IV Congreso
Gestión Clínica
Jesús Millán Núñez-Cortés
MD, PhD, PharmD, FRCP, FACP
Cátedra-Servicio de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Universidad Complutense
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
• Humanidad
• Dulzura
• Serenidad
• Altruismo
• Rigor
• Profundidad
• Inteligencia
• Sapiencia
El médico: un modelo
que combina la inteligencia con el afecto
¿Cómo “está el patio”, con respecto
al médico?
• La sociedad “lo quiere”
• Se le pide que haga las cosas mejor y que
haga mejores cosas
• La administración lo valora escasamente
• Las organizaciones profesionales no le
ofrecen servicios relevantes
• La comunidad científico-académica no
termina de concebir una visión unitaria de
sus misiones
7
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO MÉDICO
• Adquisición del conocimiento
– INVESTIGACIÓN
• Transmisión del conocimiento
– FORMACIÓN
• Aplicación del conocimiento
– ASISTENCIA SANITARIA
ENSEÑANZA-APRENDIZAJE
La Investigación y la Docencia
en el sistema sanitario
– ¿Es una actividad residual?
– ¿Contribuye a su desarrollo?
– ¿Forma parte de su “estrategia”?
INVESTIGACIÓN y DOCENCIA
en el SISTEMA SANITARIO
¿ Qué se hace ?
¿ Quién lo hace ?
¿ Para qué se hace ?
¿ Cómo se hace ?
¿ Cual es el coste de la
Investigación y la Docencia
“dispersa” por el hospital” ?
• 7 %
• 10 %
• 20 %
• 30 %
• Costes directos
• Costes indirectos
• Costes inducidos
• Costes de
oportunidad
¿Qué hemos de hacer para gestionar “esto”
cuando tenemos “tanta” información y tan
dispersa?
• Enseñar a seleccionar la información
• Enseñar a transformarla en
conocimiento
• Enseñar a producir conocimiento
• Enseñar a utilizar el conocimiento
Aprender las
ciencias básicas
Aprender las
ciencias clínicas
Aprender los
procedimientos
médicos y
quirúrgicos
Aprender la
patología del
adulto y
la del niño
Aprender nuestro método de trabajo:
EL ACTO MÉDICO
Historia Clínica
Exploración
Juicio clínico
Tratamiento
Resultado “óptimo” del aprendizaje
en medicina
• El médico como académico y
científico
• El médico como asistencial
• El médico como profesional
Outcomes for graduates General Medical Council. Tomorrow’s doctors. 2009
De
Objetivos de aprendizaje (conocimientos, habilidades, actitudes)
A
Resultados de aprendizaje (qué, cómo, cuándo)
Cambio de paradigma
El proceso formativo en
“estado de obras”
• Se construyen nuevos planes de
formación
– Grado
– Postgrado
– Especialización
– Formación continuada
• La nueva construcción debe dar cabida
a las competencias profesionales
1998
Declaración de La Sorbona
1999
2001
2003 2005
Declaración de Bolonia
Comunicado de Praga
Comunicado de Berlín Comunicado de Bergen
PARADIGMA:
La universidad
“UN BUEN PROFESIONAL”
“Competente”
“Capaz de armonizar sus conocimientos
y sus habilidades con su actitud frente
a los problemas de su profesión”
“Los buenos médicos hacen que la
asistencia de sus pacientes sea su primera
preocupación; son competentes, mantienen
sus conocimientos y habilidades
actualizados, establecen y mantienen
buenas relaciones con sus pacientes y con
sus colegas, son honrados y dignos de
confianza, y actúan con integridad”
General Medical Council
Tomorrows’ Doctors
http://www.gmc-uk.org/education/documents/gmc_td2009.pdf
COMPETENCIAS
• Combinación de
– Conocimientos
– Habilidades
– Actitudes
• Implica una “capacitación” para hacer
algo
COMPETENCIAS CLÍNICAS
Niveles de desarrollo
• ¿Están consideradas?
• ¿Están definidas?
• ¿Son conocidas?
• ¿La programación está acorde con
ellas?
• ¿Los recursos son los adecuados?
• ¿Se han alcanzado?
NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA
DE COMPETENCIAS CLÍNICAS
MAPA DE
COMPETENCIAS
DEFINICIÓN
ADQUISICIÓN EVALUACIÓN
SABERES
• “SABER”.
El mundo de los conocimientos
• “SABER HACER”.
El mundo de las competencias
• “SABER SER”.
El mundo de los valores
CONOCIMIENTOS
HABILIDADES
ACTITUDES
Referentes para la definición de
competencias
• SABER LO QUE TIENE QUE HACER
Respuesta a su responsabilidad frente a sí
mismo, como médico
• SABER CÓMO LO TIENE QUE HACER
Respuesta a su responsabilidad frente al
enfermo, como profesional
• SABER QUIEN LO TIENE QUE HACER
Respuesta a su responsabilidad frente al
sistema sanitario y la sociedad, como
individuo
Definición de Competencias
VENTAJAS:
• Destaca lo importante
• Aceptadas por todos
• Claramente definidas
• Cohesiona el proceso docente
• Identifica responsabilidades
• Permite evaluación objetiva
• Facilita el aprendizaje autónomo
• Obliga a la planificación
NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA
DE COMPETENCIAS CLÍNICAS
MAPA DE
COMPETENCIAS
DEFINICIÓN
ADQUISICIÓN EVALUACIÓN
Entrenamiento PRE-CLÍNICO:
• Teoría
• Conocimiento
• Simulación
• Evaluación conocimientos y habilidades
• Repetición del programa en todo o en parte
Entrenamiento CLÍNICO:
• Estudio específico del procedimiento
• Demostración del procedimiento
• “Descomposición” del procedimiento en elementos
• Comprensión
• Realización de cada parte del procedimiento
• Realización del procedimiento completo
• Evaluación y retroinformación
!! El entrenamiento
es clave ¡¡
Aula Habilidades Medica
Habilidades Clínicas
Aula Habilidades Quirúrgica
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
“El desarrollo de competencia
clínica no se alcanza tanto
cuando se aprende cómo
cuando se aplica”
“Bedside teaching”
Frente a la tiranía de la tecnología para
tratar enfermedades,…
la apoteosis de la medicina osleriana para
tratar enfermos
Modelización de la práctica clínica:
* Enseñanza directa tutor-alumno
* Integración en las actividades clínicas
* Incorporación de tareas con
responsabilidad
* El alumno como protagonista de su
autoaprendizaje
HOSPITAL UNIVERSITARIO Rasgos singulares relacionados con “la cultura”
• Triple misión: asistencia,
docencia e investigación
– Entenderla: percepción y visión
unitaria
– Practicarla: desempeño unitario
– Evaluarla: objetivos
Lancet, 2011; 378: 1984-85
¿Qué opinan los alumnos?
Adquisición de competencias. HGUGM 2005
HABILIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados
Habilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
General 98 87
Cutáneo 87 95 91 76 77 63
Cabeza y cuello 85 58 56
Respiratorio 54 62 80 94 85 38 37 76
Cardiovascular 97 97 85 30 95 88 92 47 22 42 38
Digestivo-
Abdomen
83 35 88 63 21 77 68 84 78 20 64 59
Genital 30 33 15 25 35 25 33 19
Nervioso 57 71 44 44 54 27 57 43 65 66 28 8
Locomotor 13 7 8 6 12 9 10 8 7 5 5 22 20 16
ORL 69 29 8 46
Oftalmología 35 48 24
Psiquiatría 38 43 27 20 22 30 19 23 23 30
Adquisición de competencias. HGUGM 2009
HABILIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados
Habilidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
General 100 97,5
Cutáneo 100 100 100 97,5 97,5 95
Cabeza y cuello 97,5 80 84,5
Respiratorio 68,5 82,5 97,5 97,5 97,5 77,5 72 91,5
Cardiovascular 97,5 100 90 70 95 100 95 76,5 47,5 47,5 47
Digestivo-
Abdomen
91,5 71 97,5 92,5 66,5 90 85 100 90 55,5 75 77
Genital 71,5 83,5 34,5 60 92,5 77 47,5 35,5
Nervioso 86 94,5 86 67,5 97 60 91 90 94 94 74 36,5
Locomotor 68 33,5 36,5 42,5 45 56 62 53 52,5 62 60 62,5 71 66,5
ORL 61,5 35,5 24 68,5
Oftalmología 45 67,5 21
Psiquiatría 77 79,5 57 48,5 50 57 41 56,5 42 48
Adquisición de competencias. HGUGM 2005
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados
Procedimiento 1 2 3 4 5 6 7 8
Cardiovascular 88 2 14
Respiratorio 35 16 2
ORL 14 72 21 4 0 3 2
Oftalmología 40 5
Laboratorio 17 48 52 82 78
Radiología 93 83 58 57
Cirugía general 44 42 39 58 24 47 51 15
Traumatología 3 2 3 2 9 0
Colocación vías y
fármacos
11 3 2 10 14 22 2 3
Psiquiatría 20
Adquisición de competencias. HGUGM 2009
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
Resultados (% de C+D) de la autoevaluación por apartados
Procedimiento 1 2 3 4 5 6 7 8
Cardiovascular 97,5 0 93,5
Respiratorio 41,5 40,5 21
ORL 32 72 48,5 25 3 8 3
Oftalmología 57,5 17
Laboratorio 23 74,5 70 95 95
Radiología 95 92,5 87,5 70
Cirugía general 100 90 90 92,5 37,5 80 90 60
Traumatología 54 59,5 65,5 74,5 75 22
Colocación vías y
fármacos
11 13,5 33 26 40 48,5 11 17
Psiquiatría 52,5
NÚCLEO DE LA ENSEÑANZA
DE COMPETENCIAS CLÍNICAS
MAPA DE
COMPETENCIAS
DEFINICIÓN
ADQUISICIÓN EVALUACIÓN
Se es
consciente
NO se es
consciente
Conocimientos
disponibles
Se sabe lo
que se sabe
NO se sabe lo
que se sabe
Conocimientos
NO disponibles
Se sabe lo
que NO se
sabe
NO se sabe lo
que NO se
sabe
Área que interesa
REDUCIR
HACER
MOSTRAR
COMO SE HACE
SABER COMO
HACERLO
SABER
CEX, Mini-CEX, OEPC
Portafolio, Feed-back 360º
Simulaciones, ECOE
Casos clínicos,
Espacio virtual
Test de respuesta múltiple,
Preguntas cortas, Temas de
redacción
Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.
Acad Med 1990; 65 (suppl):S63-70
FUNDAMENTOS
DE UNA PRUEBA ECOE
Evaluar:
Enseñanza/Aprendizaje
de competencias profesionales
TABLA DE ESPECIFICACIONES GLOBAL DE LA ECOE
DE PREGRADO DE MEDICINA
CÓDIG
O COMPETENCIAS
FASE
MULTIESTACIONES FASE ESCRITA TOTALES
PUNTOS % PUNTOS % PUNTOS %
1.1 Anamnesis 289 13,8 0 0 289 13,8
1.2 Exploración física 213 10,1 0 0 213 10,1
1.3 Comunicación 185 8,8 0 0 185 8,8
1.4 Conocimientos 80 3,8 302 14,4 382 18,2
1.5 Juicio clínico 183 8,7 248 11,8 431 20,5
1.6 Habilidades técnicas 305 14,5 0 0 305 14,5
2 Investigación 0 0 40 1,9 40 1,9
3 Med. Preventiva 40 1,9 75 3,6 115 5,5
4 Relaciones interprof. 80 3,8 0 0 80 3,8
5 Ético / Legales 25 1,2 35 1,7 60 2,9
TOTALES 1400 66,6 700 33,4 2100 100
COMPONENTES COMPETENCIALES
ECOE PREGRADO
Estación 20
EOE: RCP bas, ECG
1:29
8:29
Estación 1
PE Rosa, Dolor Tórax
9:00
4:00
Estación 19
EOE: MNQ Vendaje
1:16
8:16
Estación 18
Informe Clínico (IC)
1:03
8:08
Estación 17 PE: C.A.Primaria
Dep.
12:50
7:50
Estación 8
PE: Imma HC Hptir
10:31
5:31
Estación 7
DMII Glucemia EOE
10:18
5:18
Estación 9
PE: Dolor Flanco D.
10:44
5:44
Estación 10
PRC: Rx, Análisis, IC
10:57
5:57
Estación 11
PRC:MNQ, Sutura, IM
11:32
6:32
Estación 3 PE Carlos, Fiebre
Tos
9:26
4:26
Estación 15
PE: Mano torpe
12:24
7:24
Estación 2
PRC: Rx, ECG, IC
9:13
4:13
Estación 16
PRC: IC, Diag. Dif.
12:37
7:37
Estación 4
PRC: RX
9:39
4:39
Estación 14 PE: Benito
Lumbalgia
12:11
7:11
Estación 5
PE Juan, Prob. orinar
9:52
4:52
Estación 13
EO:MNQ:Via Venosa
11:58
6:58
Estación 6
PRC: MNQ Tacto, IC
10:05
5:05
Estación 12
PRC: Caso ICC, RX
11:45
6:45
21
ECOE UCM
RUEDA LOGISTICA
__
__
__
__
__
__ __ __ 1 __ __ __
__
__ __ __ _ __ __ __
CARACTERISTICAS DE LA FASE MULTIESTACION
CASOS 14
ESTACIONES 20 – 21
PACIENTES ESTANDARIZADOS 8
INFORMES CLÍNICOS 4
ANALITICA Y RX 4
MANIQUIES EXAMEN ORAL ESTRUCTURADO 7
OBSERVADORES 5
TIEMPO TOTAL 4h 45 m ( incluido Descanso de 25 min)
Resultados globales
Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada
(ECOE)
61,88
51,5148,1
71,9166,03
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Anamnesis Exploración
clínica
Informe clínico Habilidades
técnicas
Comunicación
Media (1998-2006)
E. Kronfly et al. Med. Clin 2007; 129: 777-84
Las nuevas necesidades
• El nuevo médico (graduado)
• El nuevo postgrado (experto)
• El nuevo especialista (troncalidad)
• El nuevo profesional
(profesionalismo)
Tres hechos significativos
• La nueva enseñanza universitaria en el
Espacio Europeo de Enseñanza Superior
• La formación de especialistas en un marco
de mayor autonomía
• El desarrollo profesional y la evaluación de
competencias para la Carrera Profesional
Tres grandes razones
para hacer “otra cosa”
• Unas nuevas necesidades
profesionales
• Una visión más global e
interdependiente de la enseñanza
• Un mayor desarrollo de la
sociedad del conocimiento
Planificación actual:
“Las cosas funcionan bien
porque somos buena gente”
Planificación futura
• Soluciones genéricas
• Soluciones ad-hoc-ráticas
GRADO ESTUDIANTE
FORMACIÓN ESPECIALIZADA
FORMACION CONTINUADA
EXAMEN
MIR
DOCTORADO X
La Educación Médica desestructurada
GRADUADO
ESPECIALISTA
GRADO ESTUDIANTE FORMACIÓN
ESPECIALIZADA
SUPER ESPECIALIZACIÓN
CAPACITACIÓN ESPECÍFICA
FORMACION CONTINUADA
CARRERA PROFESIONAL
EXPERTO
La Educación Médica “ideal”
EXAMEN MIR
ES
PE
CIA
LID
AD
DO
CT
OR
AD
O
El médico ¿ideal?
• Que sepa
medicina
• Que sepa ejercer
la medicina
• Que sea un
profesional
médico