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Karina Corvalán VelásquezMATRONA
Valdivia, Septiembre 2009
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En las últimas décadas surgió fuertemente la necesidad de humanizar la atención de salud,situación que impulsó el cambio de enfoque con que se enfrenta el proceso de salud-enfermedad, pasando del enfoque biomédico presente en el modelo Tradicional deAtención de Salud, a un enfoque biopsicosocial con énfasis en la familia y comunidadpropuesto por el modelo de Atención Integral de Salud.
Trabajo en EQUIPO
Esta cambio implica la necesidad de equipos de salud multidisciplinarios que posean capacidad de liderazgo horizontal.
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El embarazo aún siendo un proceso fisiológico, es una situación de mayor vulnerabilidad biológica, psicológica y social para la mujer.
Alta demanda fisiológica
Adaptación
(+) (-)
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Característica o cualidad de una persona que eleva la probabilidad de dañar la salud
Factor de Riesgo
Características personales o elementos delambiente, o la percepción que se tiene sobreellos, capaces de disminuir los efectosnegativos que el proceso de estrés puedetener sobre la salud y el bienestar.
Factor Protector
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Mujer en Gestación Situaciones de Riesgo Dimensiones
Determinantes Biológicos
Edad: Adolescente – mayor de 40 añosBaja talla maternaEstados Nutricionales AlteradosMala Historia Obstétrica o con antec. de riesgoPatologías o Condiciones pre-gestacionalesPatologías o Condiciones Obstétricas
Actividad físicaAlimentación
Determinantes Psicológicos
Embarazo no planificadoIngreso a CPN después de las 20 sem. (tardío)Consumo perjudicial alcohol/drogasEventos de vida estresantes o traumáticos los últimos 6 meses.Antecedentes cuadros depresivos
ResilienciaAutoeficaciaOptimismo Autocuidado
Determinantes Socio-culturales
Violencia parejaAbuso sexualBaja escolaridadMujer sostenedora: económica y afectiva (ej: Soltera sin pareja jefa de hogar)PobrezaAislamiento social - Marginación social
Redes socialesValores y creencias positivasrelativas al embarazoCapital social
Determinantes Ambientales
Entorno alcohol / drogasMala calidad viviendaTóxicos / Higiene ambientalCondiciones laborales inseguras
Ambiente comunitario (áreas verdes, acceso a lugares de recreación)Servicios y suministros básicos
PROMOCIÓNPREVENCIÓN YTRATAMIENTO
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En las adolescentes<15 años, la mortalidad neonatal e infantil fueronsignificativamente más altas que en las mujeres entre 20-34 años
En las adolescentes entre 15-19 años, la mortalidad neonatal e infantil fueronsignificativamente más altas que las del grupo 20-34 años
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Fuente: Diagnóstico epidemiológico de la Red, 2005
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Principales complicaciones
hipertensión arterial, eclampsia, anemia y distocia por desproporción céfalo-pelviana
psico-sociales
Deserción escolar
disminuye las oportunidades trabajo mejor remuneración
Aislamiento
Consecuencias embarazo no planeada o no deseada.
Biológicas
(mayor mortalidad infantil)
RN bajo peso
Problemas en el desarrollo psicomotor, emocional y social
En comparación con las adolescentes que están en los 20 años, las de:15 a 19 años doble probabilidades de morir en el parto.≤ 14 años probabilidad es cinco veces mayor .
(UNICEF, 2000)
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ComplicacionesEmbarazos adolescentes
Embarazos adultos
Anemia 49.36% 43.67%
Infección Tracto Urinario 13.29 - 23.2% 6.96%
Retardo Crecimiento Intrauterino* 12.02% 5.69%
Parto prematuro 8.3 - 8.86% 2.8 - 4.43%
Recién Nacido de bajo peso 6.32 – 6.9% 3.16 -10.1%
Complicaciones en el parto (hemorragia, Desgarros cervicales)
10.75 - 15.7% 5.69 - 5.7%
Parto Instrumental 4.9 – 8.22% 2.1 - 10.12%
Tabla . Comparación de complicaciones somáticas en embarazo
de la adolescente y de adulta.
*Diferencia estadísticamente significativa
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Las mejores expectativas para la mujer hacen que la reproducción se desplace a
edades maternas mayores
En Chile, pese al significativo descenso de la Natalidad, los nacimientos en mujeres de 40 y más han aumentado.
(DONOSO y VILLARROEL, 2003)
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(DONOSO y VILLARROEL, 2003)
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Fuente: Diagnóstico epidemiológico de la Red, 2005
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Estudio de Bustos y cols. 1986, en que se analizan los resultados de 163 embarazos enusuarias de 40 años o más, comparado con un grupo control, se determinó que lasembarazadas ≥ 40 años presentan:
Mayor incidencia de patología previa a lagestación (24%), diabetes gestacional,miomatosis e hipertensión arterial crónica.
Durante el parto son más frecuentes elsufrimiento fetal agudo y la césarea (41%).
Mayor frecuencia de asfixia neonatal, bajopeso de nacimiento y síndrome de Down(3,6%).
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La Baja talla materna (< 1.50 mt.) es aceptada como un indicador antropométrico de riesgo, la causa radicaría en la relación directa entre talla y diámetros pélvicos
Asociado a complicaciones obstétricas:
Desproporción céfalo-pelvica(DCP)
Trabajo de parto disfuncional
Parto cesárea
La mujer posee generalmente pelvis de tipo genecoide,pero un mujer con baja talla aún teniendo este tipo depelvis, tendrá diámetros pélvicos menores al promedio,situación que dificultará el descenso del feto
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Asociación estadísticamente significativa entre talla baja y parto cesárea (X2=6,9, g.l=1, p<0,05), con una incidencia de 29,8% v/s 8,5%.
Además, las mujeres con menor talla tenían 3,5 veces más probabilidad de experimentar cesárea que las de mayor estatura (RR=3,5, IC= 1,1-11,6).
Estudio realizado en Perú
Tabla . Frecuencia de parto por cesárea en puérperas primíparas según talla materna
Talla Materna (cm)
Vía de Parto
Cesárea Vaginal Total
≤ 146 14 33 47
> 146 4 43 47
Total 18 76 94
X2 = 6,876 P< 0,05
RR= 3,5 IC = 1,1 - 11,7
FUENTE: Ginecol Obstet 2001; 47: 117-120.
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CD – CV debe ser = 1,5 cm.
Aspectos clínicos del DCP:
Conjugada Diagonal < 11,5 cmArco o ángulo subpúbico agudo (< 90º)Diámetro biisquial < 8 cmEspinas isquiáticas prominentesSacro plano
(CEDIP, Guía Perinatal)
Desproporción céfalo-pélvica (DCP)
Conjugada Diagonal: Desde Promontorio a borde inf. Sínfisis púbica (12 cm)Conjugada Vera (verdadera): Desde promontorio al punto más prominente de la cara post sínfisis púbica (10,5 cm)
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Estados Nutricionales Alterados
Aumentan la morbilidad materna-fetal-neonatal
Bajo peso al NacerPrematuridadDefectos congénitos
HTADiabetes Gestacional Obesidad post-parto.
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Servicio
Salud
Pobl.
Contr.
Obesidad SobrepesoPeso
NormalBajo Peso
n Tasa n Tasa n Tasa n Tasa
TOTAL 2332 817 35,2 481 20,7 747 32,2 277 11,9
< 20 años
539 89 16,5 90 16,7 230 42,7 130 24,1
20-34 años
1487 589 39,6 322 21,7 437 29,4 139 9,4
35 y mas 296 139 47,0 69 23,3 80 27,0 8 2,7
Estado nutricional de las embarazadas en control Servicio
Salud Valdivia
Servicio de Salud Valdivia Diciembre, 2003
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Situación de las embarazadas, Chile 2000
MARDONES, 2003
Estado Nutricional %
Bajo Peso 13,90%
Normal 31,38%
Sobrepeso 22,18%
Obesas 32,54%
Total 100%
Minsal 2003
Estado Nutricional Embarazadas (%)
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Mala Historia Obstétrica o con antec. de riesgo
• Aborto habitual o provocado
• Cirugía uterina previa
• Muerte perinatal en gestación anterior.
• Recién nacido con peso inferior a 2500 grs. o igual o mayor a 4000 grs.
• Hipertensión
• Nuliparidad o Multiparidad.
• Lapso Intergenésico (LIG) menor a 2 años.
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• Las mujeres con LIG de menos de 18 meses tienen más factores de riesgo demográficos y obstétricos que las mujeres con LIG de 18 a 59 meses.
• Mujeres con LIG menores de 18 meses tienen probabilidad mayor de :
- niños muy prematuros
- de cuidado inadecuado prenatal.
- deficiencias nutritivas .
- conductas de riesgo:
uso de tabaco, alcohol.
**Nota: LIG = Lapso intergenésico = Intervalo Intergenésico
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Patología o Condiciones Asociadas
Cardiopatías
Neuropatías
Nefropatías.
Endocrinopatías
Hemopatías
Hipertensión Arterial
Epilepsia
Enfermedades Infecciosas
Enfermedades autoinmunes
Ginecopatías
Anemia
Condición de ser Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización
Obstétricas
pre-gestacionales
Anemia (hemoglobina ≤ 11gr/dl según MINSAL u 11gr/dl según NEIRA)
Desviaciones en el crecimiento Fetal: Macrosomía fetal o Restricción del Crecimiento intrauterino (RCIU)
Embarazo múltiple
Diabetes Gestacional
Colestasia Intrahepática del embarazo
Oligoamnios-Polihidramnio
Amenaza o parto pretérmino, y gestación prolongada.
Rotura prematura de Membranas
Pre-eclampsia.
Hemorragias durante la gestación: Aborto o sus síntomas, Placenta previa y Desprendimiento prematuro de placenta Normoincerta (DPPNI)
Óbito Fetal (muerte feto in útero)
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En EEUU, el 44% de los embarazos no planificados se tradujo en nacimientos, el 42% terminó en aborto y el 4% terminaron en abortos espontáneos
200 y 250 mil mujeres abortan al año en Chile, de éstas un 20% serían adolescentes entre 10 y 19 años de edad.
(AVILA et al., 2002)
Maltrato infantil
Depresión post parto
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Ingreso a control prenatal después de las 20 semanas:
Limitaciones de acceso (zonas rurales)
Sensación de seguridad (multíparas)
AdolescentesRelaciones extramaritalesAbuso sexual o violación por parte de familiar, allegado u otro
Miedo/Temor
Asociación entre el inicio
tardío de cuidados
prenatales en primigestas
y violencia de género.
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Sindrome alcoholico fetal (SAF): Rasgos faciales anormales, retardo del crecimiento y problemas de SNC.
Efectos sobre el crecimiento fetal, en la adaptación del recién nacido a la vidaextrauterina con manifestación de síndrome de deprivación o, incluso, en el normaldesarrollo posterior del niño.
Drogas ilícitas
Heroína Afectación en el crecimiento fetal respecto a peso y talla, no tanto en el perímetro craneal.
Cocaína Afectación del crecimiento fetal Y Síndrome de abstinencia
Tabaco
Alcohol
Vasoconstricción uterina Efecto hipóxico
Responsable de un 18% de los casos de bajo pesode nacimiento (< 2.500 g), de un riesgoaumentado de muerte súbita del lactante, y unmayor riesgo de mortalidad perinatal.
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Una mujer con depresión puede tener dificultad al cuidarse durante el embarazo. Esto puede poner en peligro la salud del feto.
La advertencia dice que el tomar este medicamento durante los primeros tres meses de embarazo puede aumentar el riesgo de defectos de nacimiento, en particular los defectos del corazón
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El bienestar socioeconómico y lasatisfacción de las necesidades básicaspermite a las personas enfrentar de mejormanera los eventos vitales, como elembarazo, parto y crianza.
El nivel socioeconómico bajo aumenta la probabilidad de parto prematuro,hipertensión, dislipidemias, obesidad y otros
Según encuesta CASEN 2000, la principal causa de deserción escolar en las mujeres, es la maternidad o embarazo (28,7%). (MOLINA et al, 2004)
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ACCIONES…
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Control preconcepcional
Debe evaluar e informar de los riesgos del estilo de vida, riesgos genéticos , médicos y psicosociales.
Prevención de Infecciones Transmisión sexual.
Pesquiza y tratamiento de enfermedades metabólicas.
Prevención de malformaciones: Ácido Fólico
Asesoramiento genético.
Intervalo Intergestacional.
Nutrición
Hábitos
El fomento de la salud del individuo debe iniciarse en etapas previa a su
gestación.
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MIROAMBIENTE
UTERO-PLACENTA
MACROAMBIENTE MADRE
PARIDAD
LAPSOINTERGENÉSICO
INFORMACIÓN GENÉTICA
HÁBITOS
ENFERMEDADES
MACROAMBIENTE-ECOSISTEMA
NIVEL SOCIOECONÓMICO
ESCOLARIDAD
ACTIVIDADTRABAJO
PROCEDENCIA
CONTOL
PRENATAL
ESTADO CIVIL
EDADTALLA
ESTADO NUTRICIONAL
FACTOR PSICOLÓGICO
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Ingreso a control prenatal posterior a las 20 semanas
Escolaridad igual o menor a sexto básico
Edad igual o menor a 17 años 11 meses
Conflictos con la Maternidad (Rechazo al embarazo)
Insuficiente apoyo social o familiar
Sintomas depresivos
Uso o abuso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas adictivas.)
Violencia de género (Violencia Intrafamiliar o Abuso Sexual)
Otro factor de riesgo que deba ser considerado (Antecedentes de depresión recurrente o de otro diagnósticopsiquiátrico severo, asinamiento)
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Gracias…
Karina Corvalán Velásquez
Matrona