de EVC con anticoagulantes orales
- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
- Nuacutemero de diapositiva 8
- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (ACOD)(Nuevos Anticoagulantes Orales)
- Nuacutemero de diapositiva 10
- Nuacutemero de diapositiva 11
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
- PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
- GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
- Nuacutemero de diapositiva 16
- LO PRIMERO NO DAacuteRSELO AL PACIENTE EQUIVOCADOContraindicaciones de anticoagulacioacuten
- Nuacutemero de diapositiva 18
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
- ESCALA DE RIESGO DE HEMORRAGIA HAS-BLED
- Factores de incertidumbre que incrementan el riesgo de hemorragia
- HEMORRAGIA MAYOR CON LOS ACOD EN LOS ESTUDIOS DE FA-NV
- HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ACOD en fibrilacioacuten auricular
- Hemorragia Gastro Intestinal Considerar IBP en pacientes con alto riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 30
- ARISTOTLE hemorragia intracraneal seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- ARISTOTLE hemorragia importante seguacuten las calificaciones iniciales de riesgo
- Nuacutemero de diapositiva 33
- ARISTOTLE Bleeding Sub-analysis Less Severe Hemorrhages with Apixaban
- Nuacutemero de diapositiva 35
- Guiacutea de manejo para la hemorragia durante el empleo de dabigatraacuten Rivaroxabaacuten o apixabaacuten
- Acciones para evaluar y agentes de reversioacuten no especiacuteficos para usar con los nuevos anticoagulantes orales
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (1)
- MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN ENFERMOS QUE RECIBEN APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN O RIVAROXABAacuteN (2)
- Nuacutemero de diapositiva 40
- Diferencias entre el Plasma Fresco Congelado y los Concentrados de Complejo Protrombiacutenico
- Agentes especiacuteficos y no especiacuteficos de reversioacuten de anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 43
- Estudios de reversioacuten de los anticoagulantes orales directos
- Nuacutemero de diapositiva 45
- MANEJO DEL PERIODO PERIOPERATORIO
- Nuacutemero de diapositiva 47
- Nuacutemero de diapositiva 48
- Nuacutemero de diapositiva 49
- Reanudacioacuten postoperatoria de los ACOD un manejo sugerido
- CALIFICACIOacuteN CALCULADA RIESGOBENEFICIO
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOSituaciones en que podriacutea ser necesaria
- PRUEBAS PROPUESTAS PARA EVALUAR LOS ACOD
- VIGILANCIA DE LOS ACOD POR EL LABORATORIOInterferencia con las pruebas de rutina
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN DE RUTINA
- INFLUENCIA DE LOS ACOD EN LAS PRUEBAS TROMBOFILIA
- Nuacutemero de diapositiva 59
- ESTADO ACTUAL DE LOS ANTIacuteDOTOS
- Nuacutemero de diapositiva 61
- Nuacutemero de diapositiva 62
- Reversioacuten sostenida de apixabaacuten por Andexanet alfa
- Nuacutemero de diapositiva 64
- Nuacutemero de diapositiva 65
- Nuacutemero de diapositiva 66
- CONCLUSIONES
- Nuacutemero de diapositiva 68
- Nuacutemero de diapositiva 69
- Los factores de riesgo para hemorragia con los NOACS son
- Los meacutetodos de reversioacuten de la hemorragia con nuevos anticoagulantes orales incluyen
- Las siguientes aseveraciones son ciertas en relacioacuten a los NOACS EXCEPTO
- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
- En cuaacutel de las siguientes indicaciones de los ACOD fue maacutes frecuente la interrupcioacuten del tratamiento por cualquier causa
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- Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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- ACOD Interaccioacuten medicamentosa y recomendaciones
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- Situaciones especiales que hacen necesaria la evaluacioacuten de los efectos anticoagulantes de los ACOD
- Nuacutemero de diapositiva 22
- RECOMENDACIONES EN LA EVALUACIOacuteN DEL RIESGO DE HEMORRAGIA
- DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA MAYOR PARA LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS DE MEDICAMENTOS ANTIHEMOSTAacuteTICOS EN PACIENTE NO QUIRUacuteRGICOSINTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
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Cuando un faacutermaco con vida media de 12 horas se administra cada 24 horas la omisioacuten de una dosis equivale a cuaacutentas dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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- El anaacutelisis de resultados de los estudios de ACOD en FA mostroacute que el anticoagulante que tuvo significativamente menor abandono del tratamiento (mayor apego) comparado con warfarina fue
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