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Los autores declaran no tener conflicto de interese s
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Proceso Asistencialde Pacientes con
EnfermedadesCrónicas Complejasy Pluripatológicos
Cristina DomingoAlberto Ruíz Yolanda Gómez
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Aquellas que afectan como mínimo a 50 de cada 100.000 personas, son en conjunto responsables del 87% de muertes en la UE.
Comisión EuropeaSalud pública
Enfermedades crónicas y de alta prevalencia
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�Personas de ≥ 64 años , 1/10 fue atendida en un hospital de día .
�Las personas ≥ 65 años :→ Dependencia funcional 46,5%, más frecuente en varones y va aumentando progresivamente con la edad.→ Del 88,1-92,2% asistieron a consultas de revisiones en el último año.
�En el grupo de personas > 74 años , y en este mismo periodo, 1/5 estuvo hospitalizada .
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Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos, una asistencia sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo.
Límite de entrada: Pacientes que sufren enfermedades crónicas complejas:
• Pacientes Pluripatológicos.• Pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios
avanzados.• Pacientes de alto riesgo. “Single”.
Límite final: Fallecimiento del paciente.
Límites marginales: Pacientes incluidos en Cuidados Paliativos, programa de trasplantes, diálisis o SIDA.
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Paliativos
ECNNEA
Pluripatológicos
Enfermedades Crónicas Complejas
Complejidad
PAIs de Enfermedades
Planes Integrales
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Adaptación de la pirámide de Kaiser Permanente.Pirámide definida en el King’s Fund en RU. Destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.
![Page 11: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/11.jpg)
PROYECTO PALIARVALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES CON
ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL.
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�Insuficiencia Cardíaca Crónica , disnea basal ≥ clase III de la NYHA
�Enfermedad Respiratoria Crónica , disnea basal ≥ III MRC; Sat O2<90%; O2
domiciliario.
�Enfermedad Renal Crónica , estadío 4-5 NKF (FG<30 ml/m)
�Enfermedad Hepática Crónica , Child-Pugh > 7
�Enfermedades Neurológicas Crónicas , Pfeiffer ≥7 errores; MEC≤18; IB<60
Criterios de Exclusión
Enfermedad neoplásica maligna activa. Inclusión en lista de trasplante. Previsiónentrada diálisis. Situación clínica de agonía.
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Estratificación del riesgo de muerte en los siguientes 6 meses
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2 o más Enfermedades Crónicas de las
siguientes
Categorías
Clínicas
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PROYECTO PROFUNDDESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN
FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA
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Estratificación del riesgo de muerte en los siguientes 12 meses.
![Page 17: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/18.jpg)
Pacientes con enfermedad crónica que por sus características sociosanitarias , requieren
cuidados profesionales ( gestión de casos )
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![Page 20: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/20.jpg)
� Paciente
Dispensación de atención, comunicación, e información. Pacientes informados y formados, con conocimiento de su enfermedad y del tratamiento de la misma. Activación de pacientes expertos.
� Persona cuidadora y familia
Implicación en los cuidados del paciente, potenciar las necesidades de atención a la persona cuidadora/familia.
� Profesionales en el ámbito sanitario
Competencia técnica y coordinación.
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�Identificación del paciente
�Valoración integral: clínica, de enfermería,
funcional, psicoafectiva, sociofamiliar.
�Plan de Asistencia Compartida (PAC).
�Asistencia domiciliaria
�Asistencia hospitalaria
�Atención a la persona cuidadora
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Consulta de atención primaria
Atención domiciliaria
Consulta de medicina internaUnidad/hospital de día
HospitalizaciónDispositivos de
atención domiciliaria
Identificación de pacientescon enfermedades crónicas complejas y pluripatológico
Medicina de familia
Enfermería de familia
Enfermería comunitaria de enlace
Farmacia
Trabajo social
Medicina interna
Enfermería de hospital
Enfermería comunitaria de enlace
Farmacia
Trabajo social
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Consulta de atención primaria
Atención domiciliaria
Consulta de medicina internaUnidad/hospital de día
HospitalizaciónDispositivos de
atención domiciliaria
ActivaciónPlan de Asistencia
Compartida (PAC)
MUTUO ACUERDO
Tras ingreso hospitalario
Más de dos consultas a especialidades médicas
Más de dos consultas en urgencias hospitalarias en los últimos tres meses
SEGUIMIENTO POR ATENCIÓN PRIMARIA
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Emitir Informe de Altaespecificando motivos
DesactivaciónPlan de Asistencia
Compartida (PAC)
Finalización del Proceso
Estabilidad clínica
Fallecimiento
Inclusión en otro Programa
SEGUIMIENTO POR ATENCIÓN PRIMARIA
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• Atención a pacientes con necesidades médicas complejas.
• PAC
• Reuniones periódicas con AP
• Medicina consultiva/perioperatoria
• Ingresos programados con AP
• Apoyo domiciliario
• Atención al cuidador principal
Medicina Interna
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Identificación de los pacientes
![Page 27: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/27.jpg)
Herramientas de Estratificación
• Poblacional
• Individual
• Predicción de riesgo: • muerte, consumo de recursos
• En un periodo de tiempo
![Page 28: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/28.jpg)
Estratificación poblacional País Vasco
43.000
Población sin patología crónica 1.394.539
636.000
173.000
Prevención y Promoción
Autogestión
Gestión de enfermedad
Gestión del caso
863.888
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Gestión de casos• Planteamiento organizativo
– Mejorar la calidad de la atención
– Reducir costes innecesarios
• Equipos interdisciplinares
• Figura o función esencial: gestora de casos
Enfermera clínica INTERVENCIONES PREVENTIVAS
• Gestión de casos integrada en el sistema
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![Page 31: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/31.jpg)
¿Quien se beneficia en mayor medida de la gestión de casos?
![Page 32: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/32.jpg)
IMPACTABILIDAD
• Identificar y priorizar subgrupos de población susceptible de beneficiarse de las intervenciones preventivasque se plantean en la gestión de casos
• Diseñar intervenciones adaptadas a las características individuales o de subgrupos de pacientes
Predictive Modelling in Action: How ‘Virtual Wards’ Help High-Risk Patients Receive Hospital Care at Home. Issues in International Health Policy. August 2010. Geraint Lewis. The Nuffield Trust
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Papel del médico de familia
![Page 34: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/35.jpg)
Medicina de familia
• Manejo de la multimorbilidad– Integración de las intervenciones
basadas en la evidencia
– Ajustadas a la multimorbilidad de cada individuo
– Integradas en el contexto vital de cada paciente
Enfoque mínimamente
disruptivo
“We need minimally disruptive medicine” British Medical Journal en 2009, Carl May, Víctor Montori y Frances Mair
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Medicina de familia
• Ante signos y síntomas precoces de descompensación
• Evaluación de necesidad de consultoría o de intervención de otros niveles asistenciales y sociales
![Page 37: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/37.jpg)
Valoración integral• Valoración clínica
– Repercusión funcional mediante escalas validadas: NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC
– Historial fármaco terapéutico:
• adecuación, conciliación, cumplimiento, alergias, eventos adversos y desprescripción
– Conocimiento sobre su enfermedad
• Valoración funcional– Barthel (actividades básicas de la vida diaria)
– Lawton Brody (actividades instrumentales)
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Valoración integral• Valoración psicoafectiva
– Área cognitiva:
• Mayores de 65 años: escala Pfeiffer o Memory Impairment Screen (MIS)
• Menores de 65 años: mini examen cognoscitivo de Lobo
– Área afectiva:
• Mayores de 65 años: escala de depresión de Yesavage.
• Menores de 65 años: escala de ansiedad-depresión de Goldberg o Hospital Anxiety and Depresion Test (HAD)
• Valoración sociofamiliar– Situación sociofamiliar: escala de Gijón
– Sobrecarga del cuidador: escala de Zarit
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Plan integral
• Plan terapéutico farmacológico:– titulación fármacos
• Plan de cuidados: – Educación sobre auto cuidado
– Reconocimiento precoz de descompensaciones
– Pautas flexible de tratamientos
• Plan de asistencia compartida– Comunicación
– Confianza
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Factores clave de éxito
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•Gestión de casos integrada•Pacientes adecuados
•Equipos interdisciplinares•Papel fundamental de la enfermería
•Intervención clínica: •Educación para el auto cuidado
•Reconocimiento precoz de descompensaciones •Respuesta y actuación inmediata
•Optimización de tratamiento•Implicación y apoyo a los cuidadores
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![Page 43: Los autores declaran no tener conflicto de interesesvi.congresocronicos.org/documentos/ponencias/6.pdf · funcional, psicoafectiva, sociofamiliar. Plan de Asistencia Compartida (PAC)](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022011805/5bc4db3e09d3f2d9748bd337/html5/thumbnails/43.jpg)
• ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
• ENFERMERÍA HOSPITALARIA
• ENFERMERA GESTORA DE CASOS (COMUNITARIA Y HOSPITALARIA)
PROFESIONALES
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• Enfermería Familiar y Comunitaria.
• Valoración Integral Enfermera.
• Identificar necesidades de cuidados del paciente y la cuidadora .
• Establecer plan de intervención enfermera, movilización de recursos si necesario Educación. Prevención, Promoción.
• Coordinación de Intervención con Medico de Familia
• Es el principal referente del paciente en la asistencia domiciliaria.
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Enfermería Gestora de Casos Comunitaria.•La gestión de casos realizada por enfermería es un proceso en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, (paciente y cuidador).•Coordinación intra-interniveles
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• Disminuir las descompensaciones, reducir la frecuentación en los centros reingresos, y poder mantener períodos de estabilidad más largos en el domicilio.
Intervención en la Comunidad
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Enfermería Hospitalaria•Valoración integral, permiten identificar los problemas funcionales, sociales y emocionales de la persona; necesidades de la familia y su entorno.
•Establecer un plan de cuidados que, junto con el plan elaborado por médico, terapeutas y trabajo social, configura el plan de intervención interdisciplinar.
•Cada paciente tendrá asignada una enfermera responsable, actuaciones de coordinación con la enfermería de enlace, desde el momento del ingreso, para garantizar la continuidad de cuidados en el alta.
•Identificar a la persona cuidadora principal y registrarlo en la historia clínica. educación ,cuidados al alta. En caso de institucionalización, se recogen los datos de la institución y del familiar de contacto.
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Enfermera Gestora de CasosHospitalaria
•Participar en la planificación de cuidados de los pacientes con enfermedades crónicas compleja coordinando a los profesionales antes del alta hospitalaria.• Asegurar la continuidad asistencial proporcionando una respuesta coordinada y única con otros profesionales.
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Atención a la persona cuidadora.•TALLERES CUIDADORAS.•ATENCIÓN PERSONSALIZADA DE AYUDA AL CUIDADO Y AUTOCUIDADO.•CAMAS DE RESPIRO.
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1) Instaurar herramientas de estratificación poblacional.
2) Aplicar los índices pronósticos PALIAR Y PROFUND.
3) Valoración integral y plan de cuidados personalizado.
4) Reuniones periódicas equipos de AP y AH.
5) Enfermería comunitaria de enlace como centro de gestión de casos.
6) Generar pacientes informados y activos (empoderamiento, Escuela de pacientes). Cuidar de las personas cuidadoras (Escuela y Talleres de cuidadores).
7) Continuidad asistencial y PAC.
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1) % en cupo de AP con criterios de ECC (ECA y PPP)
2) Informes de altaCategorías clínicas e Índices Pronósticos/Total de pacientes con ECC
3) % pacientes en los que se activa el PAC
4) % ingresos programados AP
5) N casos resueltos por EGC
6) % informes de continuidad de cuidados
7) Asistencia de MI a Centros de Salud/año
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• www.fesemi.org/documentos/1385470163/publicaciones/guias/proceso-asistencial-enfermedades-cronicas-complejas.pdf
• www.opimec.org/documentacion/3328/proceso-asiste…es-con-enfermedades-cronicas-complejas-y-pluripatologicos
Enlace
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