Download - La gestió clínica avançada Jordi Varela
Valors/Reorganització/Outcomes
14/3/17 2La gestió clínica avançada - J. Varela
Valors/Reorganització/Outcomes
14/3/17 3La gestió clínica avançada - J. Varela
Tres principis guiaran el canvi:1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost
Valors/Reorganització/Outcomes
14/3/17 4La gestió clínica avançada - J. Varela
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Valors/Reorganització/Outcomes
14/3/17 5La gestió clínica avançada - J. Varela
La qualitat s’ha d’entendre com la provisió de serveis que responen a les necessitats de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Valors/Reorganització/Outcomes
14/3/17 6La gestió clínica avançada - J. Varela
Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% del pressupostos sanitaris de tots els països del món
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valors/Reorganització/Outcomes
Right Care i zones grises
14/3/17 7La gestió clínica avançada - J. Varela
Sabine KleinertRichard HortonThe Lancet Editors
14/3/17 8La gestió clínica avançada - J. Varela
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat.
• Valors/Reorganització/Outcomes
Right Care i zones grises
Sabine KleinertRichard HortonThe Lancet Editors
14/3/17 9La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
Right Care i zones grises
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises Experiència versus evidència
14/3/17 10La gestió clínica avançada - J. Varela
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.
14/3/17 11La gestió clínica avançada - J. Varela
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades, l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho era, la diferència no era massa gran.
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises Experiència versus evidència
14/3/17 12La gestió clínica avançada - J. Varela
Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions personals que en l’evidència publicada.Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan no ho fan.Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar.
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises Experiència versus evidència
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència Crisi evidència/innumeracy
14/3/17 13La gestió clínica avançada - J. Varela
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Les 7 impureses que contaminen el coneixement:1. Biaix inicial que parteix del patrocini2. Obscurantisme en la publicació de resultats3. Biaix de la informació que arriba als metges4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans5. Conflictes d’interesos a tots els nivells6. Pràctica de la medicina defensiva7. Innumeracy generalitzada
14/3/17 14La gestió clínica avançada - J. Varela
7 idees per avançar en la bona direcció: 1. Canviar el model d’incentius2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a
l’execució dels estudis5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review) 6. Millorar els programes formatius dels invertigadors7. Apujar el nivell exigit de significació estadística
“A lot of what is published is incorrect.”
Richard HortonEditor de The Lancet
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència Crisi evidència/innumeracy
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy La paradoxa del pacient
14/3/17 15La gestió clínica avançada - J. Varela
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient Comprensió del risc
14/3/17 16La gestió clínica avançada - J. Varela
¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?
14/3/17 17La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient Comprensió del risc
14/3/17 18La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient Comprensió del risc
14/3/17 19La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient Comprensió del risc
14/3/17 20La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient Comprensió del risc
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 21La gestió clínica avançada - J. Varela
Sobrediagnòstic en càncer de tiroidesEl cas de Corea del Sud
Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.
14/3/17 22La gestió clínica avançada - J. Varela
Sobrediagnòstic: el cas del tromboembolisme pulmonar
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 23La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 24La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 25La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 26La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 27La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 28La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
14/3/17 29La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als 5 anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%.”
14/3/17 30La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin
14/3/17 31La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc Sobrediagnòstic
3214/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
Els tres hospitals amb índexs ajustats de mortalitat que doblen el valor esperat intervenen menys de 30 casos d’aneurisma abdominal a l’any (Central de Resultats de Catalunya 2014)
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades
3314/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades
3414/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic Complexitats inapropiades
3514/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades Guies de pràctica clínica
36La gestió clínica avançada - J. Varela14/3/17
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica Decisions clíniques
compartides
37La gestió clínica avançada - J. Varela14/3/17
Víctor MontoriEndocrinologistMayo Clinic
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica Decisions clíniques
compartides
3814/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica Decisions clíniques
compartides
3914/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica Decisions clíniques
compartides
4014/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica Decisions clíniques
compartides
4114/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques compartides
Experiència del pacient
4214/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques compartides
Experiència del pacient
El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes:a) Saber recomanar pàgines webb) Oferir contactes amb altres pacients
semblantsc) Oferir la seva adreça de correu electrònicd) Preguntar per les preocupacions dels
pacientse) Parlar de pros i contres de cada opció
terapèutica f) Estimular que el pacient parli de les seves
preferènciesg) Preguntar-li al pacient què ha entèsh) Compartir informes, resultats i notes
clíniques.
4314/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques compartides
Aprendre dels errors
Saber analitzar els errors per no parar mai d’aprendre
4414/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outcomes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnóstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques compartides
• Aprendre dels errors
En resum:a) Més formació en comprensió del risc i en decisions
clíniques compartidesb) Recerca de major qualitat i més propera a les
necessitats reals de la clínicac) Més treball intern per promoure les pràctiques
clíniques de valord) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstice) Més medicina personalitzada i menys guies de manualf) Escoltar més el que diuen els pacientsg) Més anàlisi dels errors