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CONGRESOSEN 15.000 PALABRAS
CONGRESO VETERINARIO DE LEON, MEXICO, 2013.
-Paradigmas actuales en la coagulación
-Siete errores en el diagnóstico de pancreatitis canina
-Uso y abuso de los corticoides en neurología y neurocirugía
-Espondilomielopatía cervical
-Planeando el área de cirugía en mi veterinaria
-Los 10 mandamientos de los antibióticos
2014
Año d
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PROLOGO
CAPÍTULO 1: “Paradigmas actuales en la
coagulación: ahora la coagulación tiene
sentido”. Intérprete: Sean Smarick.
Tiempo de lectura aproximado: 20 minutos.
Resumen.•
Introducción.•
Víasintrínsecasyextrínsecas.¿Hayalgonuevo?•
Fisiologíadelacoagulaciónenlapráctica.•
Elnuevoparadigma.•
Elsistemaopuesto.•
Latercerapata•
Coagulaciónintravasculardiseminada.•
Tratamiento.
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CAPÍTULO 2: “Siete errores en el diagnóstico de
pancreatitis canina”. Intérprete: Michael Willard.
Tiempo de lectura aproximado: 30 minutos.
Resumen•Introducción•CasoTAMU#203505•Diagnósticodepancreatitis:pruebasdelaboratorio•Laclínicadebeapoyaraldiagnóstico•Lasimágenes•CasoTAMU#88267•Terapiadelosabscesospancreáticos•CasoTAMU#159796•Manejoquirúrgico•Terapiadelapancreatitis•DietaFluidosAnalgesiaAntivomitivosAntibióticosAnticoagulantesCorticoidesPalabrasfinales
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CAPÍTULO 3: “Uso y abuso de los corticoides
en neurología y neurocirugía”. Intérprete: Rick
Lecouteur.
Tiempo de lectura aproximado: 30 minutos.
Resumen•Lobueno,lomaloylofeodelusodecorticoides•Introducción•Losglucocorticoides:susgeneralidades•Accionesespecíficasdeloscorticoides•UsosclínicosdelosglucocorticoidesTerapiaantiinflamatoria•DosisidealPrincipiosdelaterapiaconglucocorticoidesProtocolodedíasalternosEfectoscolaterales•Gatosyglucocorticoides•Glucocorticoidesylaneurología•IndicacionesycontraindicacionesDuracióndeltratamiento•Sumario•Preguntasyrespuestas•
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CAPÍTULO 4: “Wobbler (Espondilomielopatía
cervical). ¿Dónde estamos ahora?”. Intérprete:
Rick Lecouteur.
Tiempo de lectura aproximado: 30 minutos
Resumen•
Introducción•
DecálogodelWobbler•
Laenfermedad•
SignosclínicosdelWobbler•
Laraza:elDoberman•
DiagnósticodelWobbler•
Mielografías:susventajas•
Tomografíacomputada•
Resonanciamagnéticanuclear•
Tratamiento•
Pronósticodelapatología•
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CAPÍTULO 5: “PLANEANDO EL ÁREA DE CIRU-
GÍA EN MI VETERINARIA”. Intérprete: Gabriel
Ramírez.
Tiempo de lectura aproximado: 20 minutos.
Introducción•
Los18consejosdeGabrielRamírez•
Lugaridealparalainstalacióndeunaclínica
Planificacióndelaclínica
Cobrarporadelantado
Noguardarampollasabiertas
¿Porquéregalarcosas?
Losantimicrobianosnoreemplazanunatécnicaquirúrgica
aséptica
Refrigeracióndelquirófano
Hospitalizacióndelpaciente
Evitarobjetosdemaderaenelquirófano
Áreadeinfecciosas
Evitardejarcosasdentrodelquirófano
Espacioproductivo
Desecharlosmaterialesdescartables
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Eliminarhumedad
Forrarlasparedesdelconsultorio
Relaciónconlosvecinosdellugar
Instalacióndecámaras
BrechaconlosEstadosUnidos
Conclusiones•
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CAPÍTULO 6: “Los 10 mandamientos de los
antibióticos”. Intérprete: Helio Autrán de Morais.
Tiempo de lectura aproximado: 20 minutos.
Resumen•Introducción•¿Quéantibióticoutilizarparalosintracelulares?•¿Dosis,frecuenciaoconcentración?•Los10mandamientos•AmarásalosantibióticosporsobretodaslascosasNotomarásaladversarioenvanoNoperjudicarásalpacienteHonraráslaanamnesisyelexamenfísicoNomatarásindiscriminadamenteNopecarécontraelbolsillodeldueñofrentealmostradordelafarmaciaNoperderningúndetalleLasbacteriasconocenmejorelhospitalquetumismoNodesearáslabacteriadelprójimoNocodiciaráslasdrogasmásnuevasPalabrasfinales•
Preguntasyrespuestasdelosasistentes
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EDITORIAL
Estimados Colegas
ElCongresoVeterinario de León cumplió 18 años, y como
partedesucelebraciónhemosdecididocompartiralgunos
desuscontenidoscientíficosatravésdeesteEbook.
El CVDL se ha convertido en el evento de educación
continuaVeterinariamásgrandedelmundo,concasi10,000
delegadosquetuvieronlaoportunidaddeelegirentremásde
450conferenciasyescucharhastaa140profesoresdetodo
elmundoen18salonessimultáneos.
Haciendo un poco de historia, este congreso inicia en
septiembrede1996enlaciudaddeLeónGuanajuatoMéxico,
Cesar Morales
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con119asistentes,yunapequeñaexhibicióncomercialcon
nomásde10stands.Ensumomento,eraelcuartoentamaño
eimportanciaenMéxico,progresandodesdeentonceshasta
convertirseeneltercercongresodelmundoentamañoyel
númerounoencantidaddeveterinariosparticipantes.
Sin duda ha existido un círculo virtuoso que ha permitido
éstedesarrollo,compuestodeldeseodelosVeterinariospor
la Educación continua y los negocios. El impulso decidido
de la industria para apoyar estos deseos y un evento que
entiende lasnecesidadesdeambossegmentos, les facilita
conseguirsuspropósitos.
Confrecuenciamepreguntancuálhasidolaclavedeéste
crecimientoaceleradoycontinuo,ylarespuestaesmuyfácil:
hace 15 años seme ocurrió que, el congreso, no debería
tener costo para los Veterinarios. La industria Mexicana
lo entendió a la perfección y aumento sus patrocinios de
maneraqueloscolegasdeMéxicoytodoelmundopudieran
participarsintenerquepagarporlainscripción.Apartirde
ahí,elcrecimientohasidoexponencial,pasandodelos125
participantesdel1998alos11970del2013.
Enresumen,cuandolosinteresesdelosdiferentessegmentos
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deunmercadosevinculandeformavirtuosa,sucedenactos
ysituacionesantesimpensablescomoelCVDL.Uneventoen
dondetodosganan:elveterinario,laindustria,elorganizador,
laciudadysusprestadoresdeservicios.
EsteEbookesunejemplomásdeesavinculación.
Saludos cordiales
Cesar Morales
León, México - Enero 2014
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocidocomoecolibroo librodigital veterinario. Enotras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Estacrecientetecnologíapermiteal lectordisponerdeuna
verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y
contenidosdedescarga,sinmoversedesucasa, lugarde
trabajo,estudioovacaciones.
OchorazonesparaelegirunveteBook
1.Portátil:PuedescargartubibliotecaenteraenuneReader,
dispositivomóviloentucomputadorapersonal.
2.Rápido:descargalibrosensegundosycomienzaaleersin
esperas.
3.Accesible:losveteBookssongratuitos.
4.Económico:nohaygastosdeentregaoembalaje.
5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un
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veteBook.
6.Funcional:buscapalabras,hazcomentariosalpiédela
páginaycompartetusnotasconotrosReaders.
7.Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
quieras.
8.Duradero:tusdocumentosyarchivosnosufriránelpaso
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Descarga tu próximo libro en apenas segundosdesde
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(eReader)sonsuficientesparaaccederalinfinitomundo
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PRÓLOGOEl libro infinito, un movimiento ético
Estelibronaciócomopartedeunproyectoquesepregunta
dequémaneraunlibropuedeserinfinito.Noconjeturamos
otro procedimiento que el de un volumen cíclico, circular.
Unvolumencuyaúltimapáginafueseidénticaalaprimera,
con posibilidad de continuar indefinidamente. Imaginamos
también una obra platónica, hereditaria, transmitida del
veterinario al estudiante o de colega a colega, en la que
cada especialista agregara un capítulo o corrigiera con
piadoso cuidado la página de los menos actualizados.
El nuevo paradigma del OpenAccess (Acceso Abierto) ha
llegadoaveterinaria.Paraalgunosunmovimientoéticopara
otrosunnuevomodeloculturalquecuestionalavalidezde
sistemasdeproducción.Estaeslaclavequehaceimposible
separaralautordellector,elcódigodelcontenido,elmedio
delmensaje.
Haydos imágenesquenospermitenaclararmejorestoscon-
ceptos:la catedral y el bar. Elsistemaclásico,dellibroimpreso
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estarepresentadoconlametáforadela “catedral”. Unafigurapiramidalendondelossignificadoseimportanciadevienende
unaautoridadsuperior.Seprotegelahomogeneidadyelcontrol
esautoritarioycentralizado.
Enelotroextremoestaelconceptodel “bar”, dondeseali-mentaladiversidad,ladifusiónypermitequediversosestilos
compitanentresi, a veces,demaneracasipromiscuapero
quealfin,generaunsinnúmerodeestilosnuevoscirculando,
uncorodevocescuanTorredeBabelmoderna.Lavocescrí-
ticaspodránverenelgrandiversidad,fragmentaciónyhasta
faltadecoherenciaycontinuidadcomparandoconelmodelo
centralizadoydeorganizaciónúnica,diseñadoparaconsumi-
dorespasivos.
El“bar”eslametáforadelOpenAccess,quegraciasainternet,
creaunmodelo fragmentario, antológico y acumulativode
textosquepuedenser reutilizadosy reescritos libremente.
Estogeneraundesplazamientocreativoyunareorientación
permanente.
Elaccesoabiertoy librepermite la inclusiónyaque todas
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lasversionespodránsermodificadasyenriquecidassiempre
y cuando, se retransmitan de la misma manera (libre y
abierta).
Alestarvisibleparatodos, los que tengan acceso son actores (inclusión)yasuvez,sonagentesexpansoresypromotoresde
lostemas.Ellectoresautor.
Hoyvivimosuna“culturadelainterfaz”,endondeelcontexto-
www.vetebooks.com-transformaelcontenido.Laculturadigital
estimulalalecturanosólocomocompañerafurtivaoinvisiblede
laescritura,laconviertenensuigual.Secreaunarelaciónentre
laescriturayelarchivodondesepierdelaidentidad.Vemosla
fragilidadylahistoricidaddelaautoríaatravésdeltiempoylas
culturas.
Martín Soberano, socio fundador vetebooks.com
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CAPITULO IParadigmas actuales en la coagulación
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RESUMEN CAPITULO I
ElsalónN°8delPoliforumdeLeóny losochentacolegas
presentes fueron testigosde la interesantedisertación lle-
vada a cabo por el especialista Sean Smarick, cuyo tema
principalrondóalrededordeunprocesovitalparanuestros
pacientes:lacoagulación.
Estecapítuloofreceráaloslectoresunanuevaformadever
esteproceso,denominadaporelespecialistacomo“unba-
lanceentreelsistemadecoagulaciónylafibrinólisis,entrelo
quepromueveelcoaguloyelsistemaqueloelimina”.
Porotrolado,Seandedicópartedesucharlaaunnuevopa-
radigma,compuestoporcuatroetapas:lainiciación,laam-
plificación,lapropagaciónylaestabilización.Esmediantela
intervencióndedistintosfactores,queactúanenestas,que
se da el ya nombrado balance entre los sistemas , dando
origenalacoagulación.
Así,estetexto,dividoen7partes,resumelosnuevosconcep-
tosentornoalacoagulación,actuanteencualquiersituación
deemergenciayelcualpuededefinir lavidaomuertede
nuestrospacientes.
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Paradigmas actuales en la coagulación: ahora la coagulación tiene sentido.
Intérprete: Sean Smarik
“Lo que pasa en los tubos no acontece en
los tejidos”
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Paradigmas actuales en la coagulación: ahora la coagulación tiene sentido.
Intérprete: Sean Smarik
“Lo que pasa en los tubos no acontece en
los tejidos”
Introducción
“Hablardecoagulaciónesunpocovolveralafacultad.Cuan-
do salí de laUniversidaddeDavis, enCalifornia, luegode
tantateoríaelmundorealmegolpeólacabeza.Poresoles
digoquehablarédelacoagulacióntantodesdelaacademia
comodesdelapráctica”,introdujoelDr.SeanSmarickalos
80colegaspresentesenelsalónN°8delPoliforumdeLeón.
Víasintrínsecasyextrínsecas:¿hayalgonuevo?
XII
XI
IX VII
VIII
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Recordandolasdosvíasdeefectosencadenaquegenera-
banelcoagulo,elespecialistaexclamó:“queseaintrínseca
nomeayudamucho,solosirveparaacordarnosdelosfacto-
resdelacoagulaciónqueintervienen,elXII,XI,IXyVIII.Todo
estovabieneneltubo,peroenlarealidadloimportantees
sitenemosono un coágulo”.
El lugarcentraldesuponencia loocupaelbalance,sobre
estoelespecialistaexplicóque“loimportanteeselbalance
entreelsistemadecoagulaciónylafibrinolisis,entreloque
promueveelcoáguloyelsistemaqueloelimina”.
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Balance entre coágulo y no coágulo
CONCEPTO CENTRAL
Lo importante es el balance entre los
sistemas de coagulación y fibrinólisis.
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Hayestadosquefavorecenlahiperolahipocoagulabilidad.
Hipercoagulable
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Hipocoagulable
Porejemplo,enlosgatoslacardiomiopatíadilatadadesvía
el balance a favor de la coagulación, dando un estado de
hipercoagulabilidad.Tambiénencasosdeanemia inmuno-
mediadasedaelmismofenómenoy losanimalesmueren
portromboembolismos.
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Fisiología de la coagulación en la práctica
¿Quépasacuandounosecorta?,preguntóSean.
“Todosecontrae”,dijoelnorteamericanoamontonandosus
dedos.“Todosejunta,lasplaquetassepeganjuntoalfibri-
nogeno”,agregó.
Elnúmeronormaldeplaquetasesentre150.000y500.000.
Debemosverlaenelfrotis,unas3a5plaquetasporcampoal menos.Loidealesver10a15plaquetasnormalesporfrotis.
Sinembargo,aunquetengamosunbuennúmerodeplaque-
tasquizásnofuncionencorrectamente.
Entonces,¿Cómoevaluarelnormalmecanismoplaquetario?
“Corten una uña, y debe dejar de sangrar en 5 a 8 minutos”,recomendóSmarick.
BMBT: realiza un corte
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Existe un aparato para hacer un corte preciso y standard,
perosinocontamosconélpodemoscortarunauña.
CONCEPTO
Cortar la uña mide la función plaquetaria.
HayloqueeninglessedenominaplateletproblemR/Odon-
dehaypocasplaquetasoestassonpatológicas,aligualque
cuandomedicamosalanimalconaspirina.Lascausasson
diversasylaspodemosverenelsiguientecuadro.
Otroejemplo:elhígadopuedeliberarsustanciasquequiten
plaquetasdelacirculación.
Cuadro: el problema plaquetario
TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPATÍABAJAPRODUCCIÓN(mielodisplasia) DROGAS(AINES)
DESTRUCCIÓN(inmunomediadaprimariasecundaria)
ENFERMEDADESMETABÓLICASHEPÁTICASORENALES
CONSUMO(CID) NEOPLASIA
SECUESTRO(esplenomegalia) INFECCIÓN(FelV)/TOXINAS
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Elsegundointegrantedelsistemaeslafibrina,laqueforma
loscoágulos.
“Eltípicograficoeseldeloslibrosodelostubos”,mostran-
doeldiagramaclásicodelasvíasintrínsecayextrínsecade
lacoagulación.
¿Cuántotardadesdelaactivacióndelfactor12al2?¿Ydel
7al2?
Mostró los test rápidos SCA2000
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LaspruebasdeACTyPTTmiden laporción intrínsecadel
sistema,yeltiempodeprotrombinalavíaextrínsecadeac-
tivacióndelF7alF2.Si los tiempos se alargan hay hipocoa-gulabilidad.“Peroestosucedeenlostubosnoenelcuerpo”dijoSeanSmarick.Solosevenenlaspruebasin vitro.
“Segúnestudiospublicadosenelaño2000,lostestdePTy
PTTnosontansensiblesenlarealidadcomoenellaborato-
rio.LapruebadeACTutilizaunamáquinaquenoesmasque
uncalentador”,explicóSmarick.
“Portodoestoquierodecirlesquehayunnuevomodelode
pensarlacoagulación.Esdistintoalquetodosconocemosde
lasvíasintrínsecasyextrínsecas.Sebasaenunparadigma
nuevodecuatropartes.Loquepasaenlostubosnoaconte-
ceenlostejidos”,puntualizó.
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El nuevo paradigma
ETAPASDELACOAGULACIÓN
INICIACIÓN•
AMPLIFICACIÓN•
PROPAGACIÓN•
ESTABILIZACIÓN•
Puesbien,¿cómoesentonceselnuevomodelodelacoagu-
lación?
Elespecialista,mostróunadiapositivaconlaimagendelas
víasintrínsecasyextrínsecasversuslascuatrofases:inicia-
ción,amplificación,propagaciónyestabilización.
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Factor 3
El factor 3 (TissueFactor),queessub-endotelial,debeserexpuestoparainiciarelproceso.Luegoseleunealfactor 7 queestimulalacoagulación.Elfactor3puedeestarsobre-
estimuladoencasosdeinflamación.Enelcasodel factor 5 estemásunco-factorqueunfactorensi.Luegoelfactor 10 estimula al factor 2 (trombina).
¿CómoSEINICIALACOAGULACIÓN?
Elfactor 3debeserexpuestoparainiciarelprocesoyluegoseunealfactor 7 queestimulalacoagulación.
Luegovieneloquedenominamosamplificación, queesuncírculovirtuosoque
reestimulaelproceso.Elfactor 2activaalfactor 11 y al fac-tor 9.Elfactor 8 eselco-Factordel factor 9.
Latrombinaestimulalasplaquetasylashacemás“pegajosas”.
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Elfactor 13hacecrucesdefibrina(crosslinkdefibrina)quepo-
sibilitauncoagulamásfuerte.Estosedenominaestabilización.
Todos estos conceptos los podemos descargar gratis en http://commons.wikimedia.org/wiki/FileDdimer.png
El sistema opuesto
ComodijoalcomienzoSeanSmarick,lacoagulaciónesun
balanceentreunsistemaquecoagulayotroquerealizalo
contrario.
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Lallavedelsistemaanticoagulantelotieneunasustanciade
nombrecomplicado,elTFPi o tissue factor pathway inhibitor. ElTFPieselanticoagulantequebalanceaelsistema.
Laantitrombina (AT)inhibealosfactores 10 y al 2 (trombina). Seutiliza laheparinadebajopesomolecularenmedicina
porqueinhibemásalF10quealatrombina.
LaaPC (proteína C activa) inhibe los factores 8 y 5. Estos
factores son los grandes amplificadores de la coagulación
y,poreso, laaPCdisminuye lavelocidaddeformacióndel
coágulo.
Haceunosaños,aestasustanciaseladenominó“lasalva
vida”. Fue un boompara el tratamiento de la coagulación
intravascular diseminada ya que al parar el sistema de la
coagulaciónconlaaPCn, seevitabalaformacióndetrombos.
Elproblemaeraquemuchossesalvabanymuchosmorían
desangrados.
“NoesunafalladelaaPC,esqueenelcuerpohayinterac-
cionesquedesconocemoseneltubo”,explicóSmarick.
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La tercera pata
ElDr.Smarickdióellinkparadescargarlosgráficosdeltema
en:
http://commons.wikimedia.org/wiki/FileFibrinolysis.png
Latercerapartedelsistemaeseldelafibrinolisis.Rebobi-
nando,losotrosdoscomponentessoneldecoagulaciónyel
anti-coagulante.
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“Laplasminacorta lafibrina.Eselúltimosistemaqueba-
lanceatodo”,dijoSean.“Esunaredintegral,nosololindos
nombres”agregó.
Elplasminogenoproduceplasminaporaccióndelauroqui-
nasaytPA.
¿Quéinhibeesteproceso?
ElPAI-1(inhibidoractivadordelplaminogeno1)yTAF1(inhi-
bidordelafibrinolisisactivableportrombina).-
Todo el proceso
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EJEMPLOS
¿Porquélosgatosconcardiomiopatiadilatadatienenhiper-
coagulabilidad?Sabemosquetienenexcesodefactortisular,
elquedesencadenalacoagulación.
¿Y losperdedoresdeproteínas?Losanimalesquepierden
proteínas tienen predisposición al coágulo porque, junto a
laproteínas,sepierdeantitrombina.Esteeselmotivoporel
cualsangran.
Ensepsis,enlarespuestainflamatoriasistémica(SIRS)oen
unapancreatitis…¿Quémataalpaciente?Elsangradoylos
problemas respiratorios asociados.Todos tienen expresión
delfactortisularehipercoagulabilidad.
Coagulación intravascular diseminada (CID)
“AltostiemposdePTyPTTno dicen nada, no es diagnósti-co de coagulaciónintravasculardiseminada”,exclamóalos
presentes
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SeanSmarikcomenzóeltemaconunjuegodepalabras.En
inglesCIDesDICaloqueagregóqueallíselesueledecir
damnedinconvenientcomplicationounacomplicaciónmal-
ditaymolesta.
“La coagulación intravascular diseminada es paradojal ya
quealprincipiovemoshipercoagulabilidadyalfinal,sangra-
do”dijoSmarick.
¿Cómo diagnosticarla? (Utilizaremos el criterio
ISTH yellow.)
1.-Enfermedaddebase(piometra,infecciones,etc.)
SEDEBETRATARESEPROBLEMA
2.-Disminución de plaquetas, FROTIS. Si no las vemos…
¿Dóndefueronaparar?
3.-Esquistocitos.Sonfragmentosdelosglóbulosrojos.
“Las líneas de fibrina actúan como cables de acero que cor-tan los eritrocitos en pedazos. Estos se denominan esquis-tocitos”, afirmó Sean Smarick
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4.-AumentodePT/PTT.(Etapadehipercoagulacion)
5.-FDPyD-dimeros.“SitieneD-dimerosalgopasa”.
6.-BajadefibrinogenoyAT.
“ A pesar del posible aumento del tiempo de protombina y de tromboplastina parcial, los PT/PTT no nos dicen nada, no es diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada”
Tratamiento de coagulación intravascular dise-
minada
SeanSmarick fueprecisoy sin vueltas:“debemosmante-
nerlacirculaciónmicrovascular.Sivemosqueaumentanlos
trombos deberemos dar plasma”.También tratar la causa
subyacenteylosproblemasdehipo/hipercoagulacion.
¿Heparina?“Decada100residentesenterapiaintensivahay
100formasdedarheparina”,fuesurespuesta.
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CAPITULO IISiete errores en el diagnóstico de
pancreatitis canina
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RESUMEN CAPITULO II
GraciasasutrabajoalolargodelosañosMikeWillardseha
convertidoenelgastroenterólogocélebredelaUniversidad
deTexas,EstadosUnidos,dondetrabajayseradicaactual-
mente.Enestaocasiónelespecialistanosexponetodossus
conocimientossobreunapatologíaalgorecurrenteenlasclí-
nicasveterinarias:lapancreatitiscanina.
Haciendofocoensucorrectodiagnósticoytratamiento,eles-
pecialistadefinealapancreatitiscomo“unadelaspatologías
másdifícilesdetratar”.Presentandolosdiferentescasosque
hanmarcadosuvidaprofesional,Mikenosbrindaatravésde
suexperiencia,consejosyherramientasmuyútilesalahora
derealizarelcorrectotratamientodeestaenfermedad.
Lautilidaddelasdiversaspruebasdelaboratorio,elcorrecto
manejoclínico,losdiagnósticosporimágenes,eltratamiento
delosabscesospancreáticos,puncionesylaopciónquirúr-
gica,sonconceptoscentralesporloscualesrondaelesta-
dounidense,quien luegobrindadetalladamente lacorrecta
terapiade lapancreatitis:“Laclaveparael tratamientode
estapatologíaeselsoporteylaterapiasintomática”
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Estecapítulosecierraconlaspalabrasfinalesdelprestigioso
especialista,ylaspreguntasquelosasistentesdeladiserta-
ciónhicieron,respondidasjuntoalcolegaSeanSmarick,un
expertoencuidadosintensivos.
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7 ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS CANINA
Por Mike Willard (Texas University)
1.-PEDIRAMILASA,LIPASAOTLI
2.-NOPEDIRRADIOGRAFÍASOECOGRAFÍASABDOMINALES
3.-NOREPETIRLAECOGRAFÍAABDOMINAL
4.-ESPERARLAPRESENTACION“CLÁSICA”DEPANCREATITIS
5.-DARUNATERAPIADESOSTEN“COMPLACIENTE”
6.-REALIZARCIRUGÍADEFORMAAGRESIVAEINAPROPIADA
7.-VERLOSESTUDIOS/IMÁGENESYNOALPACIENTE.
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No existe un caso clásico
Intérprete: Michael Willard
INTRODUCCIÓN
“La pancreatitis es una de las patologías más
difíciles de tratar”.
“HacetressemanasestuvedevisitaenlaRepublicadeSu-
dáfrica.Lesmostraréunvideo”,dijoWillard.Todoslospre-
sentesvimosunrinocerontecaptadoporlacámaraaunos
diezmetrosdedistanciayquemirabaconcarademalo.
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“¿Porquelesmuestroestevideodeunrinoceronte?Primero
porqueesunanimalraroysegundoporqueasíescomome
sientoalverunperroconpancreatitis:tengo la sensación de un rinoceronte acercándose”expresóMikeWillard,elgas-
troenterólogo célebre de la Universidad deTexas, Estados
Unidos.
Acordeaesto,esbozólafrasequedatítuloalcapítulo:“La
pancreatitisesunadelaspatologíasmásdifícilesdetratar”,
y luegopasóadescribir uncasode su trabajouniversita-
rio,elcasoTAMU(HospitalVeterinariodelaUniversidadde
Texas)#203505.
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CASO TAMU#203505
Reseña 14 años de edad, machocastrado,Shit-tzu
Signo clínico principal Dolorabdominal
Historia previa
Comenzóhacedosdías,vomitosolounavez,poliuria,polidipsiaporunasemana,apetitoypesocorporalnormales.
Examen físico Sinparticularidades
Hematocrito 24%35-55%valoresnormales
Glóbulosblancos 23.300/ulitro 6.000-14.000Segmentados 17.475/ul 4.000-12.000Banda 0 Menora500Linfocitos 4.660/ul 1.000-4.000Plaquetas 498.000/ul 200a500.000/ul
Creatinina 0,78mg/dl <2Calcio 9,7mg/dl 9,3-11,8Sodio 153mEq/l 138-148Potasio 3,8mEq/l 3,8-5,1FAS 2354UI/l <147Bilirrubina 0,3mg/dl 0-0,8Albumina 2,7grm/dl 2,5-4,4ALT 8258UI/l <130
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“Elanimalestabaclínicamentenormalperoconaltosvalores
deALTySAP.En laecografíasevieronnódulosenelpán-
creasyelSNAPtestparapancreatitisdiopositivo”.
Yagregó:“lapancreatitissepareceacualquiercosayporeso,
lahistoriaylaexaminacionfísicasonmás importantes que
los estudios complementarios para eliminar las causas”.
¿Cuáleselhemogramatípicodeuncuadrodepancreatitis?
TODOS,esdecir,quehayunhemogramadiferenteencada
casodepancreatitis.Nohayunopatonogmonicode laen-
fermedad. Por eso, el hemograma no sirve ya que puede
arrojardiferentesresultadosendistintoscasos:algunoscon
aumento de los valores, otros con cifras normales y otros
disminuidos, refiriéndose al hematocrito, glóbulos blancos,
plaquetasyotrosrasgosdelhemograma.
“CualquierCBCpuedeserdepancreatitis”afirmóWillard.
Luego,mostrócuatrocasosdepancreatitisconsusrespec-
tivoshemogramas.Todosfuerondistintos.
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CasosTexasUniversity 147033 147198 90524 159796
Hematocrito 28,5 28,8 30 40GlóbulosBlancos 30.000 45.500 9.800 11.500
Segmentados 26.100 33.670 4.606 9.890
Enbanda 900 2.730 2450 0
Neutrófilostóxicos mod mod nada Nada
Plaquetas 87.000 407.000 679.000 470.000
DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS: PRUEBAS
DE LABORATORIO
Elespecialistasorprendió:
“La amilasa y lipasa son una basura”
Alpresentarlosvaloresdedichasenzimas,sudiapositivafue
cruzadaporunabandarojaquedecía:BASURA.
¿Porquénosirvenlalipasaylaamilasaparasabersieso
nopancreatitis?
Porqueescomotirarunamonedaalaire,tiene50%desen-
sibilidady50%deespecificidadparaeldiagnósticodepan-
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creatitis.Esdecir,sidiagnosticaescasiporsuerte.
Eltestdeinmunodiagnosticorápidoparapancreatitiscanina,
cPLI tieneunasensibilidaddel80al85%yeselmássensi-
ble¿Elproblemadeltest?
“lamentablemente se juntan en lamisma bolsa los casos
simplesylosgravesdepancreatitis,sindiscriminarcuanti-
tativamentelagravedaddelcaso.Enunhemogramavemos
quesielnumerodeglóbulosblancosesde30.000noes
igualque10.000.PerositenemosuncPLIpuedesertantoun
casosimplecomogravísimo”,explicóMichaelWillard.
CONCEPTO
La prueba mas sensitiva es la cPLI
LACLÍNICADEBEAPOYARELDIAGNÓSTICO
¿Tienensiempredolorabdominal?Preguntóelespecialista.
En lamayoria de los casos, pero no es la única patología
digestivaquecursacondolorabdominal.
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CUADRO:COMOSEPUEDEPRESENTARLAPANCRETITIS
“LA GRAN IMITADORA”
-VOMITO AGUDO CON DOLOR ABDOMINAL
-VOMITO/ANOREXIA DE BAJO GRADO, CRÓ-
NICO (ABSCESO)
-ICTERICIA (OBSTRUCCIÓN BILIAR)
-ASCITES (MÍNIMA, POCA O MUCHA EFUSIÓN)
-ABDOMEN AGUDO (SE PARECE A LA PERI-
TONITIS SÉPTICA)
-SIRS (SE PARECE AL SHOCK SÉPTICO)
-CUALQUIER ANIMAL MUY GRAVE.
“En EE.UU,. el 95%de los veterinarios trata un animal de
pancreatitissitieneanemiaoaumentodeGPT/GOT;Peroen
variasocasionessetratadeunaneoplasiahepáticaynode
pancreatitis”,afirmóWillard.
Debemosrecordartambiénquelareseña,lossignosclínicos
ylaanamnesistampocotienenbuenaespecificidadnisensi-
bilidadparaeldiagnóstico per se depancreatitis.
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LA FRASE
Anemia, altas GOT/GPT y dolor abdominal
no son siempre signos de pancreatitis.
DIFERENCIAR PANCREATITIS DE PANCREATI-
TIS CLINICAMENTE RELEVANTE (PCR)
LuegoelDr.Willardcomentóquedebemossepararla“paja
deltrigo”,ysaberquenoeslomismoeldiagnósticodepan-
creatitissimpledelaclínicamenterelevante.
“Alhaceruntest,meresultamasútilqueseanegativoque
positivo,yaquemedicequeno tiene pancreatitisybuscareporotrolado.EsporelloqueletengomiedoaltestdecPLI
por ser sensitivomásqueespecífico.Necesitamos un test que nos descarte pancreatitis.”
LASIMÁGENES
Luegomostróunaradiografíaabdominalypreguntó:
¿Esunaradiografíafeliz o triste?
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Radiografía: ¿FELIZ O TRISTE?
“Lasradiografíassonimportantesporqueeliminanotrascau-
sascomocuerposextrañosymeorientan.Nossondiagnós-
ticasperomepuedensugerirunapancreatitis”,contóMike.
CONCEPTO
De las imágenes deberemos elegir las eco-
grafías abdominales porque es un método
de gran especificidad.
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PAUSA: ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Paciente con posible sospecha de
pancreatitis AGUDA
A- Encontrar evidencia que sugiera
pancreatitis: ECOGRAFÍA ABDOMINAL.
B- Eliminar causas que simulen ser
pancreatitis:
PANEL BIOQUIMICO
IMÁGENES ABDOMINALES
cPLI
Siempre eviten OPERAR
Lasecografíasabdominalessondiagnosticasporquesones-pecificas. Susensibilidadesbaja,40al65%.
EldiagnósticoecográficodelCASOTAMU#203505
decía:”páncreas agrandado con nódulos…masa hepática y hallazgo compatible con tumor primario de hígado…masa de 70x50mm en lateral izquierdo…y posible ubicación en el lóbulo medial izquierdo del hígado”.
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Algoquedestacoeslarepeticióndelosestudios:
¿Cuántasvecesrepetiremoslasecografíasabdominales?
¿Solouna?
Debemos repetir los estudios porque las cosas cambian con el paso del tiempo,afirmóMikeWillard.Yagregó:“notengan
miedoyrepitanlosestudios”.
¿Cuál serian los proximos pasos para el mejor
diagnostico?
1.- Repetir la ecografía y la cPLI.
2.-Tomografia computada del abdomen (ver
páncreas)
3.-Tratamiento sintomático para pancreatitis.
4.-Laparoscopia exploratoria.
5.-Lobectomia hepática.
FinalmenteyparaterminarconelcasoTAMU(HospitalVete-
rinariodelaUniversidaddeTexas)#203505,preguntócual
eraeldiagnosticofinal.
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Fue de pancreatitis, pero aprendimos que puede presentarse
bajodistintasformasclínicas,noexisteelcasotípico,delibro.
GRAN CARTEL QUE EXHIBIO WILLARD
LA PANCREATITIS AGUDA PUEDE PRESEN-
TARSE DE TANTAS MANERAS DISTINTAS
QUE INICIALMENTE NO SOSPECHARÍAS.
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CASO TAMU#88267
“Esteanimalvinoalaconsultaporqueorinabaeneltapetey
enlaalfombradelacasa.Ladueñasolicitóunarápidasolu-
ción.Deboreconocerque no se parecía en NADA a un caso de pancreatitis”,dijoWillard.
Reseña 7añosdeedad,macho,SheltieSignoclínicoprincipal Vómitos
Historiaprevia
Comenzó hace 5 semanas, ano-rexia parcial, vómitos de flema obilisunavezaldía.Elanimalluciamuybien.
Examenfísico Sinparticularidades
Hematocrito 37 35-55% valoresnormales
Glóbulosblancos 21.800/ulitro 6.000-14.000Segmentados 20.274/ul 4.000-12.000
Linfocitos 840/ul 1.000-4.000
Plaquetas 255.000/ul 200a500.000/ul
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Creatinina 2mg/dl <2Urea 36 8-29proteínas 4,7mg/dl 5,5-7,5Albumina 1,7mg/dl 2,5-4,4Potasio 3,8mEq/l 3,8-5,1FAS 31UI/l <147Bilirrubina 0,4mg/dl 0-0,8Orina Densidad1.015con4+proteínas
ALT 10UI/l <130
¿Esunpacienteconinsuficienciarenalcrónica?¿Esteesel
motivoporelcualtienealgunosvómitosesporádicos?Nega-
tivo,sonmuybajoslosvaloresdeureaycreatinina.
Suradiografíaabdominal…¿esfelizotriste?TRISTE.
Vimosdetrásdelhígadoybajodelestomago,uncontraste
radiológicomuypobre:absceso pancreático.
Losabscesosenesteórganopuedenserdeevolucióncró-
nica,de5a6semanas.Tambiénhaycasosagudos, leves,
crónicos,osinningúnsigno.
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TERAPIA DE LOS ABSCESOS PANCREÁTICOS
Paratratarestoscasospodemosutilizarlaecografíaabdo-
minalparaguiareldrenajedelabsceso.
Efusión serohemorragica.
“Lamayoríade losabscesospancreáticosenelperroson
estérilesadiferenciadeloquesucedeensereshumanos”.
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Líquido claro
LA FRASE
Puncen el absceso pero no entren en el
parénquima del páncreas para que el “SR.
PANCREAS” no se enoje.
Con respecto a la respuesta del órgano a lamanipulación
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duranteelprocedimiento,MikeWillardabogóparaquenose
molestealSr.Páncreas.
“Mantengan sus hermosos dedos lejos del Sr. Páncreas”,rogóelgastroenterólogo.
Finalmente,veanelcursoclínicodelcasocomoprincipalfor-
madeseguimiento.
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TAMU#159796
“Enestecasoelperrovinoamarillo por completo.Noera
porhemólisis sinoporunproblemahepático”, comentóel
especialista.
Reseña 9añosdeedad,machocastrado,Pug
Signoclínicoprincipal Vómitos, mucosas amarillas.
Historiaprevia
Comenzóasentirsemalhace12días; tuvo vómitosque respon-dieronconfluidoterapiaperoalreintroducir la comida recayó.Ictericia.
Examenfísico Escleróticaamarilla
Hematocrito 40% 35-55% valoresnormales
Glóbulosblancos 11.500/ulitro 6.000-14.000Segmentados 9,890ul 4.000-12.000Linfocitos 460/ul 1.000-4.000
Plaquetas 470.000/ul 200a500.000/ul
Creatinina 0,4mg/dl <2Urea 4mg/dl 8-29Glucosa 95mg/dl 75-133
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Colesterol 597mg/dl 120-247
Potasio 3,6mEq/l 3,8-5,1
FAS 3.134UI/l <147
Bilirrubina 4,5mg/dl 0-0,8
Albumina 2,9grm/dl 2,5-4,4
ALT 1.691UI/l <130
Laecografíamostróunagranvesículabiliarperoquenonos
dicenada.“Deberemospreocuparnoscuandoeltractobiliar
estádilatadoynocuandolavesículaloestá.Sieltractobi-
liarsedilataestamosfrenteauncasoobstructivo”,explicó
Mike
¿Cuálessonlosdiagnósticosdifencialesdeunaobstrucción
deltractobiliar?PreguntóalaconcurrenciaelDr.Willard.
“O es pancreatitis, o inflamación pancreática o
pancreatitis”, ironizó Mike.
LA FRASE
Si ven el tracto biliar obstruido es pancrea-
titis hasta que se demuestre lo contrario.
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Comodejóclaroelestadounidense,siveneltractobiliarobs-
truidoespancreatitishastaquesedemuestrelocontrario.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA PANCREATITIS
Ydiootroconceptocentral,aldecirquelapancreatitisno es
una enfermedad quirúrgica.
“Nunca operen una masa en el páncreas.Gastaranmucho
dinero,elanimalsesentirápeorynolograranobtenermu-
chomasqueunabiopsia”,dijoMikeWillard.
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“Esperoquenoseencuentrenconalgoasíduranteunaci-
rugíaabdominal.LoPEOR que pueden hacer es resecar la
masa pancreática”,explicóalmostrarestafotografíadeuna
granmasaenelórgano.
CONCEPTO CENTRAL
La pancreatitis no es una enfermedad quirúrgica.
“Siempre busquen las razones para no operar. Hagantrata-
mientomédicolomasquepuedanparaevitardescomprimir
el tractobiliar.Repito, evitenoperara losperrosconpan-
creatitis.Engatosesdiferente,conlacirugíavanmejor”.
Laterapiamédicadebeserporuntiempoprolongado,de-
beremostenerpaciencia:tardaremos6díascomomínimo,
parabajarlosvaloresdebilirrubina.
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Evolución de las enzimas durante la primera
semana de tratamiento.
Días 9/4 11/4 13/4 15/4ALT 1,691 2.108 1.275
FAS 3.134 3,753 3.633
Bilirrubina 4,5 4,5 4,8 2,6
CARCINOMA O PANCREATITIS
Otro ERROR es hacer un diagnóstico visual de carcinoma pancreático.“Sivenunamasaenelórganonopiensenque
esuntumorymuchomenos,eutanasienalpaciente;enun
99%deloscasosespancreatitis”dijoMike.
LA FRASE
Una masa en el páncreas no es un carcinoma
sino pancreatitis en el 99% de los casos
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“Lapancreatitisesmucho,peromuchomásfrecuenteque
loscarcinomasdepáncreas”,comentóWillard.
GRAN CARTEL DE WILLARD
PANCREATITIS ES MUCHO MÁS COMUN
QUE EL CANCER DE PÁNCREAS
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CASO TAMU#152494
Reseña 9añosdeedad,hembracastrada,Dálmata
Signoclínicoprincipal Vómitos y diarrea
Historiaprevia
Vómitosdecomidaybilis,unas6a8vecesporsemana.Diarreaconstante por 2 semanas.Perdidadeapetitopor10díasyanorexialosúltimos5días.
Examenfísico T102,5F,yFrecuenciacardiaca102pulsacionesporminuto.
FLUIDOABDOMINAL EXUDADOSUPURATIVO
Glóbulosblancos 153.000/ulitro
Glóbulosrojos 0/ul
Proteínastotales 4,6grm/dl
Neutrófilosnodegenerativos 90%
Macrófagosvacuolados 8%
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LOS FLUIDOS ABDOMINALES DE 4 CASOS.
147260 152494 152485 109612
Proteínastotalesengrm/dl
5,1 4,6 1,3 3,6
Glóbulosblancos/ul
15.059 153.000 700 18.200
Glóbulosrojos/ul 91.112 0 30.000 83.700
“Losresultadosdelaboratoriodeesteanimalsonaburridos”,
dijoWillardalpresentartodoslosestudiosdesangre.
Alveraltoslosvaloresdefosfatasa alcalina,repitióloqueleenseñoelprofesorFeldman:
“Ningún perro murió por tener alta la FAS”.
LA FRASE
Ningún perro murió por tener alta la FAS
¿153.000glóbulosblancos…infecciónaguda?NO.
Por favor, ¿no conocen otras causas de leucocitosis que
nos sean por infección?
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Tuvounapancreatitisestérilcon153.000blancosyvemos
quesonsimilaresalaspancreatitissépticas.
DIAGNÓSTICO DE LAS PANCREATITIS: PUN-
CIÓN ABDOMINAL
Podremospunzar el abdomenpara diagnosticar el tipo de
fluido,quenormalmenteesricoenproteínasycélulas.Noson
patonogmonicos,puedevenirconalto,medioobajoliquido
enabdomen(efusión).Lossignospuedenvariarmucho,pue-
dedarmilopcionesquesonigualmentepancreatitis.
TERAPIA DE LA PANCREATITIS
“Laclaveparaeltratamientodeestapatologíaeselsoporte
ylaterapiasintomática”,dijoMikeWillard.
DIETA
“Deberemosdaralimentosloantesposible,yaunquelagra-
saespromotoradelaenfermedadnodebemoshambreara
nuestrospacientes”,explicó.
Ladietadebeserbajaengrasaypodremosutilizaringredientes
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naturalescomolapapayelarroz.
¿Usar nutrición parcial por vía parenteral? Mike puso el
nombre en letrasmuy pequeñas para que nadie lo pueda
leeryaqueelnorecomiendalaalimentaciónporvíaendo-
venosasinopor lacolocacióndeun tuboenelyeyuno.La
yeyunostomialarealizasincirugía,pormediodeunkitpara
lacolocacióndeltuboporvíatransabdominal.
FLUÍDOS
“Elerrormascomúnenlaterapiadelapancreatitisesnodar
suficientescristaloides”,afirmó.Lamayoríade loscolegas
subestima la tasa de deshidratación.
Por eso, si calculan 10% de deshidratación, ajusten para
arriba(denpara12a13%).
Engeneral,yapesardeestarindicadoelusodeplasma,no
lohaceporelcosto.Utilizacoloidessi laalbúminaes<2,
aunquenotieneestudiosqueavalendichasuplementación.
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ANALGESIA
“Folcks,it´shurts”,dijoWillardeningles(¡Amigos, esto duele¡).
Esclavedaranalgésicosenlospacientesconpancreatitis.
Utilicenunnarcóticoreal.
ANTIVOMITIVOS
Serecomiendaelusodeantivomitivossoloencasosgraves.
Deelecciónelmaropitant,queesladrogafavoritadeWillard.
Amododechiste,Mikedijoquenotieneningúnvínculoco-
mercialconPfizerperoqueelCereniaessupreferido.
“Noutilicenlosinhibidoresdelabombadeácidoclorhídrico,
nosirvenparanada”,comentóWillard
CONCEPTO
Las drogas antiácidas no son útiles en cua-
dros de pancreatitis.
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ANTIBIÓTICOS
“Laspancreatitisenelperronosonunprocesoséptico”,dijo
elgastroenterólogo.
Si los podemos utilizar en casos de shock para evitar la
translocacionbacterianaintestinal,peroparaunapancreati-
tisestablenosonnecesarios.
ANTICOAGULANTES
ParaMikeWillardelusodelosanticoagulantescomolahe-
parinasonunaperdidadetiempo.
CORTICOIDES
Temacontrovertidosilohayeselusodeloscorticoidesen
pancreatitisyencasosdeshockengeneral.
ComentóuntrabajodelJournalofCriticalCareMedicinedel
año2008(36:Págs.296-327).Luego,recomendóteneruna
posturaenelmediodelosextremos,entrenodarnuncay
aplicarsiempreGCC.Enalgunosanimalesquetieneninsufi-
cienciaadrenalconcurrentesonútiles.
Ydijo:“Pueden usar dosis juiciosas de corticoides”.
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PALABRAS FINALES
EnalgunosperrosconpancreatitislaaplicacióndeGCCda
buenosresultadospero…
“Si llegan a decir que Mike Willard dijo que hay
que usar corticoides en casos de pancreatitis
voy a buscarlos personalmente, en el rincón
del planeta donde vivan”.
Entonces,ausarloscorticoidesdemanerajuiciosa,POREL
CONTRARIO.WILLARDSEENOJARÁ.
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PREGUNTAS&RESPUESTAS DE LOS PRESENTES
1.- ¿Quéanalgésicosutilizar? ¿Opiodes?¿Sedebeutilizar
morfinaalinicio?
(N. del editor: Respondió las preguntas junto a Sean Smarick, un colega experto en cuidados intensivos que estaba sentado en el auditorio.)La morfina no es mi favorita. Prefiero el fentanilo. No utilizo morfina nunca en mi carrera profesional. Sean Smarik res-pondió que utiliza morfina porque es más barata. 2.-¿Corticoides?¿Tegustanloscorticoides?
Siempre que podamos elevar la presión arterial a 80- 100 mmHg, podemos utilizar pequeñas dosis de GCC.3.-¿Butorfanol?
Es un analgésico muy débil en casos de pancreatitis severas. Solo debemos utilizarlo para sedar al paciente.4.-¿Utilizanmarihuanaparaelmanejodeldolor?
(risas) No se que contestar. Me recuerda la década de los sesenta. Se utiliza en humanos. Yo no la use nunca. Sean Smarik coincidió con Mike en no tener ninguna experiencia en el uso de marihuana para el dolor por pancreatitis. 5.-¿Heparina?¿Ustedeslautilizan?
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Si tienen un cuadro de coagulación vascular diseminada por años se utilizaba la heparina. No creo que hoy siga pensán-dose igual. Creo que es mejor el plasma aunque es un tema muy controversial. Podría ser útil la heparina de bajo peso molecular para conservar la circulación micro vascular6.-(Preguntadeestecronista)¿Cuálessonlasdrogasque
puedencausarpancreatitis?
No son tan frecuentes los casos por drogas como por el mal ma-nejo del páncreas y la cirugía. Son todos casos iatrogénicos. 7.-¿Quédosisdecorticoidesrecomienda?
La dexametasona no me gusta Utilizo prednisolona a 0,5 mg/kg y en casos de usar dexa a 0,1 mg/kg.-8.-¿Maropitant?
Uh, en la droga del momento, la “cool drug”. El problema es que es tan buen antivomitivo que puede enmascarar casos que no han sido resueltos de manera completa como por ejemplo, un cuerpo extraño. Dejan de vomitar pero el objeto sigue dentro del animal y termina perforando el intestino.El maropitant se esta indicando también en la cistitis idiopá-tica felina y también como analgésico, aunque parezca ex-traño, para tratar el dolor.
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CAPITULO IIIUso y abuso de los corticoides en neurología
y neurocirugía
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RESUMEN CAPITULO III
Conel correrde losaños, y sugranexperiencia,RickLe-
couter se ha convertido en una eminencia en temas neu-
rológicos.Enestaocasión,elsalónnúmero3delPoliforum
deLeónlorecibióparainiciarelprimerdíadecharlassobre
neurología.
Grancantidaddecolegasfuerontestigosdelapresentación
deRick,lacualgiróentornoa“lobueno,lomaloylofeode
losglucocorticoides”,evidenciandoalolargodeladiserta-
ciónlasindicacionesparaelcorrectousodeestasdrogas,
lasindicacionesincorrectasyloquenuncadeberemoshacer
alutilizarlas.
Apesardesuampliautilizaciónenelrubroveterinario,los
efectosdeloscorticoidesnoson100%conocidosaún,este
eselmotivoporelcualestacharlafuedegraninterés,ya
que busca esclarecer las dudas sobre una droga que, tal
comodijoRick“tienecientosdeefectos,algunosdeseados
yotrosinesperados”.
Elcapítulobrindaráconsejosparaelcorrectousoclínicode
estas drogas, sus posibles efectos no deseados y en qué
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ocasionesesrecomendablesuutilizaciónydequémanera.
Porúltimoofreceráundecálogoendondesonresumidoslos
principalesconceptos,brindadosen lacharla,sobreeluso
deloscorticoidesenlaneurología.
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Uso y abuso de los corticoides en neurología y neurocirugía
Dr. Rick Lecouteur
Universidad de California, EE.UU
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“Lo bueno, lo malo y lo feo en el uso de los cor-
ticoides”
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LOBUENO LOMALO LOFEO
Neoplasias Miasteniagravisenperros
Traumadelamedulaespinal
EnfermedadesinmunomedidadasdelSNC
Enfermedaddiscalintervertebral
Traumacraneano
Enfermedadesneuromuscularesinmunomediadas
InfeccionesdelSNC
CombinacióndeAINES+Corticoides
Introducción
El salón 3 del Poliforumde León recibió al Dr. Dr. Rick Le-
couteur, para iniciar la tardedelprimerdíadeplaticascon
untemadifícil,laneurología.Peroelexperimentadoneurólogo
hizosimplelascosasconuntemacercanoatodosloscole-
gas:elusodelosglucocorticoides.Noselimitóadescribirlos
beneficiosy loscontratiemposdelusodeestasdrogassino
que, también,diosuopiniónpersonal.Sus frases,chistesy
recomendacionesenestecapitulodelvetebookdeLeón2013
queresumenunadisertaciónenvivode60minutos.
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Contrespalabrasresumimossupresentación: lobueno, lo
malo y lo feo. Esta fue la forma sintética que Rick pensó
paraquequedenclaramenteevidenciadas las indicaciones
correctasdeloscorticoides,lasincorrectasyloquenunca
debemoshacercondichasdrogas.
Los glucocorticoides: sus generalidades
1.-Todoslosglucocorticoidesactúandelamismaforma,al-
terandolaproducciónrelativadevariosARNmensajeros.
2.-Ejerciendoelcontrolcelulardelasrespuestasespecífi-
cas,porintermediodelassecuenciasdeADNquesonregu-
ladas.
3.-Los efectosAntiinflamatorios (y anti- inmunológicos) no
puedenserseparadosdelosefectosadversos
4.-Las diferencias entre las drogas corticoides entre si se
basanen lapotencia, duraciónde la acción y la conducta
farmacocinéticadelassales.
5.-Lasaldeunglucocorticoidenoafectaladuracióndela
acciónSI la droga es da vía oral.6.- Las sales de reemplazo para transformar a una forma
inyectableson:succinato,hemisuccinatoysalesdefosfato.
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“Son las mas maravillosas y peligrosas de las drogas de
veterinaria.Cadacéluladelcuerpoesafectadaporloscor-
ticoides.Susefectosestánmediadospor laproducciónde
numerosasproteínas,algunasconunefectopositivoen la
terapia(comolainhibicióndelsistemainmune);otrasveces
conefectoopuesto”,explicóRickLecouteur.El90%seunen
aproteínas,masprecisamentealosreceptoresdelcomplejo
CBGde lasuperficiecelular.Tambiénseunenaglobulinas
“transportadorasdedrogasalascélulas”ysuuniónalas
albuminas restringe el volumen de distribución de dichos
fármacos.
Lacadenadesucesosseria:corticoideunidoalaglobulina
componenelcomplejo esteroide-globulina de transporte.
Tocalasuperficiecelularmediadoal5-CBGComplexyluego
ingresaalacélula.
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CUADRO
FARMACODINAMIA DE LOS CORTICOIDES
-Transporte activo del complejo al núcleo.
- Unión fuerte del complejo con secuencias
genéticas “regulables” (el tipo de célula de-
termina que secuencia se activara).
-La unión provoca un aumento de la trans-
cripción del ADN
-Se producen una variedad de proteínas,
según los genes específicos activados.
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EnelADNdisponibleesdondeseunenlosglucocorticoides.
“Elcorticoidequecirculatienepocoefecto.Aunqueparezca
increíble, en 2013 no conocemos cual es la farmacodina-
mia de estas drogas”polemizóelcolega.
LosefectosdelosGCCsobreelsistemanerviososonvaria-
dos,peroengeenralprovocancambiosdeconducta,de la
funcióncerebralysobretodoenelsistemanerviosoautó-
nomo”.
Cincopalabraspodríanresumirlaaccióndelosglucocorti-
coides:“Una droga, cientos de efectos”.
CUADRO
FARMACOLOGÍA DE LOS CORTICOIDES
-POTENCIA DE LA UNIÓN (del corticoide
con el CBG, del esteroide con el receptor,
del complejo con el ADN). Determina la po-
tencia y la duración del efecto.
-FARMACOCINETICA del glucocorticoide
circulante tiene pocos efectos sobre la po-
tencia o la duración.
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-Los corticoides tendrían “caminos alterna-
tivos” para regular su actividad.
-Estos no estarían regulados por la trans-
cripción del ADN
-Los receptores específicos aun no han sido
determinados.
Acciones especificas de los corticoides
CUADRO: EFECTOS SISTÉMICOS DE LOS
GLUCOCORTICOIDES
-Sistema Nervioso Central.
Euforia y cambios de conducta
Mantenimiento del ritmo alfa
Baja del umbral de convulsiones
-Sistema Nervioso Autónomo
Requeridos para el normal funcionar de los
receptores adrenérgicos.
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-Tracto gastrointestinal
Disminuye la absorción de calcio y hierro.
Facilita la absorción de grasas
Aumenta el acido, la pepsina y la tripsina
Altera la estructura de la mucina.
-Musculo esquelético
Debilidad (exceso y deficiencia)
Atrofia muscular
(exceso cronico de corticoides)
-Piel
Atrofia y afinamiento (por terapia cronica)
Calcinosis cutis
-Sistema hematopoyético
Involución del tejido linfoide (especifico de
especie)
Disminución de los linfocitos, monolitos y
eosinófilos periféricos.
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Aumento de los neutrófilos, plaquetas y gló-
bulos rojos periféricos.
Baja del tiempo de coagulación.
-Células
Estabilización de las membranas liposoma-
les
Inhibición de la respuesta a la migración de
los macrófagos.
Bloqueo de la sensibilización de los linfocitos.
Bloqueo de las respuesta celular a la infla-
mación
Inhibición de la proliferación de fibroblastos.
-Tracto reproductivo
Inducción del parto en fases tardías de la pre-
ñez, tanto en rumiantes como en caballos.
Menos confiable en perros y gatos
Teratogénesis en etapas tempranas de la
preñez
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LA EXPRESION
“!WOW¡”Esas fueron las palabras que expresó Rick
luego de recordar todos los efectos de los
corticoides.
Ahoraqueyavimoscomofuncionanysusefectosdebere-
mosresumircualessonlosusosclínicosdeloscorticoides.
USOS CLINICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Enfermedadesalérgicas1.
Enfermedadesinmunomediadas2.
Terapiadereemplazo(hipoadrenocorticismo)3.
Neoplasias(linfoma,mastocitomas)4.
¿Shock?5.
EdemacerebralydemédulaespinalCONTROVERTIDO6.
Inflamacionesnoinfecciosas7.
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TERAPIA ANTIINFLAMATORIA
Loscorticoidessondrogaspotentesparainterrumpirlacas-
cadadelainflaciónderivadadelaliberacióndecitokinasde
lamembranacelular,entrelasqueseencuentranlaspros-
taglandinasyfosfolipasas.Tambiénparala inmunidadme-
diadaporcélulas,elreconocimientoantigénico,lamigración
celular,etc.Reducelainflamación.
Para ampliar el concepto“una droga, cientos de efectos”,
Rickexplicósusefectosantiinflamatorios.
“Los corticoides estimulan la multiplicación del ADN para
producirproteínasantiinflamatoriasperotambién,yesuna
paradoja,songeneradorasdeinflamación”.Recordemosque
elefectoantiinflamatorioesanivelcelularyno son efecti-
vos para inhibir la síntesis de anticuerpos.
Ladosisantiinflamatoriadecorticoidesque lograelmejor
efectoesde1mgcadaunkilodepesopordía.Existenvarios
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protocolosque llevanaléxito.Porotro lado,elespecialista
también recomendó relacionarel tiempoparadiscontinuar
elGCCconlacantidaddedíasquedimoselmedicamento,
esdecir,amásdíasdecorticoides,máslargodeberáserel
tiempoconllevadoparaconcluirconeltratamiento.
DATO
La dosis antiinflamatoria de corticoides que
logra el mejor efecto es de 1 mg cada kilo
de peso por día.
Si queremos inhibir al sistema inmune la dosis es de 2 a
3 mg por kilo de peso cada 24 horas.Soncasi16vecesla
dosisbasalnatural.Además, sidamosaltasdosisdebere-
mosdarlouna sola vez al día, sindividirloentomasypor
lamañana.Podemosteneruna“PSICOSIS”agudacuandola
dosisllegaa4mg/kilopordía.Lecouteurrecordóquepara
tratarlasenfermedadesautoinmunesdeberemostenerdos
etapas: la inducciónyelmantenimientode la remisión.La
primeraesconunadosisaltaydiaria,luegodelarespuesta
pasaremosadíasalternos.
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CUADRO
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA CON
GLUCOCORTICOIDES
INDUCCION DE LA REMISIÓN
Necesitamos una dosis no dividida de 2-3
mg/kg cada 24 horas ( x2 en gatos) para in-
ducir la remisión de una enfermedad auto-
inmune. Luego de alcanzada, pasaremos a
la fase de mantenimiento
MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN
La misma dosis diaria pero dada en días al-
ternos. La dosis de prednisolona debe ser de
menos de 1 mg/kg para dejar que la adrenal
“descanse”en el día libre. Chequear la res-
puesta cada 2-4 semanas.
“Si dividimos la dosis perderemos eficacia. Intentemos dar la
menordosisquelogrecontrolarlaenfermedad”,dijoLecouteur.
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¿Cómosaberladosisprecisa?Rickrespondióqueesdifícil
saberlo,perounadelasformasesdarladrogaendíasalter-
nosynotodoslosdías.
Ejemplo
Si el perro debe recibir20 mg por día podemos darle40
mg en días alternos,esdecir,undía40mgyalsiguiente,
nada.
CUADRO
PROTOCOLO DE DÍAS ALTERNOS
-Administración de una sola dosis de una
glucocorticoide de acción intermedia en
días alternos a dosis equivalentes a las em-
pleadas en un período de 48hs.
-200mg dados en días alternos tiene la mis-
ma eficacia que 90mg todos los días.
-200mg ingeridos en días alternos tienen
los mismos efectos adversos que 25 mg
diarios.
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-Podemos pasar de 1mg/kg/día a 2 mg kilo
días alternos sin perdida de eficacia.
TIPOS DE CORTICOIDES PARA DÍAS AL-
TERNOS
-IDEALES: prednisolona, prednisona, me-
thylprednisolona.
-Inapropiados: dexametasona,
betametasona.
-Triamcinolona???
-Sustituir las vías parenterales por oral.
VENTAJAS DE LOS DÍAS ALTERNOS.
Disminución de los EFECTOS ADVERSOS,
mayores que la simple reducción de la dosis.
No eliminan los efectos adversos pero los
minimiza.
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Al dar en días alternos potenciamos el efecto
ya que 200 mg en días alternos equivalen a
40 mg diarios.
Recomendóimponerunplandedíasalternossitenemosque
medicarconglucocorticoidespormásde14días.
CONSEJO
Pasar a días alternos si tenemos que dar
corticoides por más de 14 días.
“Sitenemosquedar1mg/kgpordíaesmejorpasaradías
alternos.Debemosdar2mg/kgdíapormedio.
Notodosloscorticoidessirvenparaelprotocolodedíasalter-
nos.Ladexametasonaylabetametasonanodebenutilizarse
conestosfines.Ladexametasonatieneunapotenciade40x
(hidrocortisona1x)ysuduraciónesde35-54hs.Mientras
quelaprednisolonatiene4xysuduraciónde12a36hs.
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DATO
No usar la dexametasona en días alternos.
¿Efectoscolaterales?
“Losglocorticoidestienenefectosvisiblesyefectosqueno
podremosver.No existen los “side effects” (efectos cola-
terales), son efectos y nadamás”, explicó el especialista.
Cuandodamoscorticoidesestos tienenconsecuencias,al-
gunasdeseadasyotrasquenolosonperoquevienenenel
mismopaquete.Este concepto es muy importante: no se
pueden separar los efectos buenos de los malos.
¿Cuálessonlosefectosadversos?
Atrofiaadrenal
Exceso de gluconeogenesis, efectos en el catabolismo•
protéico y lipólisis. Puede conllevar a hepatopatía por
esteroides,hiperglucemiaengatos,poliuria,polidipsiay
polifagia.
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Induccióndelafosfatasaalcalina.•
Susceptibilidadalainfecciones•
Hipertensión•
Ulceracionesgástricasyhemorrágias.•
Concepto
No hay efectos colaterales. La acción de los
corticoides producen efectos positivos y ne-
gativos que no pueden ser separados. Ten-
dremos LO BUENO, LO MALO Y LO FEO con
los corticoides y lo deberemos conocer.
Gatos y glucocorticoides
Laespeciefelinaesmásresistentealosesteroides.Ladosis
sedebeduplicar en esta especie a 4-6 mg/kilo cada 24
horas. Nosedeberádarmenosdeestadosissisebuscan
finesinmunosupresivos.
“Muchoscolegasletienenmiedoaestasdosificacionespero
esloquedebemosrecetar”afirmóRickLecouteur.
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Glucocorticoides y la neurología
“Esladrogamásutilizadaydelaquemásseabusa”,rati-
ficóRick.
Luego,exclamóque:“¡Ladosisdeladexametasonanoesla
mismaqueladelaprednisolona!”
Ladosisdeladexametasonaes1/10,ladelaprenisolonaes
ladécimaparte.
En problemas neurológicos recordó que los corticoides no
sonselectivos.
“Noquieroquesequedenconmiedodeutilizarcorticoides,
porfavor.Noesmiintenciónyaquelobuenodebemosde-
cirloenprimerlugar”,explicó.
En el sistema nervioso central nada reduce el edema peritu-
moral como los glucocorticoides a dosis antiinflamatorias.
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Disminuye la permeabilidad capilar.
TUMORES INTRACRANEANOS: USAR GCC
EncasosdeMiasteniaGravis,solousarlosengatosporque
los perros desarrollan neumonías por aspiración con fre-
cuenciaypodemoscomplicarelcuadroalinmunosuprimirlo
con loscorticoides.“Es un problema serio ya que siendo
una enfermedad autoinmune no podremos utilizar los glu-
cocorticoides por el riesgo a la infección pulmonar”,contó
elcolega.
Debemosconfirmarcorrectamenteeneldiagnósticoybus-
carlosanticuerposcirculantesensangre.
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Elmanejoinicialdelasenfermedadesinmunomediadasde-
beríaserconanticolinesterasascomolaneostigminaopiri-
dostigmina.Otradrogapuedeserlaazatioprinayloscorti-
coides,encasosrefractarios,concuidadoporlaneumonía
poraspiración.
MIASTENIA GRAVIS: SOLO EN GATOS.
Siempredescartarenfermedadesinfecciosasantesdeindi-
carcorticoides.
Otropuntocontrovertidodesudisertacióngiróalrededordel
usodelosglucocorticoidesenlaenfermedaddiscal.
“Lesgarantizoqueel99%delosveterinariosentodoelmun-
doutilizacorticoidesenproblemasdiscales”dijoLecouteur.
¿Quélogranconeso?
DISCOPATIAS: NO USEN CORTICOIDES.
“Yolosprobédurante30añosynosirvenparanada”,afirmó.
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CHISTE DE RICK
“La próxima vez que tengan una discopatía
vean mi cara, recuérdenla con una sonrisa,
pero duden antes de aplicar un corticoide
en un perro con problemas discales.
Por favor, me harán muy feliz”.
Loscorticoidesperjudicanmásqueayudarenestoscasos.
PIENSE:¿paraqueloscorticoides?
¿Paradisminuirlainflamacióndeldisco?,¿Paraeledema?...
¡para que usan los corticoides en las discopatía¡¡¡ respon-
dióelcatedrático.
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“Lodigoenbromaperovaenserio.Todoloquelescomenté
estaapoyadoenbibliografía.Nousencorticoidesendisco-
patías”.
TRAUMA DE MÉDULA ESPINAL: CONTRAINDI-
CADOS
Elusodecorticoidesestacontraindicadoen traumatismos
medulares.Rickpreguntó:¿Porquéhayunasoladrogapara
la diabetes? Porque la insulina funciona. Por el contrario,
nadiepublicónadadiciendoqueloscorticoidessirvenpara
traumamedular.Succinatosodicodemetilprednisolona.
Datosmínimosparagatos.
SINDATAenperros
Debeserusadodentrodelas8horasdel
trauma.
Limitalaliberaciónderadicaleslibres.
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ElusodelSolu-Medrol(metilprednisolona)encasoshuma-
nosverificóserunamentira.Yseguimosusandoestadroga
enperrosygatossinningúnsustento.Siseutilizadebeser
dentrodelas8hsdeltraumaylimitaríalaliberacióndera-
dicales libres.Pero,apesardeesto, sesigueutilizandoel
Solu-Medrolluegodelas8hs.
“Lacirugíaeseltratamientodeelecciónparaeltraumade
médulaespinalpormediodeladescompresión”,dijoelneu-
rólogoquetrabajaenEE.UU.Decidanlacirugíaloantesposi-
bleysiesenmenosde2horaspasadoeltrauma,mejor.
La dexametasona está absolutamente contraindicada para
traumademédulaespinal.
CONCEPTO
NUNCA APLICAR DEXAMETASONA EN
TRAUMA ESPINAL.
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TRAUMA CEREBRAL: NO RECOMENDADO
MencionoalgunosconceptosdelaGuíadelaFundaciónso-
breelTraumaCerebral(2000):
“Losesteroidesnomejoranelpronósticoyladisminuciónde
lapresiónintracranealenlospacientescondañosevero”
“El uso rutinario de esteroides NO está recomendado”
Duracióndeltratamiento:seronoser…
El dilema existe: ¿Por cuánto tiempo dar los corticoides?
¿Cuándoparar?
En lamayoría de los casos crónicos deberemosdar estas
drogaspormesesyhastaaños.Según Rick Lecouteur no
existe una regla.“Sitoleralosdíasalternosyocontinúolo
máximoquepueda”.
CONCEJO
“Si tolera los días alternos yo continuo lo
máximo que pueda”
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Comoconclusión,debemosretirarladexametasonadenues-
tromaletínparaloscasosneurológicos.
SUMARIO
Paraloscorticoidesson
TRAUMAESPINAL SIN BENEFICIOS PROBA-DOS-NODARDEXA
TRAUMACABEZA SIN BENEFICIOS/CONTRA-INDICADO
INFECCIÓN
BACTERIANA(infecciónse-vera, temprana, corta, do-sisantiinflamatoria)HONGOS, VIRUS, PROTO-ZOARIOS???
ENFERMEDADINMUNE SIymonitorearMiasteniagravis-CUIDADO
Altadosisdedexametasona RARAMENTEINDICADA
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ÚLTIMA DIAPOSITIVA QUE PRESENTÓ RICK
LECOUTEUR
Debemos evaluar los riesgos y beneficios del
uso de los glucocorticoides
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PREGUNTAS & RESPUESTAS EN EL SALON 3
1.-¿Cuántoesperar,luegodeunadosisdecorticoides,para
analizarellíquidocefaloraquideo?
RickLecouteur:Nadielosabe.Larespuestadelibroserian
una6semanasperonadieacostumbraahacerlo.Mejorte
diría:no demos glucocorticoides antes del diagnóstico.
2.-¿Utilizacorticoidesparalamiositisdelosmúsculosma-
ceteros?
RL: Utilizo otras drogas inmunosupresoras que sean mas
efectivasqueloscorticoides.Laazatioprina esladeprime-
raelección.
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3.-¿Prednisonaoprednisolona?¿Yenperrosconproblemas
metabólicos?¿Yengatos?
RL:Esverdadlasdiferenciasalasquesupreguntaapuntan.
Laeficaciaessimilarperomuchosutilizan la prednisolona
como primera opción.Yolosusodemaneraindistinta,para
miambasdrogasson iguales.Antessedecíaque lapred-
nisolnanecesitabadelmetabolismohepáticoparatransfor-
marseenprednisona.
RECONOCIMIENTODERICKANEUROLOGOSLATINOAMERI-
CANOSPRESENTES
AlfinaldesuprimerapláticaelDr.RickLecouteuragradeció
lapresencia,enprimerafiladelosneurólogosCarlosSan-
toscoydeMexicoyFernandoPelegrinodeArgentina.Estas
fueronsuspalabras:“EstoyagradecidoaCarlosyFernando
porestarconmigo.Soneminenciaseneltemaymesiento
honradodeserescuchadoporellos,referentesdeltemaen
MéxicoyelConoSur”.
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FOTOGRAFIAS RELACIONADAS.
Dr. Fernando Pelegrino para vetebooks.com
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Dres Enzo Bosco (Chile) y Fernando Pelegrino
en el aeropuerto de Mexico DF.
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DECÁLOGO USO DE CORTICOIDES EN NEUROLOGÍA
Por Rick Lecouteur
1.-Nousemoslosglucocorticoidesenshocknientrauma.
2.-Utilizarlosenlasdosisadecuadas:1mgporkilopordía
oendíasalternos.
3.-Prednisolona,prednisolona,siempreprednisolona.Pred-
nisonaeslomismo.
4.-Nodividan ladosisdelcorticoide:perrosdemañanay
gatosdenoche.
5.-Gatoseldobledeladosis;mínimo4a6mgporkilopor
día.Sinmiedo.
6.-Noexistenlos“efectoscolaterales”:losbuenosylosma-
lossoninseparables.
7.-Nuncausarenmiasteniagravisenperros(siengatos)
8.-Contraindicadosentraumacerebralyespinal.
9.-Idealencasosdeedemaportumoresendocraneanos.
10.-Sacarladexametasonadenuestromaletínneurológico.
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CAPITULO IVEspondilomielopatía cervical
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RESUMEN CAPITULO IV
Luegodesucharlasobreelcorrectousodeloscorticoides,
elespecialistaRickLecouterbrindóenelsalónnúmero3del
PoliforumdeLeón,yantemásde150colegas,unanueva
disertaciónsobreunapatologíaqueafectamuyrecurrente-
mente a las razasgrandes y sobre la que se conocemuy
poco:LaenfermedaddeWobbler,otambiénllamadainesta-
bilidadcervical.
“Lamentablemente,nosedescubrióningunatécnicanuevaen
relaciónalaEspondilomielopatíacervicaldurantelosúltimos
15años”,asíRickcomenzabasucharlasobreuntemaque
sigueconteniendomuchasmáspreguntasquerespuestas.
Afectando principalmente a los Dobermans, el especialista
sorprendióalospresentesalafirmarque:“el100%delosin-
dividuosdeestarazatienealgúngradodeprotrusióndiscal”.
Antelagrancantidaddedudasquedespiertaestaenfermedad,
elcolegabrindaunaseriedeconsejosparaelcorrectomanejo
clínicoque,segúnexplicó,tienelamismaefectividadquelastéc-
nicasquirúrgicas.Ademásaportalasdiferenciasybeneficiosde
losdistintosestudiosporimágenesquedisponemos.
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Finalmente,seencontraráenestecapítuloloqueRickdeno-
minócomo:“laspreguntasaúnsinrespuestasdeestaen-
fermedad”, evidenciando el desconocimiento que, a pesar
de ser una eminencia, el propio especialista tiene de esta
misteriosaproblemática.
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Wobbler (Espondilomielopatía cervical). ¿Donde estamos ahora?
Dr. Rick Lecouteur
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Introducción
LaenfermedaddeWobblerotambiénllamadainestabilidad
cervicalesundesafíoparatodoslosveterinarios.Relaciona-
daconunarazaenparticular,elDoberman,nodejadeser
unapesadilla.¿Operoono?¿Sirvenlostratamientosmédi-
cos?¿HayalgonuevoparaelWobbler?.
Todosestosinterrogantesfueronrespondidosporelneurólo-
godelaUniversidaddeDavis,California,EE.UU.Másde150
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colegasestuvimosescuchandoaRickLecouteurenelSalón
3delPoliforumdeLeón,dondehubointeresantespreguntas
yrespuestas,alfinaldelaplática,queseránreproducidasen
estaspáginas.
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DECÁLOGO DEL WOBBLER
Por Rick Lecouteur
Quenocorranijuegueconpelotas.1.
Nadadecollares,sólopretales.2.
ElWobblernoesundiagnóstico.3.
!Parendecreartécnicasquirúrgicasnuevas¡4.
NosabemossilosAINESayudan.5.
UtilicencorticoidesenelWobbler:sirvenalprincipio.6.
PrefierolamielografíaalaRMN(hago20porsemana).7.
El25%delosDobermanstieneWobblersub-clínico.8.
Terapiamédicatieneelmismoresultadosqueoperar,36meses.9.
Lafisioterapiay/olaacupunturasondegranvalor.10.
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Para romper el hielo: “Nada nuevo en 15 años”.
Si teníamosesperanzas, lasperdimosen losprimerosdos
segundos.Rickmencionolafaltadenuevasterapiasofor-
masdemanejodelWobblerenestosaños.
“Lamentablementenohaynadanuevoenestasultimasdé-
cadas con relación a la Espondilomielopatía cervical” dijo
Lecouteur.
¿Cuanlejoshemosido?SepreguntóRick.
No muy lejos...
Tenemosmáspreguntasquerespuestasylapatogénesises
muypocoentendida,comoasítambiénlasterapiasqueha-
cemossonmuypococontroladas.
Luego,mostróvariosvideosdeanimalescondistintosgra-
dos de ataxia e incoordinación. También radiografías con
compresionesanivelcervicalC6yC7.
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Yagregó:“Elexamenneurológicono nos dirá nada del pro-
blema cervical”.
Lasetiologíassonmúltiples,peroremarcóqueelWobblerno
es un diagnóstico.
“No quiero escuchar decir que este animal tiene Wobbler.
Porfavor,noesundiagnósticosinounconjuntodesignos”,
afirmó.
ERROR COMUN
No podemos decir...”tiene Wobbler”. No es un
diagnóstico sino un conjunto de patologías.
“Laverdadesquetenemosmáspreguntasquerespuestas”
sesinceróRick.
RISAS
“Hay más de 25 técnicas quirúrgicas reco-
mendadas para el Wobbler.
¡Cada cirujano quiere tener una técnica con
su nombre ¡”
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Sitenemosquetomarunadecisiónterapéuticalomejores
elmanejo paliativo.Porlomenoshastaquetengamosmas
evidenciadequelastécnicasquirúrgicassonlasadecuadas
yfuncionan.
CONCEPTO CENTRAL
El manejo paliativo es de primera elección
por lo menos hasta que tengamos más evi-
dencia sobre las técnicas quirúrgicas.
La enfermedad
Spondi: vértebra
Mielo: Medula
Patia: patología
Loquequierendecirlastrespalabrasqueintegranelnom-
breEspondilomielopatíalosabemostodos.
Esunaenfermedadquecuentaconmuchosnombres:
Espondilopatia cervicalEstenosis/inestabilidad vertebral cervicalMalformación/mal articulación cervical.Síndrome de Wobbler.
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“Parecieraserquea laspatologíasquedesconocemos les
ponemosmuchosnombres”,ironizóRick.
Clínicamenteafectaarazasgrandesogigantes:GranDanés
/Mastiff(menoresde2añosyconestenosisdelcuerpover-
tebral), Dobermansde3a9años(amenudodiscostipoII),
Basset,Labrador,Rottweiler.Tambiénencaballosmenores
de3años.
¿Dóndeselocalizalalesión?
C5-6yC6-7enespecialenDobermans.
C3-C7enrazasgigantes.
Lapatologíaseintegradeunsinnúmerodesignosyproble-
mascomo:
Estenosisdelcanalvertebral•
Inestabilidadvertebral(lesionesdinámicas)•
Herniadedisco(lesionestipoII)•
Hipertrofialigamentosa.•
Proliferación/quistesenlacápsulaarticular.•
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Produccióndeosteofitos•
Malformación.•
DijoRickLecouteur:“diversascondicionesconvergenenun
mismosíndromeyporeso,laterapiaoptimaesvariada”.
Signos clínicos del Wobbler
Los animales presentan una condición crónica progresiva
que,luegodeuntrauma,seagudiza.Losmiembrospélvicos
sonlosmásafectados.
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Conelavancede laenfermedadpuedenserafectados los
miembrostoráxicos.
Tienendistintosgradosdeataxia,paresisehipermetría.El
doloresleve.
Hay atrofiamuscular y al caminar,muestranpasos típicos
delaenfermedad(“choppygait”).HaymielopatíaenC1-C5
oC6-T2.
Estaenfermedadintegraelgrupodelasenfermedadesqui-
rúrgicasdelamédulaespinal.
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CUADRO.
Enfermedades quirúrgicas de la médula espi-
nal.
-Degenerativas
-Anomalías
Espondilomielopatía cervical caudal.
Inestabilidad atlantoaxial.
Siringomielia.
-Neoplásicas
-Infecciosas/ inflamatorias.
Disco espondilitis
Inflamatoria no infecciosa.
-Trauma
Pero¿aqueserefiere?
A un problema en la parte caudal de la columna cervical.
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Espondilomielopatía cervical caudal.
RickLecouteurexplicóque“apesardetenerunsolonom-
brenolaspodemostrataratodaspor igual.Secomportan
algunasdeunaformayotras,diferente.Poresonohayun
solotratamientoparaelWobbler”.
CONCEPTO
No hay un solo tratamiento para el Wobbler
aunque tenga un solo nombre se comporta
como si fueran distintas patologías.
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Laraza:elDoberman
“Creadme,el25-30%delosDobermanstienencompresio-
nessilentesdelamédulaespinal.Nonosdamoscuentapero
tienenelproblemasubclínico”.
Pero,¿CómoeslapatofisiologíadelWobbler?
Alparecertendríauncomponentegenético.Así, losDober-
mansnacenconestenosisvertebralcomparadosconotras
razas.Lanutriciónylaconformaciónjugaríanunposiblerol
peroaúnnohaydatos.
“Comodijeanteriormente,entreun25-30%de losDober-
mans tienen compresionesmedulares sin que nos demos
cuenta.Asuvez,el75%delosejemplaresdeestarazatie-
nenenfermedaddiscaldegenerativayel68%estenosisdel
foramen.¡El100%tienealgún grado deprotrusióndiscal!,
informóelespecialista.
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Doberman y Wobbler: buenos aliados.
25-30% tienen compresiones medulares
silentes.
75% tienen enfermedad discal degenerativa
68% estenosis del foramen y
100% algún grado de protrusión discal!
Con relación a la estenosis del canal vertebral vemosque
lamayoríadelasrazastienenuncanalmásgrandequelas
razasafectadascomúnmentedeWobbler:estopredisponea
efectosacumulativossobreeldiscointervertebral,elhuesoy
lostejidosblandos.Larelación(ratio)intravertebraldisminu-
ye1,5%porañoquepasa;Aproximadamenteunareducción
deldiámetrovertebraldel10%en5años.
DATO
El diámetro vertebral en las razas afectadas
se reduce 1,5% por año, aproximadamente
10% en 5 años.
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Rick,presentóun trabajodeBreit ycolaboradoresdelaño
2002(Europ Journal Morph) yotrodeJohnsondelaño2011
(Vet Surg).
¿Qué datos sobre la patofisiología del Wobbler fueron
agregados?
LosperrosderazasgrandesogigantesylosDobermanstie-
nenfacetasmáscóncavasensusvértebras.Porestemotivo,
estánsometidosamayoresfuerzasdetorsiónyelaumentode
latorsióneselfactorquepromueveladegeneracióndiscal.
Lamayorfuerzadetorsióndelacolumnavertebralsedaen
lapartecervicalcaudal,masprecisamentedondesepresen-
talaEspondilomielopatíacervical.
CONCEPTO
La columna cervical caudal soporta mayo-
res fuerzas de torsión, una clave en la pato-
génesis del Wobbler.
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Diagnóstico del Wobbler (Espondilomielopatía
cervical)
¿Quéherramientasdiagnósticaspodemosemplear?
Como siempre los datos clínicos obtenidos en la reseña,
anamnesis,yelexamenfísico-neurológico.
Sonútileslossiguientesexámenescomplementarios:
Radiografíasdecolumna,•
Mielografías(lateral,VD,tracciónydinámicas),•
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CT/MRI (tomografías computarizadas/ resonanciamag-•
néticanuclear),
TécnicasavanzadasdeMR(resonanciamagnética).•
ATENCION: Dobermans clínicamente sanos
pueden tener estudios de resonancia magné-
tica anormales.
“Adecirverdad,noveoventajasentrelosestudiosporimá-
genesdinámicosalosestáticos.Nohaydiferenciassignifi-
cativas”dijoRickLecouteur.Yagregó:
“Por lotanto,serianparecidoslosresultadosdehaceruna
mielografíavs.Resonanciamagnéticanuclear”.Obviamente
nosonigualesloscostosylasposibilidadesquetenemoslos
veterinariosdehacerunaolaotra.Lastécnicasradiológicas
porcontrastessonmuchomásaccesiblesparatodos.
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Mielografías: sus ventajas
Sonestudiosrápidos,cuandosesabenhacer.Podemostener
unavisualizacióncompletadelamedulaespinal.Eltrabajo
deposicionamientoessencillo,relativamentefácilydecorta
duración.
POSICIONESdemielografías(lesionesdinámicas,C5yC6).
Neutral
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Flexionado
Extendido
Tracción
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Podremostenerunaestenosisrelativa(asociadaaundisco)
ounaestenosisabsoluta(ósea).
CONCEPTO
Los cambios de compresión según las po-
siciones (dinámicas) no implican necesaria-
mente inestabilidad. Depende del observa-
dor y es técnico- dependiente.
Elcolega,presentóuntrabajodeDaCosta,publicadoenel
año2006,(Vet Rad & Ultrasound)yotrodeRusbridgedelaño1998endondevieronquela mayoría de los cambios que se observaron en estudios dinámicos por resonancia magnéti-ca nuclear no fueron verificados con otras técnicas, como la mielografía.
Ladesventajadelamielografíaesserunatécnicainvasiva.
Hayreportadoscasosdeconvulsionespormielografíasyde-
terioroneurológico.Tampoconosbrindaimágenestransver-
salesnipodremosobservaranivelintraparenquimal.
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Tomografíacomputada
Esunaimagentransversadelamedulaespinal.Seobserva
mejorellugardecompresión,laestenosisóseaodetejido
blando.Nospermiteevaluarsihayatrofiadelamédula(20-
30%delosperros).
Encasosdeatrofiaveremosunaumentodelespaciosuba-
racnoideo,ylamedulatomaunaformatriangular.
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Resonancia magnética nuclear
Aligualquelatomografíacomputadaesunaimagentrans-
versa de lamedula espinal. Se observamejor el lugar de
compresiónylaestenosisóseaodetejidoblando.
Nospermiteevaluarsitenemosunapatologíaintraparenqui-
malysonposiblesvistasdinámicas.Haymodernosequipos
conavanzadacaptacióndeimágenescomolosdeDTI.
¿Cuáldelastécnicasporimágeneseslamejorparaeldiagnóstico?
Lademayor sensibilidad es la MRI (resonanciamagnética
nuclear).
También es la quemayor sobreestimación de patologías nos
brindaporartefactosquepuedenconfundirseconestenosis.
Para ver cambiosdinámicos/ estáticosesmejor la mielo-
grafía.
¿Quévalortienelahiperintensidadohipercaptación?
Nolosabemos.PodríahipercaptarenT2oserhipointenso
enT1.
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Tratamiento
Las terapiasmédicas incluyen: la restricción del ejercicio,
losantiinflamatorios,arnéstoráxico,fisioterapia.Estopuede
funcionar pormeses pero no por años, ya que tendremos
progresióndelaenfermedad.
AlgunasfrasesquedijoelDr.RickLecouteursobreeltrata-
mientoymanejodelWobbler(Espondilomielopatíacervical).
“Nunca dejarlo correr libre ni tirarle una pelota para que •la busque” Según la opinión del neurólogo, ese consejo es el más importante. Recomiendapretalajustadoaltóraxynocollar.•
“Soyhipócrita:• los glucocorticoides SIRVEN en esta pa-
tología¸ especialmente las dos primeras semanas”. La
hipocresíaalaquesereferíaRickesdebidoaqueensu
anteriordisertación,sobreloscorticoides,limitóelusode
estasdrogasapocaspatologíasneurológicas.
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¿Cómofuncionanlosglucocorticoides?”Niidea”,respondió
Rick.
La fisioterapia• es muy importante. Reactiva la masa
muscular.AgregóLecouteur:“megustaenseñarlesalos
propietarioscomoejercitarasusanimales.Esimpresio-
nanteloquepuedehacerlafisioterapiaenestosperros.
La restricción al ejercicio de los animales conWobbler
requierefisioterapiaparaevitarlaatrofiamusculargene-
ralizadaenpocosmeses”.
PEROESTOES…NADA¡(Mehandichovarioscolegas).
“Creadme,elmanejomedicoeslaclave”,enfatizó.
Enuntrabajocon104pacientes,dividieronenpartesiguales
aquellos con terapiamédica y los que fueron a quirófano.
Tuvieronunseguimientode2a3años.
Delosoperados,el81%mejoróyel17%empeoróluegode
lacirugía.Lasobrevidamediafuede36meses.
Losquesiguieroneltratamientomédico,el53%mejoroyel
20%empeoroperolasobrevidafuelamismaqueconciru-
gía,de36meses.
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Ambos tuvieron la misma sobrevida media PERO los que
fueronacirugíatuvieronunarespuestamásrápida.Estoes
debidoaqueladescompresiónliberalosnerviosmásrápi-
damentequelaterapiamédica.
PerolaconclusióndeRickfue:“no hay diferencias signifi-
cativas entre la terapia médica y quirúrgica en pacientes
con Wobbler (Espondilomielopatía cervical)”.
CONCEPTO
No hay diferencias significativas entre la te-
rapia médica y quirúrgica en pacientes con
Wobbler
¿Quétécnicasquirúrgicasrecomendar?
“Miren,en losminutosqueduraestadisertaciónhansido
creadas unas tres técnicas nuevas para el manejo de la
Espondilomielopatía cervical. No es chiste”, respondió Le-
couteur.
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Luego,mostróunvideodelatécnicaquirúrgicaparaeviden-
ciarlotraumáticodelamisma.
LA FRASE
Cortar no es curar
“Hablandoenserio,simepreguntanquetécnicaeslamejor,
lesdigoquelatasadeéxitoesmuyparecidaentrelasdistin-
tastécnicas”,dijoLecouteur.
Expuso las diferentes técnicas quirúrgicas, sus ventajas y
desventajas.
Estassonlastécnicasysu“tasadeéxito”:
Ventanaventral(“ventralspot”)=73%
Dorsal=87%
Clavos/cemento=73%
ClavosMM=82%
Placadefijación=73%
Hayunanueva,unacirugíaartroplástica(artroplastíadeldis-
co cervical) pero esmuy costosa. La publico el Dr. Filipo
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Adamoytienecomoobjetivopreservarlamovilidadvertebral
“normal”.
Artroplastía del disco cervical
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Para los interesadosenesanueva técnica,RickLecouteur
ofrecióelcorreoelectrónicodelcreadorfippadamo@yahoo.
comyelnombredelaempresaquecomercializaelinstru-
mentalHybexInnovationInc.
Sonmuydifícileslascomparacionesentrelastécnicas,por
tener resultadosobjetivosyserutilizadoscomocriteriode
decisión.Senecesitan500perrospor técnicaparaqueun
trabajosearepresentativo. Imaginen juntar500perroscon
Wobbler,operarlosconlatécnicaAyotros500conlaB.
PronósticodelaEspondilomielopatíacervical
Lamayoríadelosanimalesnuncaseránnormales.Elobje-
tivorealistaesfrenarlaprogresiónaunquemuchosmejoran
coneltratamiento.
El70-90%tieneunmanejofavorableporunos2o3años.
Engeneralsonloscasosambulatoriosyquetienenlesiones
focales.
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Losdepeorpronósticosonloscasoscrónicos,noambulato-
riosyconlesionesmúltiples.
Hacerunpronósticoalargoplazoesdifícil.Yrecuerdenque
nohaydiferenciassignificativasentrelosdistintostiposde
tratamientosutilizados.
“Lofundamentalesfrenarlaprogresión.Alargoplazoelpro-
nósticoespobre”,dijoRick.
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“LAS PREGUNTAS SIN RESPUESTA”
SOBRE WOBBLER.
¿Cuáleseselresultadoalargoplazoparacadaunadelas
terapiasrecomendadas?
¿Debemosseguiroperando?
¿Podemoshacerunamejorcategorizacióninicialdeloscasos?
¿Cómodefinirlaslesiónesdinámicasdelasestables?
¿Debemosutilizartécnicasdedistraccióndelasvértebras?
¿Estamosuniendo“mal“lasvértebras?
¿Lastécnicasquirúrgicascompensanlosdañosbiomecáni-
cosafuturo?
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¿Debemoshacerprofilaxisensitiosconproblemassubclíni-
cosodebemosirtratándolasamedidaqueaparecen?
10.¿Lastécnicasquirúrgicasdefusióndorsaloventralafec-
tanlaremodelaciónóseadelavértebra?
11.¿Quiénharálostrabajosnecesariosparasaberquesirve?
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PREGUNTAS & RESPUESTAS DEL AUDITORIO
-.¿SIRVELAACUPUNTURA?RickLecouteur:Si,ytenemosmuchaexperiencia.Esunaal-ternativaalafisioterapia,unaextensióndelastécnicasderehabilitación.Si tienenposibilidadesdeaccedera laacu-puntura,háganlo.¿Cómomedircientíficamentelosresulta-dos?Eseeselproblema.CarlosSantoscoy.Lahemosutilizadocomoadyuvanteenelpostoperatorio.
-.¿TUVOCASODETRAUMADECUELLOPORELUSODERE-SONANCIAMAGNETICA?RL:noutilizoresonanciamagnéticanuclear.Nopuedores-ponderporquenotengoexperiencia.
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-.¿EXPERIENCIAENLESIONESENTORACICAT1YT2?RL:Vimosgliosis.Tienequeverconlasimágenesdelare-sonanciamagnética nuclear y no podemos saber si es unartefactooesunalesiónverdadera.Lomejoreselexamenneurológicoantesquelasimágenes.Laclínicavaprimeroalosmétodoscomplementariosconimágenes.
-.¿SECUENCIACONRESONANIAMAGNETICANUCLEARENDISTINTAPOSICIONES?RL:Masqueunapreguntaesunaafirmación.Noquieroto-carelcuellodeesosanimalespornadaenelmundo.Nomegustalaideadetantamanipulación.Comodijeenmiplática,si el estudio por imágenes es dinámico o estático no haydiferenciassignificativas.
-.¿ELSEGUIMIENTOSEDEBEHACERCONMIELOGRAFÍAS?RL:No,soloconresonanciamagnéticanuclear.Utilizo lamielografíacomoseguimientosoloenperrospe-queños.Lohacemosenmenosde lamitadde loscasosypara luegopoderenseñara losalumnos.Tambiénusamoslamielografíaporuntemapráctico:losfinesdesemananotenemosresonadorynonosquedaotraquehacerlasmielo-grafías.Yorealizoenlaactualidadunas20mielografíasporsemana,quizásenuntiempocambieporlaresonanciaperomegustahacerlasmielografías.
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CAPITULO VPlaneando el área de cirugía en mi veterinaria
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RESUMEN CAPITULO IV
Elbuenmanejodeunaclínicaylacorrectadistribuciónde
susespacios,sonpuntosprincipalesparaelbuenfunciona-
mientodeunestablecimiento.ElmejicanoGabrielRámirez,
duranteelXVIIICongresodeVeterinariadeLeón,fueelen-
cargadodebrindar en el salón5 del Poliforumde aquella
ciudad18consejosprácticosparamejorareinnovarelservi-
ciodenuestrasveterinarias,enfocandosumiradaaláreade
cirugía.Sinembargo,ladisertaciónfueútilparatodosyaque
lamayoríadelosconsejosfueronsobreelmanejogeneralde
unaclínica.
Eneste capítulo encontraránpasoapaso y detalladamente
cadaunodeesasrecomendacionesqueGabrielbrindó,ba-
sándoseenladistribucióndelosespacios,lascobranzas,lare-
frigeracióndelquirófano,lanecesidaddecontarconunequipo
derayosxylascaracterísticasquedebetenerunconsultorio.
También brindó detalles cotidianos, como el beneficio de
contarconcámarasdeseguridad:“De10hurtos,9 fueron
clientes.Sesorprenderánalverquesuclientedetodalavida
lesrevisatodo”.
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Finalmente,Gabrielrealizaunaautocriticasobrelaactualidad
de lasclínicas latinoamericanas:“Labrechaseacrecienta:
antesestábamosa10añosy,ahora,a25deEE.UU”.
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Planeando el área de cirugía en mi veterinaria
Dr.GabrielRamírez
4deseptiembrede2013
XVIIICongresodeVeterinariadeLeón.
Salón5delPoliforumdelaciudaddeLeón,México.
Dr. Gabriel Ramírez en el Salón 5 del Poliforum
de León
« En la actualidad, la brecha con EE.UU. es de
25 años.»
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Introducción
Fueunapláticaautoreferencialperoútil.Elcolegamejica-
noGabrielRamírezresumiósus19añosdeexperienciaen
cirugía realizados en la ciudad deMéxico en 18 consejos
prácticos,queacontinuaciónexpondremosparalosusuarios
registradosdewww.vetebooks.com.
“Vemos1.100casosporañoytenemossóloun3%dein-
feccionesintrahospitalarias”.
“Son6añosdedicadosalaespecialidaddelos19queve-
nimostrabajando”dijoelcirujano.Yagregó:“creedmeque
haymuchotrabajo,apesardeestarenelsurdelaciudad
ycercadelafacultad.Laclínicamequedacómodaporque
vivoasolotrescuadras”.Fuemostrandolaubicacióndesu
negociopormediodeGoogleMaps.
Imagen de su clínica
por Google Map
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Suplática,aniveldelasimágenesquepresentó,sebasóen
unplanogeneraldesuclínica.Al irmostrandocadaparte
comentaba los detalles y los cambios que debieron hacer
paramejorarelservicio.
“Iremosviendo,pasoapaso,cualesmimiradaacercade
cómomejorarelserviciodecirugíaensusclínicas.Tododes-
delosaciertosyloserrorescometidos,quenolosesconderé
sinoquelospondrédeejemploparanorepetirlos”,explicó
Gabriel.
Ladisertaciónfueútilparatodos,clínicosycirujanos,porque
dioconsejosgeneralessobreelmanejogeneraldeunaclíni-
caynosóloparaeláreaquirúrgica.
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LOS 18 CONSEJOS DE GABRIEL RAMIREZ
Loprimeroquebuscoparainstalarunhospitalesquesea1.
deunsolopiso,unaplantabaja.
Planifiquemosbienlaclínicaantesdeponerunladrillo.2.
Cobrenporadelantado.3.
Guardarlasampollasabiertaspuedecausardaño.4.
¿Porquélosveterinariostenemosqueregalarcosas?5.
Losantimicrobianosnoreemplazanunatécnicaquirúrgi-6.
caaséptica.
Mantenganelquirófanofrío.7.
Hospitalicenalpacienteundíaantesdelacirugía.8.
Nodebentenernadademaderaenelquirófano.9.
Lazonamásfearesérvenlaparaeláreade10. infecciosas.
Tratardenodejarnadadentrodelquirófano.11.
Derribenparedes.12.
Todos los materiales utilizados en cirugía deben ser13.
desechados.
Eliminenhumedades.14.
Todaslasparedesdebenestarforradas.15.
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Elprincipalenemigodelveterinarioessu16. vecino.
Losquehurtansonlosmismospropietarios;17.
¡tengancámaras!
18.Labrechaseacrecienta:antesestábamosa10Años,
ahoraa25deEE.UU.
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Paso a paso
Consejo1.“Loprimeroquebuscoparainstalarunhospitales
queseadeunsolopiso,unaplantabaja”.
Esevidentequepodremosdisponerdetodoenunasolaplan-
ta,norequeriremosdeascensoryseminimizaelcansancio
físicodelpersonal.
Consejo2.“Planifiquemosbienlaclínicaantesdeponerun
ladrillo”.
Planta general de su clínica
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Engenerallaclínicadeberíacontarconestosmódulos:
Ingreso-Recepción-Administración-Saladeespera-
Dirección
Dosconsultorioscomunicadosporunpasillointerno.
Laboratorio
Radiología(idealenelcentrodelplano)
Masatrásdelterrenopodremosubicarlasaladetratamien-
to,lahospitalización,jaulas,espacioparalasenfermedades
infecciosas.Tambiénelquirófanoylasaladeanestesia.
LA FRASE
La mejor inversión para tu clínica es un buen
equipo de rayos X.
Almencionarcadamodulo,hizohincapiéenlaimportancia
deposeerunequipoderayosporserlamejorinversiónde
laclínicasegúnelDr.Ramírez.“Puedennegociarconelpro-
veedor.Pagarunpieinicialyluegoencuotasquesepagan
solas por los ingresos que genera el propio equipo. Es un
esfuerzo, no loniego, pero lo vale”.“Comprenunobueno,
nocualquiercosa,nitampocounoreparadooquevengade
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clínicadehumanosporequipoobsoleto.Unobueno,queles
sirvayqueno les traigadoloresdecabeza”.Alequipode
rayosXloubicaremosalladodellaboratorio.
Estapartedemiclínicaeselcentro de producción de dine-
ro, el corazón del negocio.Alequiposelocomprealafirma
Quattroconun30%deltotalalinicioyluego,apagaren3
años”comentóGabrielRamírez.
Consejo3.“Cobrenporadelantado”.
“EnlatiendadecomidasrápidasMcDonaldsnotesirvenla
comidasinopagamosantes.Ylohacemosdeformaincon-
ciente:anadieseleocurrequejarseoexigir lacomidasin
pagar”,afirmóRamírez.
“¿Porquénosucedelomismoenveterinaria?”,preguntó.
SegúnRamírez,afindelmessenotaladiferenciadeingre-
sos.Alcobrarantesderealizarlosserviciosveráncrecersus
ingresosporartedemagia.
Consejo4.“Guardarlasampollasabiertaspuedecausardaño”.
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Algoquevemosenmuchasclínicassonlasampollastapa-
dasconun“algodoncito”paraevitarqueingrese….que?Es
unafalacia.
“Si ustedes se inyectarían por vía endovenosa ese liquido
entonceslopuedenusar;sinodeséchenlo”,recomendó.
PUNTOS PERI OPERATORIOS
“ESTO NO PUEDE HACER DAÑO”…ES UNA
FALACIA
NO UTILICE ANTIMICROBIANO EN LUGAR
DE UNA ADECUADA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Y ASEPTICA.
INICIAR DESPUES DE LA CIRUGÍA NO ES
MAS EFECTIVO QUE NO INICIAR.
-Niveles terapéuticos: al momento de la
primera incisión, a la Inducción y después.
-Beta lactámicos son de vidas medias cortas.
MANTEN NIVELES TERAPEUTICOS
DURANTE LA CIRUGÍA.
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Consejo5.¿Porquélosveterinariostenemosqueregalarco-
sas?
“Unapráctica frecuente es el obsequio deuna jeringa, un
blisterdecomprimidosdeunfallecido,unalatadecomida,
etc.¿Porqué?
Típico:Le dejo el perro internado 2 meses y cuando vuelvo,
le pago… ¿Qué?Esuna locuraacostumbrara lospropie-
tariosadeber,aquepercibanquenuestrotrabajonotiene
valor.”,expresóelmejicano.
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Consejo6.“Losantimicrobianosnoreemplazanunatécnica
quirúrgicaaséptica”
Contó la anécdota de una cirugía de cadera que tuvo una
infección post operatoria grave. Hay que pasarun hisopo
estéril por todoelquirófano.Asíbuscamoselorigende la
infección. ¿Por donde empezar a buscar? Pasar el hisopo
porlacajadeherramientas,versielpersonalestabarecién
bañado antes de la cirugía, labatanueva,nadacolgando
sobrelamisma…hicimosdetodoyadivinendondeestaba
elproblema:enel agua.Debensabersielaguaestaconta-
minada,cultívenlaperiódicamente.
Consejo7.“Mantenganelquirófanofrío”
Latemperaturaidealesde19°C.Poreso,enelpresupuesto
deben incluir equipos de refrigeración que no son baratos
normalmente.
Consejo8.“Hospitalicenalpacienteundíaantesdelacirugía”.
“Alestarconnosotros,elperropodráserrasurado,bañado,
dosificadoconantibióticos.Podremostomarlasmuestrasde
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sangreorayosXdeguía,etc.Sivamosarealizarunacirugía
decaderadeberemoshaceruncultivopostoperatorioantes
deretirarelantibiótico”,enfatizó.
Consejo9.“Nodebentenernada de madera en el quirófano”.
“Lamaderaesporosaysecontaminafácilmente.Losmeta-
lessonlosidealesydebemosexigirqueelcuartonotenga
esquinasniángulosde90°paraquenoseacumulenpelos
opolvo”,recomendó.
Evitar la madera en pasillos y corredores del
quirófano.
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Tampoco recomendamosmosaicosyaquesusunionesde
cementoacumulansuciedad.Lasunionesdebensersiem-
preredondeadas.Lomismovaparaelnegatoscopioquete-
nemosdentrodelcuartodecirugía.
Consejo 10.“La zonamás fea resérvenla para el área de
infecciosas”
Sitienentanquesdereservadebensercolocadosporfuera,
nuncadentrodelasinstalaciones.
Consejo11.“Tratardenodejarnada dentro del quirófano”.
Acostúmbreseamovilizar todo fuerade lasaladecirugía.
Conruedas,deberemossacarfuerahastalacamilla.Node-
jennadadentro.
Consejo12.“Derribenparedes”
“Piensequeparedespuedenderribarparahacermaspro-
ductivo su especio. Yo derribe el cuarto oscuro y coloque
másjaulasdeinternación.Esafuelaventajadecomprarun
equipodigitalderayosx,eldeeliminarelespaciodelcuarto
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oscuro.Lasjaulasproducenmásporquepodrántenerinter-
nadosadicionales,nuevospensionados,etc.Escaroperolo
hacenunasolavez.Recuerdenutilizarpuertasconcristaly
aluminio”.
Consejo13.“Todoslosmaterialesutilizadosencirugíadeben
serdesechados”.
Asílohacenenmedicinahumanayojalálopodamoshacer
ennuestraprofesión.Sidescartantodoslosmaterialesga-
naránespacioalnoprecisardeunarchivo.
Consejo14.“Eliminenhumedades”
Lahumedaddelasparedesotechossonmalasconsejeras.
Revistan las superficies conDurlock y techos falsos.Usen
pinturasantihongos.
Consejo15.“Todaslasparedesdebenestarforradas”.
Consejo16.“Elprincipalenemigo del veterinario es su vecino”.
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CausograciaestaenunciaciónperoGabrielRamírezcontó
variasanécdotasqueratificaronlaafirmación.
“Debenhacerunesfuerzoy llevarsebienconsusvecinos.
Tenganlamenorcantidadposibleypiensenenesoantesde
comprarunterreno:cuantosvecinostendré.Losvecinosson
losprimerosendenunciarlosporruidosmolestos,mediane-
ras,etc..Háganmecaso,biencon losvecinos”,enfatizóel
especialista.
Consejo 17.“Los quehurtan son losmismospropietarios;
tengancámaras”.
Otrasorpresa: lospropietariossoncaptadospor lacámara
deTVcuandohurtanunalimentoounapinzaenelconsulto-
rio.Sesorprenderánalverquesuclientedetodalavidales
revisatodo.
“De10hurtos,9fueronclientes”dijoGabrielRamírez.Lue-
goagregó:“uncasoquerecuerdofueeldeunpropietario
queabriólacajaysacólos$500delaconsulta.Otrohurtó
vacunas y recuerdo, finalmente, el que robó un saco de
alimentos.
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Los llamamosy los invitamosaconversarcon lafilmación
detestigo”.
Consejo18.“Labrechaseacrecienta:antesestábamosa10
añosyahora,a25deEE.UU.”.
Malasnoticias.Sinoaprendemoscadavezestaremosmas
lejosdepracticarlamedicinaquetodossoñamos.Antesla
brechaerade10años,laactualesde25añosconlosEs-
tadosUnidos.Larevolucióntecnológicaacrecentólasdife-
renciasynosdejamalparadossinoinvertimosmasyme-
jor.BrasilyChileestáncreciendo,hayquereconocerloylos
mejicanosnonospodemosquedardebrazoscruzados.Los
dueñoslosabentodoybuscanporInternet.
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CONCLUSIONES
Lamedicinanodebemospracticarladeacuerdoalasposibi-
lidadesnidelclientenidelmedico.
Lamedicinaeslamedicinayasídebepracticarse.
Noexistemedicinanideprimeranidesegunda,debemos
practicarsiemprelocorrecto,loindicado.
FOTOGRAFIA FINAL DE LA PLÁTICA DEL DR.
RAMIREZ
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SlobodanTepicenelsimposiodecirugía(abril2013)yqueasis-
tióGabrielRamirez.Esteingenierocreótécnicasquirúrgicasde
avanzada,quesonaplicadasporelespecialistamejicano.
RECONOCIMIENTO
“TomasGuerreroeselmejorcirujanoquevienestemundo.
MeinvitóasuhospitalenZurichen2011y,porsuerte,ahora
tiene una residenciamas cerca. Este argentino-italiano es
genial y lo nombro como formade reconocer su trabajo y
generosidad”.
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CAPITULO VILos 10 mandamientos de los antibióticos
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RESUMEN CAPITULO VI
Losantibióticosconstituyenunodelosinsumosmásutilizados
porlosespecialistasensalud,tantohumanacomoveterinaria.
Anteunsalónrepletodecolegas,elbrasileñoHelioAutrande
Morais,quienresideytrabajahacedécadasenEstadoUnidos,
fueelencargadodepresentarsudisertación,alacualdeno-
mino:“los10mandamientosdelosantibióticos”.
Toxicidad, correcto suministro y posibles secuelas, fueron
puntospor loscualesgirórecurrentementesucharla.Asu
vez,focalizóelantibióticomásefectivoconcadaunadelas
bacterias que pueden atacar a nuestros pacientes. Es un
errorrecurrentepensarqueportenernombresparecidoslas
bacteriaspuedenseriguales:“El stafilococo intermedius y el stafilococo pseudointermediustienenunADNtanparecidoaldeunhumanoyuncangrejo”,afirmóamododeejemplo
elbrasileño.
Apesardesusconocimientossobrelosantibióticos,Heliore-
marcóque“lareseña,laanamnesisyelexamenclínicobrin-
danmásinformaciónquecualquiermétodocomplementario”,
enfatizandoelbuenmanejoclínicoquedebemostener.
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Los 10 mandamientos de los antibióticos
Intérprete: Helio Autran de Morais
Introducción
Eltemafuemuyconvocante.Elsalón2delPoliforumdeLeón
estuvorepletodecolegasparaescucharalespecialistabra-
sileñoqueviveytrabajahacedécadasenEstadosUnidos.
Vayamosporparte,ylamejorformaescontarlaspreguntas,fra-
sescelebresymandamientosquecompartióHelioensuplática.
Helio Autran de Morais en el Congreso
de León.
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LOS 10 MANDAMIENTOS DE LOS
ANTIBIÓTICOS.
Por Helio Autran de Morais
AMARASALOSANTIBIOTICOSPORSOBRETODASLAS1.
COSAS.
NOTOMARÁSALADVERSARIOENVANO.2.
NOPERJUDICARÁSALPACIENTE.3.
HONRARÁSLAANAMNESISYELEXAMENFÍSICO.4.
NOMATARÁSINDISCRIMINADAMENTE.5.
NOPECARÉCONTRAELBOLSILLODELDUEÑOFRENTE6.
ALMOSTRADORDELAFARMACIA.
NOPERDERNINGÚNDETALLE.7.
LASBACTERIASCONOCENMEJORELHOSPITALQUETU8.
MISMO.
NODESEARÁSLABACTERIADELPRÓJIMO.9.
NOCODICIARÁSLASDROGASMASNUEVAS.10.
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Amododeejemplo:¿QUEANTIBIÓTICOUTILIZARPARALOS
INTRACELULARES?
Doxicilina. Sindudareselantibióticodeelecciónparapató-
genosintracelularestalescomo:brucelosis,clamidiosis,Erli-
quiosis,anaplasmosis,Bartolenosis,micobacteriosisymico-
plasmosis.Penetramuybienenlacélulayesmuyefectivo.
“Nodebenutilizarbetalactámicosniaminoglucósidospara
losintracelulares”dijoHelioAutran.Descartóporellolape-
nicilinaylacefalexina.
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No deberemos utilizar los beta-lactámicos en
infecciones intracelulares.
SIGUIÓCONFARMACOLOGÍA…¿DOSIS,FRECUENCIAOCON-
CENTRACIÓN?
Nosconfesó:“nomegustaparanadalafarmacología,leten-
gofobia.Nuncamegustó,nicuandoeraestudianteniahora;
peronecesitamossaberalgunosconceptosparapodertener
masefectividad,parasabersiaumentandoladosisolafre-
cuenciatendremosmayoresresultados”.Debemosvencerla
farmacofobia.
¿Aumentarladosisolafrecuencia?
Dependedelantibióticoqueestemosutilizando.
Losquedependende laconcentración inhibitoria mínima
sondrogasquedebemosdaradosisaltas,mayoresaeste
nivel.Alestarsobrelaconcentracióninhibitoriamínimama-
tarábacterias.Alprincipioaumentalamuertedepatógenos
deformarápidayvadisminuyendogradualmente.
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Mayor concertación inhibitoria mínima, mayor
efecto.
Otrosantibióticosdependendeltiempo de acción.Sonaque-
llasdrogasquedebenpermanecerporsobresuconcentra-
ción inhibitoriamínima para tener efectos.A estas drogas
hayquedarlasmasveceseneltiempo.La penicilina y las
cefalosporinas son un ejemplo de antibióticos que deben
ser dados con frecuencia para que tengan efecto.
Haydrogasqueactúanporconcentración.Suefectodepen-
dede losmiligramosensangreynotantodesuperaruna
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medidaodurareneltiempo.Esasdrogastienenefectopost-
antibiótico.Hay que aumentar la dosisparatenermejores
resultados.Novaledenadadarlosconmásfrecuenciasino
quedebemosaumentarlacantidaddedrogaingeridaporel
animal.Los aminoglucósidos y las quinolonas son depen-
dientes de la concentración. Losprimeros,losaminoglucó-
sidos,hayquesuministrarlosuna vez al día.
DATO
Los aminoglucósidos dependen la concen-
tración y deben darse una vez al día (SID).
Al dar una vez al día tienen menos nefro-
toxicidad. Hay efecto post antibiótico (carry
over) y en animales inmunocomprometidos
debemos disminuir intervalo. Lo contrario a
los perros con insuficiencia renal.
DOSIS
Gentamicina (perros) 4 a 8 mg/kilo; Amika-
cina (perros) 15 a 30 mg/kilo (gatos) 3 a 8
mg/kilo (gatos) 10 a 15 mg/kilo.
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Antesseutilizabalagentamicina3vecesaldíaylatoxici-
dadaumentabaconlafrecuenciasinmejorarlaefectividad.
Ahoradamoslagentamicinauna vez al día con menor ne-
frotoxicidad porestavariaciónenlafarmacodinamiadela
droga.
AdiferenciadelosB-lactámicosquesonlerdos (lentos)aun-
quemuyefectivoscontra lasbacteriasGrampositivas, las
quinolonastienenlavirtuddeserefectivasaumentandola
dosisodándolasconmayorfrecuencia.
Entonces,¿másdosisomayor frecuenciacon lasquinolo-
nas?¿Tiempooconcentración?
Podemoshacerlasdoscosasperoloidealesaumentarla
dosisporquesilasdamosconmayorfrecuenciaelefecto
eselmismopero tendremosmás resistencia.Aclarando,
las quinolonas deben darse a dosis alta para tener baja
resistencia.
Ladosismáximadequinolonasesde20mg/kilodepeso.
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QUINOLONAS Y BACTERIAS SENSIBLES
E.Coli
Pasteurella
Staphilococcus ( la dosis)
Pseudomonas ( la dosis)
Losantibioticosbacteriostáticossonaquellosquenomatan
alasbacteriassinoquelasneutralizan.Nocrecenperotam-
pocomueren.Sondependientesdeltiempo.Laazitromicina
ylassulfaspuedensuministraseunavezaldía.
Helio Autran de Morais en la tarima dando su
plática en León 13.
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LOS 10 MANDAMIENTOS
1.-AMARÁSALOSANTIBIOTICOSPORSOBRETODASLAS
COSAS.
Nolosutilicenindiscriminadamente.Losantibióticosnoson
antipiréticos.Tampoco sonAntiinflamatorios, Son antibióti-
cos.“Noendiosenalosantipiréticos”,dijoHelio
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LA FRASE
No se trata la fiebre con antibióticos.
¿Cuáleselantibióticomásutilizadoen losEstadosUnidos
para gatos?
Laamoxicilinaconácidoclavulánico.
¿Porqué?
Esrecomendadaparalosgatosconproblemasdevías
urinarias.
¿Qué porcentaje de los gatos con FLUTD (enfermedad del
tracto urinario inferior felino) tienen infecciones bacteria-
nas?
Solo el 3% de los gatos con FLUTD tienen bacterias asociadas.
“Entonces,elantibióticomasutilizadoengatosseusapara
tratarungrupodeenfermedadesque no precisan antibióti-
cos”,expresóHelioAutrandeMorais.
“Tampocodeberemostratarlafiebreconantibióticos,excepto
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queseaporunainfecciónasociada”,agregó.Sino,elusoindis-
criminadodeantibioticosdarámayorresistencia,súperinfeccio-
nesymayorescostos,trabajoytoxicidad.
NO DAR ANTIBIOTICOS DE MANERA IN-
DISCRIMINADA , SE EVITARÁ:
RESISTENCIA•
SUPERINFECCIÓN•
COSTO•
TRABAJO•
TOXICIDAD•
Piensen antes de recetar antibióticos. Localicenlainfec-
ción.Usenellaboratorioparasabersitenemosonoasociada
unabacteria.
Vemosanimalessospechososdeinflamación pero no de in-
fección. Estaesunadiferenciafundamental.Porejemploen
gatos,lamayoríadeloscasosconinflamaciónsonporvirus
ynoporbacterias.
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2.-NOTOMARASALADVERSARIOENVANO
Deberemos conocer la respuesta de las bacterias a cada
grupodeantibióticos.Cadaunoesdiferente.
“El stafilococo intermedius y el stafilococo pseudointer-
medius tienenunADNtanparecidoaldeunhumanoyun
cangrejo”afirmóconrisaselbrasileño.
Cadaunoesmuydiferenteapesardetenernombrespare-
cidos.
GRAM+
LasbacteriasGrampositivas tienenpeptidoglicanos en su
superficie,en laparedcelular.Eseeselblancode losan-
tibióticos beta lactámicos. Pero las bacterias se defienden
muybienfabricandoenzimasllamadasbetalactamasasque
inhibenalaspenicilinasylascefalosporinas.Elstafilococus
aureus deloshumanosproducemásresistenciaquelossta-
filococo pseudointermedius delosanimales.
Larespuestadelacienciasonelácidoclavulánicoyelsur-
bactan que bloquean las beta-lactamasas. Se denominan
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lgu
no
s d
ere
ch
os
re
se
rva
do
s
adyuvantesdelosantibióticos.Sobreesto,sepreguntópor-
que los veterinarios eligen el ácido clavulánico para tratar
bacteriasquenoproducenestasenzimas.
LA PREGUNTA
¿Por qué utilizan entonces el ácido clavulá-
nico sino están tratando stafilococos?
GRAM-
LosantibióticoscontralasbacteriasGramnegativasdebenatra-
vesarlosporosdelamembranacelularparaserefectivos.
Mecanismo de acción de los antibioticos con-
tra las Gram negativas.
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Asítrabajanlagentamicinaylaamikacina.Lamayoríadelos
porossonmuypequeñosenlabacteriaPseudomonaypor
esonoingresanlasdrogas,siendoresistenteacasitodas.
Hayantibióticosquebasansuacciónensu liposolubilidad
comolastetraciclinas,quinolonas,cloranfenicolyunoscuan-
tosbeta-lactámicos.
ANAEROBIOS
Paraestasbacteriascrecidasenunmediosinoxigenoutili-
zamoselmetronidazol.EnEstadosUnidosesmuycaroylo
reemplazamosporclindamicina.Lapenicilinatambiénac-
túacontralosGrampositivosanaerobios.
3.-NOPERJUDICARASALPACIENTE.
Atenciónconlatoxicidaddelosantibióticos.
Tendremos nefrotoxicidad con los aminoglucósidos. Daño
enloscartílagosenperrostratadosconquinolonasyenlos
gatos, jamás debemos superar los 5 mg/kiloporqueconlle-
varáceguera.Atenciónenlosgatosviejosconinsuficiencia
renalcrónica,sidamosquinolonasdebeserporvíaendove-
nosaoadosisaltas.
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CONCEPTO
NO DAR MÁS DE 5MG/KG DE QUINOLO-
NAS EN GATOS
Riesgo de ceguera por quinolonas
GATOS gerontes
GATOS con insuficiencia renal crónica
GATOS medicados vía EV
GATOS con dosis >5mg/kg
Otratoxicidad:lasenfermedadesinmunomediadaspueden
serprovocadaspor lassulfonamidas,enespecialengatos
coninsuficienciarenalcrónica.
La liberacióndeendotoxinaspuedenserunacomplicación
enespecialenanimalesmedicadosconBetalactámicos,ex-
ceptoenanimalesconparvovirosis.Losmásseguroseneste
puntosonlosaminoglucósidos.
Lasquinolonassondrogassegurasperosilasdamosporvía
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endovenosarápidapodemosteneredema,vasodilatacióny
bajadelapresiónarterial.
Latoxicidaddelagentamicinanodependedeladosis,como
lasquinolonas,sinodelvallededosis.Poreso,dosisbajas y
frecuentessonpeores.Lafurosemidaempeoralasituación
porquecompiteenlaexcrecióndelosaminoglucósidos.
FRASE
Nunca debemos combinar un aminoglucó-
sido con furosemida.
Porúltimo,algunosantibióticospuedenteñirlosdientes.La
doxicilinaesunodeellosperosilosuministramosporme-
nos de 10 días no tendremos problemas en el esmalte.
4.-HONRARÁSLAANAMNESISYELEXAMENFÍSICO
“Lareseña, laanamnesisyelexamenclínicobrindanmas
informaciónquecualquiermétodocomplementario”,afirmó
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HelioMorais.
Preguntedetodoenelcuartodeexaminación:losviajes,la
presenciadevectores,deenfermedadespreexistentes.Vean
sielprocesoesagudo,crónico,recidivante,etc.
“Elexamenfísicoesmuyperomuyimportante”,enfatizóel
colega.
5.-NOMATARÁSINDISCRIMINADAMENTE
Debemos usar el antibiótico de menor espectro posible.
Asíevitaremosdañoscolaterales.
LA FRASE TEXTUAL
“Cuando el microorganismo y la sensibilidad
sean conocidos, deberemos utilizar el agen-
te antimicrobiano de menor espectro.”
Nosencantanlosdeamplio espectroperosonunabomba
nuclear.Nosdanunafalsasensacióndeseguridadytendre-
mosunalto impacto en la flora bacteriana intestinal.Asu
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vezsoncaros,favorecenlassúperinfeccionesylaresisten-
cia.Estamoshablandodelacefalexinaylaspenicilinascon
elagregadodeácidoclavulánico
6.-NOPECARÉCONTRAELBOLSILLODELDUEÑOFRENTE
ALMOSTRADORDELAFARMACIA.
Nopodremospedircualquiercosasinsabersusconsecuen-
ciaseconómicassobreelbolsillodelpropietario.Ymásen
estasépocasrecesivas.Debemoscuidarelpresupuestoglo-
balynoenfrentaraldueñoconaltoscostosdedrogasque
podremosreemplazaroevitar.
Debemoselegirprimeramenteporeficaciaytoxicidadpero
elcostotambiéndebesertenidoencuenta.Debeserunob-
jetivomenorperounobjetivoalfinyalcabo.
Algunas técnicaspara recortargastossonporejemplo los
antibióticos antiguos. Los que tienen décadas de uso son
masbaratosperohayquedarlosmásveces.Tambiénde-
beremostenerencuentasuestabilidad.Laampicilina,por
ejemplo,durauna hora a temperatura ambiente, 4 horas en
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el refrigerador y 24 horas congelada.
Lagentamicinano debe entrar en contacto con materiales
plásticos,poresonopodremosconservarlagentamicinaen
unajeringa.
Elmetronidazolessensible a la luz solar.
ESTABILIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS MÁS
USADOS
AMPICILINA
1 HS (AMBIENTE)
4 HS (REFRIGERADOR)
24HS (CONGELADA)
GENTAMICINA
EVITAR CONTACTO CON PLASTICOS.
METRONIDAZOL
EVITAR LUZ SOLAR
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“Aveceselpropietarioprefierepagaruncostoadicionalate-
nerquedarlelamedicaciónmasvecesaldía”explicóHelio.
7.-NOPERDERNINGÚNDETALLE.
Preguntentodoeltiempo.
8.-LASBACTERIASCONOCENMEJORELHOSPITALQUETU
MISMO.
Evitenlasenfermedadesnosocomiales.“Lasbacteriascono-
cenmejorelhospitalqueUstedesmismos”,afirmóHelioy
causórisasenlosasistentes.
Deberánsaberlasbacteriasquetienenensusambientesy
comocombatirlas.
Unadelasformasescapacitaralpersonalparaquesehigie-
nicendemaneraperiódicaenespecial,conlavadodemanos
frecuente.
Denocreer:“Solo el 20% del staff medico de los hospita-les de humanos se lava las manos”
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UN CONSEJO PARA EVITAR LAS
NOSOCOMIALES
Lavarse las manos con frecuencia
Loscatéteresendovenosossonunsitiofrecuentedeconta-
minación.Tambiénlosanimalesqueestánmuchotiempoen
decúbito pueden tener infecciones locales por compresión
vascularyhastaneumonías.Otrascausassonelstresspor
cirugíaoanestesiaylospacientesanoréxicos.
“No ingresenmicroorganismosde lacalleasuclínica: los
trapos que cubren las heridas de los pacientes deben ser
removidosenlazona sucia delhospital.Deningunamanera
debenpasaraotrasinstalacioneslimpias”,recomendóAu-
trandeMorais.
Repitiólaimportanciadeevitarelusoindiscriminadodean-
tibióticosylanecesidaddeunabuenaprofilaxis.
¿Cómoycuándohacerunaprofilaxisantibiótica?
Antesdeunacirugíadondesabemos implicadounstafilo-
coco ounconiforme Gram negativo. Tambiéndeberemos
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prevenir la infección y la invasión sistémica de bacterias
anaerobias enpacientesodontológicos.Enlaanestesiade
pacientesconinfeccionesgraves,comoconpiómetra,pode-
mosutilizarantibioticosconfinespreventivos.
Recordóquenadaprevienelasepsis.
FRASE
Ningún antibiótico reemplaza al manejo;
ninguna droga previene la sepsis.
9.-NODESEARÁSLABACTERIADELPRÓJIMO.
Debemossabercomoseproducenlasinfeccionescruzadas
y que antibioticos deberemos elegir para prevenirlas. Por
ejemplo,enuncistitisporE. Coli.
10.-NOCODICIARÁSLASDROGASMÁSNUEVAS.
Siempreloscolegasbuscanelúltimoantibióticolanzadoal
mercado.
“Vamosausarlasdrogasnuevasantesquedejendefuncio-
nar”,afirmóHelioqueseríalapremisa.Yagregó:“Debemos
usarlonuevoparalomásresistente”.
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PALABRASFINALES
Estosfueronlosmandamientosperonoterminaaquíeltema.
Otrogranpuntosonlos mitos sobre los antibioticos.¿Espe-
cadocombinarunadrogabactericidaconunabacteriostáti-
ca?Pareceríaquesiloes,peroessolounmito.
Eltemadelasasociacionesentreantibioticosesvasto.Tene-
mosmuchoporconocerydesmitificar.
Lostresmitosdelmilenioson:
-Bactericidasconbactericidas:sinergismo.
-Bacteriostáticoconbacteriostático:indiferencia.
-Bactericida con bacteriostático: antagonismo.
Peromuchasasociacionesqueantesnoteníansentido,aho-
ralotienen.Porejemplo:
Losinhibidoresdebeta-lactamasasconlapenicilinas,•
Inhibicióndepuntosdistintosenelmismocaminometa-•
bólico.
Matanbacteriasporviasdiferentes.•
Aumentanelespectro.•
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“Nohay reglasfijas, sonmitos.Peroeso seráenotro en-
cuentro.MuchasGracias”
CONCLUSIONES TEXTUALES DE HELIO
AUTRAN
La Antibioticoterapia es muy importante
para que sea realizada de forma errada.
Siguiendo algunos principios básicos po-
dremos aumentar su eficacia y disminuir la
resistencia.
Deben usarse drogas de espectro limitado y
conocerse el microorganismo.
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PREGUNTAS & RESPUESTAS DE LOS ASISTENTES
Te respondo tus preguntas…
1.-¿AQUÉTIEMPOSEDALARESISTENCIABACTERIANA?
HelioAutrandeMorais:Laverdadesquenolose.Notengo
larespuesta.
2.-¿DEQUÉLUGARESDEBEREMOSTOMARLASMUES-
TRASPARASABERQUEBACTERIASNOSOCOMIALESNOS
ACOMPAÑAN?
HAM:Detodoslossitiosposibles.
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3.-¿PARAQUÉUTILIZARANTIBIOTICOSNUEVOS?
HAM:Esunabuenapregunta.Aveces,consoloparareluso
por10añosalcanzaparaquedisminuyanloscasosdere-
sistenciabacterianaa losantibioticos.Asípasócon laste-
traciclinasquevolvieronasertenidasencuentadespuésde
varioslustrosdedescanso.
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El Cronista Veterinario es parte del movimiento Open Access (Ac-ceso Abierto)
La principal motivación del movimiento del Acceso Abierto es el libre acceso al saber creado recientemente y su libre circulación.
El periódico para veterinarios El Cronista Veterinario y el sitio de descargas de libros digitales vetebooks.com se unieron al mo-vimiento que propone “allanar los obstáculos innecesarios para la circulación del saber científico y la información técnica”.
Tanto el diario como los libros digitales son de licencia Creative Commons es decir, que su copyright es libre, de dominio público para que se democratice la producción, la publicación y la distri-bución de contenidos para veterinaria. Únicamente se controla que se nombre la fuente, no se utilicen los contenidos comercial-mente y que se re-distribuyan de la misma manera que fueron re-cibidos los textos.
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A su vez, la producción de El Cronista Veterinario y www.vetebooks.com firmaron la Iniciativa de Budapest (texto fundador del Acceso Abierto) y las declaraciones de Bethesda y de Berlín, que son las guías del movimiento y cuya definición es la siguiente:
Por “acceso abierto” a estos textos queremos decir su disponi-bilidad gratuita en la Internet pública, permitiendo a los vete-rinarios y estudiantes de veterinaria, leer, descargar, copiar, distribuir, imprimir, buscar o crear un vínculo con dichos ma-teriales, diseccionarlos para indexarlos, usarlos como datos para otros artículos o usarlos con cualquier propósito legal, sin ninguna barrera financiera, legal o técnica, fuera de las que son inseparables de las que implica acceder a Internet mis-mo. La única limitación en cuanto a reproducción y distribu-ción, y el único rol del copyright en este dominio, deberá ser dar a El Cronista Veterinario y al sitio www.vetebooks.com el control sobre la integridad de sus trabajos y el derecho de ser adecuadamente reconocidos y citados”.
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El Acceso Abierto está ligado al entorno digital: es el nuevo espacio de publicación y de intercambio del saber y de la infor-mación. Sean todos bienvenidos.
1.- Para una definición y un análisis del Acceso Abierto léase su Open Access Overview.http://www.earlham.edu/~peters/fos/overview.htm
2.- La iniciativa ha sido objeto de dos adaptaciones (Bethesda y Berlín) y aquí están sus textos en español:http://www.scribd.com/doc/5808893/Bethesda-Statement-on-Open-Access-Publishing-ESPANOLhttp://www.oca.usal.es/documentos/declaracion_berlin.pdf
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