Download - Lesions premalignes de mama
LESIONS PREMALIGNES DE MAMA
- NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR (LIN)
-NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL (DIN )
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Proliferació de cèl·lules de mida petita a nivell del lobel que han perdut la cohesivitat i adopten un patró sòlid o oclusiu.
• Espectre de proliferació epitelial lobel·lar atípica des de hiperplasia lobel·lar atípica fins carcinoma lobel·lar in situ originant-se a la unitat terminal ducto-lobel·lar amb o sense extensió pagetoide al ducte terminal.
• E-cadherina: negativa.
• Ck alt pes molecular 34betaE12 (CK 903): positiva
LIN 1-2
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• 1941 : concepte de carcinoma lobel·lar in situ.
• 1978: - HLA i CLIS
- neoplasia lobel·lar.
Actualment neoplasia intraepitelial lobel·lar (LIN).
- Troballa incidental.
- No fa massa palpable.
- No alteracions mamogràfiques.
- Sol ser bilateral.
- Seguiment de 30 anys : 1/3 de dones amb LIN fan un carcinoma infiltrant de tipus ductal o lobel·lar.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Representa entre el 0,3 i 3,8 % dels “carcinomes” de mama.
• Obesitat i tractament hormonal substitutiu.
• Més freqüent en pacient premenopàusiques.
• Bilateral en 30-60% dels casos.
• Història familiar i malaltia quística.
• Pot associar-se a microcalcificacions a la mamografia.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Troballes patològiques:
• - Macroscòpicament: no lesió visible.
• - Microscòpicament: varies morfologies segons la distenció acinar, la proporció d’acinis del lobel afectats i de les característiques citològiques.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Cèl·lules petites, poc cohesives, de marges malt delimitats i escàs citoplasma.
• Nucli rodó i uniforme.
• Cèl·lules epitelials natives de UTDL estan desplaçades o reemplaçades.
• Cèl·lules mioepitelials a nivell basal.
• Membrana basal està intacta.
• Pot afectar el ducte terminal amb afectació pagetoide.
LIN 3
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Altres imatges:
• Diferenciació apocrina: pleomorfisme nuclear amb citoplasma abundant granular eosinofílic.
• Llums intracitoplasmàtiques.
• Cèl·lules en anell de segell.
LIN 3 diferenciació apocrina
LIN 3 cèl·lules en anell de segell.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• LIN1 (10%):
• Les cèl·lules epitelials del acini estan parcial o completament reemplaçades en 1 o més lobels per cèl·lules lobel·lars neoplàsiques però sense distensió acinar.
LIN 1-2 amb afectació del ducte
LIN 1-2
LIN 1
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• LIN2 (80%):
• S’observa una proliferació de cèl·lules de LIN que distenen l’acini però el marge del acini encara es distingeix i persisteix l’estroma lobel·lar.
• Pot persistir llum en alguns acinis.
• Es freqüent l’extensió pagetoide.
LIN 2 amb necrosi
LIN 2: E-cadherina negativa
LIN 2
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• LIN3 (carcinoma lobel·lar in situ) (10%):
• Igual que un LIN2
• Necrosi (dd amb DIN).
• Proliferació epitelial que fa oclusió i distensió de l’acini i quedant confluents (macroacini).
• Cèl·lules en anell de segell o cèl·lules molt pleomòrfiques (carcinoma lobel·lar in situ pleomòrfic) no precisa distensió acinar.
LIN 3 pleomòrfic
LIN 3 pleomòrfic
LIN 3 amb comedonecrosi
LIN 3 amb comedonecrosi
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
LIN 1 i LIN 2 combinats i denominats simplement
LIN
Les lesions de LIN 3 s’especifiquen
LIN, tipus necròtic LIN, tipus pleomòrfic LIN, cèl·lules en anell de segell LIN, tipus macroacinar
CLASSIFICACIÓ PRÀCTICA
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
Receptors hormonals:
• Positius per estrògens i progesterona.
• Negatius per Her2 i E-cadherina.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Adenosi esclerosant.
• Cicatriu radial.
• Lesions papil·lars.
• Fibroadenomes.
• Esferulosi colàgena.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Lesions associades a LIN
- Carcinoma intraductal d’alt grau (DIN 3) i
carcinoma infiltrant : 12-16% .
-Atípia epitelial plana (DIN 1 plana ): 88%.
- Carcinoma lobel·lar infiltrant:
• LIN3 86%.
• LIN2 47%
• LIN1 11%
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
Diagnòstic diferencial:
• 1- DIN sòlid: formació de llums, estructures de tipus roseta-like, marges de cèl·lules ben definits i E-cadherina positiva.
• 2- DIN amb necrosi.
• 3- Cancerització lobel·lar.
Estudi immunohistoquímic:
• LIN: E-cadherina negativa i 34betaE12: positiva.
• DIN: E-cadherina positiva i 34 betaE12 negativa (90%).
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL MAMARIA MIN
• Son positives o negatives per els 2 marcadors
• Tenen una morfologia i un immunoperfil híbrid.
• Híbrid negatiu: E-cadherina i 34betaE12 negativa: LIN.
• Híbrid positiu: E-cadherina i 34betaE12 positives: DIN.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
Pronòstic: • Biòpsies amb LIN o LCIS un 15 % fan un carcinoma
infiltrant als 15-20 anys. • 8,7% ipsilateral i 6,7 % contralateral. • 55% són carcinomes ductals infiltrants i 45%
carcinomes lobel·lars infiltrants. • Risc de carcinoma: -Una biòpsia amb LIN: 4,9% -Dos biòpsies amb LIN 16%. • LIN 1 mínim risc . • És més un indicador que un precursor.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
Tractament: • En el passat: mastectomia. • Factor de risc però no precursor directe del
carcinoma infiltrant. • Exèresi de la lesió. • Reintervenció si afecta el marge. • Cirurgia en LIN3 necròtic, pleomòrfic,
macroacinar o de cèl·lules en anell de segell. • Tamoxifèn. • Radioterapia
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL LOBEL·LAR LIN
• Si LIN en una BAG: • Si coexisteix amb una lesió que ja s’ha de treure :
cicatriu radial i LIN. • Discordança clínico-radiològica i patològica. • Si s’associa a una lesió que fa massa o una lesió
amb patró distorsionant. • Quant es mixt i es difícil de diferenciar d’un DIN o
es un híbrid positiu (E-cadherina positiva). • Variant pleomòrfica. • Quant sigui molt extens.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• Grup de lesions proliferatives del sistema ductal amb alteracions citològiques i arquitecturals diverses, que solen ser multifocals i que tenen un risc major de desenvolupar un carcinoma infiltrant.
• Origen a la unitat terminal ducto-lobel·lar (UTDL).
• Pot afectar ductes grans i galactòfors associats o no a malaltia de Paget.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Classificació:
• 1- Clàssica: Hiperplàsia intraductal.
Hiperplàsia intraductal atípica.
Carcinoma ductal in situ (DCIS).
• DCIS: comedo, cribiforme, micropapil·lar, de cèl·lules fusiformes, apocrí, i de cèl·lules clares.
• Hi ha relació entre grau de la lesió i el carcinoma infiltrant.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• Nova classificació segons el grau nuclear i el grau nuclear i la necrosi
• Tavassoli 1992 • CDIS de baix grau: cribiforme, sòlid i micropapil.ar
sense necrosi ni pleomorfisme. • CDIS grau intermedi: amb moderada atípia i amb
mínima necrosi. • CDIS d’alt grau: atípia citològica severa amb o
sense necrosi. Comedo carcinoma, cèl·lules en anell de segell o apocrí.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Grup de treball de la Comissió Europea (1994)
• Ben diferenciat.
• Moderadament diferenciat.
• Pobrament diferenciat.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Classificació de Van Nuys (1995)
• No alt grau sense necrosi.
• No alt grau amb necrosi.
• Alt grau.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Classificació de consens:
• Tipus, mida, grau, grau nuclear, presència o absència de necrosi i microcalcificacions i la proximitat als marges.
• Receptors d’estrògens i progesterona
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• La classificació DIN considera totes aquestes proliferacions intraductals com a factors de risc de desenvolupar un carcinoma infiltrant.
• Rosai (1991) i Tavassoli (2001-2005): neoplàsia intraepitelial a les proliferacions mamàries intraductals.
• Troballes immunohistoquímiques i moleculars.
• Aplicar ductal (DIN) com a nivell lobel·lar (LIN).
CONVERSIÓ DE LA CLASSIFICACIÓ TRADICIONAL A CLASSIFICACIÓ DIN
Tradicional DIN Exèreci quirúrgica si a la BAG o afecte marge
Hiperplàsia intraductal DIN, baix risc No
Atípia epitelial plana DIN 1 plana (DIN 1A)
No
Hiperplàsia intraductal atípica
DIN 1 (< o = a 2 mm.) (DIN 1B)
Si
Carcinoma ductal in situ grau 1 (baix grau)
DIN 1 (> 2mm.) (DIN 1C)
Si
Carcinoma ductal in situ grau 2 (grau intermedi)
DIN 2 Si
Carcinoma ductal in situ grau 3 (alt grau)
DIN 3 Si
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• Totes les proliferacions intraductals com a neoplasies, no reversibles .
• Hiperplasia intraductal /DIN de baix risc , evolucio benigna (alteracions moleculars i expansio clonal o perdua de heterozigositat).
• CDIS grau3/DIN3 evolucio agressiva si no es fa una reseccio completa.
• Hiperplasia gestacional unic proces hiperplasic reversible de la mama.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Risc absolut de fer un carcinoma infiltrant:
- IHD / DIN de baix risc: 2,6 % als 15 anys.
- AIDH/ Din <2 mm: 3,7-22% als 8 anys.
- DIN1-3: 13%.
• La majoria de dones amb DIN1-3 no fan carcinoma infiltrant en els pròxims 10-15 anys.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Clínica:
• L’edat més freqüent és entre 50-60 anys.
• 22% de les dones amb DCIS en una mama fan un carcinoma in situ o infiltrant a l’altre mama.
• Avanç del screening mamogràfic 50-60%: Massa palpable. Actualment 12%.
• 1 cada 1300 mamografies: DIN 1-3.
• Mamografia negativa : 25%.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Hiperplàsia intraductal /DIN de baix risc: • Àrea central sòlida de proliferació epitelial amb
persistència de llum residual a la perifèria, de varies mides.
• Cèl·lules de nuclis tous, de varies mides, irregularment distribuïdes .
• Barreja de cèl·lules epitelials, mioepitelials i metaplàsia apocrina.
• Persisteixen les cèl·lules mioepitelials. • No exèresi.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Atípia epitelial plana /DIN1 plana /Din 1A. • Substitució de les cèl·lules natives per una capa de cèl·lules
atípiques monòtones amb nucli rodó, ovoide o fusiforme. • El ducte està distès amb secreció o material al interior. • Cèl·lules mioepitelials poc prominents. • 1992 atípia epitelial plana: no fa ponts. • Hiperplàsia de cèl·lules columnars. • No fer exèresi. • 26% associat a LIN: alteracions moleculars semblants. • Alteracions moleculars: lesió primària de les lesions
neoplàsiques de la mama (11q21-23, 16q23.1-24.2).
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Hiperplàsia intraductal atípica/DIN 1 <2 mm/ DIN 1 B:
• Proliferació de cèl·lules monomorfes de nuclis rodons que fan ponts i omplen les llums dels ductes .
• Cèl·lules iguals que l’atípia epitelial plana.
• Creixen en forma de micropapil.les, ponts romans, arcades i amb patró sòlid o cribiforme.
• Estan barrejades amb cèl·lules d’hiperplàsia ordinària i s’observa una afectació parcial del ducte (1 o varis) menys de 2 mm.
• Si afecta el marge s’ha de reintervenir.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Carcinoma intraductal grau 1 /DIN1>2mm/ DIN1C
• Afecta el segment longitudinal del ducte amb micropapil.les, arcades o patró cribiforme.
• Pot tenir microcalcificacions.
• Si té necrosi passa a un DIN2.
• DIN 1 micropapil.lar sol ser molt extens.
• Si afecta el marge exèresi.
DIN 1 MICROPAPIL.LAR
DIN 1 PATRÓ CRIBIFORME
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• Carcinoma intraductal grau 2/DIN2:
• Cel·lularitat semblant al DIN 1 però presenta necrosi intraluminal.
• Atípia moderada.
• Pot tenir microcalcificacions.
• Exèresi.
DIN 2 CRIBIFORME AMB NECROSI
DIN 1-2 CRIBIFORME I MICROPAPIL.LAR
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• Carcinoma intraductal grau 3/DIN3:
• Sol fer un patró sòlid, amb cèl·lules molt atípiques, anaplàsiques, amb necrosi (comedo) o sense necrosi.
• Pot tenir mitosi.
• Microcalcificacions sense transcendència en el diagnòstic.
• Exèresi de la lesió.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
• Variants DIN1-3:
- Apocrina: sol ser DIN3.
- Cèl·lules fusiformes.
- Cèl·lules en anell de segell.
- Cèl·lules neuroendocrines.
- Cèl·lules escamoses.
- Cèl·lules clares.
NEOPLÀSIA INTRAEPITELIAL DUCTAL DIN
Tractament:
• Importància de la exèresi completa de la lesió. Marges lliures.
• Radioterapia.
• Tamoxifèn.
• Si afecta més d’un quadrant: mastectomia.
• Metàstasi ganglionar: 1-2 % de DIN. 6% amb immuno.
• Controlar la mama contralateral.