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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
WILSON BRICEÑO CASTELLANOSFARMACOLOGIA CLINICA
2013
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AGUA• Componente esencial del
organismo
• Hace posible todas las funciones del organismo
• Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2
• Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal
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Agua Corporal Total
agua adulto hombre <65 años agual adulto mujer <65 años agua adulto hombre >65 años agual adulto mujer >65 años0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
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Composición agua corporal
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Ejercicio No1
• Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg• 1. calcule ACT
• 2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular
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Ejercicio 1
• ACT = 85 * 0,5 = 42.5
• Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L• Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L• Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L
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Equilibrio hídrico
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Necesidades líquidos diaria
• Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg
• Esquema 4-2-1• Primeros 10 kg * 4• 10-20 *2• >20 *1
• Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h• 40 + 20 + 50 = 110 cc/h
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Grados de deshidratación
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Ejercicio 2
• Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg
• 1. calcule ACT• 2. Calcule el déficit de agua según grado de
deshidratación• 3. Calcule la reposición
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Ejercicio 2
• ACT = 60 * 0.5 = 30 L• DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc• Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc
• Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc• Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H• 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h • Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal:
reponer en 48 horas
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Caso 2
• Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III
• Calcule la reposición de líquidos
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Caso 2
• Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total
• Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc• ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L• Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc• Corrección = 6300+ 2800 = 9100• 4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas• 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas • Ancianos reponer en 48 horas
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solutos/solventes
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Osmolaridad
• Osmoles efectivos:• Sodio• Cloro• Potasio• Glucosa
• No efectivos• BUN
• Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8
• Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18)
• Osmolaridad = 280-290 mOsm
• Estado hiperosmolar >320
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Ejercicio 3
• Paciente de 50 años • Peso 89 kg• Sodio 150• Glucosa 400• BUN 20
• Calcule ACT• Calcule Osmolaridad eficaz
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Ejercicio 3
• ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4
• Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322
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Osmolaridad cristaloides
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Líquidos
• Uso en la practica diaria
• Cristaloides pasan libremente membrana celular
• Coloides permanecen en el interior de los vasos sanguíneos (albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto oncotico
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recomendaciones
• Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada
• Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática
• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de corrección de deshidratación
• Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar
• Máxima osmolaridad vía periférica 800- 900 mosm/L
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Componente cristaloides
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Distribución líquidos
1000cc
1000cc
0
500
500
Incrementointravascular
Incremento intersticial
DAD5%
SSN 0,9%
Albumina5%
SSN 7,5%
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Desequilibrios electrolíticos
disminuido Valor normal elevado
Sodio < 135 136-149 >145
Potasio <3.5 3.5-5 >5
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hiponatremia
• Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente
• Hiponatremia <135
• Hiponatremia leve 120-135
• Hiponatremia <125 Malestar general• 110- 125 letargia• <110 convulsiones
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Síntomas hiponatremia
• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños
• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea– Nauseas y vómitos
• Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio• Trastornos de marcha• Convulsiones
– Coma
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Adaptación cerebral a la hiponatremia
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Adaptación cerebral hiponatremia
• Perdida de Sodio : minutos
• Perdida de potasio: horas
• Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días• (glutamina, glutamato, taurina, etc.)
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Efecto hiponatremia en la célula
H20
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Edema cerebral hiponatremia
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Efecto hiponatremia crónica en la célula
H20
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Desmielinización osmótica
Convulsiones , cuadriplejia, coma, parálisis pseudobulbar, coma, muerte
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Causas de hiponatremia
Disminución volumen extracelular
• Perdida renal de sodio: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria
• Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio
Incremento volumen extracelular
• Falla cardiaca• Cirrosis hepática• Síndrome nefrotico• Falla renal
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Causas hiponatremia
Volumen extracelular normal• Diuréticos tiazidicos• Hipotiroidismo• SIADH : cáncer (pulmonar,
mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumonía, ventilación mecánica), otros (dolor)
• Dieta baja en sodio
• Excesiva ingesta de agua
• Pseudohiponatremia
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Reglas de oro corrección hiponatremia
• 1. Nunca sobrepasar reposición 8-10 mEq/ 24 horas
• 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio• 3. Uso de bolos si manifestaciones
neurológicas
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Corrección hiponatremia
• 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz• Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18
• 285-290 mOsm/L
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Calculo osmolaridad plasmática
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Hiponatremia hipoosmolar
• 3. Evaluar depleción de volumen• Signos vitales• Gasto urinario• BUN, acido úrico
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Hiponatremia hipoosmolarHiponatremia hiposomolar
Hipovolémica
Sodio urinario <10 mEq/L
(extrarenales)
SOLUCION SALINA
Sodio urinario >20 mEq/L(renales)
SOLUCION SALINA
isovolémica hipervolémica
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HIPONATREMIA HIPERVOLEMICAHiponatremia hiposomolar
Hipovolémica isovolémica Hipervolémica
Sodio urinario <20
Falla hepáticaInsuficiencia cardiacaSíndrome nefrótico
Restricción sodio y agua
Sodio urinario >20
Falla renal aguda, crónica
Restricción de agua y sodio
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HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hiponatremia hiposomolar
Hipovolémica Isovolémica
<100 mOsm/L urinario
HipotiroidismoIECA
TiazidasPolidipdsia psicógena
>100 mOsm/L urinario
SIADH
RESTRICCION DE LIQUIDOS
hipervolémica
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HIPONATREMIA ISOVOLEMICA
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Corrección hiponatremia sintomática
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ECUACIONSodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L
ACT + 1 de solución infundida
Sodio de la infusionSSn 3% = 513 meqSSN 0,9 = 154 meqLactato de Ringer = 130 meq
Reponer 10 meq en 24 horas
Factor de Corrección: Todos se reponen el primer día 70% o 0,7Mujeres y ancianos delgados 0,7Ancianos obesos 0,6
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ejercicio
• Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60
• fc 78 TA 120/70 • BUN 20 creatinina 0,8 • osmolaridad urinaria <100
• 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237
• Hiponatremia hipoosmolar
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ejercicio• 2. hiponatremia hipoosmolar
isovolemica sintomática
• Solución salina normal
• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1
• Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro
• 1 litro = 1.3 meq• X = 10 meq• X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn• Factor de correccion 0.7 = 5573/24
ho = 232 cc/h
• Solución salina 3%
• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1
• Cambio (513-112)/31 = 12.9/L
• 1 litro = 12.9• X = 10
• X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3%
• Factor de correccion = 775*0,7 = 542 cc/24h = 22 cc/h
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Ejercicio 2
• Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia
• Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg • fc 60 TA 90/70 • BUN 15 creatinina 0,8 • osmolaridad urinaria <100
• Reponer sodio con ssn 3%
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Ejercicio 2
• Sodio= (513-110)/44 = 9.15/L
• 9.15 =1• 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn3%
• Factor de correccion 1092 * 0,7 = 764/24 = 31 cc/h
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Hiponatremia + convulsión
• Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial
• Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%
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hipernatremia
• Cuadro clínico: Sed, poliuria
• Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma
• Sodio > 145
• Correccion > 150 mEq/l
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Causas de hipernatremia
Perdida neta de agua• Agua pura (perdidas
insensibles, hipodispsia, diabetes insípida),
• Perdida de fluidos hipotónicos:– Renales (diuréticos, diuresis
osmótica, falla renal fase poliúrica
– Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea
– Cutánea: quemaduras
Ganancia de sodio• Infusión soluciones
hipertónicas• Ingestión de cloruro de
sodio en exceso• Ingestión de agua de mar• Enemas de solución
hipertónica• Aldosteronimso primario• Síndrome de cushing
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Manejo hipernatremia
• 1. Corrección causa desencadenante
• 2. Corrección de osmolaridad
• 3. Normalización volumen extracelular
• 4. Corrección máxima disminución sodio 10 mEq en 24 horas
• 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5%
• Correccion hipernatremias >150 meq
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hipernatremia
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Corrección hipernatremia
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Ejercicio
• Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años
• Sodio 165 • Reponer con ssn 0,45 = 77 meq
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Ejercicio
• Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio)
• 2,4 = 1• 10 = X• 4166 cc/24 = 173 cc/H
• Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5• 4,5 =1• 10 =X• 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica
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ejercicio• Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre• Reposición 0,45 = 2.4/L• 2,4 = 1• 5 = X• 2083 /24 horas = 86 cc/h
• Reposición agua libre= 4.5• 4,5 = 1• 5= X• 1100/24 horas = 46 cc/h
• Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gástrica
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Hipokalemia<3,5 mEq/L
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Manifestaciones clínicas
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Hipokalemia corazon
• Descenso progresivo de ST• Infradesnivel ST• Disminución amplitud onda T• Aumento amplitud onda u• P picuda• Ensanchamiento QRS
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hipokalemia
• K+ adulto = 50 meq/Kg• Necesidad diaria 1-2 meq/Kg
• Leve 3.4-3.0 deficit 5% reposición vía oral• Moderado 2.9-2.6 deficit 10% reposicion
endovenosa• Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa
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Hipokalemia recomendaciones• 1. soluciones concentración no mayor de 60 meq/L• 2. vena periferica máxima 40 meq/L• 2. no exceder 20 meq/hora• 3. vena periférica no mayor de 4-6 meq/h
• Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)= 1ml/1meq
• Si se pasa en 24 h = 70% total• O se pasa todo en 48 horas• CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc• Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas
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ejemplo
• Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg
• 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq• 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq• 2500 * 15%= 375 meq• 3. reposición = 375 + 50 = 425 meq
• 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h• Por via central (>4meq hora)
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Paro o arritmia por hipokalemia
• 0,75 meq/kg bolo vía disponible
• Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora
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hiperkalemia
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clasificación
• leve 5.5 y 6 mEq/L,
• Moderada 6.1 y 7 mEq/L
• severa mayor de 7 mEq/L
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Manifestaciones clínicas
• Trastornos miocárdicos.
• Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo
• Debilidad• Hiperkalemia células parcialmente
despolarizadas y menos excitables
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Manifestaciones clinicas
• Hiperpotasemia leve (Potasio<6.5mEq/l): Sin signos clínicos. EKG:normal.
• Hiperpotasemia moderada (Potasio6.5-8mEq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG:ondaT picuda, prolongación de los intervalos PR
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Manifestaciones clinicas
• Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco.
• EKG:Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS, depresión del segmento ST, onda T picuda.
• Potasio sérico de 10 : Complejos QRS muy ensanchados.
• Potasio sérico de 11:Fibrilación ventricular
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manejo
• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal.
• Restricción exógeno de potasio.
• Seguimiento estricto.
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manejo
• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal:
• Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4 veces/día.
• Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1mEq de K por 1g de resina.
• Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas.• Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.
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manejo
• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG :• Todo lo anterior.
• Gluconato de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min . Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco.
• Cloruro de Ca al 10%. 0.1 a 0.25cc/Kg.
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manejo
• Bicarbonato de sodio. 1 a 2mEq/ K gen 20 min. Diluirse en un volumen semejante de glucosa al 5%. Inicio de acción: 15min, hasta 1-4 horas. Acción: ↑ pH sanguíneo, lo que favorece el paso de K al espacio intracelular.
• Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1ml/Kg + 0.5U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de acción:15-30min.
• Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.
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manejo
• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la función renal:
• Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base.
• Hemodiálisis.