Download - Les en urgencias
Fabián Emiliano Ahumada CórdobaRes. Med Interna
Universidad de Antioquia
LES EN URGENCIAS
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Prevalencia USA : 51/100.000.
3 veces más que hace 40 años. Europa, Suramérica: 2 a 8/100.000. M:H → 9:1 Más afectada es la raza negra. Edad 16 a 55 años
<16 → 20% >55 → 15%
Principal causa de muerte Infección y ERC
EPIDEMIOLOGÍA
Arthritis Rheum 1998; 41:778-799.J Rheumatol. 2012 Jan 15
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
HISTORIA
Edad Media
Lupus = Lobo
1839
Ferdinand Von Hebra
1837-1902
Moritz Kaposi
1923
Mayo Clinic
1950 a 1970
Libman & Sacks
LES
FISIOPATOLOGÍA
Genética
RegulaciónInmune
Ambientales
Falla para regular la producción de auto-anticuerpos patogénicos.
3 factores predisponentes sobre un solo mecanismo efector
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
FISIOPATOLOGÍA
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
FISIOPATOLOGÍA
Am J Med 1979; 59:533-552.Rheumatology (Oxf) 2005; 44:864-868
Riesgo en gemelos 10 veces, pero solo 57% de concordancia.
Sexo femenino CD40L Alelos supresores:
SLE-1, SLE-3 Cromosoma 6 y 17HLA II DP, DQ, DR. Alelos, polimorfismos sobre los mecanismos efectores:
PCR C1q IL-10
Genética
FACTORES AMBIENTALES
FISIOPATOLOGÍA
LINFOCITOS B: IL-6 y 10 que estimula las células de la
zona folicular, inducen diferenciación e incrementa la producción de IgG anti-DNA.
Interacciones CD154-CD40.
LINFOCITOS T: Defecto supresor/regulador.
CD4 CD8 NK
↓IL-2, TGF-B. ↑INF, IL-10↑
INMUNOREGULACIÓN
Linfopenia
Apoptosis
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
FISIOPATOLOGÍASistema de Complemento
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
DIAGNÓSTICO
Lupus>4
Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277
DIAGNÓSTICO
ANTICUERPOS IgG fijadores de complemento. ANA ´s Tipos.
Complejo DNA/pts (dsAnti-DNA y ssAntiDNA) Complejo RNA/pts Proteínas nucleares
Estructuras de Memb celular SAF, ACL. Moléculas intracelrs que alcanzan las
superficie celular durante la activación.
ANTICUERPOS
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
DIAGNÓSTICOANTICUERPOS
ANA´s
1. Nucleosom
a2. Proteínas no histonas -
DNA
3. Proteínas no histonas -
RNA
Anti ADN Anti histonas (LIF) Anti DPN o complejo ADN -Histona
Anticentrómero Anti Scl 70 Anti Ku Antiláminas nucleares
Anti Sm (5-25%) Anti U1 RNP Anti U2 RNP Anti-hm RNP Anti Ro/SSA (NL) Anti La/SSB Anti Jo 1
CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS
Lupus (2000) 9, 601±606
CAUSAS DE INGRESO
IX/96 –V/97.
180
CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS
Lupus (2000) 9, 601±606
DIAGNÓSTICOS AL EGRESO
1. Infección → 35 (26.7%) ITU →40% Infec Resp alta → 34% EDA → 25%
2. Actividad lúpica → 18.3%
3. Reciente Dx → 5%
CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS
Lupus (2000) 9, 601±606
MORTALIDAD
CAUSAS DE INGRESO A URGENCIAS
INFECCIÓN ACTIVIDAD
Piel Agudo
Localizado Generalizado
Subagudo Anular Psoriariforme
Crónico Discoide Hipertrofico Paniculitis
ACTIVIDAD
Arthritis Rheum 1998; 41:778-799.
Lesiones no específicas Vasculitis
Leucocitoclástica Urticaria
vasculítica PAN like
Raynaud
Eritema en alas de mariposa
ACTIVIDAD
Eritema en “V” del escote
ACTIVIDAD
Lupus discoide
ACTIVIDAD
Vasculitis Leucocitoclastica
ACTIVIDAD
Poliarteritis Nudosa
ACTIVIDAD
Urticaria vasculítica
Necrosis Avascular de la cabeza del fémur
ACTIVIDAD
Nefritis Lúpica
ACTIVIDAD
Compromiso renal en el 40% to 70% de todos los pacientes.
Generalmente el compromiso ocurre en los 2 primeros años y es raro pasados los 5 años.
Sx nefrítico → 30 a 40% GMN rapidamente progresiva/ERC→
10%.
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
Nefritis Lúpica
ACTIVIDAD
La localización y depósito de los complejos inmunes está asociado a la respuesta inflamatoria. Mesangio → Nefritis lúpica mesangial Subendotelial → Nefritis proliferativa
(focal o difusa) Subepitelial → Nefritis membranosa.
Nefritis Lúpica
ACTIVIDAD
International Soc Nephrol / Renal Pathol Soc ( ISN/RPS) 2003 Kidn Int 2004; 65:521.1
Indicaciones de Biópsia
ACTIVIDAD
Excreción de proteínas >500mg/día Sedimento urinario activo con hematuria
(>5 GR dismórficos) y a menudo piuria.
Ronald J. Peter H. Indications for renal biopsy in patients with lupus nephritis. UpToDate 2012
LES con sedimento inactivo o <500mg/d de proteínas es improbable que cursen con algún cambio (nefritis lupica proliferativa difusa o focal).Seguimiento c/3m por 3 años
Sistema Nervioso
ACTIVIDAD
ACS definió 19 síndromes clínicos de presentación del LES.
40% de los síndromes se presentan previos al Dx de LES y 63% dentro del primer año.
Las manifestaciones pueden ser dadas por LES, HTA, infección o tratamiento.
Anticuerpos Antineuronales, Antigangliosido. Anti-NR2 (Receptor de glutamato) Anti-β2-glicoproteina I, anticoagulante lúpico.
Disfunción cognitiva hasta en el 80%.
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
ACTIVIDAD
Arthritis Rheum 42:599, 1999
ACTIVIDAD
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
Sistema Cardiovascular
ACTIVIDAD
Pericarditis es las más común 15%. Generalmente leve a moderado.
Compromiso miocárdico <5%. Pacientes con LES tienen aumentado la morbi-
mortalidad cardiovascular. Ateroesclerosis prematura
CAD Afecta al 40% de los pacientes. 9 veces más riesgo que en los pacientes jovenes sanos.
Disfunción valvular. Primaria: Endocarditis de Libman & Sacks Secundaria a HTA.
• Lupus in Framinham Study J Epidemiol 1997;145:408 - 15.
• Invasive Cardiol 2003;15: 157- 63.
Urgencias Cardiovasculares
ACTIVIDAD
Crisis hipertensiva Derrame pericardico Síndrome coronario agudo Miocarditis Valvulopatías:
61% de los pacientes con LES (engrosamientos)
Endocarditis aséptica. Séptica
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
Pleura y Pulmón
ACTIVIDAD
45 a 60 %
50 %• Exudado• Glu: Normal• LDH: baja
Pleura y Pulmón (3-13%)
ACTIVIDAD
1 a 4%
Am J Med 1992; 93:619-627
Linfáticos
ACTIVIDAD
Linfadenopatías 40% Se asocia con presentaciones
con síntomas inespecíficos. Diagnósticos diferenciales. Biópsia ? Hiperplasia folicular y necrosis
ACTA REUMATOL PORT. 2008;33:402-6
ESPLENOMEGALIA 10 - 45% Actividad de la enfermedad No se con citopenias
Hematológico
ACTIVIDAD
Multifactorial: Enf crónica, hemolisis, pérdidas de sangre, IRC, infección, medicamentos , hiperesplenismo, mielodispl, mielofibrosis y anémia aplásica.
- Leucopenia 50% de los pacientes- Linfopenia 20% de los ptes. Acs contra linfos T citotóxicos y apoptosis - Eosinopenia y basofilopenia por esteroides
25 a 50% de los pacientesMecanismos diversos, incluso Ac contra la trombopoyetina
Anémia
Leucopenia
Trombocitopenia
Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed
Gastrointestinal
ACTIVIDAD
Acta Radiol 1997; 38:115-120
Presentes en el 25 a 40% de los pacientes Dolor abdominal 30%
Peritonitis Vasculitis mesentérica Pancreatitis Enf infl intestinal.
VASCULITIS MESENTÉRICA Factores de riesgo Vasculitis periférica y del SNC. Dx difícil TAC y Angio-TAC no son altamente sens.
dilatación segmentaria, niveles hidroaereos, engrosamiento de paredes, ascítis
J Gastrointest Surg (2009) 13:1351–1357
n73 1996 -2007
SLEDAI
Rheumatology (Oxford) 2003;42(12):1452-
Descriptor ScoreSeizure 8Psychosis 8Organic brain syndrome 8Visual 8Cranial nerve 8Lupus headache 8Cerebrovascular accident 8Vasculitis 8Arthritis 4Myositis 4Casts 4Hematuria 4Proteinuria 4Pyuria 4New malar rash 4Alopecia 4Mucous membrane 4Pleurisy 4Pericarditis 4Low complement 2Increased DNA binding 2Fever 1Thrombocytopenia 1Leukopenia 1TOTAL 108
SLEDAI
Síntomas al momento del ingreso o 10 días previos
• 0 a 2 → Inactividad• 3 a 4 → Actividad leve • 5 a 8 → Actividad moderada• >9 → Actividad grave
ACR Clinical Symposium, 2041; November 13-17, 2005
TRATAMIENTO
SLEDAI
Leve<3
10mg/d
Mod4 a 8
<0.5mg/kg/d+
Citotóxico
Grave>9
0.5mg/kg/do MPD/CFM
+ Citotóxicos
ACR Clinical Symposium, 2041; November 13-17, 2005
TRATAMIENTO
Cloroquina: Disminuye las recaídas en LES Musculo-esquelético y cutáneo.
Metotrexate : Uso en LES articular y cutáneo Azatioprina: En LES con compromiso del SNC
disminuye las hospitalizaciones. Gammaglobulina IV: Uso en trombocitopenia severa
refractaria, nefritis.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
N Engl J Med 2004; 350:971-980
TRATAMIENTOINDUCCIÓN DE LA TERÁPIA
• PDN 0.5 a 1mg/kg/d x 4 semLEVE
• MMF 2g/d o AZP1-2mg/kg/d + PDNMOD
• Pulsos mensuales de CFM + MPDN
• Rituximab o combinaciones.
SEVERO
Rev Méd Chile 2009; 137: 1367-137
MICROBIOLOGÍA
CONSIDERACIONES ESPECIALES
INFECCIÓN
Bacteriana (80%) Viral (20%)
Stafilococcus Streptococcus
E. coli VVZ(40%11% diseminada
)
CMVVEBP-B19
HIV
• TBC (5 a 30%)
• Salmonella VPN de PCR>50
Casos y controles n=60/104 (1996-
2008)
LES > 4 criterios ACR+ PCT/PCR/VSG
Lupus (2011) 20, 125–130
Midieron actividad, fiebre, infección
http://fabianeacminterna.blogspot.com/