Juan Enrique CIMAS HERNANDOMédico de familia
Centro de Salud de Contrueces – VegaGijón - Asturias
¡sorpresa!
GOLD 2012
• Valorar los síntomas• Valorar el grado de obstrucción al flujo
mediante la espirometría• Valorar el riesgo de exacerbaciones• Valorar la presencia de comorbilidades
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC
Valoración del grado de obstrucción
Riesgo de exacerbaciones
Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año
• Una o ninguna exacerbación: Riesgo
bajo
• Dos o más exacerbaciones: Riesgo
alto
GOLD 2011GOLD 2011
C D
BA
IV
III
II
I
≥ 2
0 - 1
MRC = 2 / CAT = 10
Síntomas
FEV1
(Cat
egor
ias
GO
LD) Exacerbaciones
≥<
Tratamiento según grupos de Tratamiento según grupos de gravedadgravedad
(GOLD 2011)(GOLD 2011)Grupo Primera elección Segunda elección Alternativa
ASABA
oSAMA
(a demanda)
LAMAo
LABAo
SAMA + SABA
Teofilina
BLAMA
oLABA
(pautados)
LAMA + LABATeofilina
SABA y / o SAMA
C CI +LABA o LAMA LAMA + LABA
Teofilina
SABA y / o SAMA
Valorar IPDE4
D CI +LABA o LAMA
CI + LAMA + LABAo
CI + LABA + IPDE4o
LAMA + IPDE4o
CI + LAMAo
LAMA + LABA
Teofilina
SABA y / o SAMA
Carbocisteína
Y… ¡más sorpresas!
Guía Española de la EPOC (GesEPOC)
PASO 1PASO 1
PASO 2PASO 2
PASO 3PASO 3
Diagnóstico de Diagnóstico de EPOCEPOC
Valorar gravedadValorar gravedad
Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo
Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial
Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial
El proceso diagnóstico
Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel
asistencialasistencial
FEVFEV11/FVC postbd < 0,7*/FVC postbd < 0,7*(*valorar (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)
EPOCEPOC
PASO 1PASO 1Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
Sospecha clínicaSospecha clínica
Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 años Tabaquismo*Tabaquismo*(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete) SíntomasSíntomas++ ++
Espirometría + PBDEspirometría + PBD
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico
FEVFEV11:: 33%33% 35%35% 32%32%Disnea:Disnea:IMC:IMC:6MWT:6MWT:
2/42/434 kg/m34 kg/m22
280 m280 m
4/44/418 kg/m18 kg/m22
157 m157 m
1/41/426 kg/m26 kg/m22
410 m410 m
Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: 598-604
FENOTIPOS DE LA EPOCFENOTIPOS DE LA EPOC
Rennard. NEJM. 2004; 350: 965-966
Mirando al paciente…Mirando al paciente…
Síntomas de una variabilidad aumentada al flujo aéreo en pacientes con obstrucción no completamente reversible.Aumento del FEV1 > 15% y 400 ml1.
Pacientes EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años2.
1. Gibson & Simpson.Thorax. 2009; 64: 728-735
2. Hardin, et al. Respir Res. 2011; 12: 127
FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMAFENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA
Criterios mayores:PBD ++ (FEV1 > 15% y > 400 ml).Eosinofilia en esputo.Antecedentes personales de asma.
Criterios menores:PBD + (>12% y > 200 ml) en 2 o más ocasiones.IgE elevada.Antecedentes personales de atopia.
Soler-Cataluña, et al. Arch Bronconeumol. 2012 (in press)
Fenotipo mixto:2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores.
FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMAFENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA
FENOTIPO AGUDIZADORFENOTIPO AGUDIZADOR
Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas
con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir
la existencia de un fenotipo “exacerbador”
Agustí et al Resp Res 2010
Estudio ECLIPSENúmero de exacerbaciones el año previo
Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005
Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidadexacerbaciones graves predice la mortalidad
Sin exacerbaciones1-2 exacerbaciones/año*≥3 exacerbaciones/año*
* Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio
Probabilidad de supervivencia1,0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)
p <0,0002
p = 0,069p <0,0001
0,8
0,6
0,4
0,2
0
PASO 2PASO 2Caracterización del Caracterización del
fenotipofenotipo
EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)(≥ 2 agudizaciones/año)11
< 2 agudizaciones / año< 2 agudizaciones / año(No agudizador)(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica
Fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asmamixto EPOC-asma
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)
PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
Fenotipo mixto
EPOC-asma(± agudizac.)
B
No Sí
1er nivel
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?¿FMEA*?
No
SíFenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
D
Sí
Fenotipo agudizador con
enfisema
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo clínicoFenotipo clínico: identifica el tipo de tratamiento: identifica el tipo de tratamiento
Nivel de gravedadNivel de gravedad: marca la : marca la ““intensidadintensidad”” del tratamento del tratamento
El tratamiento en GesEPOC depende de dos ejesEl tratamiento en GesEPOC depende de dos ejes66
II IIII IIIIII IVIV
BB
CC
DD
AA A1A1
B1B1
C1C1
D1D1
A2A2
B2B2
C2C2
D2D2
A3A3
B3B3
C3C3
D3D3
A4A4
B4B4
C4C4
D3D3
FenotipoFenotipo
Identifica el “tipo de tratamiento”
Nivel de gravedad Nivel de gravedad de GesEPOCde GesEPOC
Identifica la “intensidad del tratamiento”
Puntos clavePuntos clave
Factores pronósticosFactores pronósticosFEV1
Disnea
IMC
Tolerancia ejercicio
Calidad de vida
Edad
Exacerbaciones
Tabaquismo
Actividad física
Comorbilidad
FEV1
Disnea
Exacerbaciones
Calidad de vida (A) (B)
(C) (D)
Síntomas(mMRC o CAT)
mMRC < 2CAT <10
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10
Rie
sgo
H
isto
ria d
e ex
acer
baci
ones
00
11
≥ ≥ 22
Rie
sgo
Cla
sific
ació
n G
OLD
de
la
obst
rucc
ión
al fl
ujo
11
22
33
44
FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
FEV1
Disnea
IMC
Tolerancia ejercicio
Calidad de vida
Edad
Exacerbaciones
Tabaquismo
Actividad física
Comorbilidad
BODE
BODEx
mBODE
DOSE
HADO
ADO
PCI
e-BODE
BODEBODEFEV1
Disnea
IMC
Tolerancia al ejercicio
FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS
BODBODEE
BB
OO
DD
EE
IMC. (kg/mIMC. (kg/m22))
FEVFEV11 (%) (%)
Disnea (MRC)Disnea (MRC)
EjercicioEjercicio
> 21> 21 ≤ ≤ 2121
≥ ≥ 6565 64-5064-50 49-3649-36 ≤ ≤ 3535
0-10-1 22 33 44
≥ ≥ 350350 349-250349-250 249-150249-150
00 11 22 33
- Cuartil 1: Cuartil 1: 0-2 puntos0-2 puntos- Cuartil 2: Cuartil 2: 3-4 puntos3-4 puntos- Cuartil 3: Cuartil 3: 5-6 puntos 5-6 puntos - Cuartil 4:Cuartil 4: ≥ 7 puntos ≥ 7 puntos
0-10 0-10 puntospuntos
≤ ≤ 149149
Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
Índice BODEÍndice BODE
BODBODExEx
BB
OO
DD
ExEx
IMC. (kg/mIMC. (kg/m22))
FEVFEV11 (%) (%)
Disnea (MRC)Disnea (MRC)
Exacerbac. Exacerbac. hospitalariashospitalarias
> 21> 21 ≤ ≤ 2121
≥ ≥ 6565 64-5064-50 49-3649-36 ≤ ≤ 3535
0-10-1 22 33 44
00 1-21-2 ≥ ≥ 33
00 11 22 33
0-9 0-9 puntospuntos
Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9
- Cuartil 1: Cuartil 1: 0-2 puntos0-2 puntos- Cuartil 2: Cuartil 2: 3-4 puntos3-4 puntos- Cuartil 3: Cuartil 3: 5-6 puntos 5-6 puntos - Cuartil 4:Cuartil 4: ≥ 7 puntos ≥ 7 puntos
Índice BODÍndice BODEXEX
BODBODEE
Opción AOpción A
PASO 3
Valorar la gravedadValorar la gravedadmultidimensionalmultidimensional
EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO
Opción BOpción BOpción COpción C
BODBODExExAproximaciónAproximación
orientativaorientativaprovisionalprovisional
Gravedadpronóstica
Gravedadclínica
Valoración complementaria de gravedadValoración complementaria de gravedad(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Es la opción Es la opción PREFERENCIALPREFERENCIALAA
BODBODEE
IILeveLeve
Niveles de Niveles de gravedadgravedad
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
Activ.físicaActiv.física
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad
Opción AOpción A
PASO 3
EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO
BODBODExEx
0-20-2 3-43-4 ≥ ≥ 55
BODBODEE
1.er nivel
IILeveLeve
Niveles de Niveles de gravedadgravedad
IIIIModeradaModerada
IIIIIIGraveGrave
IVIVMuy graveMuy grave
VVFinal de vidaFinal de vida
≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
Activ.físicaActiv.física
Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONALPROVISIONAL
IIII(Moderado)(Moderado)
IIIIII(Grave)(Grave)
IVIV(Muy grave)(Muy grave)
II(Leve)(Leve)
Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)
FEVFEV11 % %
0-10-1
> 50%> 50%
1-21-2 2-32-3 3-43-4
HospitalizacionesHospitalizaciones
Nivel de Nivel de actividad físicaactividad física
AltoAlto(≥ 120 min/día)(≥ 120 min/día)
ModeradoModerado(30-120 min/día)(30-120 min/día)
BajoBajo (< 30 min/día)(< 30 min/día)
< 50%< 50% < 30%< 30%
00 0-10-1 1-21-2 ≥ ≥ 22
Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)
ModeradoModerado(11-20)(11-20)
AltoAlto(21-30)(21-30)
Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)
Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad
Opción COpción C
II
III
IV
I
Sín
tom
as y
/o C
AT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agud
izac
ione
sFenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.II
III
IV
I
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agud
izac
ione
s
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
D
LAMA o LABA
oo Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBCNo IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema obronquitis crónica, no agudizador
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agud
izac
ione
s
Duración
FrecuenciaN.º episodios en periodo determinado
GravedadMagnitud en un determinado momento o durante el tiempo
Duración
GravedadMagnitud en un determinado momento o durante el tiempoVariabilidad
diaria
Tiempo
Sín
tom
as
AGUDIZACIONESAGUDIZACIONES
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.
Empeoramiento (síntomas respiratorios)
Más allá de variaciones diarias
AgudoCambio en la medicación
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓNGRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN
Definición de agudización
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.
Empeoramiento (síntomas respiratorios)
Más allá de variaciones diarias
Agudo
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓNGRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN
Definición de agudización
Neumotórax
Insuf. Card.
Otras
TEP
Neumonía
<4 <4 semsem
Recaída
TiempoTiempo
Sín
tom
asS
ínto
mas
Recurrencia
≥ ≥ 4 4 semanassemanas
≥ ≥ 6 6 semanassemanas
TiempoTiempo
Sín
tom
asS
ínto
mas
Fracaso terapéutico
TiempoTiempoS
ínto
mas
Sín
tom
as
Agudización habitual
TiempoTiempo
Sín
tom
asS
ínto
mas
• Nuevos conceptos
AGUDIZACIONES
Criterios de gravedad de la agudización:
- SaO2 inferior al 90% SaO2 :
- Disnea 3 ó 4 (escala mMRC)No Si
- Utilización musculatura accesoria
- Edemas de nueva aparición
Agudizacióngrave
- Cianosis de nueva aparición
000
- Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000
- Comorbilidad significativa grave
No Si
- Comorbilidad cardíaca (no grave)
- ≥ 2 agudizaciones / ultimo año
Agudizaciónmoderada - FEV1<50%
Agudizaciónleve
- No se cumple ningún criterio anteriorSi
- Parada respiratoriaNo Si
- Alteración nivel de consciencia
- Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd /
Agudizaciónmuy grave
Si se cumple al menos 1 criterio
Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los
anteriores
Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los
anteriores
000 000
Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000
ValorarValorargravedad y etiología de la gravedad y etiología de la
exacerbaciónexacerbación
Esputo Esputo purulentopurulento
≥ ≥ 2 criterios 2 criterios AnthonisenAnthonisen
1 criterio 1 criterio AnthonisenAnthonisen
No antibióticoNo antibióticoNo antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico
BD de acción cortaBD de acción corta
Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad
CorticoidesCorticoides
¿Esputo purulento?¿Esputo purulento?
SíSíNoNo
LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave
Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas
MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría
Tratamiento(ambulatorio)
AGUDIZACIONES DE LA EPOC
Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horasRevisión en 72 horas
BD de acción cortaBD de acción corta
Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad
AntibióticoAntibiótico
GesEPOC GOLD 2011Julio (enfisema)No agudizacionesDisnea 4FEV1 34%
LAMA + LABA(+ teofilina)
CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o
LAMA
Marta (BC)> 2 agudizacionesDisnea 2FEV1 48%
LAMA + LABACI
ROFLUMILASTANTIBIOTICOS
CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o
LAMA
Luisa (FMEA)< 1 agudizaciónDisnea 3FEV1 62,9%
CI + LABA LAMA y/o LABA
Comparación del tratamiento según la guía
utilizada