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Lactante con dificultad respiratoria y tos
Marta Soriano
Adjunta Urgencias de Pediatría
Mayo 2019
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Caso clínico
Lactante 6 meses que acude por dificultad respiratoria al Centro de Salud.
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Triángulo evaluación pediátrico
Aspecto: normal.
Respiratorio: Taquipnea. Distrés moderado con retracciones subcostales.
Circulatorio: Normal
ASPECTO
ALTERADO
NORMAL
CIRCULACIÓN
TRABAJO
RESPIRATORIO
NORMAL
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1. Oxígeno inmediato
2. Elevar cabecero camilla, ABCDE y aspirar secreciones
3. Rx de tórax
4. Gasometría capilar
5. Nada de lo anterior
Conducta a seguir:
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1. Oxígeno inmediato
2. Elevar cabecero camilla, ABCDE y aspirar secreciones
3. Rx de tórax
4. Gasometría capilar
5. Nada de lo anterior
Conducta a seguir:
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Evaluación primaria.
• A: abundantes secreciones nasales. Aspiración de secreciones
• B: distrés subcostal e intercostal.
• C: buena coloración cutánea. Pulsos normales. AC rítmico, taquicárdico.
• Constantes:
• Tª 37.3ºC.
• FC 170 lpm. TA 99/54mmHg.
• FR 60 rpm. Sat O2 92 %
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Evaluación Secundaria: Anamnesis (SAMPLE)
• S: Tos, dificultad respiratoria y rechazo parcial ingesta. Afebril.
• A: No alergias medicamentosas conocidas.
• M: No toma de ningún fármaco.
• P: Período perinatal normal. Iniciado calendario vacunal. No episodios de dificultad respiratoria previos. No otros antecedentes de interés.
• L: Última toma lactancia materna hace 1 hora.
• E: Hermano de 3 años acatarrado.
•
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Evaluación Secundaria: Exploración física
• BEG. Activo. Distrés moderado con retracciones
supraesternales, subcostales e intercostales.
• AC: rítmico, no soplos.
• AR: regular entrada de aire bilateral con sibilantes
espiratorios en ambos hemitóraxs y subcrepitantes en
bases.
• Resto normal.
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0 1 2 3Sibilancias NO Espiratorias Inspiratorias
+Espiratorias
Tiraje NO LEVE(Subcostal
+ Intercostal inferior)
MODERADO (+Supraclavicular + Aleteo nasal)
MARCADO(+ Intercostal sup+ Supraesternal)
Entrada de aire Buena RegularSimétrica
RegularAsimétrica
Muy disminuida
Sat O2 Sin oxígeno Con oxígeno
>94% 91-94%>94% con FiO2<40%
<91%<94% con FiO2>40% FiO2>40%
FR <3 m3–12 m 1-2a
<40<30>30
40-5930-4930-39
60-70 50-6040-50
>70>60>50
FC <1a1-2 a
<130<110
130-149110-120
150-170120-140
>170>140
Leve = 0-5 Moderada = 6-10 Grave = 11-16
Score Bronquiolitis HSJD
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1. Valorar realizar tratamiento de prueba con Adrenalina nebulizada a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis) o con Salbutamol a 0.15 mg/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis).
2. Alta al paciente con aspiración de secreciones, postura semincorporada y tomas fraccionadas.
3. Realizamos Rx tórax para descartar complicaciones (neumonía).
4. Observación del paciente, aspiración de secreciones, vigilancia de tomas.
5. 1 y 4 son correctas.
¿Tratamiento?
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1. Valorar realizar tratamiento de prueba con Adrenalina nebulizada a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis) o con Salbutamol a 0.15 mg/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis).
2. Alta al paciente con aspiración de secreciones, postura semincorporada y tomas fraccionadas.
3. Realizamos Rx tórax para descartar complicaciones (neumonía).
4. Observación del paciente, aspiración de secreciones, vigilancia de tomas.
5. 1 y 4 son correctas.
¿Tratamiento?
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Evolución del caso
• Persiste distrés moderado.
• AR sin cambios
• Realiza toma escasa lactancia materna.
• Sat O2 94 % despierto. FR 55- 60 rpm.
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0 1 2 3
Sibilancias NO Espiratorias Inspiratorias
+
Espiratorias
Tiraje NO LEVE
(Subcostal
+
Intercostal
inferior)
MODERADO
(+
Supraclavicular
+
Aleteo nasal)
MARCADO
(+
Intercostal sup
+
Supraesternal)
Entrada de aire Buena Regular
Simétrica
Regular
Asimétrica
Muy disminuida
Sat O2
Sin oxígeno
Con oxígeno
>94% 91-94%
>94% con
FiO2<40%
<91%
<94% con
FiO2>40%
FiO2>40%
FR <3 m
3–12 m
1-2a
<40
<30
>30
40-59
30-49
30-39
60-70
50-60
40-50
>70
>60
>50
FC <1a
1-2 a
<130
<110
130-149
110-120
150-170
120-140
>170
>140
Leve = 0-5 Moderada = 6-10 Grave = 11-16
Evolución del caso
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¿Qué hacemos?
1. Se repite tratamiento de prueba con Adrenalina nebulizada a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis) o con Salbutamol a 0.15 mg/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis).
2. Alta al paciente con aspiración de secreciones, postura semincorporada y tomas fraccionadas.
3. Enviamos al Hospital para observación y mayor vigilancia del paciente.
4. Solicitamos Rx Tórax AP para descartar complicaciones.
5. 1 y 4 son correctas.
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¿Qué hacemos?
1. Se repite tratamiento de prueba con Adrenalina nebulizada a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis) o con Salbutamol a 0.15 mg/Kg/dosis + 3 ml de SSF 0.9 % (1 dosis).
2. Alta al paciente con aspiración de secreciones, postura semincorporada y tomas fraccionadas.
3. Enviamos al Hospital para observación y mayor vigilancia del paciente.
4. Solicitamos Rx Tórax AP para descartar complicaciones.
5. 1 y 4 son correctas.
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Evolución en Urgencias Hospital
• Persiste distrés moderado con ingesta escasa.
• Se decide INGRESO en Unidad de Corta Estancia con medidas de
soporte y oxigenoterapia si precisa.
• Si empeoramiento de la ingesta valorar sonda
nasogástrica/sueroterapia ev.
• Valorar si empeoramiento del distrés y/o necesidades de
oxigenoterapia: realización gasometría capilar/venosa e inicio OAF
(oxigenoterapia Alto Flujo).
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BRONQUILITIS AGUDA
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Definición
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Etiología
• 90 % vírica
• VRS es el agente más frecuentes
• Otros virus implicados: Rhinovirus, bocavirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza,
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Factores de riesgo
• Edad menor de 6 semanas.
• Prematuridad menor de 35 semanas.
• Displasia broncopulmonar.
• Fibrosis quística.
• Cardiopatía congénita termodinámicamente significativa.
• Inmunodeficiencia.
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• En la actualidad, no existe ningún
medicamento que cure la bronquiolitis.
• Los síntomas de la bronquiolitis pueden
persistir hasta 2-4 semanas.
Aclaraciones importantes
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Pruebas complementarias
En la mayor parte de los casos No va a precisar ninguna prueba complementaria.
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Pruebas complementarias II.
•RX DE TÓRAX:
•En casos graves, de evolución tórpida o duda diagnóstica
•ANALÍTICA DE ORINA:
•< 1 mes-3 meses + 38ºC: sedimento orina por bolsa: si sugestivo de ITU proceder a sedimento y urocultivo por sondaje.
•> 3 meses + 39ºC: tira de orina/sedimento orina por bolsa: si sugestivo de ITU proceder a sedimento y urocultivo por sondaje.
•ANALÍTICA DE SANGRE (hemograma + bioquímica + PCR + hemocultivo:
•Considerar en menores de 1 mes y Tª>38ºC
•Afectación grave del estado general
•Evolución tórpida
•GASOMETRÍA CAPILAR:
•Si bronquiolitis severa o potencialmente grave (neonatos)
•TEST RÁPIDO VRS:
•Si ingreso o en casos dudosos en menores de 1 mes.
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Diagnóstico Diferencial
• Infeccion respiratoria de vías aéreas superiores
• Asma/broncoespasmo
• Neumonia
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Aspiracion de cuerpo extrano
• Fibrosis quística
• Malformaciones congénitas
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Estimación gravedad
• TEP
• Estado de hidratación/nutrición
• Score Bronquiolitis HSJD
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0 1 2 3Sibilancias NO Espiratorias Inspiratorias
+Espiratorias
Tiraje NO LEVE(Subcostal
+ Intercostal inferior)
MODERADO (+Supraclavicular + Aleteo nasal)
MARCADO(+ Intercostal sup+ Supraesternal)
Entrada de aire Buena RegularSimétrica
RegularAsimétrica
Muy disminuida
Sat O2 Sin oxígeno Con oxígeno
>94% 91-94%>94% con FiO2<40%
<91%<94% con FiO2>40% FiO2>40%
FR <3 m3–12 m 1-2a
<40<30>30
40-5930-4930-39
60-70 50-6040-50
>70>60>50
FC <1a1-2 a
<130<110
130-149110-120
150-170120-140
>170>140
Leve = 0-5 Moderada = 6-10 Grave = 11-16
Score Bronquiolitis HSJD
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Tratamiento
• Se basa en medidas de soporte:
• Adecuada hidratación .
• Alivio de la congestión/obstrucción nasal.
• Observación de la progresión de la enfermedad.
• Dependerá de la Gravedad de la crisis
• Score Bronquiolitis HSJD
• Estado de hidratación/nutrición
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Tratamiento II
• Bronquiolitis leve: tratamiento de soporte. Control clínico cada 24-48 h. No precisa broncodilatadores ni antibióticos.
• Bronquiolitis Moderada- Grave: tratamiento de soporte y observación progresión de la enfermedad.
Estado de hidratación /nutrición: Bronquiolitis grave: sueroterapia ev. Bronquiolitis moderada. Tomas fraccionadas. Valorar SNG.
Soporte respiratorio:
Aspiración de secreciones si precisa.
Oxigenoterapia para mantener sat O2 > 91 %.
Broncodilatadores ?? Valorar realizar un tratamiento de Prueba.
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Tratamiento III: Broncodilatadores
• Tratamiento de prueba.
• No se recomienda de forma rutinaria.
• Continuar con dichos tratamientos solo si se ha evidenciado buena respuesta.
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Tratamiento III: Broncodilatadores
• β2-agonistas ( salbutamol) : mecanismo fisiopatológico de broncoespasmo (sibilancias y espiración alargada) niños > 6m. Atopia.
•Dosis: 0.15 mg/kg /dosis. (Dosis mínima 1.25 mg, Dosis máxima 2.5 mg). Administrarlo con SSF 0.9 % o suero salino hipertónico al 3 %. Flujo 6-8 l/min O2.
• Adrenalina nebulizada en Bronquiolitis grave.
•Dosis: 0.25 mg/kg/dosis.(Dosis máx 3 mg). Administrado con suero salino hipertónico al 3 %. Flujo 6-8 l/min O2.
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Complicaciones
• Otitis media aguda (30-50 %).
• Neumonía (15 %).
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Criterios de derivación a Hospital
• Pacientes con factores de riesgo (< 6 semanas de vida, prematuridad, patología de base).
• Bronquiolitis moderada-severa.
• Pacientes con afectación del estado general o ingesta muy escasa.
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Criterios de ingreso
• Pacientes con al menos un factor de riesgo.
• Persistencia de dificultad respiratoria moderada-severa respiratoria tras aspiración de secreciones y tratamiento de pruebas con broncodilatadores.
• Requerimientos de aporte suplementario de O2 para mantener una oxigenación >91 %.
• Ingesta inadecuada o episodios de atragantamiento frecuentes.
• Entorno social no favorable: larga distancia al domicilio, padres poco entrenados,
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Criterios ingreso en UCIP
• Bronquiolitis grave que no mejora con O2 ( Sat O2<90% (PaO2<60 mmHg) con FiO2 al 40%, pCO2>65mmHg, pH<7.2 de origen respiratorio o mixto).
• Bradicardia ( <120 en <6m, <100 en 6-12m, <90 en 1-2 a )
• Pausas de apnea con bradicardia o desaturación.
• Alteración del nivel de conciencia.
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Lactante con dificultad respiratoria y tos
Marta Soriano
Adjunta Urgencias de Pediatría
Mayo 2019
¡Gracias por vuestra atención!