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LECTURA CRITICA
ARTICULO DE DIAGNOSTICO
Dr. Cristian Díaz Vélez
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
ESCUELA DE MEDICINA-USAT 1
Escenario clínico
• Se trata de un varón de 60 años, que ingresa en UCI por uncuadro de shock séptico de origen urinario. Tras el inicioprecoz de la antibioterapia, la compensación hemodinámica, yel abordaje del foco séptico mediante sondaje ureteropélvico,se eleva la PA, y recupera diuresis pero sigue necesitandodrogas vasoactivas.
• Se evalúa la necesidad de iniciar la administración decorticoides a dosis bajas, se plantea la discusión sobre si sedebe realizar la prueba de estimulación con ACTHadministrando 250 μg de ACTH, para evaluar insuficienciasuprarenal y suspender los corticoides en caso de que losniveles de cortisol determinados mediante inmunoensayo seelevaran en más de 9 μg/dL a los 30-60 minutos.
Diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal en sepsis severa
y choque séptico
Sepsis
MetipironaCohorte validación
ACTHCohorte original
Sin sepsis
Pacientes críticos
Personas sanas
61
40
32
44
31/61
24/40
Insuf. Suprarrenal
3/44
3/44
101
Insuf. Suprarrenal
76
• El objetivo: El uso de la prueba de Metipirona para investigar el valor de diagnóstico de laprueba de estimulación con ACTH. Prevalencia de insuficiencia suprarrenal asociada a sepsis.
• Estudio de cohortes.
• Resultados: hubieron dos cohortes sépticas consecutivas (n = 61 y n = 40), además 44pacientes críticos sin sepsis y en 32 voluntarios saludables. Se midieron el cortisol de sueroantes de y después (60min) del estímulo con ACTH. También se midieron los niveles dealbúmina, globulina y corticosteroides en forma obligatoria, y segundo los niveles decorticotropina en suero, cortisol, y 11-deoxycortisol antes de y después de un estímulo delmetopirona. La insuficiencia suprarrenal fue definida por post metopirona, la presencia de 11-deoxycortisol en suero con niveles debajo de 7 µg/dl.
• Los pacientes con sepsis (31/61 [59% de cohorte original con el sepsis] y 24/40 [60% decohorte de validación con el sepsis]) se encontró el criterio para la insuficiencia suprarrenal,en los pacientes sin sepsis se encontró (3/44; 7%) (p <0.001 para ambas comparaciones). Concortisol base (<10 µg/dl), cortisol delta (<9 µg/dl), y el cortisol libre (<2 µg/dl) teníanlikelihood ratio (+) 8.46 (95% intervalo de confianza, 1.19–60.25), y 9.50 (95% intervalo deconfianza, 1.05–9.54), respectivamente.
• El mejor predictor de insuficiencia suprarrenal (definido por la prueba de metopirona) eracortisol básico de 10 µg/dl o menos o cortisol de <9 µg/dl. Con test de estimulacióncosyntropin (ACTH). Los mejores predictores de respuesta suprarrenal normal fue el cortisol> 44 µg/dl y cortisol delta >16.8 µg/dl.
• Conclusiones: En el sepsis, la insuficiencia suprarrenal es probable cuando los niveles delcortisol básicos están < 10 µg/dl o el cortisol delta < 9 µg/dl, e improbablemente cuando laestimulación con cosyntropin (ACTH), el nivel del cortisol es >44 µg/dl o el cortisol delta es>16.8 µg/dl.
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL
ESTUDIO?
• a: ¿Hubo una comparación
independiente y a ciegas con un
estándar de referencia (Gold estándar)?
SI
Metopirona
Fundamento
• En el caso del enfermo crítico, la valoración de lafunción suprarrenal es un tema controvertido debido alas dificultades adicionales que presentan estospacientes (disminución de la globulina transportadorade corticosteroides, aumento de la fracción libre decortisol, presencia de anticuerpos heterófilos, resistenciatisular al cortisol).
• Sin embargo, aún contando con todas esas limitaciones,la prueba de metopirona utilizada en el estudio estáconsiderada como la prueba de referencia estándar parael diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
• Existe en el estudio un retraso entre la determinación dela prueba de ACTH y la prueba de referencia, pero lamagnitud del retraso parece razonable y está discutidapor los autores.
Fundamento
• En el estudio no se refiere que se haya
realizado algún tipo de enmascaramiento.
• Sin embargo, aunque este requisito es esencial
en las evaluaciones diagnósticas que comportan
cierta subjetividad en la medición (como en las
pruebas de imagen), no lo es tanto cuando se
trata de una prueba objetiva y automatizada
como es la determinación de los niveles de
cortisol.
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL
ESTUDIO?
• b: ¿La muestra de pacientes incluyó unespectro adecuado de pacientes a losque se aplicará el test en la prácticaclínica?.
SI
La población será comprendida por pacientes con sepsis o shock
séptico, que son quienes tienen sospecha de disfunciónsuprarrenal.
Los criterios de exclusión son los que tienen VIH, enf. Endocrinas ohepáticas, que podrían condicionar su validez externa y limitar laaplicabilidad de los resultados del estudio a ciertos pacientes.
Fundamento
• Las evaluaciones que comparan un grupo de pacientes claramenteenfermos (insuficiencia suprarrenal confirmada) con sujetos sanos(estudios de tipo “caso-control”) sobreestiman la capacidad dediscriminación de una prueba, y no son por lo general aceptables para serutilizados en la práctica clínica.
• Analizan un grupo de pacientes sin sepsis y un grupo de voluntarios comoreferencias externas, realmente la comparación entre la prueba de ACTH yla de metopirona se hace en 2 cohortes de pacientes con sepsis grave oshock séptico (es decir en pacientes con sospecha de disfunciónsuprarrenal). Por lo tanto no se trata de un estudio “caso-control”.
• Llama la atención la velocidad de reclutamiento en las 2 cohortesde pacientes con sepsis sea muy diferente (2,3 frente a 4 pacientespor mes).
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS
DEL ESTUDIO?
• c: ¿Los resultados del test que va a ser
evaluado influenciaron en la decisión
de realizar el estándar de referencia?.
NO
A todos los pacientes se les realizará metopirona y
ACTH según a la cohorte a la que pertenecen.
¿SON VALIDOS LOS RESULTADOS
DEL ESTUDIO?.
• d: ¿Los métodos para realizar el test fuerondescritos con suficiente detalle como parapermitir su replicación?.
SI
El método fue bien descrito, se menciona los puntos de corte para la detección.
Insuficiencia suprarrenal: post metopirona 11-deoxycortisol en suero con niveles debajo de 7 µg/dl.
Y post estimulación de ACTH es Cortisol 9 μg/dl,
¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS
¿CUÁLES FUERON LOS
RESULTADOS?
¿CUÁLES FUERON LOS
RESULTADOS?
17 1 18
21 22 43
38 23 61
(+) (-)
(-)
(+)
Cohorte original
ACTH
Insf. Suprarrenal
¿CUÁLES FUERON LOS
RESULTADOS?.
20 2 22
4 14 18
24 16 40
(-)
(-)
(+)
(+)
Cohorte de validación
M
Insf. suprarrenal
Controversia
• Se podría pensar que, aunque la prueba no es adecuada paradescartar insuficiencia suprarrenal (baja sensibilidad y cociente deprobabilidad negativo), quizá fuera útil para confirmar su presencia(alta especificidad y cociente de probabilidad positivo). Un examenmás detenido muestra, sin embargo, que el intervalo de confianzade la especificidad y el cociente de probabilidad positivo sondemasiado amplios y merecen, por tanto, una baja credibilidad parael clínico.
• El examen detallado de los resultados revela la existencia de dosproblemas importantes en el estudio. Primero, los resultados para lasensibilidad (y el CP-) no son fiables (heterogeneidad entre lascohortes de derivación y de validación) y por tanto son inadecuadospara descartar la enfermedad. Y, segundo, los intervalos deconfianza de la especificidad (y el CP+) son demasiado amplios
para confirmar la presencia de enfermedad.
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• a. ¿Serán satisfactorios en mi ámbito la
reproducibilidad de los resultados del
test y su interpretación?.
SI
El escenario clínico no es muy diferente a
los escenarios donde se probo.
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• b: Los resultados: ¿Son aplicables a
mis pacientes?.
SI
La prueba de ACTH se ha utilizado con éxito en
múltiples servicios de medicina intensiva en escenarios
similares. Por tanto la prueba parece aceptable en este
caso.
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• c: Los resultados: ¿Cambiarán mi
manejo?.
NO SE PUEDE SABER
Una prueba diagnóstica no es un fin en sí
misma, sino un medio para optimizar el
tratamiento del enfermo
¿ME AYUDARAN LOS RESULTADOS EN
EL CUIDADO DE MIS PACIENTES?.
• d: Los pacientes. ¿serán beneficiados
con los resultados del test?.
NO SE PUEDE SABEREn este paciente dependería de los beneficioso que resultaría el uso de
corticoides.
En última instancia, la pregunta clave para el clínico sería: ¿debemos tratar
(o no tratar) a todos los pacientes por igual o actuar de acuerdo con los
resultados de la prueba de ACTH? Pero ésta no es una pregunta de
exactitud diagnóstica sino una pregunta de efectividad. Y el tipo de estudio
adecuado para contestarla no es un estudio observacional sino un ensayo
clínico aleatorizado.