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Martín GraciaFacultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogotá – Julio 2009 Claude Monet; Le Jardin a Giverny
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HISTORIA
Preconizada por Galeno y Avicena Ignorada hasta el siglo XIX.
Hacia finales del siglo XVIII se creía que los nervios no se regeneraban.
Siglo XIX
Los Monogenistas Waller “Tras una sección de un nervio, los axones del segmento proximal seguían
conectados al cuerpo neuronal, permanecían viables, y los del segmento distal degeneraban.”
Poligenistas ”los axones distales permanecían viables y se reanastomosaban con el segmento
proximal.”
En 1905 Ramón y Cajal Concepto de la regeneración nerviosa guiada por quimiotaxis
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HISTORIA
Mitchell Describió la causalgia secundaria a la lesión de un nervio
periférico.
Tinel Trató lesiones nerviosas durante la primera guerra mundial Describió el “signo de calambre” de la regeneración nerviosa
que lleva actualmente su nombre.
Gabriele Ferrara Primera sutura nerviosa realizada en 1596.
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HISTORIA
Seddon en Inglaterra y Woodhall en Estados Unidos
Durante la segunda guerra mundial realizaron neurorrafias primarias y secundarias e injertos nerviosos.
Sunderland (1945) Describió la anatomía interna del nervio y la sutura
fascicular microquirúrgica conocida actualmente.
Dr. James W. Smith. Incorporación del microscopio quirúrgico
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INTRODUCCIÓN
Dirigen los estímulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los músculos voluntarios
Conducen los estímulos sensitivos en dirección ascendente hacia la médula espinal y el cerebro.
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Diagnóstico
La sección de un nervio periférico condiciona
Pérdida del tono muscular Imposibilidad para la contracción voluntaria Trastornos sensitivos por debajo del nivel lesional
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Diagnóstico
Compromiso de fibras simpáticas
Alteraciones vasomotoras Anhidrosis Alteraciones del reflejo pilomotor
Cambios en Temperatura Color de la piel Textura del tejido celular subcutáneo y faneras
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Diagnóstico Causas de origen:
Traumático Mecánicas Térmicas Inflamatorio Isquémico Tumoral
Neurofibroma Schwannoma Neurofibrosarcoma
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Diagnóstico clínico Examen de la función motora
Acción Contra resistencia
Función de un músculo
Inervado por un nervio específico.
*Palpar la contracción de la masa muscular.
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Diagnóstico clínico Evaluación de la inervación sensitiva
Discriminación de dos puntos
Dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo La distancia mínima da el resultado
Observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos.
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CLASIFICACIÓNANATOMO-
CLÍNICA DELESIONES DE
NERVIOSPERIFÉRICOS
(SEDDON Y SUNDERLAND)
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Clasificación anatomo-clínica de lesiones de nervios periféricos(Seddon y Sunderland)
Neuropraxia o lesión de primer grado
Interrupción de la conducción motora Fragmentación segmentaria de la
mielina Integridad de los axones y de las
cubiertas conjuntivas Axonotmesis o lesiones de
segundo grado: Interrupción del axón y de la vaina de
mielina que lo recubre Indemnes los tejidos conjuntivos endo,
peri y epineurales.
Lesiones de tercer grado Desorganización del tejido
conjuntivo endoneural Conservado el perineuro y epineuro.
Lesiones de cuarto grado: Destrucción casi completa del nervio Conservando solamente el epineuro.
Neurotmesis o lesiones de quinto grado:
Fragmentación de la mielina Interrupción de axón Pérdida de continuidad de los tejidos
conjuntivos que envuelven.
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Valoración de la potencia muscular (Daniels y col.)
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Evaluación de la sensibilidad (Higuet-Zachary)
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS
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Pruebas Clínicas Signo de Tinel
Aparición de una sensación de hormigueo y corriente irradiado a la zona autónoma de un nervio
Provocado por la percusión del tronco por debajo del punto de lesión.
Indica progresión axónica. No debe explorarse hasta después de seis semanas
de la lesión o la sutura. La velocidad de regeneración es de 3 mm diarios
en casos de recuperación espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.
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Pruebas Clínicas Signo de Tinel
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Pruebas Clínicas Exploraciones electrofisiológicas (EMG)
Precisan:
Grado de denervación en un músculo aparentemente normal
Grado de inervación en un músculo parético
Tipo de lesión, localización, extensión y evolución. Pueden aparecer signos de reinervación con meses de antelación a
que se manifieste clínicamente Orienta en la conducta terapéutica
*Examen incapaz de predecir la extensión de la lesión prequirúrgica y el alcance de la recuperación postquirúrgica
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Estudios radiológicos
Se indican en caso que se sospeche o exista una lesión ósea vecina al sitio de la lesión.
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Tratamiento
Conservador o quirúrgico Depende de:
Diagnóstico preciso Naturaleza, localización y gravedad de la lesión
¿El nervio se debe tratar de inmediato? ¿Se debe retrasarse la intervención?
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Tratamiento Reparación primaria inmediata
Lesiones limpias y nítidas Disección requerida mínima Muñones nerviosos no retraídos
Reparación secundaria( entre 3 y 6 semanas)
Secciones por instrumentos contundentes Avulsiones con amplio daño tisular Lesiones contaminadas
*Post El nivel de viabilidad nerviosa es más evidenteLa fibrosis que envuelve el epineuro
provee firmesa para la sutura nerviosa.
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Tratamiento conservador
Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervación.
Indicado en neuroapraxia, axonotmesis
Medicación y fisioterapia Evitar el dolor Prevenir el edema Protección local
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Tratamiento conservador Tratamiento Quirúrgico
Objetivos de la cirugía
Reparación de un nervio con solución de continuidad.
Liberación de un nervio ante un conflicto estenosante o isquémico.
Tratamiento del dolor causálgico.
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Factores que influyen en la decisión quirúrgica
Mecanismo lesional. Tiempo transcurrido entre la lesión y el
tratamiento. Carácter de la herida.
¿Limpias o contaminadas? ¿Existe cobertura adecuada de partes blandas o no?
Presencia de otras lesiones concomitantes. Tipo de nervio.
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Reparación primaria:
Primeros seis días tras la lesión.
Reparación secundaria
La neurorrafia tiene mejor pronóstico si se hace en los dos o tres primeros meses.
Posteriormente los tubos endoneurales estarán colapsados y la placa motora tendrá alteraciones irreversibles.
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Técnicas quirúrgicas
Se aplican sobre un nervio lesionado sin solución de continuidad
Liberación Transposición Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis.
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Técnicas quirúrgicas
Sutura nerviosa
La sutura ideal es Nylon monofilamento (10/0 y 11/0)
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Tipos de reparación
Reparación epineural Indicada en lesiones de uno o pocos fascículos
Reparación o sutura fascicular o perineural
Conexión individual de fascículos o grupos de fascículos, previa extirpación del epineuro
Reparación de fascículos individuales
Identificar los fascículos en los segmentos proximal y distal mediante técnicas histoquímicas y la estimulación eléctrica intra operatoria.
Utilización de varias de ellas
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Injertos nerviosos
Utilización en
Pérdida de sustancia que imposibilita el afrontamiento de los extremos sin tensión
Si existe componente de fibrosis que obliga a extirpación amplia
Se proporciona armazón para los axones regenerantes que los guíe a el muñón distal
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Injertos nerviosos
Arterias, venas, músculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural.
Existen dos grandes grupos:
Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular
Injerto vascularizado
El nervio donante principal es el nervio sural
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Nervios donantes
Nervio sural (30 a 40 cm) Principal Nervio cutáneo antebraquial medial 20 cm Nervio cutáneo femoral lateral 30 cm Nervio cutáneo antebraquial dorsal 15 a 20
cm Nervio cutáneo antebraquial lateral 15 cm Rama superficial del nervio radial 25 cm Nervios intercostales 20 cm Nervio safeno 40 cm
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Tubulizaciones
Cilindros huecos que sirven como una guía para extremos nerviosos aproximados.
Se dejan extremo yuxtapuestos
Material no biológico (Millipore, silicona, ácido poliglicólico)
cobertura ideal (no existe) Inerte ,reabsorbible, permeable (Para permitir la difusión de
nutrientes)
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Anastomosis cruzadas
Injerto pediculado
Sutura terminolateral
El muñón distal del nervio seccionado se inserta a través de un defecto longitudinal realizado en el epineuro de un nervio normal adyacente
Transferencias nerviosas o neurotizaciones
Un nervio donante normal se sacrifica de manera completa o parcial para reinervar el segmento distal del nervio seccionado
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Complicaciones
Sepsis postquirúrgica Contracturas y formación de adherencias Hematomas y seromas de la herida Dehiscencia de la herida Distrofia simpática refleja Reinervación anómala
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Seguimiento de la progresión axónica Signo de Tinel en la extremidad afecta.
Función motora M0 Ausencia de contracción M1 Recuperación de contracción perceptible de la
musculatura proximal M2 Recuperación de contracción perceptible de la
musculatura proximal y distal M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y
distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad
M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes
M5 Recuperación completa de todos los músculos
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Seguimiento de la progresión axónica Función sensitiva
S0 Ausencia de recuperación S1 Recuperación del dolor profundo S1+ Recuperación del dolor superficial S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente
pero con hiperrespuesta S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin
hiperreactividad S3+ Recuperación del dolor superficial y del tacto sin
hiperreactividad con una localización adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre dos puntos (mayor 10 mm)
S4 Recuperación completa (discriminación menor 10 mm) discriminación entre dos puntos (mayor 10mm)
S4+ Recuperación completa (discriminación menor 10mm)
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Control
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