José L. Cuevas Cervera
Neuropediatra1
¿¿variante del TDAH-D o una
entidad nueva??
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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
Becker SP. E. J Abnorm Child Psychol 2014; 42(10): 1-6
INTRODUCCIÓN
• Aumento del interés por el
TCL en los últimos 10 años
(PubMed, PsycINFO, Google
Scholar).
• La mayoría de estudios
parten del estudio del
TDAH.
• Entre 2013 – 2015 gran
cantidad de artículos (>60),
incluyendo revisiones
sistemáticas.
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http://www.apenb.org/apenbweb/
www.bebesymas.com
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
CONTENIDOS
1. Introducción: concepto de TCL.
2. Evolución histórica. Del TDAH al TCL.
3. ¿Diferencias con el TDAH?
4. Herramientas para el diagnóstico.
5. Etiología.
6. Comorbilidades.
7. Estrategias terapéuticas.
INTRODUCCIÓN
• BB. Lahey (1987): término “TEMPO COGNITIVO LENTO” (TCL)“Sluggish cognitive tempo” (SCT)
“Sluggish”: baboso, viscoso, lento
• Manual Médico de Alexander Chricton (1798). Diferencia dos
formas de ser inatento: una de ellas asociada a un arousal bajo
y niveles pobre de energía.
• Otros términos usados:
• Slow cognitive tempo, SCT (Lahey, 1985)
• Attention Deficit Disorder, ADD (Diamond 2005, Adams 2010)
• Primary Disorder of Vigilance, PDV (Barkley 2014)
• Concentration Deficit Disorder, CDD (Barkley 2014)
Barkley RA et al. J Abnorm Child Psychol 2014; 42:117-125 7
Basado en Barkley (1992, 1998, 2011), Carlson y Mann (2002), McBurnett (2001) y Milich (2001)
• Sueña despierto en exceso.
• Dificultad para mantenerse alerta o despierto.
• Se confunde fácilmente.
• Está “en las nubes”, parece tener la mente en otra parte.
• Se queda mirando fijamente.
• Letárgico, más cansado que otros.
• Movimiento lento.
• Velocidad disminuida para realizar sus tareas, no parece comprender o procesar la
información con la rapidez y precisión de los demás.
• Apático, menos comprometidos en actividades.
• Perdido en sus pensamientos.
• No tiene iniciativa para completar el trabajo o su esfuerzo se desvanece rápidamente.
• Bajo rendimiento en test psicológicos pero con una inteligencia normal.
Manifestaciones clínicas del “constructo” TCL
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
INTRODUCCIÓN
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Del TDAH al TCL
• 1902: Descripción TDAH (G. Still)
• 1968: DSM-II: “Reacción hipercinética de la infancia/adolescencia”.
• 1980: DSM-III: Trastorno por Déficit de Atención:
• TDA con hiperactividad
• TDA sin hiperactividad.
• 1987: DSM-III-R: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)
• 1994: DSM-IV: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH):
• TDAH-HI predominio hiperactividad/impulsividad
• TDAH-D predominio déficit de atención
• TDAH-C subtipo combinado.
• 2000: DSM-IV-R: Ídem.
• 2013: DSM-5: Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad.
Capdevilla-Brophy C. Rev Neurol 2006; 42 (1): S127-S134
Tirapu-Ustárroz J. Rev Neurol 2015; 61 (7): 323-331
Reseña histórica del TDAH
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Intentos de separar un sub-tipo “diferente”…
“Controversias” con los subtipos
• Los subtipos no son estables a los largo de los años, los criterios
diagnósticos son idénticos para todas las edades:
• TDAH-C TDAH-D
• ¿TDAH-HI = TDAH-C?
• No existen criterios positivos específicos para el Déficit Atención.
• Casi todos expresados en negativo: NO muestra atención, NO mantiene la
atención, NO escucha, NO sigue instrucciones, NO se organiza, NO le
gustan las tareas, NO es cuidadoso)
• Se propusieron “sueña despierto” y “es lento/somnoliento”
• Estudios epidemiológicos que buscan diferencias entre los subtipos.
T.D.A.H. T.C.L.
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
Del TDAH al TCL
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1.- DÉFICIT ATENCIONAL como síntoma común
2.- Diferencias en el FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
3.- Síntomas EXTERNALIZANTES vs INTERNALIZANTES
1.- DÉFICIT ATENCIONAL como síntoma común
• Problemas en “atención SOSTENIDA”
(entrada/filtración información sensorial)Wlashtedt, 2010
• Menos problemas “atención sostenida”
(problema en la inhibición – distraibilidad)
• Menos errores en tareas escolaresCapdevilla-Brophy, 2014
T.D.A.H. T.C.L.
• Falta de energía o “drive” (semi-despierto )Tirapu-Ustárroz, 2015
• Aparente “exceso de energía”
• Mayor influencia MOTIVACIÓNSkirbekk, 2011
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Del TDAH al TCL
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• Problema “atención selectiva temprana”Huang-Pollock, 2005
• ¿Problema “atención selectiva temprana”?
• Más errores en tareas escolares
2.- Diferencias en el FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
T.C.L.
• Variabilidad en la memoria espacial. (Skirbekk, 2011)
• Dificultades en la atención sostenida. (Wahlsted, 2010)
• Dificultades en la atención selectiva. (Huang-Pollock, 2005)
• Dificultades en el arousal. (Barkley, 1990)
• Dificultades en la memoria de trabajo. (Diamond, 2005)
• Dificultades en la decodificación de información de las señales sociales. (Mikami, 2007)
• Dificultades en la organización y resolución de problemas. (Barkley, 2012)
• Velocidad motora y de procesamiento menor.*
• Dificultades en habilidades matemáticas.*
• Dificultades académicas en general.*
“Los estudios muestran que en el TDAH aparecen más alteraciones de las funciones
ejecutivas que en el TCL, pero se encuentran alteraciones específicas sugestivas de TCL”:
Camprodon E et al, 2013. (modificado)
* No acuerdo entre estudios
Del TDAH al TCL
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3.- Síntomas EXTERNALIZANTES vs INTERNALIZANTES
T.D.A.H. T.C.L.
• TCL altos niveles de:
- Ansiedad y depresión
- Fobia social
- Timidez, retraimiento social
Carlson 2002, Araujo-Jiménez 2012
• Gran sensibilidad al REFUERZO • Mayor sensibilidad al CASTIGOBecker 2013
• Bajo riesgo de trastorno comportamientoBarkley 2012
• Mayor riesgo de trastorno comportamiento
• TDAH, en general:
- Extravertidos, impulsivos.
- Ser el “líder”.
- Se implican en actividades.
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Del TDAH al TCL
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Agresividad, impulsividad, romper las reglas,
búsqueda de nuevas sensaciones, etc
Ansiedad, depresión, retraimiento, inhibición,
quejas somáticas, dificultades sociales, etc
T.D.A.H. T.C.L.
• Los síntomas TCL afectan a unos dominios distintos a los que afecta el TDAH
• Puede afectar 5-6% población, sin diferencias en sexo.
• TDAH y TCL pueden concurrir (hasta 30-59%)• Puede ser co-mórbido con otros trastornos de aprendizaje y otras entidades.
Otros
• D.A.M.P.
• Otros ttnos aprendizaje
• Ansiedad y depresión
• Déficit intelectual
• TEA
• etc
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
Del TDAH al TCL
Barkley, 2013
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Herramientas para el diagnóstico
Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168
Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.
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Herramientas para el diagnóstico
Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168
Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.
Achenbach Child Behavior Cheklist (CBCL 6/18)
- 3 ítems de la escala de problemas de atención
- 1 ítem de la escala retraimiento / depresión
Penny. Escala de 26 SCT 14 ítems
3 dimensiones:
Sueña despierto
Adormilado
Lento
Becker: Escala 9 ítems.
Propone 3 dimensiones
Sueña despierto
Adormilado/lento
Falta iniciativa/motivación
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Herramientas para el diagnóstico
Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168
Bernard MM et al, Revista Psicología Clínica Niños y Adoelscentes 2015; 2 (2): 95-106.
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Camprodon E et al, Rev Psicopat y Psicol Clin 2013; 18 (2): 151-168
Fenollar Cortés J et al, J Atten Disord 2014.
• Consiguen separar el TCL de TDAH-D.
• Existe mayor correlación entre medidas TCL-IN que IN-HI
• Se asocian independientemente a deterioro funcional y neuropsicológico
• Se desarrollan medidas para padres y maestros
Los 5 ítems más usados para definir el TCL han sido:
Es lento/perezoso Está desmotivado
“Daydreamy items” “Sluggish/sleepy items” “Initiativeitems”
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Sueña despierto
Está confundido
Mirada perdida
Herramientas para el diagnóstico
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“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
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ETIOLOGÍA (I)
La etiología del TCL es controvertida, al igual que en el TDAH se postulan múltiples
causas dependientes de aspectos neurobiológicos y genéticos/epigenéticos, aunque con
resultados en investigación menos consistentes que los encontrados para el TDAH
Correlación en estudios con parejas de gemelos:• Contribución genética en las dimensiones IN, HI, TCL
• TCL: correlación genética (+) y ambiental (++)Moruzzi et al, 2014
Exposición prenatal al alcohol:• Puntuaciones más elevadas en TCL en S.A.F.
• Es independiente de la presencia o no de TDAH.
Graham et al, 2013
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Relación con niveles de tirotropina (TSH)• Relación entre niveles de TSH y TCL (no así con TDAH).
• Efectos pequeño en cuanto a magnitud.Becker et al, 2012
Estudios de neuroimagen (fMRI)• Diferencias en patrón de activación cortical entre TDAH-D y TCL.
• SCT: Hipoactividad lóbulo parietal sup izq.
Menos actividad talámica.Fassbender C et al, 2015
Relación con enfermedades (Leucemia)• Supervivientes de LLA presentaron altas puntuaciones TCL.
• Importancia de considerar otros factores (emocionales, sociales).
• Otros estudios con adultos (tumores SNC).Reeves et al, 2012
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ETIOLOGÍA (II)
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COMORBILIDAD (I)
1.- Trastornos por ansiedad y del estado de ánimo Mayor puntuación en escalas de ansiedad:
• Conductas evitativas.
• Empeoramiento de la atención.
Comorbilidad con trastorno depresivo mayor.
• Altos niveles de infelicidad.
Disregulación emocional
TDAH + TCL : mayor comorbilidad psiquiátrica.McConaughty 2009, Gardner 2010
2.- Deterioro de la función social Problemas sociales en adolescentes:
• Retraimiento social (conductas de aislamiento).
• Reducida red de relaciones.
• Poca capacidad de liderazgo.
• Baja popularidad (preferencia social negativa).
Menor riesgo de TND.Marshall 2014, Becker, 2014
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
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5.- Problemas de sueño• Pobre calidad de sueño.
• Aumento de trastornos de sueño (despertares nocturnos, pesadillas).
• EL TCL se relaciona con el “funcionamiento diurno”.Becker, 2014
4.- Otros trastornos de aprendizaje• Relación con TDAH (30-59%).
• Relación con otros trastornos de aprendizaje.
COMORBILIDAD (II)
3.- ¿Deterioro académico y laboral?** No en todos los trabajos se asocia TCL a deterioro académico.
En concreto, se establece relación con:
• Habilidades lectoras y de expresión escrita, habilidades matemáticas.
• Problemas de auto-organización (lentitud).
• Hacer los “deberes” (iniciativa).
¿Mayor dificultad para ocupación laboral?McBurnett 2012, Langberg 2014, Barkley 2014,
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
2.- Intervención farmacológica• Modesta respuesta a metilfenidato, a dosis bajas.
• Posible mejor respuesta a atomoxetina.
• En estudio:
• ¿Uso de ISRSs (fluoxetina, sertralina) como alternativa terapéutica?
• ¿Uso de guanfacina?
1.- Intervención psico-educativa• Fundamental e imprescindible.
• La terapia cognitivo-conductual debería ser efectiva*.
• Trabajar atención – memoria de trabajo – motivación.
• Trabajar habilidades sociales.
• Posible beneficio de actividades grupales
3.- Tratar las comorbilidades
“TEMPO COGNITIVO LENTO”. José L. Cuevas
Saxbe C et al, J Psychiatr Pract 2014; 20(2): 38-49.
Wietecha et al, J Child Adolesc Psychopharmacol 2013; 23: 605-13.
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5 ideas principales…
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Los síntomas TCL son diferentes a los del TDAH.
El TCL puede constituir una entidad independiente.
Síntomas como “soñar despierto”, “estar confundido”, “mirada
perdida”, “lentitud / ser perezoso”, “estar desmotivado” muestran
validez para esta dimensión.
Resulta especialmente importante prestar atención a
COMORBILIDADES (depresión, ansiedad, funcionamiento social)
Es esencial la investigación en
tratamientos diseñados
específicamente para estos niños.
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