ENFERMEDAD CELIACA (EC)
Se caracteriza por una lesión crónica de la mucosa del intestino delgado originada en una intolerancia al gluten en personas genéticamente predispuestas.
Su fisiopatología no se conoce por completo
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes
Green PH, Jabri B. Coeliac disease. Lancet 2003;362:383-391.
PREVALENCIA
Mayoría de los estudios en distintos países estiman prevalencia de 1:130 a 1:2501
En Argentina y Brasil 1:167 y 1:360 2
En EE.UU. 1:110 3
Se estima que 1 de cada 100 recién nacidos vivos van a padecerla a lo largo de su vida. 4
La relación mujer-varón es de 2:1
1 Cataldo F, Montalto G. Celiac disease in the developing countries: a new and challenging public health problem. World J Gastroenterol2007; 13: 2153-9
2 Queroz Ms, Nery M, Cancado El, Gianella-Neto D, Lliberman B. Prevalence of celiac disease in Brazilian children of short stature. Braz J Med Biole Res 2004; 37: 55-60.Carolina Begué, y col. Enfermedad celíaca: prevalencia del diagnóstico en un hospital de comunidad. Acta Gastroenterol Latinoam2010;40:317-322
3 Fasano A Berti I, y col. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. ArchIntern Med 2003;163:286-292.4 Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca. Editorial ICM. 2008 Madrid
Manifestaciones clínica
según la edadde
presentación
Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca.
Editorial ICM. 2008 Madrid
GRUPOS DE RIESGO Familiares de primer grado
Pacientes con enfermedades asociadas
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• Dermatitis herpetiforme
• Diabetes tipo 1
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Lupus eritematoso sistémico
• Hepatitis crónica
• Artritis reumatoide
• Psoriasis
• otras
TRASTORNOS
NEUROLÓGICOS
Y PSIQUIÁTRICOS
• Encefalopatía progresiva
• Síndromes cerebelosos
• Leucoencefalopatía
• Epilepsia Y calcificaciones
OTRAS
ASOCIACIONES
• Síndrome de Down
• Fibrosis Quística
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Williams
• Cistinuria
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. 2004.
Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19.
DIAGNÓSTICO
Anticuerpos
Anticuerpos antigliadina (Ig A, Ig G, AGA)
Anticuerpos antiendomisio (EMA)
Anti transglutaminasa (TTG)
ANTICUERPOS Sensibilidad % Especificidad %
Antigliadina (Ig A AGA) 75- 90 82-95
Antigliadina (Ig G AGA) 69-85 73-90
Antiendomisio (EMA) 85-98 97-100
Antitransglutaminasa (TTG) 90-98 94-97
DIAGNÓSTICO
Biopsia intestinal y el estudio histopatológico de una muestra de mucosa obtenida a nivel duodeno yeyunal
TRATAMIENTOÚnico tratamiento eficaz es una dieta estricta libre de gluten durante toda la vida
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease 2004
Isabel Polanco Allué y col. Libro blanco de la Enfermedad Celíaca. Editorial ICM. 2008 Madrid
Mejoría de los síntomas a partir de las dos semanas Normalización serológica entre los 6 y 12 meses Recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los 2 años
solamente luego de la confirmación del diagnóstico por biopsia intestinal
SEGÚN FORMA DE PRESENTACIÓN Y COMPROMISO DE LA ABSORCIÓN
DIETA EN 3 ETAPAS
Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children – NASPGHAN. JPGN 40:1-19, 2005
Sin gluten, s/ lactosa, s/ sacarosa, s/
fibra
Sin gluten, aumento
progresivo de lactosa,
sacarosa y fibra
Dieta libre de gluten
DIETA LIBRE DE GLUTEN
Debe ser estricta y permanente
Aún la ingesta de pequeñas cantidades de gluten, pueden conducir a cambios en la mucosa en biopsias intestinales
La adherencia es la clave del éxito en el tratamiento y la prevención de complicaciones
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease 2004
COMPLICACIONESPersonas celíacas sin tratamiento:
colitis microscópica
linfoma no Hodgkin
Carcinomas digestivos de faringe, esófago,
estómago y recto
hipoesplenismo
insuficiencia pancreática exocrina
osteoporosis
crisis celíaca
yeyunoileítis ulcerativa crónica
DIETA LIBRE DE GLUTEN
Exclusión permanente de proteínas tóxicas Fracción soluble en alcohol de la proteína - prolamina ( y
todas ellas tóxicas)
CEREAL PROLAMINA % PROLAMINA
Trigo gliadina 80-90%
Avena ? avenina 10-15%
Cebada hordeína 30-50%
Centeno secalina 30-50%
Willemijn Vader L, and col. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003; 125:1105-1113.
ALIMENTOS LIBRES DE GLUTENLeche y derivados: ricota, quesos frescos, crema de leche, crema dobleCarnes Frescas o congeladas sin rebozarVísceras. Mariscos. Conservas de pescado al Natural, en aceite vegetal, en salmuera.Huevos. frescos, pasteurizados y desecados.Hortalizas. Al natural, congeladas. Tubérculos.Frutas. Frescas , en almíbar, deshidratadas, glaseadas. Frutos secos al natural.LeguminosasAzúcar, edulcorantes, miel.Aceites vegetales, manteca, margarina vegetal.Aperitivos (aceitunas, pickles)Especias naturales, en rama y / o grano. Sal, vinagre.Levadura fresca y seca.Infusiones. Refrescos. Toda clase de vinos y bebidas espumosas.Arroz, maíz, maíz pisingallo (pop), mandioca (tapioca, fariña), trigo sarraceno (alforfón o soba), amaranto, quinoa. Derivados (almidón, harina, sémola, gofio, maltodextrina, etc.)
• MANDIOCA (yuca o guacamota)
Pulpa de la raíz
• TAPIOCA
Producto obtenido por calentamiento de la fécula de mandioca humedecida y granulada
• FARIÑA
Mandioca dulce o amarga, lavada, pelada, rallada y sometida a ligera torrefacción
ALIMENTOS CON GLUTEN
Trigo en todas sus variedades triticale, bulgur, couscous. Avena, cebada, centeno. Derivados (almidón, almidón modificado, harina, sémola, semolín, etc.)
Seitán (carne vegetal o proteína vegetal)Pan, galletas, bizcochos, tortas, pasteles, tartas y demás productos de pastelería.PastasAlimentos empanados o rebozadosProductos manufacturados en los que entre en su composición figurecualquiera de las harinas ya citadas Bebidas malteadas (cerveza), bebidas fermentadas (whisky), algunos licores, etc.Malta, jarabe de malta, extracto de malta
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN Fiambres y embutidos: chorizo, morcilla, frankfurters, etc.
Yogur con fibra, postres lácteos, helados, quesos de untar, quesos fundidos, dulce de leche
Patés. Conservas de carnes. Hamburguesas.
Salsas preparadas (salsa de soja, salsa golf, ketchup, salsa a base de tomate, etc.)
Mostaza, mayonesa.
Sopas instantáneas. Puré de papas instantáneo. Papas noisette
Dulces, mermeladas y jaleas.
Golosinas. Snacks
Café, Té. Jugos de soja.
Frutos secos tostados.
Cereales para el desayuno (copos de maíz, de arroz)
Merengues. Turrones
Chocolate, sucedáneos del chocolate, cacao en polvo.
Colorante alimentario. Aromas.
Polvo de hornear. Polvo para preparar bebidas. Polvo para preparar postres, flanes y gelatinas.
INDUSTRIA
Contaminación con gluten en:
Cultivos, lugar de almacenamiento, ingredientes, líneas de
producción, maquinarias, etc.
POSIBLES FUENTES DE GLUTEN OCULTO
•Espesantes y estabilizantes: almidón, almidón modificado, dextrina, maltodextrina
•Vehiculizantes: polvo de hornear , aromas
•Emulsionantes: mono-digliceridos (transportador en base a almidón actúa como unión)
•Fuente de alcohol para licores
•Excipiente o mezcla para medicamentos
Harinas y almidones son utilizados ampliamente en la industria alimentaria
•Proteínas vegetales
• Malta, jarabe de malta, extracto de malta
•Potenciador de sabor (glutamatomonosódico)
•Colorante caramelo
•Fibra vegetal
POSIBLES FUENTES DE GLUTEN OCULTO
Reglamento Bromatológico Nacional establece ALIMENTO EXENTO DE GLUTEN
“Es el que contiene como ingredientes trigo, centeno, cebada o avena o variedades cruzadas de esas especies a las cuales se ha quitado la totalidad del gluten o aquellas en que todos los ingredientes normalmente presentes y que contienen gluten han sido sustituidos por otros ingredientes que no contienen gluten…..”
“En la rotulación de los alimentos exentos de gluten se podrá incluir que “no contienen gluten” y utilizar el símbolo internacional del celíaco…”
Reglamento Bromatológico Nacional. Decreto Nº 315/994 Capitulo 29
CODEX ALIMENTARIUS
Establece, como límite máximo de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten, 20 ppm (mg/kg) para los alimentos naturalmente exentos de gluten y 200 ppm (mg/kg) para los alimentos elaborados con almidón de trigo.
NORMA DEL CODEX RELATIVA A LOS ALIMENTOS PARA REGÍMENES ESPECIALES DESTINADOS A PERSONAS
INTOLERANTES AL GLUTEN CODEX STAN 118 Adoptado en 1979; enmendado 1983; revisado 2008
Dificultades para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten
Contaminación con las prolaminas tóxicas en el lugar de procesamiento
Hogar
Comidas fuera del hogar: cumpleaños, bares, restaurantes, comedores
ALGUNOS CUIDADOS… Utensilios: colador de pasta, palote, etc.
Superficies
Despensa
Aceites para freír: no utilizar el mismo aceite en el que
se utiliza para freír alimentos con gluten.
Los celíacos deben tener sus propias manteca , patés, mermeladas, etc. para evitar que pueda haber en ellas restos de pan o galletas con gluten.
Dificultades para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten
Hábitos alimentarios, trigo ingrediente de preparaciones habituales (pizza, bizcochos, empanadas, etc.)
Alimentos culturalmente arraigados
Trigo y centeno cereales panificables
GLUTENSe forma al añadir agua a la
harina, tras el amasado. Se obtiene una masa viscosa, elástica y cohesiva, que permite atrapar gas (esponjamiento)
Gluten otorga propiedades funcionales a los alimentos
Para mejorar cualidades sensoriales de las preparaciones con otros cereales
Uso de hidrocoloides goma guar,
agar,
goma xantano,
gelatina, etc.
Permiten mejorar textura de masas (cuerpo, cremosidad, viscosidad)
Agregado de elemento graso
riesgo aumento densidad calórica
SEGUIMIENTO Vigilar la evolución de los síntomas
Controlar el crecimiento en los niños
Valorar la adhesión a la dieta libre de gluten
determinación periódica de anticuerpos séricos
educación nutricional
EXTRATEGIAS PARA DISMINUIR DIFICULTADES
Industria
Facilitar la identificación de productos libres de gluten
Alternativas seguras para sustituir los cereales con gluten
Costo accesible
Mayor disponibilidad
Servicios, reforzar educación nutricional para lograr mayor oferta de productos aptos y manipulación adecuada
EXPERIENCIA
Respuesta
Mejoría clínica en pocas semanas (diarrea, irritabilidad, apetito)
Reparación nutricional más lenta
Adhesión al plan de alimentación, (niños pequeños más fácil, transgresiones en la adolescencia)
Mayores dificultades desayunos, meriendas, meriendas escolares, almuerzos en comedores escolares
EXPERIENCIA Actividad de extensión: Escuela de Nutrición y
Dietética y Casa de la Universidad de Tacuarembó
Taller teórico-práctico “Sin Trigo”
Departamento Tacuarembó
Octubre 2010
NUEVAS ESTRATÉGIAS TERAPÉUTICAS, EN FASE DE INVESTIGACIÓNcomo alternativa a la dieta libre de gluten
1- Detoxificación del gluten en el intestino, usando proteasas de origen bacteriano (Flavobacterium meningosepticum, Aspergillum niger, Recombinante EP-B2.)
2- Manipulación genética del trigo
Introducir un conjunto de genes codificantes de gliadinas y gluteninas pero que no incluyan péptidos tóxicos en sus secuencias.
Técnicamente difícil
3- Inmunoterapia para generar toleranciaVacuna: a partir de Bordetella pertusis, que posee en su genoma una secuencia peptídica igual a la del gluten.