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Linfomas
Elaborado por: Juan Sergio Pedraza de León
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• Linfomas de Hodgkin (LH)
• Linfomas No Hodgkin (LNH)
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Linfomas de Hodgkin
• Estas neoplasias se originan de linfocitos B activados del centro germinal.
• Histológicamente se caracterizan por las cels de Reed-Sternberg (RS) dentro de un fondo inflamatorio.
• Las cels RS tienen cuatro variantes.
• No es patognomónica de esta enfermedad.
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Clasificación I
• Se subclasifican de acuerdo a la apariencia de las cels tumorales y la composición del fondo reactivo.– Nodular predominantemente linfocítico– Linfoma de Hodgkin clásico• Esclerosis nodular• Celularidad mixta• Predominio linfocítico• Depleción linfocítica
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Clasificación II
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Epidemiología
• El LH constituye el 10% de todos los linfomas.– Aparece a los 20 y 65 años de edad.
• Adultos jóvenes, blancos y varones.
• Predominio linfocítico tiene mejor pronostico• Esclerosis nodular es la segunda con mejor
pronostico.
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Etiología
• En países industrializados, el riesgo entre adultos jóvenes de padecer la variedad de esclerosis nodular es mayor.
• Países en desarrollo es más común celularidad mixta.
• Mayor riesgo de LH en pacientes con historia de mononucleosis infecciosa por el VEB.– 50% de los LH son VEB+.
• El LH tiene relación con enfermedades típicas de la infancia, casos de inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes.
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Cuadro clínico I
• Adenopatías periféricas no dolorosas 70%.– Región cervical y mediastino anterior
• Dolor torácico, tos o disnea.
• Al inicio de la enfermedad refieren síntomas B.– La mayoría de los pacientes lo sufren en algún punto de
la enfermedad.
• Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre alta por una o dos semanas que cede varios días o semanas.
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Síntomas B
• Fiebre mayor de 38 °C. fiebre de Pel-Ebstein , la clásica fiebre intermitente asociada a la enfermedad de Hodgkin , ocurre de forma variable a intervalos de días o semanas en al menos 1 o 2 semanas antes de remitir.
• Sudoración, especialmente nocturna.
• Perdida de peso no voluntaria de >10% del peso normal en un período de 6 meses o menos.
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Cuadro clínico II
• Síntomas no específicos:– Esplenomegalia, hepatomegalia, dolor
paravertebral, ascitis.
• Algunos pacientes presentan dolor intenso en los ganglios linfáticos afectados tras la ingesta de alcohol– Es característico de la variante esclerosis nodular.
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Diseminación
• Los LH inician en un solo ganglio linfático se diseminan a las zonas linfáticas vecinas por vía linfática.– No es común por vía hematológica o por
contigüidad.
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Diagnóstico I
• Después de la sospecha clínica…• Biopsia excisional ganglionar– Aspiración con aguja fina no se recomienda.
• LH clásicos: CD15+, CD30+, CD3-, CD45-.
• Si el linfoma no expresa CD15 ni CD30, pero es CD20+, se debe considerar la variante nodular predominantemente linfocítica.
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Diagnóstico II
• Para conocer el grado de diseminación:– BH, PFH, CSG, Biopsia de MO, tomografía (tórax,
abdomen y pelvis) y/o gammagrafía o tomografía por emisión de positrones (PET).
• Anteriormente se realizaba una laparotomía para estadificar; hoy en día NO SE USA.
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Estadificación • Es fundamental para determinar la extensión de la enfermedad y el probable
pronóstico.• No puede ser clasificada mediante el sistema TNM (tumor, nódulos, metastasis).
• El sistema de clasificación más usado es el Ann-Arbor-Cotswold– Consiste en cuatro estadios (I, II, III, IV) que se subclasifican en categoría A (cuando no
presentan síntomas) o B (cuando la persona refiere síntomas B).– Si existe extensión extralinfática, se clasifica con la letra E.– Si afecta al bazo: S– Hígado: H– Pleura: P– Pulmón: L– Hueso: O– Piel: D– Médula ósea: M
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Tratamiento I
• Conocer la estadificación• Conocer los factores pronósticos
• Los pacientes con pronósticos favorables responden a terapias menos invasivas que aquellos con pronósticos desfavorables.
• Los esquemas de tto en LH se basan en radioterapia y quimioterapia.
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Radioterapia
• Es raro que se use como monoterapia.
• Suele aplicarse en estadios tempranos sin factores desfavorables. Las dosis van desde 32 a 40 Gy.
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Quimioterapia
• Es aplicada en todos los estadios.• Protocolos quimioterapéuticos:– ABVD• Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina.
– BEACOPP• Bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida,
vincristina, procarbazina, prednisona.
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Tratamiento II
• Estadios I y II con pronostico favorable: quimioterapia + radiación.
• Ejemplos de diferentes esquemas:1. ABVD por tres o cuatro ciclos, seguidos de
radioterapia en zona afectada. Tiene baja tasa de recaída.
2. ABVD por dos ciclos, seguidos de radiación en zona afectada. Este régimen tiene poca toxicidad.
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Tratamiento III
• Estadios I y II con estadios desfavorables: ABVD cinco ciclos cada 28 días hasta ver mejorías por medio de tomografía o PET. Una vez comprobada la regresión del tumor, se dan dos ciclos más (consolidación). Al terminar se inicia radioterapia.
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Tratamiento IV
• Estadios III y IV: tto de elección quimioterapia combinada.
• ABVD es el estándar de oro al igual que los primeros estadios, sin embargo la radiación se usa como consolidación.
• Hay tres regímenes que suelen emplearse: ABVD, BEACOPP, Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido, prednisona).
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• Se denomina enfermedad refractaria primaria cuando no alcanza completa remisión después del tto inicial.
• Tto: fármacos previamente usados a mayor dosis.
• Se recomienda llevar a cabo trasplante de cels hematopoyéticas.
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• El LH recidivante ocurre cuando se manifiesta la enfermedad después de haber concluido el tto de forma exitosa.
• Se emplean esquemas dependiendo de:1. Tiempo del último tto y la recidiva2. Sintomatología3. Zona involucrada4. Número de recaídas • Se emplean esquemas diferentes a los ya usados.
• Las complicaciones de este tto son: esterilidad, hipotiroidismo, lesiones pulmonares, insuficiencia cardiaca, segundas neoplasias.
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Linfomas No Hodgkin (LNH)
• Consiste en un grupo heterogéneo de tumores sólidos malignos de los tejidos linfoides.
• Esta conformado por más de 30 diferentes linfomas que suelen provenir de las cels progenitoras B (80%), y rara vez de las cels progenitoras T, Cels B maduras o cels T maduras.
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Epidemiología
• Constituye el 3% de todas las neoplasias y son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin.
• Afecta más a varones de edad media (64 años), la incidencia aumenta con el paso de los años.
• Existe agregación familiar.
• El subtipo histológico más común es el difuso B de cels grandes (25% de todos los LNH), le sigue el linfoma folicular.
• El subtipo menos común es el linfoma de cels de manto.
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Factores de riesgo
• Inmunodeficiencias• Ttos previos con radioteriapia o quimioterapia• Enfermedades autoinmunes• Infecciones previas (relación con el VEB y
Linfoma de Burkitt; VHC y el linfoma esplénico de las cels vellosas; H. pylori y linfoma gástrico; HTLV-1 y la leucemia-linfoma de cels T en adulto).
• Acumulación de múltiples lesiones genéticas
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Clasificación I
• La clasificación del trabajo (working formulation)– De acuerdo con la rapidez con la que crecen y sus
características microscópicas.1. Agresivos o de alto grado (50% de los LNH)2. Indolentes o de bajo grado (35-40% de los LNH)3. Altamente agresivos (5%)
• De manera paradójica, los tumores más agresivos, responden mejor a la quimioterapia.
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Clasificación II
• Clasificación de la OMS– Aplica las características inmunofenotípicas y
genéticas para la identificación de distintas entidades clinico-patológiacas entre todos los linfomas.1. Neoplasias de cels B2. Neoplasias de cels T3. Neoplasias de cels NK
• A su vez cada grupo se divide en:– Neoplasias de cels precursoras y neoplasias de cels
maduras.
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Cuadro clínico I
• Los linfomas agresivos suelen ser muy agudos y presentarse con una masa creciente + síntomas B.– Es frecuente encontrar metástasis a múltiples órganos.
• Los linfomas indolentes son insidiosos: inician con ligeras linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia o citopenias.
• Los linfomas de cels T se pueden observar erupciones en la piel, fatiga, fiebre de origen desconocido, ascitis y derrame pleural.
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Cuadro clínico II
• La presentación inicial puede reflejar el involucro de los órganos extranodales.– Este tipo de linfomas se diagnostica por resultados
anormales o Sx paraneoplásicos
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Diagnóstico I
• Sospecha clínica• Exploración física• Biopsia de nódulo u órgano involucrado para
diagnóstico y estadificación– Estudio morfológico, inmunofenotipo, biología
molecular• Análisis morfológico es la piedra angular para el Dx.
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Diagnóstico II
• Otros estudios:– BH, QS, electroforesis de proteínas séricas, TAC,
PET, Resonancia magnética, linfoangiografía, Biopsia de MO.• La Biopsia de MO se le realiza en todos los pacientes.
– No se recomienda el aspirado de MO.
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Tratamiento
• Por lo general se emplea quimioterapia, radioterapia y/o inmunoterapia. Según su subtipo.– Trasplante de MO, terapia biológica o cirugia.
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Tratamiento de linfomas indolentes
• Pueden tratarse hasta que aparezcan los síntomas.– No existe tto que mejore la supervivencia.
• Linfoma folicular, leucemia linfocítica crónica, linfoma linfocítico pequeño, linfoma esplénico de zona marginal.
• En los tumores de bajo grado con factores de riesgo es factible iniciar con quimioterapia con clorambucilo o quimioterapia combinada con esteroides.
• Pacientes sintomáticos: fludarbina, ciclofosfamida y rituximab.
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Tratamiento de linfomas agresivos
• Linfoma difuso B de cels grandes, linfoma de Burkitt, leucemia/linfoma de cels T del adulto, leucemia/linfoma linfoblástico de cels precursoras B o T.– Tto de elección: quimioterapia.• 6 a 8 ciclos de CHOP (ciclofosfamida,
hidroxidaunorrubicina, vincristina y prednisona. + rituximab es R-CHOP).
• Existen más esquemas rara vez usados.