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La Historia Clínica Neurológica
SemiologíaHéctor R. Rodríguez Arroyo
Médico Neurólogo
UNHEVAL- Medicina Humana
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Historia
• Motivo Principal de la Consulta
• Historia de la enfermedad actual:
- Establecer el momento y las características delcomienzo
- Características del curso seguido
- Descripción meticulosa de los síntomasactuales
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REVISION DE LO SINTOMAS DESDE EL
PUNTO VISTA NEUROLOGICO
• CEFALEA
• NAUSEAS Y VOMITOS
• SINCOPES
• CRISIS EPILEPTICAS• DOLOR
• PARESTESIAS
• PROBLEMAS MOTORES
• ALTERACIONES VISUALES
• SINTOMAS AUDITIVOS/VESTIBULARES
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REVISION DE SINTOMAS
• DISFAGIA
• SINTOMAS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
•
SINTOMAS MENTALES• DISFUNCION AUTONOMICA: Intestinal, vesical,
sexual, hipotensión postural.
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Síntomas mentales
• Problemas de memoria
• Déficit intelectuales
generales
•
Desorientación en el medio• Episodios de confusión o de
comportamiento anormal
• Falta de atención dificultad
para concentrarse
• Insomnio o somnolencia
• Ansiedad
• Depresión
•
Alucinaciones• Ideas paranoides
• Alteraciones de la
personalidad
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ANTECEDENTES MEDICOS, SOCIALES Y
FAMILIARES
• HIPERTENSION
• ENFERMEDAD CARDIACA
• ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
• DIABETES• ENFERMEDADES ENDOCRINAS
• OTRAS ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
• ENFERMEDADES MEDICAS
• CANCER
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ANTECEDENTES
• MEDICAMENTOS
• CONSUMO DE ALCOHOL Y DE DROGAS
• TRAUMATISMO CRANEALES
• PREFERENCIA MANUAL
• EDUCACION Y EMPLEO
• NACIMIENTO, DESARROLLO E HISTORIA FAMILIAR
• ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADESMEDICAS O NEUROLOGICAS
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• Muchas pruebas no pueden efectuarse en un paciente
comatoso, también en los niños, los psicóticos, los
simuladores, las personas histéricas y las aparentemente
sanas debe explorarse de forma especial.
• También se plantea un enfoque abreviado para aplicar las
técnicas de exámenes en un paciente aparentemente sano
que se admite para un chequeo neurológico de rutina.
• Es esencial adquirir un amplia experiencia en la valoración
rutinaria de personas normales, para reconocer y cuantificarlas desviaciones de lo normal
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EXPLORACION NEUROLOGICA
• La historia y exploración del estado mental
• La exploración de la marcha, de la fuerza, de la
columna, de la piel y de la coordinación.
• Los pares craneales, la exploración carotídea, losreflejos y las funciones sensitivas.
• Los reflejos superficiales, la prueba talón rodilla,
signos de irritación meníngea.
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Examen general
• Facies Parkinsoniana
• Facies por parálisis de pares craneales
• Facies de la Miastenia Gravis
• Facies Sardónica
• Facies Miopática
• Facies Seudobulbar
• Facies de la Hemorragia cerebral
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• Parálisis del VI par
derecho
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Exploración del estado mental
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Pasos
• Elaboración de una breve historia
• Busque la existencia de evidencias de traumatismos
o irritación meníngea
• Establecer si el coma es producido por lesiónneurológica o por trastorno metabólico
• Determinar la profundidad del coma y la presencia o
ausencia de los reflejos de tronco.
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Observación
• Movimientos espontáneos (involuntarios o
reflejos)
• La presencia de actividad convulsiva,
sacudidas mioclónicas, asterixis, temblor,
espasmos musculares difusos, y
fasciculaciones.
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Respuesta motora
• Obedece ordenes
• Movimientos coherentes
• Movimientos incoherentes
• Postura de decorticación
• Postura de descerebración
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Pupilas
• Pupilas muy dilatadas y arreactivas
• Pupilas de tamaño medio, iguales y reactivas:etiología metabólica
• Pupilas pequeñas y reactivas: herniación central
• Pupilas de tamaño medio, irregulares, desiguales yarreactivas: lesión de cerebro medio
• Pupilas puntiformes y reactivas: hemorragia protuberancial o sobredosis de narcóticos
• Pupilas dilatadas y fijas: muerte tronco encefálica
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• 2. OBSERVACIONES SOBRE
EL COMPORTAMIENTO• 3. ATENCION Y
CONCENTRACION
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• 4. LENGUAJE
• 5. MEMORIA
• 6. DIBUJOS
• 7. RAZONAMIENTO
ABSTRACTO
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