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La La brechabrecha de la de la efectividadefectividad
Vicente OrtúnDonosti, 28 Julio 2006
La La GestiónGestión SanitariaSanitaria
Gestión
Clínica
Gestión de
centros
sanitarios
Política
sanitaria
MACRO MESO MICRO
2
Constataciones de partidaConstataciones de partida
1) La misma Gestión Clínica2) Se gestiona lo que se mide3) Objetivo gestión clínica y sanitaria: reducir
la brecha entre efectividad y eficacia4) Reparar las ventanas rotas antes de
implantar ‘tolerancia cero’5) Las organizaciones sanitarias tienen algunas
especificidades
1/ Gestión Clínica: la 1/ Gestión Clínica: la constatación de una constatación de una
evidenciaevidencia• Parte clínica: La historia de los últimos 30 años.
De las VPM a la eficiencia pasando por eficacia, efectividad, adecuación, decisión compartida cuando toque
• Parte no clínica: Actuaciones que permitan que los profesionales sanitarios dispongan de la información y la motivación precisa para tomar decisiones clínicas coste-efectivas
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2/ Se consigue lo que se paga2/ Se consigue lo que se paga
• De cobrar por ser a cobrar por hacer (en general...no SUH p.e.)
• De cobrar por hacer a cobrar por resultado (HbA1c) La bici mejor que el stent en cardiopatía isquémica estable y mejor que la metformina en intolerancia a la glucosa
• Hay que evitar el “cuánto peor mejor”
Características relevantes Características relevantes organizaciones sanitariasorganizaciones sanitarias
• Centrismo viene de centro: Lo mejor para un centro no es lo mejor para el resultado en salud (externalidades notorias...calidad sistémica)
• Habrá que ‘desbordar el marco’...de lo clínico a lo sanitario– Wennberg– Shewhart (años treinta en versión IOM: Berwick &
Co.)– Rose (Giuliani)
• Bottom line: cantidad y calidad de vida
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...Características relevantes ...Características relevantes organizaciones sanitariasorganizaciones sanitarias
• Incentivación complicada• Coordinación intensa (diseño A-380)
• Normas clínicas –dentro cultura- mandan • Regla de oro, en trabajo por cuenta
ajena, inaplicable
3/ Reducir la brecha ...3/ Reducir la brecha ...
• ...entre efectividad y eficacia constituye la finalidad de cualquier gestión sanitaria...y clínica– Tuberculosis– Insuficiencia cardíaca– IAM– Ictus isquémico
• ¿Liguillas de NNP?
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IAM68.500
La mortalidad en el infarto de miocardio
Muerte al año
2.600
Enfermedad Coronaria
no conocida
Enfermedad Coronaria
conocida,no IAM previo
Enfermedad Coronaria con IAM previo
Llega vivo al hosp.
41.000
Muerte
27.500
Viven al mes
30.800
Muerte 28 días
10.200
Viven al año
28.200
IAM: Infarto agudo de miocardio. Fuente: basado en Marrugat J et al, Rev Esp Cardiol 2002
IAM68.500
Intervenciones para reducir la mortalidad y la carga de enfermedad en el IAM.
Muerte al año
2.600
Enfermedad Coronaria
no conocida
Enfermedad Coronaria
conocida,no IAM previo
Enfermedad Coronaria con IAM previo
Llega vivo al hosp.
41.000
Muerte
27.500
Viven al mes
30.800
Muerte 28 días
10.200
Viven al año
28.200
Fuente: S Peiró. La gestión de enfermedades y los indicadores de actividad, mimeografiado
Prevencion primaria
Sistemas emergencias
AAS/trombolisis
Tratamiento. hospitalario
Revascu-larización
Trombolisis
Beta-bloqs.,IECAs, AAS, etc
Diag. tempranoMonitorización
Tratamiento ambulatorio
Prev. 2ª/3ª
Rehab. cardiaca
Estilos vida
Medicación
RCP
Recon. síntomas
Transporte rápido
Ejercicio
Alimentación cardiosaludable
Reduccióntabaquismo
Prevencion secundaria
Control HTA, Diabetes,
Hiperlipemia, sobrepeso
Antiagreg., Betabloq., etc
Prevención TerciariaMedicación
Prev. 1ª/2ª
Revasculariz.
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VPMVPM• Incidencia factores riesgo: tabaquismo, HTA,
IMC, diabetes...• Incidencia ictus, fatalidad (España bien, DK, SWE,
SWI y Japón mejor), institucionalización..• Pruebas diagnósticas: TACs & RMI• Tratamientos: r-TPA, EC• Oferta: unidades de ictus, neurólogos en
ictus... ...de importancia primordial. P Barreiro. Med Clin 2004;
112(14): 537-538
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Desenlaces atención ictusDesenlaces atención ictus• Reducción del riesgo de ictus
– Primeros episodios (P)– Episodios recurrentes (PARC)
• Reducción de la mortalidad por ictus (PAC)• Reducción de las complicaciones del ictus
(ARC)• Recuperación funcional tras el ictus (ARC)
Prevención/Agudos/Rehabilitación/Crónicos
Reducción riesgo ictusReducción riesgo ictus
• Prevención primaria (tabaquismo), secundaria (HTA), terciaria (aspirina en no hemorrágicos)...
....con sus correspondientes indicadores de desenlace o resultados (outcome)
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Reducción mortalidad ictusReducción mortalidad ictus
• Atención efectiva y adecuada
...con sus correspondientes tasas de mortalidad (hospital, comunidad, unidades de ictus) ajustadas por las variables no controlables
Reducción complicaciones ictusReducción complicaciones ictus
• Evitar reingresos hospitalarios no planificados
• Evitar úlceras por decúbito
...con sus correspondientes indicadores de reingresos urgentes, ulceraciones...
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Recuperación funcionalRecuperación funcional
• Rehabilitación
...y sus correspondientes indicadores de actividades de vida cotidiana, retorno a la acomodación previa al ingreso....
Alvarez-Sabín et al. Med Clin 2004; 122(14): 528-531
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Disminución hospitalizaciones inadecuadas (al completar procesodiagnóstico e indicar tto en Urgencias) CON reducción de la readmisión hospitalaria temprana.
No todos los tipus de ictus se benefician por igual (algunospueden no ser coste-efectivos)
Reducción brecha efectividad-eficacia con UI y neurólogos
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4/ Reparar las ventanas 4/ Reparar las ventanas rotasrotas
• Detenciones o delitos• Policía u otros medios (como la legalización del
aborto, ver S Levitt)
• Coherencia en el diseño• Repintar vagones• Tolerancia nula
5/ Características 5/ Características relevantes organizaciones relevantes organizaciones
sanitariassanitarias• Centrismo viene de centro: Lo mejor para un
centro no es lo mejor para el resultado en salud (externalidades notorias...calidad sistémica)
• Habrá que ‘desbordar el marco’...de lo clínico a lo sanitario– Wennberg– Shewhart– Rose
• Bottom line: cantidad y calidad de vida
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...características relevantes ...características relevantes de las organizaciones de las organizaciones
sanitariassanitarias• Incentivación complicada: ni funcionarios ni $
desbocados– ...multi-tarea como aspecto
• Coordinación intensa • Normas clínicas –dentro de la cultura- mandan• Regla de oro, en trabajo por cuenta ajena,
inaplicable
Las normas clínicasLas normas clínicas
• Comportamientos que la profesión estima aceptables con su correspondiente mecanismo de sanciones (prestigio, eponimia, ostracismo…) propio de los diferentes sistemas reguladores (auto -personal, colegas- y hetero)
• Valores y percepciones compartidas sobre el significado de la profesionalidad
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Entorno institucionalEntorno institucional
• Regulación estatal• Reglas del mercado• Normas profesionales clínicas• Cultura poblacional
...y “plaza fija para toda la ...y “plaza fija para toda la vida”vida”
• “Inicuo igualitarismo salarial”• “Proterva relación laboral”• “Las mayores oposiciones de la historia” (27 Oct
2002)• “Condena...regalo envenado”• “...en pequeños círculos de cuchicheo...se
reconoce descontento y vergüenza...”• “Dar la espalda al camino correcto: coger el
toro por los cuernos...”– JL Puerta, J Rodés. Una plaza fija para toda la
vida. Med Clin 2003; 120: 138-140.
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GestiónGestión
• Coordinar y motivar a las personas de una organización hacia la consecución de los objetivos de ésta.
MotivaciónMotivación
• Motivación extrínseca: consecuencias que espera conseguir (salario)
• Motivación intrínseca: consecuencias en el propio individuo (satisfacción con una buena labor)
• Motivación trascendente: consecuencias en otros (ayudar a un colega)
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Incentivos en tres nivelesIncentivos en tres niveles
1. Reglas sociales de juego: afectadas por industria farmacéutica, regulación, ‘normas clínicas’...
2. Formas organizativas: cuenta ajena, cuenta propia
3. Incentivos: individuales/de grupo, promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero...
Alternativas articulación Alternativas articulación entre niveles asistencialesentre niveles asistenciales
Profesionalismo voluntaristaContratos de cooperación entre niveles,
alianzas estratégicas, y proyectos conjuntos
Integración
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Profesionalismo Profesionalismo voluntaristavoluntarista
• No será siempre replicable y parte de que:• ... no habrá buena Medicina sin continuidad y
eficiencia en la atención sanitaria, sin objetivos comunes, sin conocimiento mutuoentre niveles asistenciales y sin el establecimiento conjunto de pautas de actuación ⇒
...aumentar conocimiento ...aumentar conocimiento mutuo entre niveles mutuo entre niveles
• Favorecer estancias y rotaciones de los médicos de AP con los especialistas a los que derivan sus pacientes
• Propiciar visitas periódicas de los especialistas a los centros de salud
• Dar a conocer las carteras de servicios respectivas
• Exigir identificación de los profesionales en el proceso de interconsulta
• Formalizar la consulta telefónica
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...establecer pautas de ...establecer pautas de actuación conjuntaactuación conjunta
• Elaboración de protocolos y/o guías de práctica clínica
• Favorecer el seguimiento conjunto de los pacientes hospitalizados
• Remitir el informe de alta hospitalaria directamente a los médicos de AP
• Favorecer la remisión del paciente a las consultas de AE con las pruebas diagnósticas ya realizadas
• Fomentar proyectos de investigación conjuntos
...establecer objetivos ...establecer objetivos comunescomunes
• Acuerdos de colaboración interniveles• Incorporación de los objetivos específicos de
colaboración interniveles a los centros respectivos
Gallo P. Atención primaria y atención especializada: condenadas a entenderse. En J Expósito (ed): El trabajo de gestión desde una Dirección Médica. Granada: Hospital Universitario Virgen de las Nieves, 2002, pág. 159.
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Contratos de cooperaciónContratos de cooperación
• Contrato (integración virtual)• Alianza estratégica: Dos o más
organizaciones acuerdan compartir información o recursos productivos
• Proyectos conjuntos: Dos o más organizaciones poseen conjuntamente una nueva organización independiente
IntegraciónIntegración
• Integración de todos los niveles asistenciales en una organización sanitaria dando lugar a una red coordinada de servicios que proporcionan longitudinalidadasistencial a una población determinada sobre cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero
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¿Integrar es mejor que...?¿Integrar es mejor que...?
• ¿Prevenir es mejor que curar?• Considerar costes producción y costes de
transacción (culturas profesionales influyen)
• Evidencia diversa (mucho EEUU) con calidad variable y validez externa limitada
• La cuestión se vuelve fina: ¿qué subgrupos de población pueden beneficiarse de una integración?
• Bernabei R. BMJ 1998
Palancas fomento Palancas fomento articulaciónarticulación
1. Evolución práctica clínica hacia programas de gestión de enfermedades
2. Orientación hacia la A.P.3. Financiación capitativa
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1. Programas de gestión de 1. Programas de gestión de enfermedades enfermedades (crónicas sobre todo)(crónicas sobre todo)
• PGE: Actuación, de base poblacional, sobre todas las fases de la historia de la enfermedad, que requiere:– Generalizar sistemas de apoyo a la decisión clínica
computerizados y mejora sistemas de información– Capacitación de pacientes para manejar sus
problemas de salud– Nuevas modalidades de atención: planificar el alta,
ejercicio físico domiciliario, utilización de recursos comunitarios, atención telefónica, generalización consulta enfermería..
• Experiencias en Barcelona, resultados en línea con...
00,20,40,60,8
11,21,41,6
Rich, 1
993
Rich, 1
995
Cline,
1998
Stewar
t, 199
8
Ekman, 1
998
Serxner,
1999
Jaar
sma,
1999
Stewar
t, 199
9
Naylor
,, 199
9
Blue, 20
01
TOTAL
Rie
sgo
rela
tivo
Efecto PGE s/ hospitalizaciones no programadas en ancianos con ICFuente: Fdo Rguez Artalejo 2003
25
2. Orientación hacia la 2. Orientación hacia la A.PA.P..
• Capacidad resolutiva, la evidencia de mayor calidad (aunque no quepan dobles ciegos)
• Aspectos parciales: satisfacción, costes, hospitalizaciones evitables,
• Comparaciones entre países
Capacidad resolutivaCapacidad resolutiva
• A favor: dolor de espalda (Carey, NEJM 1995; 333:913)
• …o en contra: IAM (Mark, NEJM 1994; 331:1130)
• Siempre costosa de establecer y de limitada validez externa
• Sin conocimiento de capacidad resolutiva: atención a aspectos parciales (satisfacción, adecuación, costes....) o comparaciones internacionales (Feachem BMJ 2002)
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Importante reconocer:Importante reconocer:
• Variables concretas explicativas de un mejor funcionamiento de la A.P.
• Incluso el papel de filtro -evidencia a favor- ha de contemplarse como instrumento no como finalidad (editorial de Lawrence, NEJM 2001; 345: 1342, sobre artículo de Ferris et al ‘Leaving gatekeeping behind’)
• Las variables explicativas del mejor funcionamiento del sistema sanitario
• Que la ‘longitudinalidad’ con las personas (la mitad de la población tendrá una o más enfermedades crónicas), la ‘continuidad’ en los episodios, la ‘visión global del paciente’, la ‘calidad sistémica’, llevan a huir del gremialismo corporativo para centrarse en la articulación entre niveles asistenciales
……y aún más importante y aún más importante reconocerreconocer
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Orientación hacia Orientación hacia A.PA.P. . implicaimplica
• Planificación (composición oferta)• Regulación que permita la gestión de
la utilización • Cierto poder para la A.P.
– Una articulación entre niveles liderada por los hospitales: lógica de la realpolitikpero no siempre conveniente
• Que profesionales A.P. Lo merezcan
Reivindicación de la Reivindicación de la planificaciónplanificación
• Lectura equivocada de 1989• …particularmente del tamaño y
composición de la oferta de profesionales
• Control de oferta (Boston/NewHaven), la influencia social legítima sobre la GC
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1
1
3
3 ME
MF
Punto óptimo
Punto de partida1
1
3
3 ME
MF
Punto óptimo
Punto de partida
Isocoste
Isocuanta
PlanificaciónPlanificación oferta oferta médicosmédicos de de familiafamilia y y
médicosmédicos especialistasespecialistas
3. Financiación 3. Financiación capitativacapitativa
• Longitudinalidad asistencial por razones clínicas y económicas
• Y la decisión de qué se presupuesta o qué se compra como palanca fundamental para estimular la integración
• …incluso con un futuro seguro de dependencia
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Presupuesto o contrato dePresupuesto o contrato de
• Servicios sanitarios– Competencia entre niveles asistenciales– Duplicación, inadecuación, iatrogenia– Diferenciación de producto
• Atención a un individuo y a una población– Estímulo a la longitudinalidad…
Compra con financiación Compra con financiación capitativacapitativa
• Estimula longitudinalidad de la atención a las personas (y continuidad en episodios)
• Propicia la articulación vertical– En cualquiera de sus tres modalidades– Liderada por el hospital, la A.P. u otros agentes
• Fomenta la actuación en el nivel asistencial con mayor capacidad resolutiva
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Financiación Financiación capitativacapitativa: : ajuste de riesgosajuste de riesgos
• Con ‘ajuste de riesgos’ para obtener un estimador insesgado de cual sería el gasto sanitario esperado de un individuo durante un período de tiempo determinado si se diera una respuesta promedio a su necesidad sanitaria
• V Ortún y G López Casasnovas. Financiación capitativa, articulación entre niveles asistenciales y descentralización de las organizaciones sanitarias. Madrid: Fundación BBVA. Documentos de Trabajo 3. Madrid: Fundación BBVA, 2002
Financiación Financiación capitativacapitativa
• Prospectiva (transferencia de riesgos al proveedor)
• Independiente de la oferta: la utilización sanitaria no constituye un indicador de necesidad
• Mucho mejor con base geográfica
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Función social de la propiedadFunción social de la propiedad
• Asignación de derechos de propiedad de manera que sea individualmente atractivo emprender actividades socialmente productivas (conjetura Coase)
Función social beneficiosFunción social beneficios
• Premiar eficiencia• Estimular innovación• Compensar el riesgo
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Fallos del EstadoFallos del Estado
La elección colectiva, a través del Estado, también tiene sus fallos (incluso en las mejores circunstancias de honradez y efectividad): a/ Problemas inherentes a la democracia directab/ Problemas inherentes al gobierno representativoc/ Problemas de la provisión públicad/ Problemas de la descentralización (bajan costos
de influencia y se precisa mayor coordinación)
a/ Problemas democracia a/ Problemas democracia directadirecta
• La paradoja del voto. Condorcet... Teorema de la imposibilidad de Arrow (1951): No existe forma justa de ordenar tres o más alternativas que satisfaga a la vez: transitividad, consistencia, que no salga alternativa segunda a la preferida unánimemente y ausencia de dictador que imponga preferencias
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a/ Problemas democracia a/ Problemas democracia directadirecta
• Intensidad de preferencias: No reflejada en votaciones (si en mercado)…mayorías pueden escoger opciones que no cumplan los criterios de compensación de Kaldor-Hicks
• Agrupación de alternativas: Cada candidato tiene posiciones en n temas…y puede ganar sin que ello implique que la política irepresente un mandato popular
b/ Problemas inherentes al b/ Problemas inherentes al gobierno representativogobierno representativo
• Parlamentarios, ministros, jueces…tienen sus propios intereses. Peligro de internalidades: definir como colectivos los intereses particulares.
• Problema del aprovechado: El control sobre políticos i funcionarios (un bien público) tenderá a efectuarse a través de grupos de intereses concentrados… con preferencias muy intensas (económicas, ideológicas…). Búsqueda de rentas; grupos de interés.
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b/ Problemas inherentes al b/ Problemas inherentes al gobierno representativogobierno representativo
• Cortoplacismo en las decisiones• Política económica dependiente de
ciclos electorales• Horizonte temporal limitado• Agenda de actuación condicionada por
los medios de comunicación• ‘Logrolling’
c/ Problemas de la provisión c/ Problemas de la provisión públicapública
• Dificultad para medir el producto (intermedio y final) en ausencia de mercado
• Efectos de una competencia limitada en la eficiencia (estática y dinámica)
• Inflexibilidad y ambigüedad (en ocasiones) de la producción pública
• Multiplicidad de objetivos…y de jueces (todos los ciudadanos y ninguno si reina la opacidad)
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El Estado como El Estado como organización…organización…
......presenta rasgos que, articulados mediante diseños organizativos adecuados, pueden ser explotados por la sociedad para conseguir ganancias de eficiencia inalcanzables de otra forma
Un sistema de instituciones Un sistema de instituciones públicas…públicas…
......eficientes es un activo para la naciónLa calidad de las instituciones, positivamente
relacionada con el desarrollo puede aproximarse a través de índices como:
Transparency InternationalInternational Country Risk GuideBusiness Environmental Risk Intelligence
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Gestión Pública: Naturaleza Gestión Pública: Naturaleza y condicionantesy condicionantes
Naturaleza: Pertenencia obligatoria y poderes de coacción ejecutables sin aquiescencia individual
Condicionantes: Fallos del Estado: los problemas de provisión pública
Gestión PúblicaGestión Pública
Obligada a un comportamiento fiduciario con limitaciones
1/ convenientes2/ mitigables con investigación3/ mitigables por la acción
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Reformas Gestión Pública Reformas Gestión Pública para:para:
• Elevar productividad y eficiencia• Aumentar flexibilidad y capacidad de
adaptación a las demandas ciudadanas• Mejorar el control del gasto público• Modernizar relaciones de control y
rendición de cuentas dentro de la jerarquía estatal
Reformas Gestión Pública Reformas Gestión Pública apoyadas en 3 pilares:apoyadas en 3 pilares:
• Técnico: Introducción de mecanismos de quasi-competencia y mercado (MQM) y privatizaciones
• Cultural: Generalización MQM, incorporación ‘gerencialismo’
• Político: Reforma procedimientos presupostarios, independencia de poderes, más opinión y participación ciudadana…
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MQMMQM
OCDE los define como aquellos instrumentos de gestión o diseño organizativo públicos en los que está presente al menos una característica significativa de los mercados: competencia, precios, toma de decisiones descentralizada, incentivos...
MQM preciosMQM precios
Sin obligatoriedad legal de consumoCon cierta elasticidad precioAfectando a servicios con ratios coste-
efectividad particularmente bajosGarantizando el accesoSin costes elevados de recaudaciónSin posibilidad de substitución
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……MQM preciosMQM precios
• Ofrecen un mecanismo de salida que dificulta la aparición de ofertas irrelevantes
• Rompe la microseparación entre beneficiarios y financiadores
• Coste políti0c según senda de cada país
MQM valesMQM vales
• Transferencias de suma limitada –aunque con frecuencia suplementables con aportaciones del beneficiario- que sólo pueden hacerse efectivas al adquirir bienes o servicios específicos, la oferta de los cuales es susceptible de ajustarse -en cantidad o en calidad- a las demandas ciudadanas
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……MQM vales exigeMQM vales exige
• Información simétrica• Competencia entre productores• Vencer desigualdades en acceso a la
información• Limitar discrecionalidad en admisiones
(selección de riesgos vs. cohesión social)• Que vales no provoquen precios más
elevados en los servicios administrados
MQM Incentivos MonetariosMQM Incentivos Monetarios
• Intensidad de los incentivos, β• Torneos• ‘Yardstick competition’ (competencia
por comparación)
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MQM Mercado de derechosMQM Mercado de derechos
Creación de mercados de derechos (permisos, cuotas) para gestionar el uso de recursos de propiedad común
Rompe el círculo regulación/incumplimiento (hecha la ley, hecha la trampa
MQM MQM externalizaciónexternalizaciónMás ‘mercado’ que MQMDesintegración de una o varias actividades
del proceso productivo público (incluida la provisión de infraestructuras) que pasan a realizarse en el sector privado, total o parcialmente, bajo diferentes modalidades de contratación: contratos de obras,suministros y asistencia técnica, concesión, concierto, arrendamiento, sociedad mixta, franquicia...
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MQM Mercados Internos MQM Mercados Internos (Competencia Pública)(Competencia Pública)
Con activos muy específicos, sector privado que no ofrece alternativas, restricciones políticas, preferencias sociales intensas pro-público...
La competencia pública emula las condiciones de mercado en servicios producidos por el sector público
MQM Competencia simuladaMQM Competencia simulada
Productores públicos y privados compiten entre sí por fondos limitados: Mezcla de competencia pública y externalización.
Grandes problemas: Eliminar incentivos a la selección de riesgos, ajustar por servidumbres públicas y someter todos los agentes al mismo conjunto de restricciones gestoras
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Apropiaciónprivada del excedente
Derechos residuales de decisión
Dominioprivadopuro
Franquiciasconcesiones
Privadassin finlucrativo
Dominiopúblicopuro
Privados Públicos
Sí
No
Formas Formas organizativasorganizativas
1/ 1/ GerencialismoGerencialismo
• Opuesto a burocratización• Razón de ser de las burocracias• Cambios en las tecnologías• Conveniencia descentralización• Difícil equilibrio trípode organizativo• Señas identidad gerencialismo
– Desagregación manejable– Medidas explícitas
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Límites al Límites al gerencialismogerencialismo• Falta entorno contractual con ‘amenazas’ y
‘premios’ creíbles• Equilibrio desviación de poder/eficiencia
en nuevas formas org por ensayo y error• Dificultad de desagregar el sector público
en unidades manejables• Dificultad de la medida de la actuación
(rendimiento, producto, ‘outcome’…)
Medida de la actuaciónMedida de la actuación
• Intensidad incentivos depende de…• Medida de la actuación
– Soluciones vía investigación– Soluciones gestoras (ojo con la
Alexitimia)– Otros límites descentralización
relacionados con la dificultad de medir la actuación
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2/ SFL2/ SFL--InconvenientesInconvenientes--
• Desaparece el premio a la innovación, al riesgo y a la eficiencia (cuando los beneficios lo sean)
• Escaqueo gerencial• Menor disciplina mercado• ¿Artefacto fiscal?• Mayor poder para los profesionales,
¿inconveniente?
SFL:VentajasSFL:Ventajas
• Señal de confianza para usuarios desinformados
• Menor necesidad de supervisión (a mayor reputación)
• No subida de precios como respuesta a los excesos de demanda
• Diferenciación producto para atender la heterogeneidad
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3/ Cuenta propia3/ Cuenta propia--IndicacionesIndicaciones--
• Economías escala secundarias• Control mutuo (no especializado)• Que el capital humano, y no el físico, sufra
el mayor riesgo• Discrecionalidades profesional y gestora se
reconcilian• Satisfacción derivada del control sobre el
propio trabajo, selección de compañeros, métodos de trabajo...
Cuenta propia: PrecaucionesCuenta propia: Precauciones
• Selección de riesgos• Enfermedades catastróficas• Equidad• Costos de transacción• Densidad poblacional suficiente• Evitar que la motivación de lucro
cortocircuite las consideraciones clínicas
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Alguna conclusión provisionalAlguna conclusión provisional
• 1ª. Grado de competencia en un mercado más importante que las formas organizativas
• 2ª. Más allá de los incentivos débiles (OP, ONL, prof...) dosis de OL por ensayo y error
• 3ª. Estado ha de orientar oferta hacia servicios de efectividad probada (ojo al entusiasmo por el usuario)
• 4ª. ONL i OP no pueden seguir con alpargatas. Necesitan escala, imagen, presencia amplia y articulación asistencial (integraciones virtuales y alianzas estratégicas)
CompetenciaCompetencia
• Aunque solo sea por comparación... llevará a eficiencias similares entre OP, OL i ONL siempre que:– No se garantice la inmortalidad– Se proporcione cierta capacidad de
elección (derivaciones p.e.)– Fondos se asignen en consonancia con la
eficiencia mostrada
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Tanto la excelencia como la Tanto la excelencia como la mediocridadmediocridad
• ...se contagian. Mala calidad OP puede provocar la deserción de las clases medias-altas y un Estado de Bienestar para pobres... con pérdida de universalidad y arraigo social
Incentivos en tres nivelesIncentivos en tres niveles
1. Reglas sociales de juego: afectadas por industria farmacéutica, regulación, ‘normas clínicas’...
2. Formas organizativas: cuenta ajena, cuenta propia
3. Incentivos: individuales/de grupo, promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero...
49
Incentivos: pruebas Incentivos: pruebas científicascientíficas
• Pruebas científicas– Shaw y Romains / Cochrane / Romanow– Potente pecunio (japoneses)– Mallorca– Capitativo+acto+sueldo
Futuro en IncentivosFuturo en Incentivos
• Las ‘hemoglobinas glicosiladas’• La medida del producto ‘intermedio’
ajustando por lo que el evaluado no controla– Evitando tanto la parálisis por el análisis
como la Alexitimia (Yourcenar/VO) • La competencia por comparación: No
implica mercado
50
……FuturoFuturo en en incentivosincentivos
• Add 5 percent to Medicare/Medicaid payments via a Quality-improvement fund
– Assign points for meeting quality standards and take away points for missing them, with funds awarded based on annual points.
– Measures of quality: Process, Outcomes, Satisfaction• Lower patient cost sharing for effective care.• Mandate/provide financing for all hospitals to major
quality standards• Commit to improvement in HEDIS standards• Commitment to measurement and data dissemination.
...futuro Incentivos...futuro Incentivos
Reconciliar la ‘silla’ (de
Marañón) y el taburete de tres patas
organizativo
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Condicionantes innovacionesCondicionantes innovaciones• Statu quo y MCM incompatibles• Mayor flexibilidad sin mayor
control...pactos perversos• ¿Restricción administrativa o política?• ¿Qué ganan los políticos si ceden
derechos de control?• Manejo actividades influencia• Juegos de suma cero• Dependencia de senda
PronósticoPronóstico
• Producción más flexible y basada en el conocimiento: Se precisa mayor descentralización responsable (binomio libertad/responsabilidad)
• Vías clínicas marcharán relativamente solas (encajan bien en ‘normas clínicas’)
• Vías no clínicas difíciles como la Sanidad
52
DecisionesDecisiones diagnósticasdiagnósticas y y terapeúticasterapeúticas
– Idealmente:• Orientadas a preferencias usuarios• Basadas en conocimiento científico• Con el coste de oportunidad interiorizado
– Gestión Clínica ‘constatada’• Con unas vías clínicas que ‘marchan’• ...y unas ‘no clínicas’ que van a tientas
Presentación basada en:
V Ortún, ed
Gestión Clínica y Sanitaria. De la prácticadiaria a la academia, ida y vuelta.
Barcelona: Masson, 2003